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中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1第五章肝膽系病證第一節(jié)脅痛第二節(jié)黃疸第三節(jié)積聚第四節(jié)鼓脹第五節(jié)癭病第六節(jié)瘧疾第五章肝膽系病證第一節(jié)脅痛2學(xué)習(xí)目的:
掌握肝膽病證的發(fā)病特點和脅痛、黃疸、積聚、鼓脹、癭病、瘧疾的病因病機、辨證論治方法。學(xué)習(xí)要點脅痛的辨證要點和治療原則,分證論治;黃疸的概念,病因病機,辨證要點及治療原則,分證論治;積聚的概念,病因病機,瘕積治療原則,分證論治;鼓脹病因病機,辨證要點及治療原則,分證論治;癭病的概念,病因病機,分證論治;瘧疾的概念,治療原則,分證論治。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)0501脅痛課件3
肝主疏泄,主藏血,主筋,開竅于目,其華在爪,在志為怒,在液為淚,其經(jīng)脈屬肝絡(luò)膽。膽附于肝,內(nèi)藏“精汁”,肝膽相為表里。肝膽的病理表現(xiàn)主要是氣機的流暢、血液的儲藏調(diào)節(jié)和膽汁疏泄功能的異常。
肝主疏泄,主藏血,主筋,開竅于目,其華在爪,在4
肝體陰而用陽,肝膽病證大致可分為肝體和肝用兩方面。若肝氣失疏,絡(luò)脈失和,則為脅痛;氣血壅結(jié),肝體失和,腹內(nèi)結(jié)塊,形成積聚;濕邪壅滯,肝膽疏泄不利,膽汁泛溢,則發(fā)黃疸;肝脾腎功能失調(diào),氣血水互結(jié),形成鼓脹;肝郁氣滯,痰瘀互結(jié),頸前喉節(jié)兩旁結(jié)塊腫大,則為癭病。依據(jù)肝的生理功能和病機變化特點,將脅病、黃疸、積聚、鼓脹、癭病歸屬為肝膽病證。至于瘧疾歸于本系,多因于“瘧不離少陽”。上述病證與其他臟腑亦密切相關(guān),臨證應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)。肝體陰而用陽,肝膽病證大致可分為肝體和肝用兩方5此外,肝膽為人體重要臟腑,氣血、經(jīng)絡(luò)、情志方面的病證多與之相關(guān)。如頭痛、眩暈、中風(fēng)多與風(fēng)陽痰瘀上擾有關(guān),郁證、厥證多有肝氣失調(diào)。至于肝氣逆肺之喘證、肝火內(nèi)擾之不寐、肝脾失調(diào)之泄瀉、肝氣郁滯之癃閉等,依據(jù)其病證整體相關(guān)性,分別屬于各個臟腑系統(tǒng)。此外,肝膽為人體重要臟腑,氣血、經(jīng)絡(luò)、情志方面的病6第一節(jié)脅痛概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】第一節(jié)脅痛概述7概述脅痛的概念:
脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。脅,指側(cè)胸部,為腋以下至第十二肋骨部的總稱。
概述脅痛的概念:8脅痛源流有關(guān)脅痛的記載,最早見于《內(nèi)經(jīng)》,明確指出本病的發(fā)生主要與肝膽相關(guān)。如《素問·臟氣法時論》云:“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒。”《素問·繆刺論》言:“寒氣客于厥陰之脈,厥陰之脈者,絡(luò)陰器,系于肝,寒氣客于脈中,則血泣脈急,故脅肋與少腹相引痛矣。”《靈樞·經(jīng)脈》篇云:“膽足少陽之脈……是動則病口苦,善太息,心脅痛,不能轉(zhuǎn)側(cè)。”后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,對脅痛的病因病機及臨床特征有了進(jìn)一步的認(rèn)識。如隋代巢元方《諸病源候論·腹痛諸候·胸脅痛候》言:“胸脅痛者,由膽與肝及腎之支脈虛,為寒氣所乘故也。”指出脅痛的發(fā)病亦與腎有關(guān)。宋代嚴(yán)用和《濟生方·心腹痛門·脅痛評治》篇中認(rèn)為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致,“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒,悲哀煩惱,謀慮驚憂,致傷肝臟。”脅痛源流9明代張介賓將脅痛分為外感與內(nèi)傷兩大類,并提出以內(nèi)傷為多見,如《景岳全書·雜證謨·脅痛》日:“脅痛有內(nèi)傷外感之辨,凡寒邪在少陽經(jīng),乃病為脅痛耳聾而嘔,然必有寒熱表證者,方是外感;如無表證,悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九,外感脅痛則間有之耳。”