胃癌診療常規

一、概述

胃癌（GastricCarcinoma）是指原發于胃的上皮源性惡性

腫瘤。在我國胃癌發病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第

三位。全球每年新發胃癌病例約120萬，中國約占其中的40%。

我國早期胃癌占比很低，僅約20%,大多數發現時已是進展

期，總體5年生存率不足50%。近年來隨著胃鏡檢查的普及，

早期胃癌比例逐年增高。

胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，為進一

步規范我國胃癌診療行為，提高醫療機構胃癌診療水平，改

善胃癌患者預后，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規范。

本規范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括胃食

管結合部癌。

二、診斷

應當結合患者的臨床表現、內鏡及組織病理學、影像學

檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現

早期胃癌患者常無特異的癥狀，隨著病情的進展可出現

類似胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有：①上腹飽脹不適或隱痛，

以飯后為重；②食欲減退、曖氣、返酸、惡心、嘔吐、黑便

等。進展期胃癌除上述癥狀外，常出現：①體重減輕、貧血、

乏力。②胃部疼痛，如疼痛持續加重且向腰背放射，則提示

可能存在胰腺和腹腔神經叢受侵。胃癌一旦穿孔，可出現劇

烈腹痛的胃穿孔癥狀。③惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或

胃功能紊亂所致。賁門部癌可出現進行性加重的吞咽困難及

反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗阻時可嘔吐宿食。④出血和

黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血時僅有

大便潛血陽性，當出血量較大時可表現為嘔血及黑便。⑤其

他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、轉移灶的

癥狀等。晚期患者可出現嚴重消瘦、貧血、水腫、發熱、黃

疸和惡病質。

（二）體征

一般胃癌尤其是早期胃癌，常無明顯的體征，進展期乃

至晚期胃癌患者可出現下列體征：①上腹部深壓痛，有時伴

有輕度肌抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征。②上腹部腫

塊，位于幽門竇或胃體的進展期胃癌，有時可捫及上腹部腫

塊；女性患者于下腹部捫及可推動的腫塊，應考慮Krukenberg

瘤的可能。③胃腸梗阻的表現：幽門梗阻時可有胃型及震水

音，小腸或系膜轉移使腸腔狹窄可導致部分或完全性腸梗阻;

