第八篇手術、麻醉管理制度?一、總則手術與麻醉是醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)，直接關系到患者的生命健康和手術治療效果。為確保手術與麻醉的安全、有效、規(guī)范進行，特制定本管理制度。本制度適用于醫(yī)院內所有涉及手術及麻醉操作的科室和人員。二、手術管理制度（一）手術分級管理1.分級原則根據手術的復雜程度、風險程度、難易程度和資源消耗不同，將手術分為四級。一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低，風險較小的各種手術。二級手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度，有一定風險的各種手術。三級手術：手術過程復雜，手術技術難度大，風險較大的各種手術。四級手術：手術過程極其復雜，手術技術難度極大，風險極高的各種手術。2.醫(yī)師手術權限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可擔任一級手術的術者。高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師：可擔任二級手術的術者，在上級醫(yī)師臨場指導下，也可擔任三級手術的術者。高年資主治醫(yī)師：可擔任三級手術的術者。副主任醫(yī)師：可擔任四級手術的術者，在必要時也可主持三級手術。主任醫(yī)師：可擔任四級手術的術者，主持各級手術。3.手術權限審批醫(yī)師手術權限的授予由科室主任提出申請，填寫《手術權限申請表》，經醫(yī)務科審核，分管院長審批后執(zhí)行。審批通過后，由醫(yī)務科備案并公布。4.手術權限動態(tài)管理醫(yī)院定期對醫(yī)師的手術能力進行評估，根據評估結果調整手術權限。對于不能勝任當前手術級別的醫(yī)師，及時下調其手術權限；對于手術能力提升且符合上一級手術權限要求的醫(yī)師，按規(guī)定程序申請調整手術權限。（二）手術審批制度1.擇期手術審批對于擇期手術患者，手術科室應在術前完成各項檢查和評估，確保患者具備手術指征。由管床醫(yī)師填寫《手術審批表》，詳細說明患者病情、手術方案、手術風險評估等內容，經科室主任審核簽字后，報醫(yī)務科審批。醫(yī)務科審批通過后，手術方可安排。2.急診手術審批急診手術患者需緊急進行手術治療，在手術前，手術醫(yī)師應口頭向科室主任報告病情及手術必要性，科室主任同意后立即組織手術。術后，手術醫(yī)師應在24小時內補填《手術審批表》，按程序完成審批手續(xù)。3.重大手術審批重大手術是指病情復雜、手術風險高、涉及重要臟器或肢體功能的手術等。對于重大手術，手術科室應在術前組織多學科會診，充分評估手術風險和可行性。由管床醫(yī)師填寫《重大手術審批表》，經科室主任、麻醉科主任、相關科室專家簽字同意后，報醫(yī)務科審核，分管院長審批。必要時，提交醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會討論決定。（三）手術前準備制度1.患者評估手術醫(yī)師應在術前對患者進行全面評估，包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查等，準確判斷患者的病情和手術耐受性。同時，評估患者的心理狀態(tài)，做好心理疏導工作。2.病歷書寫管床醫(yī)師應認真書寫病歷，詳細記錄患者病情、手術指征、術前準備情況等。手術記錄應在術后及時、準確、完整地書寫，包括手術過程、手術方式、術中發(fā)現及處理情況等。3.術前討論對于重大手術、疑難手術、新開展手術等，手術科室應在術前組織全科討論。討論內容包括患者病情、手術方案、手術風險評估、預防措施等。討論結果應詳細記錄在病歷中，并由主持人簽字確認。4.麻醉評估麻醉科醫(yī)師應在術前對患者進行麻醉評估，了解患者的心肺功能、肝腎功能、凝血功能等，制定合理的麻醉方案。對于存在麻醉風險的患者，應采取相應的防范措施。5.術前準備項目患者應按照醫(yī)囑完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、血型、心電圖、胸部X光等。做好皮膚準備，根據手術部位和要求，在術前適當時間進行皮膚清潔和備皮。患者應在術前禁食、禁水，以防止術中嘔吐誤吸。具體禁食、禁水時間根據麻醉方式和患者情況而定。