三級(jí)醫(yī)生查房制度?一、總則1.目的為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的提升，特制定本三級(jí)醫(yī)生查房制度。通過(guò)明確不同級(jí)別醫(yī)生的查房職責(zé)、程序和要求，加強(qiáng)對(duì)患者病情的全面評(píng)估、診斷、治療及護(hù)理指導(dǎo)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)療人員。二、查房人員職責(zé)與分工主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）1.查房職責(zé)對(duì)新入院患者，應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，重點(diǎn)了解病史、全面分析病情，做出初步診斷，制定診療計(jì)劃。對(duì)疑難、危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行診療操作，解決診療過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果分析、診斷與鑒別診斷、治療方案制定等，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。組織病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行深入分析，提高其臨床思維能力和診療水平。定期檢查本科室患者的治療效果，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，評(píng)估患者預(yù)后。負(fù)責(zé)與其他科室會(huì)診、轉(zhuǎn)診等協(xié)調(diào)工作，保障患者得到多學(xué)科綜合治療。2.查房程序與要求查房前，應(yīng)仔細(xì)查閱患者病歷資料，包括病史、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等，了解患者病情變化。查房時(shí)，應(yīng)帶領(lǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)深入病房，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，詢(xún)問(wèn)患者癥狀、體征變化，查看各種輔助檢查結(jié)果，與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，了解其需求和關(guān)切。查房過(guò)程中，應(yīng)組織醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行病例討論，鼓勵(lì)大家發(fā)表意見(jiàn)，分析病情，制定或調(diào)整治療方案。討論內(nèi)容應(yīng)記錄在病程記錄中。查房結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)查房情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，并在病歷中書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的查房記錄，包括查房時(shí)間、參加人員、患者病情分析、診療計(jì)劃調(diào)整等內(nèi)容。主治醫(yī)師1.查房職責(zé)對(duì)分管患者每天至少查房一次，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化及治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者診療過(guò)程中的問(wèn)題。負(fù)責(zé)對(duì)新入院患者進(jìn)行系統(tǒng)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和必要的輔助檢查，提出初步診斷和診療意見(jiàn)，在24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。協(xié)助主任醫(yī)師制定和調(diào)整治療方案，根據(jù)患者病情變化及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，督促護(hù)士執(zhí)行。對(duì)下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織病例討論，培養(yǎng)其臨床思維能力和實(shí)際操作技能。負(fù)責(zé)患者的病情告知工作，向患者及家屬解釋病情、治療方案、預(yù)后等情況，做好醫(yī)患溝通記錄。2.查房程序與要求查房前，應(yīng)認(rèn)真查閱前一天的病程記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況及檢查報(bào)告，了解患者病情動(dòng)態(tài)。查房時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者癥狀、體征變化，檢查各項(xiàng)治療措施的落實(shí)情況，查看輔助檢查結(jié)果，對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估。針對(duì)患者存在的問(wèn)題，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員共同討論，提出具體的診療建議，并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。查房結(jié)束后，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄查房情況，包括患者病情變化、治療措施調(diào)整、存在問(wèn)題及解決方法等內(nèi)容，并及時(shí)簽字確認(rèn)。住院醫(yī)師1.查房職責(zé)對(duì)分管患者每天至少查房?jī)纱?，密切觀察患者病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。負(fù)責(zé)患者的日常診療工作，包括書(shū)寫(xiě)病歷、下達(dá)醫(yī)囑、執(zhí)行各項(xiàng)治療措施、觀察病情變化并記錄等。協(xié)助上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行體格檢查、采集病史等工作，完成上級(jí)醫(yī)生交辦的其他任務(wù)。負(fù)責(zé)患者的生活護(hù)理指導(dǎo)，向患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高患者的自我保健意識(shí)。2.查房程序與要求查房前，應(yīng)詳細(xì)了解患者前一天的病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況及檢查結(jié)果，做好查房準(zhǔn)備。查房時(shí)，應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，查看傷口、引流管等情況，了解患者飲食、睡眠、心理狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)患者病情，準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)生的指示，并認(rèn)真執(zhí)行。