Powerpointdesign20XX主講人：XXX時間：202X.X重癥血液凈化血管通路的建立與應用中國專家共識（2023）解讀目錄CONTENT01020405共識背景與意義血管通路建立并發癥處理特殊人群血管通路03血管通路使用與維護共識背景與意義PART01020301重癥患者特點重癥患者病情復雜多變，常合并多器官功能障礙，對血管通路要求高，普通透析患者血管通路方案不適用。兒科重癥患者血管通路與成人差異大，需特殊考慮，以往指南缺乏針對性指導。血液凈化技術發展血液凈化技術涵蓋血液濾過、透析、灌流等多種方式，應用廣泛，血管通路是關鍵環節，影響治療效果。ECMO等新技術發展，對血管通路建立和維護提出新挑戰，需制定專門共識規范操作。共識制定必要性現有指南多針對腎內科透析患者，重癥患者特殊性未充分體現，導致臨床實踐缺乏依據。共識基于大量文獻和專家經驗，為重癥血液凈化血管通路建立、使用、維護及并發癥處理提供全面指導。重癥血液凈化現狀血管通路建立PART02重癥患者多選擇臨時血液凈化導管，因其操作相對簡單、快捷，能滿足急性期治療需求。臨時導管分為單腔、雙腔和三腔，三腔導管可同時進行血液凈化和中心靜脈壓監測，適用復雜病情。導管類型選擇置管醫生需經過系統培訓，包括理論知識和模擬操作，提高穿刺成功率，減少并發癥。置管過程中嚴格遵守無菌操作原則，使用超聲引導可提高成功率，降低誤穿風險。置管操作要點頸內靜脈是首選置管部位，血流量大、位置較固定，便于操作和維護，但需注意感染風險。股靜脈也可選擇，尤其在緊急情況下或頸內靜脈置管困難時，但易受患者體位影響，增加血栓風險。置管部位考量臨時血管通路適用情況對于預計需要長期血液凈化治療的重癥患者，如慢性腎衰竭急性加重等，可考慮建立長期血管通路。長期通路包括帶隧道帶滌綸套導管，可減少感染和血栓形成風險，延長使用壽命。導管維護要點長期導管需定期維護，包括定期更換敷料、沖洗導管等，防止感染和堵塞。封管時需選擇合適的封管液，如肝素或枸櫞酸鈉，根據患者出血風險和血栓風險調整封管頻次。并發癥預防長期導管易發生感染、血栓等并發癥，需加強監測，定期進行血培養和超聲檢查。對于有感染高危因素的患者，可考慮使用抗菌導管，但不能替代其他感染預防措施。長期血管通路血管通路使用與維護PART03治療前需評估導管通暢性，傳統方法是抽吸血液，但浪費較多，新方法是回抽少量封管液和血液判斷。若導管功能不良，需及時查找原因，如導管扭曲、血栓形成等，并采取相應措施。治療過程中密切監測引血壓力和回血壓力，及時發現導管功能障礙，確保治療順利進行。同時監測患者生命體征、電解質、酸堿平衡等指標，根據情況調整治療參數。根據患者出血風險和凝血風險選擇抗凝方案，無抗凝禁忌且凝血風險高者優先選擇全身抗凝。局部抗凝時需動態評估出血和凝血風險，必要時調整抗凝方式，避免血栓形成和出血并發癥。導管通暢性檢查監測指標設定抗凝方案選擇使用前評估治療參數調整根據患者病情變化和治療效果，及時調整血液凈化治療參數，如血流量、超濾量等。對于血流動力學不穩定的患者，需謹慎調整參數，避免血壓波動過大。Part01并發癥處理及時發現并處理可能出現的并發癥，如低血壓、心律失常、電解質紊亂等。對于導管相關血流感染，需立即抽取血培養，根據情況使用抗生素，必要時更換導管。Part02患者護理要點加強患者護理，保持導管周圍皮膚清潔干燥，避免感染。對于躁動患者，需采取適當約束措施，防止導管脫出。Part03使用中管理治療結束后及時封管，選擇合適的封管液和封管頻次，防止血栓形成。