《證治匯補·腹脅門·脅痛》篇對脅痛的病機和治法作了歸納:“因暴怒傷觸,悲哀氣結(jié),飲食過度,風(fēng)冷外侵,跌仆傷形……或痰積流注,或瘀血相搏,皆能為痛。至于濕熱郁火,勞役房色而病者,問亦有之。……治宜伐肝瀉火為要,不可驟用補氣之劑,雖因于氣虛者,亦宜補瀉兼施。……故凡木郁不舒,而氣無所泄,火無所越,脹甚懼按者,又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之,不可過用降氣,致木愈郁而痛愈甚也。”明代張介賓將脅痛分為外感與內(nèi)傷兩大類,并提出以內(nèi)傷為多見,如10西醫(yī)學(xué)中急、慢性肝炎,急、慢性膽囊炎,膽結(jié)石,膽道蛔蟲,肋間神經(jīng)痛等,凡以脅痛為主要表現(xiàn)者,均可參考本節(jié)辨證論治。西醫(yī)學(xué)中急、慢性肝炎,急、慢性膽囊炎,膽結(jié)石,膽道蛔蟲,肋11【病因病機】脅痛主要由于情志不遂、飲食不節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等導(dǎo)致肝氣郁結(jié),濕熱、瘀血阻滯脈絡(luò)或肝陰不足,絡(luò)脈失養(yǎng)。【病因病機】12(一)病因1.情志不遂肝乃將軍之官,性喜條達(dá),主調(diào)暢氣機。若因情志所傷,或暴怒傷肝,或抑郁憂思,皆可使肝失條達(dá),疏泄不利,氣阻絡(luò)痹,發(fā)為脅痛。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》云:“肝郁脅痛者,悲哀惱怒,郁傷肝氣。”若氣郁日久,血行不暢,瘀血漸生,阻于脅絡(luò),不通則痛,亦致脅痛,即《臨證指南醫(yī)案·脅痛》所云:“久病在絡(luò),氣血皆窒。”2.跌仆損傷跌仆外傷,或因強力負(fù)重,致使脅絡(luò)受傷,瘀血停留,阻塞脅絡(luò),發(fā)為脅痛。《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》謂:“污血脅痛者,凡跌仆損傷,污血必歸脅下故也。”(一)病因133.飲食所傷飲食不節(jié),過食肥甘,損傷脾胃,濕熱內(nèi)生,郁于肝膽,肝膽失于疏泄,發(fā)為脅痛。如《景岳全書·雜證謨·脅痛》指出:“以飲食勞倦而致脅痛者,此脾胃之所傳也。”4.外感濕熱濕熱之邪外襲,郁結(jié)少陽,樞機不利,肝膽經(jīng)氣失于疏泄,亦致脅痛。《素問·繆刺論》中言:“邪客于足少陽之絡(luò),令人脅痛不得息。”5.勞欲久病久病耗傷,勞欲過度,使精血虧虛,肝陰不足,血不養(yǎng)肝,脈絡(luò)失養(yǎng),拘急而痛。《景岳全書·雜證謨·脅痛》指出:“凡房勞過度,腎虛贏弱之人,多有胸脅間隱隱作痛,此肝腎精虛。”3.飲食所傷飲食不節(jié),過食肥甘,損傷脾胃,濕熱內(nèi)生,郁于肝膽14(二)病機脅痛的基本病機為肝絡(luò)失和,其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”和“不榮則痛”兩類。其病理性質(zhì)有虛實之分,其病理因素,不外乎氣滯、血瘀、濕熱三者。因肝郁氣滯、瘀血停著、濕熱蘊結(jié)所致的脅痛多屬實證,是為“不通則痛”。而陰血不足,肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證,屬“不榮則痛”。一般脅痛以實證為多。脅痛初病在氣,由肝郁氣滯,氣機不暢而致脅痛。氣為血帥,氣行則血行,故氣滯日久,血行不暢,其病變由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀,或氣滯血瘀并見。氣滯日久,易于化火傷陰;因飲食所傷,肝膽濕熱,所致之脅痛,日久亦可耗傷陰津,皆可致肝陰耗傷,脈絡(luò)失養(yǎng),而轉(zhuǎn)為虛證或虛實夾雜證。(二)病機15脅痛的病變臟腑主要在于肝膽,且與脾、胃、腎有關(guān)。因肝居脅下,經(jīng)脈布于兩脅,膽附于肝,其脈亦循于脅,故脅痛之病,當(dāng)主要責(zé)之肝膽;脾胃居于中焦,主受納水谷,運化水濕,若因飲食所傷,脾失健運,濕熱內(nèi)生,郁遏肝膽,疏泄不暢,亦可發(fā)為脅痛;肝腎同源,精血互生,若因肝腎陰虛,精虧血少,肝脈失于濡養(yǎng),則脅肋隱隱作痛。脅痛的病變臟腑主要在于肝膽,且與脾、胃、腎有關(guān)。因肝居脅下,16【診斷與鑒別診斷】(一)診斷1.