x醫(yī)療質(zhì)量考核辦法?一、總則1.目的為加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障患者的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本考核辦法。2.適用范圍本考核辦法適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元及相關醫(yī)務人員。3.考核原則遵循客觀、公正、公平、公開的原則，堅持定性與定量相結(jié)合，定期考核與不定期抽查相結(jié)合，考核結(jié)果與科室及個人績效掛鉤。二、考核組織與職責1.考核組織成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核委員會，由醫(yī)院領導、相關職能部門負責人及專家組成。考核委員會下設辦公室，設在醫(yī)務科，負責日常考核工作的組織協(xié)調(diào)。2.職責分工醫(yī)療質(zhì)量考核委員會：負責制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量考核辦法，審定考核標準和指標體系，審議考核結(jié)果，研究解決考核工作中的重大問題。醫(yī)務科：負責組織實施日常考核工作，匯總考核數(shù)據(jù)，分析考核結(jié)果，提出改進措施和建議，定期向醫(yī)療質(zhì)量考核委員會匯報工作。護理部：負責護理質(zhì)量的考核工作，制定護理質(zhì)量考核標準，組織護理質(zhì)量檢查，對護理人員的工作質(zhì)量進行評價和考核。各職能部門：按照各自職責，負責相關專業(yè)領域的醫(yī)療質(zhì)量考核工作，如醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染控制的考核，藥劑科負責藥品管理的考核等。臨床科室和醫(yī)技科室：負責本科室醫(yī)療質(zhì)量的自我管理和考核，組織本科室人員學習和執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量指標進行分析和改進。三、考核內(nèi)容與標準1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況（20分）首診負責制度（5分）：嚴格執(zhí)行首診負責制，對患者認真檢查、及時診斷、妥善處理，不得推諉患者。未落實首診負責制，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。三級醫(yī)師查房制度（5分）：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師按規(guī)定查房，對患者病情進行分析、討論，提出診療意見。查房記錄完整、準確。未按規(guī)定查房，發(fā)現(xiàn)一次扣1分；查房記錄不完整，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。疑難病例討論制度（3分）：對疑難、危重病例及時組織討論，討論記錄規(guī)范。應討論而未討論，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；討論記錄不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。會診制度（3分）：按規(guī)定及時申請會診，會診醫(yī)師認真負責，提出明確會診意見。未及時申請會診，發(fā)現(xiàn)一次扣1分；會診意見不明確，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。病例書寫規(guī)范（4分）：病歷書寫及時、準確、完整、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。病歷書寫不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一處扣0.1分，單項扣分不超過4分。2.醫(yī)療質(zhì)量指標（30分）治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率（10分）：各科室應達到醫(yī)院規(guī)定的治愈率、好轉(zhuǎn)率指標，控制死亡率。未達到指標要求，每降低1個百分點扣1分。醫(yī)院感染率（5分）：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，醫(yī)院感染率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。醫(yī)院感染率超標，每超過1個百分點扣1分。抗菌藥物合理使用率（5分）：合理使用抗菌藥物，抗菌藥物合理使用率達到規(guī)定標準。未達到標準，每降低1個百分點扣1分。手術(shù)甲級愈合率（5分）：手術(shù)科室手術(shù)甲級愈合率應達到規(guī)定要求。未達到要求，每降低1個百分點扣1分。平均住院日（5分）：各科室應合理控制平均住院日，未達到醫(yī)院規(guī)定指標，每延長1天扣0.5分。3.醫(yī)療安全管理（20分）醫(yī)療事故與糾紛（10分）：無醫(yī)療事故發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療事故，根據(jù)事故等級給予相應扣分；發(fā)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查認定為科室責任的，每次扣2分。醫(yī)療風險評估與防范（5分）：科室對醫(yī)療風險進行評估，制定防范措施，落實到位。未進行醫(yī)療風險評估，發(fā)現(xiàn)一次扣1分；防范措施未落實，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。醫(yī)療安全不良事件報告（5分）：及時報告醫(yī)療安全不良事件，對事件進行分析、整改。未及時報告，發(fā)現(xiàn)一次扣1分；未進行分析整改，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。4.護理質(zhì)量（15分）基礎護理質(zhì)量（5分）：患者的生活護理、病情觀察、基礎治療等落實到位。基礎護理質(zhì)量不達標，發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。護理操作規(guī)范（5分）：護理人員嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，操作熟練、準確。操作不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。護理文書書寫（3分）：護理文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。文書書寫不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一處扣0.1分，單項扣分不超過3分。患者滿意度（2分）：患者對護理服務滿意度達到規(guī)定標準。滿意度未達標，每降低1個百分點扣0.5分。5.醫(yī)技科室質(zhì)量（10分）檢查報告質(zhì)量（5分）：檢查報告及時、準確、規(guī)范，診斷符合率達到規(guī)定要求。報告不及時、不準確、不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣1分；診斷符合率未達標，每降低1個百分點扣1分。設備運行與維護（3分）：設備正常運行，定期維護保養(yǎng)。設備故障影響檢查工作，發(fā)現(xiàn)一次扣1分；未按規(guī)定維護保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。科室間協(xié)作（2分）：與臨床科室密切協(xié)作，提供及時、有效的技術(shù)支持。協(xié)作不配合，影響臨床診療工作，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。四、考核方式與頻率1.考核方式日常檢查：醫(yī)務科、護理部及各職能部門定期或不定期對各科室進行日常檢查，包括現(xiàn)場查看、病歷查閱、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等。定期考核：每月對各科室進行一次綜合考核，按照考核標準和指標體系進行評分。不定期抽查：根據(jù)工作需要，對某些科室或項目進行不定期抽查考核。2.考核頻率日常檢查每周至少一次。定期考核每月一次。不定期抽查根據(jù)實際情況安排。五、考核結(jié)果應用1.與科室績效掛鉤考核結(jié)果作為科室績效分配的重要依據(jù)，根據(jù)考核得分計算科室績效獎金系數(shù)。得分越高，系數(shù)越大，績效獎金越高；得分越低，系數(shù)越小，績效獎金越低。具體掛鉤辦法由醫(yī)院績效管理部門制定。2.與個人績效掛鉤考核結(jié)果與醫(yī)務人員個人績效、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。年度考核優(yōu)秀的科室和個人，在績效分配、職稱晉升、評先評優(yōu)等方面給予優(yōu)先考慮；考核不合格的個人，取消當年評優(yōu)資格，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應的處罰，如誡勉談話、扣發(fā)績效獎金、緩聘或低聘職稱等。3.反饋與整改考核結(jié)束后，考核部門及時向被考核科室反饋考核結(jié)果，指出存在的問題和不足，并下達整改通知書。科室應針對問題制定整改措施，限期整改，并將整改情況書面報告考核部門。考核部門對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效