做好交叉配血試驗，準備足夠的血液制品，以備術中急用。術前應用抗菌藥物預防感染，應根據手術類型、切口類別、患者情況等合理選擇抗菌藥物，并在術前30分鐘至2小時內靜脈滴注。（四）手術中管理制度1.手術人員管理手術人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，穿戴手術衣、口罩、帽子、手套等，保持手術區(qū)域的無菌狀態(tài)。手術人員進入手術室后，不得隨意離開手術間，如需外出，應更換外出衣和鞋。2.手術操作規(guī)范手術醫(yī)師應嚴格按照手術操作規(guī)程進行手術，確保手術質量和安全。手術過程中，應密切觀察患者生命體征變化，及時處理手術中出現的問題。如需更改手術方案，應及時與上級醫(yī)師溝通，并記錄更改原因和過程。3.手術護理配合手術室護士應認真做好手術護理配合工作，包括器械準備、物品傳遞、手術標本管理等。嚴格執(zhí)行查對制度，確保手術物品的準確性和完整性。同時，密切觀察患者病情變化，及時提供護理支持。4.手術安全核查手術開始前、手術關閉體腔前、手術結束后，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士應共同進行手術安全核查，核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方式等信息，確保手術安全。核查結果應準確記錄在《手術安全核查表》中，并三方簽字確認。5.手術標本管理手術標本應妥善保管，由手術醫(yī)師填寫《手術標本送檢單》，注明患者信息、手術名稱、標本名稱、部位等。手術室護士負責將手術標本核對無誤后，及時送病理科檢查。病理科收到標本后，應認真核對并做好登記，按照規(guī)范進行病理檢查。（五）手術后管理制度1.術后監(jiān)測與護理患者返回病房后，病房護士應與麻醉醫(yī)師做好交接工作，了解患者術中情況。密切觀察患者生命體征、傷口情況、引流情況等，做好術后護理工作。根據患者病情和醫(yī)囑，給予相應的治療和護理措施，如傷口換藥、引流管護理、呼吸道護理等。2.術后病情評估手術醫(yī)師應在術后及時對患者病情進行評估，了解手術效果和患者恢復情況。對于出現異常情況的患者，應及時組織會診，制定進一步的治療方案。術后3天內，管床醫(yī)師應每天書寫病程記錄，詳細記錄患者病情變化和治療情況。3.術后并發(fā)癥防治加強術后并發(fā)癥的監(jiān)測和防治工作，對于可能出現的并發(fā)癥，應制定相應的預防措施。一旦發(fā)現并發(fā)癥，應及時報告上級醫(yī)師，積極采取治療措施，減少并發(fā)癥對患者的影響。4.出院指導患者出院前，管床醫(yī)師應向患者及家屬進行出院指導，包括飲食、休息、傷口護理、康復鍛煉、復診時間等注意事項。告知患者如有不適及時就醫(yī)，并提供醫(yī)院咨詢電話。（六）手術科室與其他科室協作制度1.與麻醉科協作手術科室與麻醉科應密切配合，共同做好手術患者的麻醉管理工作。手術醫(yī)師應提前向麻醉科醫(yī)師介紹患者病情，麻醉科醫(yī)師應根據患者情況制定合理的麻醉方案。手術過程中，雙方應及時溝通患者情況，共同處理手術中出現的問題。2.與手術室協作手術科室與手術室應加強協作，確保手術安排的合理性和及時性。手術科室應提前將手術患者信息和手術安排告知手術室，手術室應做好手術準備工作。手術過程中，手術室護士應積極配合手術醫(yī)師，提供優(yōu)質的護理服務。3.與病理科協作手術科室與病理科應密切協作，做好手術標本的送檢和病理檢查工作。手術醫(yī)師應及時填寫《手術標本送檢單》，確保標本信息準確無誤。病理科應及時出具病理報告，并反饋給手術科室。對于疑難病理診斷，雙方應共同討論，必要時邀請上級專家會診。4.與輸血科協作手術科室與輸血科應加強溝通，確保手術患者的用血安全。手術醫(yī)師應根據患者病情和手術需要，合理申請用血。輸血科應嚴格按照輸血操作規(guī)程進行血液制品的采集、儲存、發(fā)放和輸血工作，確保血液質量和輸血安全。三、麻醉管理制度（一）麻醉醫(yī)師資質與職責1.資質要求麻醉醫(yī)師應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，經注冊后在麻醉科從事麻醉工作。同時，應經過規(guī)范化培訓，取得相應的麻醉專業(yè)技術資格證書。2.崗位職責麻醉前對患者進行全面評估，制定合理的麻醉方案。