一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、悶痛或竄痛等。2.可伴見胸悶、腹脹、暖氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。3.常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、B超、CT、MRI、血脂、血漿蛋白、甲胎蛋白均有助于本病的診斷。【診斷與鑒別診斷】(一)診斷17(二)鑒別診斷懸飲脅痛發(fā)病與隋志不遂、飲食不節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等有關(guān),其病機為肝絡(luò)失和,其主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。懸飲多因素體虛弱,時邪外襲,肺失宣通,飲停胸脅,而致絡(luò)氣不和,其表現(xiàn)為飲停胸脅,咳唾引痛,呼吸或轉(zhuǎn)側(cè)加重,患側(cè)肋問飽滿,叩診呈濁音,或兼見發(fā)熱。(二)鑒別診斷18【辨證論治】(一)辨證要點1.辨在氣在血氣滯以脅肋脹痛為主,且游走不定,痛無定處,時輕時重,癥狀的輕重每與情緒變化有關(guān);血瘀以刺痛為主,且痛處固定不移,疼痛持續(xù)不已,局部拒按,入夜尤甚。2.辨屬虛屬實實證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主,多病程短,來勢急,癥見疼痛較重而拒按,脈實有力;虛證多屬陰血不足,脈絡(luò)失養(yǎng),癥見其痛隱隱,綿綿不休,病程長,來勢緩,并伴見全身陰血虧耗之癥。【辨證論治】(一)辨證要點19(二)治則治法脅痛之治療當(dāng)根據(jù)“通則不痛”的理論,以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則。實證宜用理氣、活血、清利濕熱之法;虛證宜補中寓通,采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。(二)治則治法20(三)分證論治1.肝郁氣滯癥狀:脅肋脹痛,走竄不定,甚則引及胸背肩臂,疼痛每因情志變化而增減,胸悶腹脹,暖氣頻作,得暖氣而脹痛稍舒,納少口苦。舌苔薄白,脈弦。病機析要:肝氣失于條達(dá),阻于脅絡(luò),故脅肋脹痛;氣屬無形,時聚時散,聚散無常,故疼痛走竄不定;情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切,故疼痛隨情志變化而有所增減;肝經(jīng)氣機不暢,故胸悶氣短;肝氣橫逆,易犯脾胃,故食少噯氣。(三)分證論治21
治法:疏肝理氣。方藥:柴胡疏肝散。常用柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣,解郁止痛;白芍、甘草養(yǎng)血柔肝,緩急止痛;川芎、郁金活血行氣通絡(luò)。脅痛甚,加青皮、延胡索以增強理氣止痛之力;氣郁化火,脅肋掣痛,口干口苦,煩躁易怒,溲黃便秘,舌紅苔黃,去川芎,加梔子、牡丹皮、黃芩、夏枯草;肝氣橫逆犯脾,腸鳴,腹瀉,腹脹,酌加茯苓、白術(shù);肝郁化火陰傷,脅肋隱痛不休,眩暈少寐,舌紅少津,脈細(xì),去川芎,酌配枸杞、菊花、何首烏、牡丹皮、梔子;氣滯兼見血瘀者,可酌加牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索、郁金。治法:疏肝理氣。222.肝膽濕熱癥狀:脅肋脹痛或灼熱疼痛,口苦口黏,胸悶納呆,惡心嘔吐,小便黃赤,大便不爽,或兼有身熱惡寒,身目發(fā)黃。舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。病機析要:濕熱蘊結(jié)肝膽,肝膽失于疏泄,故脅痛口苦;濕熱中阻,升降失常,故胸悶納呆,惡心嘔吐;肝開竅于目,肝火上炎,則目赤;濕熱交蒸,膽汁不循常道而外溢,可出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃赤。2.肝膽濕熱23
治法:清熱利濕。方藥:龍膽瀉肝湯。常用龍膽清利肝膽濕熱;梔子、黃芩清肝瀉火;川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛;澤瀉、車前子滲濕清熱。兼發(fā)熱、黃疸者,加茵陳、黃柏清熱利濕退黃;腸胃積熱,大便不通,腹脹腹?jié)M,加大黃、芒硝;濕熱煎熬,結(jié)成砂石,阻滯膽道,可加金錢草、海金沙、郁金、川楝子,或酌配硝石礬石散;脅肋劇痛,嘔吐蛔蟲者,先以烏梅丸安蛔,再予驅(qū)蛔。治法:清熱利濕。243.瘀血阻絡(luò)癥狀:脅肋刺痛,痛有定處,痛處拒按,入夜痛甚,脅肋下或見有癜塊。舌質(zhì)紫黯,脈沉澀。病機析要:肝郁日久,氣滯血瘀,或跌仆損傷,致瘀血停著,痹阻脅絡(luò),故脅痛如刺,痛處不移,入夜痛甚;瘀結(jié)停滯,積久不散,則漸成瘕塊;舌質(zhì)紫黯,脈象沉澀,均屬瘀血內(nèi)停之征。3.瘀血阻絡(luò)25