導管需妥善固定，避免牽拉和脫出，可使用縫合或非侵入性固定裝置，根據患者情況選擇。導管封管與固定01定期監測導管功能，包括血流量、壓力等指標，及時發現功能不良的早期跡象。對于長期留置導管的患者，需定期進行影像學檢查，確定導管尖端位置，防止移位。導管功能監測02導管出現功能不良或感染時需及時更換，根據患者情況決定是否原位更換。對于不再需要血液凈化治療的患者，應及時拔除導管，拔管后需觀察有無出血等并發癥。導管更換與拔除03使用后維護并發癥處理PART04導管相關血流感染嚴格遵守無菌操作原則，清除隱匿部位帶菌狀態，避免導管用于非血液凈化用途，預防感染發生。一旦懷疑感染，立即抽取血培養，根據病原體和藥敏結果選擇敏感抗生素，必要時更換導管。局部感染處理局部感染可表現為穿刺點紅腫、疼痛、分泌物等，需局部換藥，使用抗生素軟膏，嚴重者需全身用藥。對于感染灶較大或形成膿腫者，需切開引流，清除壞死組織，防止感染擴散?？咕幬镞x擇根據感染病原體選擇合適的抗菌藥物，對于常見革蘭陽性菌感染，可選用萬古霉素等。對于革蘭陰性菌感染，可選用碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物，同時注意藥物的敏感性和耐藥性。感染相關并發癥導管內血栓形成選擇合適的抗凝方案，全身抗凝優于局部抗凝，可降低血栓形成風險。對于已形成的血栓，可嘗試使用尿激酶等溶栓藥物，但需注意出血風險，必要時更換導管。靜脈血栓栓塞對于留置血液凈化導管的患者，需常規應用超聲評估血管內有無血栓形成，早期發現和處理。對于發生靜脈血栓栓塞的患者，需根據病情嚴重程度選擇抗凝、溶栓或手術取栓等治療方法。血栓預防措施鼓勵患者早期活動，保持足夠的液體容量，減少血液黏稠度。對于高危患者，可考慮使用低分子量肝素等預防性抗凝藥物，但需權衡出血風險。血栓相關并發癥導管功能不良導管功能不良的原因包括導管扭曲、血栓形成、導管位置不當等，需及時查找原因并處理?？赏ㄟ^調整導管位置、使用溶栓藥物、重新穿刺等方法恢復導管功能，必要時更換導管。01.導管相關出血導管相關出血可能與抗凝藥物使用、凝血功能異常、導管操作不當等因素有關。需根據出血程度調整抗凝藥物劑量，必要時使用止血藥物，嚴重者需壓迫止血或手術處理。02.導管脫出與斷裂導管脫出需立即壓迫穿刺點止血，防止空氣栓塞，重新評估是否需要再次置管。導管斷裂是嚴重并發癥，需緊急處理，防止導管碎片進入血液循環，必要時手術取出。03.其他并發癥特殊人群血管通路PART05

ECMO與CRRT聯合應用ECMO患者常合并急性腎損傷，需同時進行CRRT治療，可選擇將CRRT管路并聯至ECMO管路。聯合應用時需注意設備報警問題，可通過增加旁路管或壓力調節管減少報警，必要時建立獨立CRRT血管通路。

ECMO血管通路特點ECMO插管具有特殊性，需根據患者病情和治療需求選擇合適的插管部位和型號。ECMO血管通路的建立和維護需嚴格遵守無菌操作原則，防止感染和血栓形成。

ECMO患者并發癥處理ECMO患者易發生感染、出血、血栓等并發癥，需加強監測和預防。對于出現并發癥的患者，需及時處理，必要時調整ECMO和CRRT治療方案。ECMO患者血管通路重癥患兒首選床旁連續血液凈化，對于建立血管通路困難的患兒可采用腹膜透析。腹膜透析導管建議采用單腔或雙腔軟質導管，置管位置需根據患兒年齡和體重選擇。兒童血液凈化方式選擇根據患兒年齡、體重選擇合適的導管型號，避免導管過大或過小影響治療效果。兒童置管位置需考慮血管條件和操作便利性，股靜脈和頸內靜脈是常用置