醫院感染管理監測制度?一、總則1.目的為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，依據《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》等相關法律法規和標準，制定本監測制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各科室、部門及其工作人員在醫療、護理、醫技、后勤等活動中涉及醫院感染管理監測的相關工作。3.職責分工醫院感染管理委員會負責領導和決策醫院感染管理監測工作的重大事項；醫院感染管理部門負責制定、組織實施和監督醫院感染監測計劃，匯總、分析監測數據并向醫院感染管理委員會報告；各臨床科室、醫技科室及后勤部門負責本科室醫院感染監測工作的具體落實，指定專人負責收集、整理、上報本科室相關監測資料。二、醫院感染監測計劃的制定與實施（一）綜合性監測1.住院患者醫院感染監測監測對象：所有住院患者。監測方法：采用前瞻性監測方法，對新發生的醫院感染病例進行每日監測。臨床科室醫生、護士發現醫院感染病例后，應在24小時內填報《醫院感染病例報告卡》，送醫院感染管理部門。監測內容：患者基本信息、住院日期、出院日期、感染日期、感染診斷、感染部位、病原體名稱及藥敏結果等。2.醫院感染發病率監測計算方法：醫院感染發病率=（一定時期內醫院感染新發病例數/同期住院患者總數）×100%。定期分析醫院感染發病率的變化趨勢，與歷年數據及同級別醫院進行比較，發現異常情況及時調查分析原因，并采取相應措施。（二）目標性監測1.重點部門監測手術室、重癥醫學科、新生兒室、血液透析室、內鏡室、口腔科等重點部門，應開展目標性監測。監測內容包括醫院感染發病率、感染部位、病原體分布、環境衛生學指標、消毒滅菌效果等。各重點部門每月對本科室的醫院感染情況進行總結分析，每季度向醫院感染管理部門報告。2.重點環節監測對手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關性肺炎等重點感染環節進行監測。制定相應的監測方案，明確監測方法、診斷標準、資料收集與分析等內容。相關科室按照監測方案要求，認真收集、整理數據，及時上報醫院感染管理部門。（三）醫院感染暴發監測1.醫院感染暴發定義：在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。2.監測要求：臨床科室一旦發現醫院感染暴發跡象，應立即報告醫院感染管理部門。醫院感染管理部門接到報告后，應立即組織調查核實，同時向主管院長和醫院感染管理委員會報告，并采取相應的控制措施。3.調查方法：采用病例對照研究、隊列研究等方法，查找感染源、感染途徑，分析危險因素，制定并實施針對性的防控措施。4.報告要求：醫院感染暴發發生后，醫院應在12小時內向所在地縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告；疑似醫院感染暴發時，應在24小時內報告。三、監測資料的收集與整理（一）資料來源1.醫院感染病例報告卡：由臨床醫生、護士填報，是醫院感染監測的主要原始資料。2.微生物檢驗報告：檢驗科提供的患者病原體檢測結果，包括細菌培養、藥敏試驗等報告。3.醫療護理記錄：如體溫單、醫囑單、護理記錄等，從中獲取患者的基本信息、診療過程及病情變化等資料。4.環境衛生學監測報告：醫院感染管理部門或委托第三方檢測機構對醫院環境、物體表面、醫務人員手等進行監測的結果報告。（二）資料收集方法1.日常監測：臨床科室醫務人員按照醫院感染監測要求，及時填報醫院感染病例報告卡，收集相關診療資料。2.定期檢查：醫院感染管理部門定期到各科室檢查監測資料的收集情況，確保資料完整、準確。3.專項調查：針對醫院感染暴發、重點部門和重點環節監測等開展專項調查時，采用現場詢問、查閱病歷、實驗室檢測等方法收集資料。（三）資料整理1.醫院感染管理部門指定專人負責監測資料的整理工作。2.將收集到的各類資料進行分類、編號、登記，建立醫院感染監測數據庫。3.對原始資料進行審核，檢查數據的準確性、完整性和邏輯性，對存在問題的數據及時與相關科室核實更正。四、監測資料的分析與反饋（一）數據分析1.定期分析：醫院感染管理部門每月、每季度、每年對監測資料進行分析，分析內容包括醫院感染發病率、感染部位構成、病原體分布、危險因素等。2.趨勢分析：觀察醫院感染發病率及相關指標的動態變化趨勢，繪制趨勢圖，分析其上升或下降的原因。3.比較分析：與歷年同期數據進行比較，分析醫院感染管理工作的成效；與同級別醫院進行比較，找出差距與不足。4.危險因素分析：運用統計學方法，分析醫院感染發生的危險因素，如患者基礎疾病、侵入性操作、抗菌藥物使用等，為制定防控措施提供依據。（二）結果反饋1.向醫院感染管理委員會報告：醫院感染管理部門將監測分析結果定期向醫院感染管理委員會報告，為醫院感染管理決策提供科學依據。2.向各科室反饋：將監測結果反饋至各臨床科室、醫技科室及后勤部門，使科室了解本科室醫院感染情況及存在問題，促進科室持續改進醫院感染管理工作。3.反饋方式：采用書面報告、會議通報、信息系統發布等多種方式進行反饋。五、醫院感染監測質量控制（一）質量控制標準1.嚴格按照《醫院感染監測規范》及相關法律法規要求開展監測工作，確保監測方法正確、數據準確可靠。2.醫院感染病例診斷標準應符合衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》。3.環境衛生學監測項目、采樣方法、檢測標準等應符合國家相關規范。（二）質量控制措施1.人員培訓：定期對參與醫院感染監測工作的人員進行培訓，使其熟悉監測方案、診斷標準、資料收集方法及質量控制要求，提高監測人員的業務水平。2.審核與校對：醫院感染管理部門對監測資料進行審核，對數據的準確性、完整性進行校對，發現問題及時糾正。3.定期抽檢：醫院感染管理部門定期對各科室的監測工作進行抽檢，檢查監測資料的收集、整理情況，以及監測方法的執行情況，對存在問題的科室及時提出整改意見。4.外部質量評價：參加上級衛生行政部門或專業機構組織的醫院感染監測質量控制考核，與其他醫院進行質量對比分析，不斷改進監測工作質量。六、醫院感染監測結果的利用（一）持續質量改進1.根據監測結果，分析醫院感染管理工作中存在的薄弱環節，制定針對性的改進措施，不斷完善醫院感染管理制度和流程。2.將醫院感染監測指標納入科室質量管理考核體系，定期對科室進行考核評價，激勵科室積極開展醫院感染防控工作。（二）抗菌藥物合理使用1.依據病原體分布及藥敏結果，指導臨床合理選用抗菌藥物，減少抗菌藥物的不合理使用，降低細菌耐藥性的發生。2.分析抗菌藥物使用與醫院感染發生的關系，評估抗菌藥物使用的合理性，為抗菌藥物管理提供依據。（三）醫院感染防控措施的調整1.根據監測結果，及時調整醫院感染防控策略和措施，如加強重點部門的消毒隔離、規范侵入性操作流程、優化抗菌藥物使用等。2.針對醫院感染暴發等特殊情況，迅速采取有效的控制措施，并對防控效果進