治法:祛瘀通絡(luò)。方藥:血府逐瘀湯。常用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀,消腫止痛;柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣,散瘀止痛;制香附、川楝子、郁金行氣活血;五靈脂、延胡索散瘀,活血止痛;三七活血通絡(luò),祛瘀生新。若因跌打損傷而致脅痛,局部積瘀腫痛者,可酌加穿山甲、酒大黃、瓜蔞根破瘀散結(jié),通絡(luò)止痛;脅肋下有瘕塊,而正氣未衰者,可酌加三棱、莪術(shù)、±鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消堅之力,或配合服用鱉甲煎丸。治法:祛瘀通絡(luò)。264.肝絡(luò)失養(yǎng)癥狀:脅肋隱痛,悠悠不休,遇勞加重,口干咽燥,心中煩熱,頭暈?zāi)垦!I嗉t少苔,脈細(xì)弦而數(shù)。病機析要:肝郁日久化熱,耗傷肝陰,或久病體虛,精血虧損,不能濡養(yǎng)肝絡(luò),故脅肋隱痛,悠悠不休,遇勞加重;陰虛易生內(nèi)熱,故口干咽燥,心中煩熱;精血虧虛,不能上榮,故頭暈?zāi)垦!?.肝絡(luò)失養(yǎng)27
治法:養(yǎng)陰柔肝。方藥:一貫煎。常用生地黃、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補肝腎,養(yǎng)陰柔肝;當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血,柔肝緩急;川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。若陰虧過甚,舌紅而干,可酌加石斛、玄參、天冬;心神不寧,心煩不寐,可酌配酸棗仁、炒梔子、合歡皮;肝腎陰虛,頭目失養(yǎng),頭暈?zāi)垦#泳栈ā⑴懽印⑹斓攸S;陰虛火旺可酌配黃柏、知母、地骨皮。治法:養(yǎng)陰柔肝。28知識拓展慢性乙型肝炎(ChronicHepatitisB,CHB)與中醫(yī)“脅痛”關(guān)系密切全球現(xiàn)有乙型肝炎病毒(HBV)感染者約3.5億,每年有50萬~l00萬患者死于HBV感染相關(guān)疾病。CHB隨著病情的進(jìn)展可發(fā)生肝硬化和肝癌,嚴(yán)重威脅人類健康。HBV是血源傳播性疾病,主要經(jīng)血液(如不安全注射等)、母嬰和性接觸傳播。接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。嬰幼兒時期HBV感染的自然史一般可分為4期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低(非)復(fù)制期和再活動期。CHB的常見癥狀主要為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、失眠等,一部分患者可無明顯癥狀,僅在體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常。既往有乙型肝炎病史或HBsA9陽性超過6個月,現(xiàn)HBsAg和(或)HBV—DNA仍陽性者,可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)檢查,其他臨床和輔助檢查結(jié)果,可將慢性HBV感染分為慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、攜帶者和隱匿性慢性乙型肝炎。CHB治療的總體目標(biāo)是:最大限度地長期抑制HBV,減輕肝細(xì)胞炎癥壞死和肝纖維化。延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善患者的生活質(zhì)量和延長存活期。CHB治療方法主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療,其中抗病毒治療是關(guān)鍵。