負責實施麻醉操作，監(jiān)測患者生命體征，確保麻醉過程安全、有效。處理麻醉中出現的各種問題，如呼吸循環(huán)抑制、過敏反應等。術后負責患者的麻醉復蘇，確保患者平穩(wěn)蘇醒。參與麻醉相關的教學、科研工作，不斷提高麻醉技術水平。（二）麻醉前評估與準備1.評估內容麻醉醫(yī)師應在麻醉前詳細了解患者病史、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查等，評估患者的病情和手術耐受性。重點評估患者的心肺功能、肝腎功能、凝血功能、氣道情況等，判斷患者是否存在麻醉風險。2.麻醉方案制定根據患者評估結果，結合手術方式和要求，制定個體化的麻醉方案。麻醉方案應包括麻醉方法、麻醉藥物選擇、麻醉監(jiān)測項目、應急處理措施等。麻醉方案應經麻醉科主任審核簽字后實施。3.麻醉前準備做好麻醉設備和藥品的準備工作，確保設備性能良好，藥品齊全、有效。對患者進行麻醉前教育，向患者及家屬解釋麻醉過程、注意事項等，消除患者的緊張情緒。建立靜脈通路，根據患者情況進行適當的補液。準備好麻醉監(jiān)測設備，如心電圖、血壓計、脈搏血氧飽和度儀等。（三）麻醉實施與管理1.麻醉操作規(guī)范麻醉醫(yī)師應嚴格按照麻醉操作規(guī)程進行麻醉操作，確保麻醉效果確切，避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。在麻醉過程中，應密切觀察患者生命體征變化，及時調整麻醉藥物劑量和麻醉深度。2.麻醉監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸等生命體征，必要時監(jiān)測中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈血壓等。及時發(fā)現并處理麻醉過程中出現的異常情況，如低血壓、高血壓、心律失常、呼吸抑制等。3.麻醉記錄認真填寫麻醉記錄單，詳細記錄麻醉過程、麻醉用藥、患者生命體征變化、術中特殊情況及處理措施等。麻醉記錄應真實、準確、完整，保存期限按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定執(zhí)行。4.麻醉意外與并發(fā)癥處理制定麻醉意外和并發(fā)癥的應急預案，一旦發(fā)生麻醉意外或并發(fā)癥，應立即采取有效的搶救措施。同時，及時報告上級醫(yī)師和相關科室，組織多學科會診，共同處理患者病情。（四）麻醉后復蘇與管理1.復蘇室管理患者術后應送入麻醉復蘇室進行復蘇，復蘇室護士應與麻醉醫(yī)師做好交接工作，了解患者術中情況。在復蘇過程中，密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、傷口及引流情況等，做好復蘇護理工作。2.復蘇標準患者達到以下復蘇標準后方可轉出麻醉復蘇室：意識清醒，能正確回答問題。呼吸平穩(wěn)，能自主維持有效通氣。循環(huán)穩(wěn)定，血壓、心率在正常范圍內。傷口無明顯滲血，引流管通暢。3.復蘇后交接患者轉出麻醉復蘇室前，麻醉醫(yī)師應向病房護士詳細交代患者術中及復蘇情況，包括麻醉方式、麻醉用藥、生命體征變化、有無特殊情況等。病房護士應認真聽取交接內容，接收患者并做好后續(xù)護理工作。（五）麻醉質量控制與持續(xù)改進1.麻醉質量評估定期對麻醉質量進行評估，評估內容包括麻醉效果、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等。通過病歷審查、現場檢查、患者隨訪等方式收集數據，分析麻醉質量存在的問題。2.持續(xù)改進措施根據麻醉質量評估結果，制定針對性的持續(xù)改進措施。組織麻醉醫(yī)師進行培訓和學習，提高麻醉技術水平和風險防范意識。加強麻醉設備和藥品管理，確保麻醉工作的安全和質量。3.麻醉病例討論定期組織麻醉病例討論，對疑難、復雜麻醉病例進行分析總結。通過病例討論，分享經驗教訓，提高麻醉醫(yī)師的業(yè)務能力和團隊協作水平。四、監(jiān)督與考核1.醫(yī)務科監(jiān)督醫(yī)務科負責對手術與麻醉管理制度的執(zhí)行情況進行定期監(jiān)督檢查。檢查內容包括手術分級管理、手術審批制度、術前準備、術中管理、術后管理、麻醉管理等方面。對發(fā)現的問題及時下達整改通知，督促相關科室和人員進行整改。2.科室自查各手術科室和麻醉科應定期開展自查工作，對本科室手