④腹水征，有腹膜轉移時可出現血性腹水；⑤鎖骨上淋巴

結腫大；⑥直腸前窩腫物；⑦臍部腫塊等。其中，鎖骨上

窩淋巴結腫大、腹水征、下腹部盆腔包塊、臍部腫物、直腸

前窩種植結節、腸梗阻表現均為提示胃癌晚期的重要體征。

因此，仔細檢查這些體征，不但具有重要的診斷價值，同時

也為診治策略的制訂提供了充分的臨床依據。

（三）影像檢查

1.X線氣鎖雙重對比造影：定位診斷優于常規CT或MRI,

對臨床醫師手術方式及胃切除范圍的選擇有指導意義。

2.超聲檢查（ultrasonography,US）：因簡便易行、靈

活直觀、無創無輻射等特點，可作為胃癌患者的常規影像學

檢查。充盈胃腔之后常規超聲可顯示病變部位胃壁層次結構,

判斷浸潤深度，是對胃癌T分期的有益補充；彩色多普勒血

流成像可以觀察病灶內血供；超聲雙重造影可在觀察病灶形

態特征的基礎上觀察病灶及周圍組織的微循環灌注特點；此

外超聲檢查可發現腹盆腔重要器官及淋巴結有無轉移，頸部、

鎖骨上淋巴結有無轉移；超聲引導下肝臟、淋巴結穿刺活檢

有助于腫瘤的診斷及分期。

3.CT：CT檢查應為首選臨床分期手段，我國多層螺旋CT

廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯合大范圍掃描。在無CT增

強對比劑禁忌情況下均采用增強掃描，常規采用1mm左右

層厚連續掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷腫

瘤部位、腫瘤與周圍臟器（如肝臟、胰腺、膈肌、結腸等）

或血管關系及區分腫瘤與局部淋巴結，提高分期信心和準確

率。為更好地顯示病變，推薦口服陰性對比劑（一般掃描前

口服500?800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁擴張，常規采

用仰臥位掃描，對于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依檢

查目的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、側臥位等）,

建議采用多期增強掃描。CT對進展期胃癌的敏感度約為

65%~90%,早期胃癌約為50%：T分期準確率為70%~90%,

N分期為40%~70%o因而不推薦使用CT作為胃癌初診的首

選診斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。

4.MRI：推薦對CT對比劑過敏者或其他影像學檢查懷疑

轉移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉移狀態，可酌情使用。

增強MRI是胃癌肝轉移的首選或重要補充檢查，特別是注射

肝特異性對比劑更有助于診斷和確定轉移病灶數目、部位。

腹部MRI檢查對了解胃癌的遠處轉移情況與增強CT的準確

度基本一致，對胃癌N分期的準確度及診斷淋巴結侵犯的敏

感度較CT在不斷提高，MRI多b值DWI對胃癌N/T分級有

價值。MRI具有良好的軟組織對比，隨著MR掃描技術的進

步，對于進展期食管胃結合部癌，CT平掃不能明確診斷，或

腫瘤導致EUS無法完成時，推薦依據所在中心實力酌情嘗試

MRIo

5.PET-CT：可輔助胃癌分期，但不做常規推薦。如CT懷

疑有遠處轉移可應用PET-CT評估患者全身情況，另外，研究

顯示PET-CT對于放化療或靶向治療的療效評價也有一定價

值，但亦不做常規推薦。在部分胃癌組織學類型中，腫瘤和

正常組織的代謝之間的呈負相關聯系，如黏液腺癌，印戒細

胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG低攝取的，故此類患者應

慎重應用。

6.發射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）：骨掃描在探測

胃癌骨轉移病變方面應用最廣、經驗豐富、性價比高，且具

有較高的靈敏度，但在脊柱及局限于骨髓內的病灶有一定的

假陰性率，可與MRI結合提高探測能力。對高度懷疑骨轉移

的患者可行骨掃描檢查。

7.腫瘤標志物：廣泛應用于臨床診斷，而且腫瘤標志物

的聯合檢測為我們提供了動態觀察腫瘤發生發展及臨床療

效評價和患者的預后，從而提高了檢出率和鑒別診斷準確度。

建議常規推薦CA72-4、CEA和CA199,可在部分患者中進一

步檢測AFP和CA125,CA125對于腹膜轉移，AFP對于特殊

病理類型的胃癌，均具有一定的診斷和預后價值。CA242和

腫瘤特異性生長因子（TSGF）、胃蛋白酶原PGI和PGI［的

敏感度、特異度尚有待公認。目前腫瘤標志物檢測常用自動

化學發光免疫分析儀及其配套試劑。

8.胃鏡檢查

（1）篩查

A.篩查對象

胃癌在一般人群中發病率較低（33/10萬），內鏡檢查

用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力資源，且患者接受

度低。因此，只有針對胃癌高危人群進行篩查，才是可能行

之有效的方法。我國建議以40歲以上或有胃癌家族史者需

進行胃癌篩查。符合下列第1條和2?6中任一條者均應列

為胃癌高危人群，建議作為篩查對象：①年齡40歲以上，

男女不限；②胃癌高發地區人群；③幽門螺桿菌感染者；④

既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、

肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一級親屬；

⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲

酒等）。

B.篩查方法（圖1）

血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）檢測：我國胃癌篩

查采用PGI濃度W70pg/L且PCl/PGn<7.0作為胃癌高危人群

標準。根據血清PG檢測和幽門螺桿菌抗體檢測結果對胃癌

患病風險進行分層，并決定進一步檢查策略。

胃泌素17（gastrin-17,G-17）：血清G-17濃度檢測可

以診斷胃竇（G-17水平降低）或僅局限于胃體（G-17水平升

高）的萎縮性胃炎。

上消化道欽餐：X線鋼餐檢查可能發現胃部病變，但敏

感度及特異度不高，已被內鏡檢查取代，不推薦使用X線消

化道領餐進行胃癌篩查。

內鏡篩查：內鏡及內鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準,