目前,抗病毒治療的方法主要有干擾素和核苷類似物,胸腺肽、甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑、雙環(huán)醇及中藥制劑等均有不同程度的免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、抗纖維化等作用,臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo),可作為抗病毒治療的輔助治療。(中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].胃腸病學(xué),2011,16(6):351-366.)知識拓展29【預(yù)防調(diào)護(hù)】脅痛的發(fā)生與肝的疏泄功能失常有關(guān),因此,要調(diào)攝情志,保持精神愉快,情緒穩(wěn)定,氣機條達(dá)。平時應(yīng)注意休息,勞逸結(jié)合,多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有營養(yǎng)的食物。忌酒、辛辣肥甘、生冷不潔之品。不宜過量或長期服用香燥理氣之品。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】脅痛的發(fā)生與肝的疏泄功能失常有關(guān),因此,要調(diào)攝情30【結(jié)語】脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。其病因主要有情志不遂、飲食不節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等因素。基本病機為肝絡(luò)失和,其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”和“不榮則痛”兩類。病理|生質(zhì)有虛實之分,以氣滯、血瘀、濕熱所致“不通則痛”屬實,以陰血不足所致“不榮則痛”屬虛。其病位在肝膽,且與脾、胃、腎相關(guān)。辨證當(dāng)著重辨氣血虛實,臨床上以實證為多見。治療以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則,實證多采用疏肝理氣、活血通絡(luò)、清熱利濕之法;虛證則多以滋陰養(yǎng)血柔肝為治,同時佐以理氣和絡(luò)之品。【結(jié)語】31中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)32第五章肝膽系病證第一節(jié)脅痛第二節(jié)黃疸第三節(jié)積聚第四節(jié)鼓脹第五節(jié)癭病第六節(jié)瘧疾第五章肝膽系病證第一節(jié)脅痛33學(xué)習(xí)目的:
掌握肝膽病證的發(fā)病特點和脅痛、黃疸、積聚、鼓脹、癭病、瘧疾的病因病機、辨證論治方法。學(xué)習(xí)要點脅痛的辨證要點和治療原則,分證論治;黃疸的概念,病因病機,辨證要點及治療原則,分證論治;積聚的概念,病因病機,瘕積治療原則,分證論治;鼓脹病因病機,辨證要點及治療原則,分證論治;癭病的概念,病因病機,分證論治;瘧疾的概念,治療原則,分證論治。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)0501脅痛課件34
肝主疏泄,主藏血,主筋,開竅于目,其華在爪,在志為怒,在液為淚,其經(jīng)脈屬肝絡(luò)膽。膽附于肝,內(nèi)藏“精汁”,肝膽相為表里。肝膽的病理表現(xiàn)主要是氣機的流暢、血液的儲藏調(diào)節(jié)和膽汁疏泄功能的異常。
肝主疏泄,主藏血,主筋,開竅于目,其華在爪,在35
肝體陰而用陽,肝膽病證大致可分為肝體和肝用兩方面。若肝氣失疏,絡(luò)脈失和,則為脅痛;氣血壅結(jié),肝體失和,腹內(nèi)結(jié)塊,形成積聚;濕邪壅滯,肝膽疏泄不利,膽汁泛溢,則發(fā)黃疸;肝脾腎功能失調(diào),氣血水互結(jié),形成鼓脹;肝郁氣滯,痰瘀互結(jié),頸前喉節(jié)兩旁結(jié)塊腫大,則為癭病。依據(jù)肝的生理功能和病機變化特點,將脅病、黃疸、積聚、鼓脹、癭病歸屬為肝膽病證。至于瘧疾歸于本系,多因于“瘧不離少陽”。上述病證與其他臟腑亦密切相關(guān),臨證應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)。肝體陰而用陽,肝膽病證大致可分為肝體和肝用兩方36此外,肝膽為人體重要臟腑,氣血、經(jīng)絡(luò)、情志方面的病證多與之相關(guān)。如頭痛、眩暈、中風(fēng)多與風(fēng)陽痰瘀上擾有關(guān),郁證、厥證多有肝氣失調(diào)。至于肝氣逆肺之喘證、肝火內(nèi)擾之不寐、肝脾失調(diào)之泄瀉、肝氣郁滯之癃閉等,依據(jù)其病證整體相關(guān)性,分別屬于各個臟腑系統(tǒng)。此外,肝膽為人體重要臟腑,氣血、經(jīng)絡(luò)、情志方面的病37第一節(jié)脅痛概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】第一節(jié)脅痛概述38概述脅痛的概念:
脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。脅,指側(cè)胸部,為腋以下至第十二肋骨部的總稱。
概述脅痛的概念:39脅痛源流有關(guān)脅痛的記載,最早見于《內(nèi)經(jīng)》,明確指出本病的發(fā)生主要與肝膽相關(guān)。如《素問·臟氣法時論》云:“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒。”《素問·繆刺論》言:“寒氣客于厥陰之脈,厥陰之脈者,絡(luò)陰器,系于肝,寒氣客于脈中,則血泣脈急,故脅肋與少腹相引痛矣。”《靈樞·經(jīng)脈》篇云:“膽足少陽之脈……是動則病口苦,善太息,心脅痛,不能轉(zhuǎn)側(cè)。”后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,對脅痛的病因病機及臨床特征有了進(jìn)一步的認(rèn)識。如隋代巢元方《諸病源候論·腹痛諸候·胸脅痛候》言:“胸脅痛者,由膽與肝及腎之支脈虛,為寒氣所乘故也。”指出脅痛的發(fā)病亦與腎有關(guān)。宋代嚴(yán)用和《濟生方·心腹痛門·脅痛評治》篇中認(rèn)為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致,“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒,悲哀煩惱,謀慮驚憂,致傷肝臟。”脅痛源流40明代張介賓將脅痛分為外感與內(nèi)傷兩大類,并提出以內(nèi)傷為多見,如《景岳全書·雜證謨·脅痛》日:“脅痛有內(nèi)傷外感之辨,凡寒邪在少陽經(jīng),乃病為脅痛耳聾而嘔,然必有寒熱表證者,方是外感;如無表證,悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九,外感脅痛則間有之耳。”《證治匯補·腹脅門·脅痛》篇對脅痛的病機和治法作了歸納:“因暴怒傷觸,悲哀氣結(jié),飲食過度,風(fēng)冷外侵,跌仆傷形……或痰積流注,或瘀血相搏,皆能為痛。至于濕熱郁火,勞役房色而病者,問亦有之。……治宜伐肝瀉火為要,不可驟用補氣之劑,雖因于氣虛者,亦宜補瀉兼施。……故凡木郁不舒,而氣無所泄,火無所越,脹甚懼按者,又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之,不可過用降氣,致木愈郁而痛愈甚也。”明代張介賓將脅痛分為外感與內(nèi)傷兩大類,并提出以內(nèi)傷為多見,如41西醫(yī)學(xué)中急、慢性肝炎,急、慢性膽囊炎,膽結(jié)石,膽道蛔蟲,肋間神經(jīng)痛等,凡以脅痛為主要表現(xiàn)者,均可參考本節(jié)辨證論治。西醫(yī)學(xué)中急、慢性肝炎,急、慢性膽囊炎,膽結(jié)石,膽道蛔蟲,肋42【病因病機】脅痛主要由于情志不遂、飲食不節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等導(dǎo)致肝氣郁結(jié),濕熱、瘀血阻滯脈絡(luò)或肝陰不足,絡(luò)脈失養(yǎng)。【病因病機】43(一)病因1.情志不遂肝乃將軍之官,性喜條達(dá),主調(diào)暢氣機。若因情志所傷,或暴怒傷肝,或抑郁憂思,皆可使肝失條達(dá),疏泄不利,氣阻絡(luò)痹,發(fā)為脅痛。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》云:“肝郁脅痛者,悲哀惱怒,郁傷肝氣。”若氣郁日久,血行不暢,瘀血漸生,阻于脅絡(luò),不通則痛,亦致脅痛,即《臨證指南醫(yī)案·脅痛》所云:“久病在絡(luò),氣血皆窒。”2.跌仆損傷跌仆外傷,或因強力負(fù)重,致使脅絡(luò)受傷,瘀血停留,阻塞脅絡(luò),發(fā)為脅痛。《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》謂:“污血脅痛者,凡跌仆損傷,污血必歸脅下故也。”(一)病因443.