查房結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，詳細(xì)記錄患者病情變化、治療措施及上級(jí)醫(yī)生指示等內(nèi)容，并認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，確保治療方案的準(zhǔn)確執(zhí)行。三、查房時(shí)間安排晨間查房1.時(shí)間每天上午上班后30分鐘內(nèi)開(kāi)始，原則上要求在1小時(shí)內(nèi)完成本科室所有患者的晨間查房。2.內(nèi)容由主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）帶領(lǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面查房，依次查看本科室所有患者。住院醫(yī)師匯報(bào)患者前一天的病情變化、治療措施及效果，包括生命體征、癥狀緩解情況、輔助檢查結(jié)果等。上級(jí)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，分析病情，調(diào)整治療方案，下達(dá)當(dāng)天的診療醫(yī)囑。針對(duì)疑難、危重患者進(jìn)行重點(diǎn)討論，制定進(jìn)一步的診療計(jì)劃。午后查房1.時(shí)間每天下午上班后30分鐘內(nèi)開(kāi)始。2.內(nèi)容主治醫(yī)師對(duì)分管患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，檢查上午醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情動(dòng)態(tài)，解決患者診療過(guò)程中的具體問(wèn)題。查看患者各項(xiàng)檢查報(bào)告結(jié)果，評(píng)估治療效果，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者的需求和意見(jiàn)，做好心理疏導(dǎo)和健康教育工作。夜間查房1.時(shí)間每天夜間（一般為晚上9點(diǎn)至10點(diǎn)）進(jìn)行。2.內(nèi)容住院醫(yī)師對(duì)本科室所有患者進(jìn)行全面查房，重點(diǎn)查看危重癥患者、術(shù)后患者及病情不穩(wěn)定患者。觀察患者生命體征、傷口情況、引流管通暢情況、有無(wú)特殊病情變化等，及時(shí)處理突發(fā)情況，并向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。檢查病房設(shè)施設(shè)備運(yùn)行情況，確?；颊甙踩?。對(duì)夜間新入院患者進(jìn)行初步檢查和處理，書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)要病程記錄。四、查房記錄與病歷書(shū)寫(xiě)1.查房記錄要求各級(jí)醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)查房記錄，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。查房記錄應(yīng)包括查房時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、病情摘要、查房討論內(nèi)容、診療計(jì)劃調(diào)整等。上級(jí)醫(yī)生的指示應(yīng)詳細(xì)記錄，下級(jí)醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行，并在病程記錄中體現(xiàn)執(zhí)行情況。2.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)病歷。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病程記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，一般每天至少記錄一次，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括病情變化情況、診療措施調(diào)整及效果、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)詳細(xì)記錄查房過(guò)程中的分析討論內(nèi)容、診療決策及對(duì)下級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)意見(jiàn)等。五、病例討論1.討論范圍疑難、危重病例。診斷不明病例。病情復(fù)雜、治療效果不佳病例。涉及多學(xué)科診療的病例。新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的病例。2.討論組織由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持病例討論，科室全體醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員參加。必要時(shí)可邀請(qǐng)其他科室專(zhuān)家參與討論。主持人應(yīng)提前確定討論病例，組織相關(guān)人員查閱病歷資料，準(zhǔn)備討論提綱。3.討論內(nèi)容管床醫(yī)生匯報(bào)病例基本情況，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)及目前存在的問(wèn)題等。參會(huì)人員對(duì)病例進(jìn)行分析討論，發(fā)表各自的意見(jiàn)和看法，重點(diǎn)討論診斷、鑒別診斷、治療方案的選擇及調(diào)整等。主持人總結(jié)討論意見(jiàn)，明確診斷，制定進(jìn)一步的診療計(jì)劃，并對(duì)討論過(guò)程進(jìn)行記錄。4.討論記錄病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)果等。記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確反映參會(huì)人員的發(fā)言要點(diǎn)和討論形成的共識(shí)，討論結(jié)果應(yīng)明確、具體，具有可操作性。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，定期對(duì)三級(jí)醫(yī)生查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)應(yīng)不定期深入臨床科室，檢查查房記錄、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改?？剖覂?nèi)部應(yīng)建立自查自糾機(jī)制，科主任應(yīng)定期檢查本科室醫(yī)生的查房工作，確保制度落實(shí)到位。2.考核辦法將三級(jí)醫(yī)生查房制度執(zhí)行情況納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，與醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)金、職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤?？己藘?nèi)容包括查房次數(shù)、查房記錄質(zhì)量、診療計(jì)劃制定與執(zhí)行情況、病例討論參與度及效果等。對(duì)執(zhí)行制度不力的醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)的處罰。七、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行，如有未盡事宜，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解