飲食所傷飲食不節(jié),過食肥甘,損傷脾胃,濕熱內(nèi)生,郁于肝膽,肝膽失于疏泄,發(fā)為脅痛。如《景岳全書·雜證謨·脅痛》指出:“以飲食勞倦而致脅痛者,此脾胃之所傳也。”4.外感濕熱濕熱之邪外襲,郁結(jié)少陽,樞機不利,肝膽經(jīng)氣失于疏泄,亦致脅痛。《素問·繆刺論》中言:“邪客于足少陽之絡(luò),令人脅痛不得息。”5.勞欲久病久病耗傷,勞欲過度,使精血虧虛,肝陰不足,血不養(yǎng)肝,脈絡(luò)失養(yǎng),拘急而痛。《景岳全書·雜證謨·脅痛》指出:“凡房勞過度,腎虛贏弱之人,多有胸脅間隱隱作痛,此肝腎精虛。”3.飲食所傷飲食不節(jié),過食肥甘,損傷脾胃,濕熱內(nèi)生,郁于肝膽45(二)病機脅痛的基本病機為肝絡(luò)失和,其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”和“不榮則痛”兩類。其病理性質(zhì)有虛實之分,其病理因素,不外乎氣滯、血瘀、濕熱三者。因肝郁氣滯、瘀血停著、濕熱蘊結(jié)所致的脅痛多屬實證,是為“不通則痛”。而陰血不足,肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證,屬“不榮則痛”。一般脅痛以實證為多。脅痛初病在氣,由肝郁氣滯,氣機不暢而致脅痛。氣為血帥,氣行則血行,故氣滯日久,血行不暢,其病變由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀,或氣滯血瘀并見。氣滯日久,易于化火傷陰;因飲食所傷,肝膽濕熱,所致之脅痛,日久亦可耗傷陰津,皆可致肝陰耗傷,脈絡(luò)失養(yǎng),而轉(zhuǎn)為虛證或虛實夾雜證。(二)病機46脅痛的病變臟腑主要在于肝膽,且與脾、胃、腎有關(guān)。因肝居脅下,經(jīng)脈布于兩脅,膽附于肝,其脈亦循于脅,故脅痛之病,當(dāng)主要責(zé)之肝膽;脾胃居于中焦,主受納水谷,運化水濕,若因飲食所傷,脾失健運,濕熱內(nèi)生,郁遏肝膽,疏泄不暢,亦可發(fā)為脅痛;肝腎同源,精血互生,若因肝腎陰虛,精虧血少,肝脈失于濡養(yǎng),則脅肋隱隱作痛。脅痛的病變臟腑主要在于肝膽,且與脾、胃、腎有關(guān)。因肝居脅下,47【診斷與鑒別診斷】(一)診斷1.一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、悶痛或竄痛等。2.可伴見胸悶、腹脹、暖氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。3.常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、B超、CT、MRI、血脂、血漿蛋白、甲胎蛋白均有助于本病的診斷。【診斷與鑒別診斷】(一)診斷48(二)鑒別診斷懸飲脅痛發(fā)病與隋志不遂、飲食不節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等有關(guān),其病機為肝絡(luò)失和,其主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。懸飲多因素體虛弱,時邪外襲,肺失宣通,飲停胸脅,而致絡(luò)氣不和,其表現(xiàn)為飲停胸脅,咳唾引痛,呼吸或轉(zhuǎn)側(cè)加重,患側(cè)肋問飽滿,叩診呈濁音,或兼見發(fā)熱。(二)鑒別診斷49【辨證論治】(一)辨證要點1.辨在氣在血氣滯以脅肋脹痛為主,且游走不定,痛無定處,時輕時重,癥狀的輕重每與情緒變化有關(guān);血瘀以刺痛為主,且痛處固定不移,疼痛持續(xù)不已,局部拒按,入夜尤甚。2.辨屬虛屬實實證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主,多病程短,來勢急,癥見疼痛較重而拒按,脈實有力;虛證多屬陰血不足,脈絡(luò)失養(yǎng),癥見其痛隱隱,綿綿不休,病程長,來勢緩,并伴見全身陰血虧耗之癥。【辨證論治】(一)辨證要點50(二)治則治法脅痛之治療當(dāng)根據(jù)“通則不痛”的理論,以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則。實證宜用理氣、活血、清利濕熱之法;虛證宜補中寓通,采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。(二)治則治法51(三)分證論治1.肝郁氣滯癥狀:脅肋脹痛,走竄不定,甚則引及胸背肩臂,疼痛每因情志變化而增減,胸悶腹脹,暖氣頻作,得暖氣而脹痛稍舒,納少口苦。舌苔薄白,脈弦。病機析要:肝氣失于條達(dá),阻于脅絡(luò),故脅肋脹痛;氣屬無形,時聚時散,聚散無常,故疼痛走竄不定;情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切,故疼痛隨情志變化而有所增減;肝經(jīng)氣機不暢,故胸悶氣短;肝氣橫逆,易犯脾胃,故食少噯氣。(三)分證論治52
治法:疏肝理氣。方藥:柴胡疏肝散。常用柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣,解郁止痛;白芍、甘草養(yǎng)血柔肝,緩急止痛;川芎、郁金活血行氣通絡(luò)。脅痛甚,加青皮、延胡索以增強理氣止痛之力;氣郁化火,脅肋掣痛,口干口苦,煩躁易怒,溲黃便秘,舌紅苔黃,去川芎,加梔子、牡丹皮、黃芩、夏枯草;肝氣橫逆犯脾,腸鳴,腹瀉,腹脹,酌加茯苓、白術(shù);肝郁化火陰傷,脅肋隱痛不休,眩暈少寐,舌紅少津,脈細(xì),去川芎,酌配枸杞、菊花、何首烏、牡丹皮、梔子;氣滯兼見血瘀者,可酌加牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索、郁金。治法:疏肝理氣。532.肝膽濕熱癥狀:脅肋脹痛或灼熱疼痛,口苦口黏,胸悶納呆,惡心嘔吐,小便黃赤,大便不爽,或兼有身熱惡寒,身目發(fā)黃。舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。病機析要:濕熱蘊結(jié)肝膽,肝膽失于疏泄,故脅痛口苦;濕熱中阻,升降失常,故胸悶納呆,惡心嘔吐;肝開竅于目,肝火上炎,則目赤;濕熱交蒸,膽汁不循常道而外溢,可出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃赤。2.肝膽濕熱54
治法:清熱利濕。方藥:龍膽瀉肝湯。常用龍膽清利肝膽濕熱;梔子、黃芩清肝瀉火;川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛;澤瀉、車前子滲濕清熱。兼發(fā)熱、黃疸者,加茵陳、黃柏清熱利濕退黃;腸胃積熱,大便不通,腹脹腹?jié)M,加大黃、芒硝;濕熱煎熬,結(jié)成砂石,阻滯膽道,可加金錢草、海金沙、郁金、川楝子,或酌配硝石礬石散;脅肋劇痛,嘔吐蛔蟲者,先以烏梅丸安蛔,再予驅(qū)蛔。治法:清熱利濕。553.瘀血阻絡(luò)癥狀:脅肋刺痛,痛有定處,痛處拒按,入夜痛甚,脅肋下或見有癜塊。舌質(zhì)紫黯,脈沉澀。病機析要:肝郁日久,氣滯血瘀,或跌仆損傷,致瘀血停著,痹阻脅絡(luò),故脅痛如刺,痛處不移,入夜痛甚;瘀結(jié)停滯,積久不散,則漸成瘕塊;舌質(zhì)紫黯,脈象沉澀,均屬瘀血內(nèi)停之征。3.瘀血阻絡(luò)56
治法:祛瘀通絡(luò)。方藥:血府逐瘀湯。常用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀,消腫止痛;柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣,散瘀止痛;制香附、川楝子、郁金行氣活血;五靈脂、延胡索散瘀,活血止痛;三七活血通絡(luò),祛瘀生新。若因跌打損傷而致脅痛,局部積瘀腫痛者,可酌加穿山甲、酒大黃、瓜蔞根破瘀散結(jié),通絡(luò)止痛;脅肋下有瘕塊,而正氣未衰者,可酌加三棱、莪術(shù)、±鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消堅之力,或配合服用鱉甲煎丸。治法:祛瘀通絡(luò)。574.肝絡(luò)失養(yǎng)癥狀:脅肋隱痛,悠悠不休,遇勞加重,口干咽燥,心中煩熱,頭暈?zāi)垦!I嗉t少苔,脈細(xì)弦而數(shù)。病機析要:肝郁日久化熱,耗傷肝陰,或久病體虛,精血虧損,不能濡養(yǎng)肝絡(luò),故脅肋隱痛,悠悠不休,遇勞加重;陰虛易生內(nèi)熱,故口干咽燥,心中煩熱;精血虧虛,不能上榮,故頭暈?zāi)垦!?.肝絡(luò)失養(yǎng)58
治法:養(yǎng)陰柔肝。方藥:一貫煎。常用生地黃、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補肝腎,養(yǎng)陰柔肝;當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血,柔肝緩急;川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。若陰虧過甚,舌紅而干,可酌加石斛、玄參、天冬;心
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