近年來無痛胃鏡發展迅速，并已應用于胃癌高危人群的內鏡

篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。

早期胃癌的內鏡下分型

1）早期胃癌的內鏡下分型依照2002年巴黎分型標準及

2005年巴黎分型標準更新。淺表性胃癌（Type。）分為隆起

型病變（0-1）、平坦型病變（0-口）和凹陷型病變（0-m）。

0-1型又分為有蒂型（0-lp）和無蒂型（o-ls）o0-口型根據病

灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-IIa、0-nb和0-Uc三

個亞型。

2）0-1型與0-Ua型的界限為隆起高度達到2.5mm（活

檢鉗閉合厚度），型與型的界限為凹陷深度達到

o-nio-nc

1.2mm（活檢鉗張開單個鉗厚度）。同時具有輕微隆起及輕

微凹陷的病灶根據隆起/凹陷比例分為o-nc+na及

O-Ua+IIc型。凹陷及輕微凹陷結合的病灶則根據凹陷/輕

微凹陷比例分為o-in+nc和o-iic+in型。

9.內鏡超聲（endoscopiultrasound,EUS）：EUS被認為

胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，在胃癌T分期（特別是

早期癌）和N分期不亞于或超過CT,常用以區分黏膜層和黏

膜下層病灶，動態觀察腫瘤與鄰近臟器的關系，并可通過EUS

導引下穿刺活檢淋巴結，明顯提高局部T、N分期準確率，

但EUS為操作者依賴性檢查，因此，推薦在醫療水平較高的

醫院或中心。對擬施行內鏡下黏膜切除（Endoscopicmucosal

resection,EMR）、內鏡下黏膜下剝離術（Endoscopic

submucosaldissection,ESD）等內鏡治療者必須進行此項檢

查。EUS能發現直徑5mm以上淋巴結。淋巴結回聲類型、邊

界及大小作為主要的判斷標準，認為轉移性淋巴結多為圓形、

類圓形低回聲結構，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界

清晰，內部回聲均勻，直徑＞lcm；而非特異性炎性腫大淋巴

結常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內部回聲均

勻。

（四）胃癌的診斷標準及內容

1.定性診斷：采用胃鏡檢查進行病變部位活檢及病理檢

查等方法明確病變是否為癌、腫瘤的分化程度以及特殊分子

表達情況等與胃癌自身性質和生物行為學特點密切相關的

屬性與特征。除常規組織學類型，還應該明確Lauren分型及

HER2表達狀態。

2.分期診斷：胃癌的分期診斷主要目的是在制訂治療方

案之前充分了解疾病的嚴重程度及特點，以便為選擇合理的

治療模式提供充分的依據。胃癌的嚴重程度可集中體現在局

部浸潤深度、淋巴結轉移程度以及遠處轉移存在與否3個方

面，在臨床工作中應選擇合適的輔助檢查方法以期獲得更為

準確的分期診斷信息。

3.臨床表現：臨床表現不能作為診斷胃癌的主要依據，

但是在制訂診治策略時，應充分考慮是否存在合并癥及伴隨

疾病會對整體治療措施產生影響。

（五）鑒別診斷

1.胃良性潰瘍：與胃癌相比較，胃良性潰瘍一般病程較

長，曾有典型潰瘍疼痛反復發作史，抗酸劑治療有效，多不

伴有食欲減退。除非合并出血、幽門梗阻等嚴重的合并癥,

多無明顯體征，不會出現近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚

至左鎖骨上窩淋巴結腫大等。更為重要的是X線鎖餐和胃鏡

檢查，良性潰瘍直徑常小于2.5cm,圓形或橢圓形龕影，邊

緣整齊，蠕動波可通過病灶；胃鏡下可見黏膜基底平坦，有

白色或黃白苔覆蓋，周圍黏膜水腫、充血，黏膜皺裳向潰瘍

集中。而癌性潰瘍與此有很大的不同，詳細特征參見胃癌診

斷部分。

2.胃淋巴瘤：占胃惡性腫瘤的2%~7%。95%以上的胃原

發惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤胃壁，形成一

大片淺潰瘍。以上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主要

臨床表現。

3.胃腸道間質瘤：間葉源性腫瘤，約占胃腫瘤的3%,腫

瘤膨脹性生長，可向黏膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀

的腫塊。瘤體小癥狀不明顯，可有上腹不適或類似潰瘍病的

消化道癥狀，瘤體較大時可捫及腹部腫塊，常有上消化道出

血的表現。

4.胃神經內分泌腫瘤(neuroendocrineneoplasm,NEN)：

神經內分泌腫瘤是一組起源于肽能神經元和神經內分泌細

胞的具有異質性的腫瘤，所有神經內分泌腫瘤均具有惡性潛

能。這類腫瘤的特點是能儲存和分泌不同的肽和神經胺。雖

然胃腸胰NEN是一種少見的疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%

的比例，但目前在美國NEN是發病率僅次于結直腸癌的胃腸

道惡性腫瘤。其診斷仍以組織學活檢病理為金標準，然常規

的HE染色已不足以充分診斷NEN,目前免疫組織化學染色

方法中突觸素蛋白(synaptophysin,Syn)和嗜輅粒蛋白A

(chromograninA,CgA)染色為診斷NEN的必檢項目，并

需根據核分裂像和Ki-67（%）對NEN進行分級。

5.胃良性腫瘤：約占全部胃腫瘤的2%左右，按組織來源

可分為上皮細胞瘤和間葉組織瘤，前者常見為胃腺瘤，后者

以平滑肌瘤常見。一般體積較小，發展較慢。胃竇和胃體為

多發部位。多無明顯臨床表現，X線領餐為圓形或橢圓形的

充盈缺損，而非龕影；胃鏡下則表現為黏膜下腫塊。

三、病理學規范（內科了解，詳見病理科規范）

（一）術語和定義

1.胃癌（gastriccarcinoma）：來源于胃黏膜上皮細胞的

惡性腫瘤。

2.上皮內瘤變/異型增生（intraepithelialneoplasia/

dysplasia）：胃癌的癌前病變，上皮內瘤變和異型增生2個

名詞可通用。涉及胃上皮內瘤變/異型增生的診斷有3種。

1）無上皮內瘤變（異型增生）：胃黏膜炎癥、化生及

反應性增生等良性病變。

2）不確定上皮內瘤變（異型增生）：不是最終診斷名

詞，而是在難以確定胃黏膜組織和細胞形態改變的性質時使

用的一種實用主義的描述。對此類病例，可以通過深切、重

新取材等方法來明確診斷。

3）上皮內瘤變（異型增生）：以出現不同程度的細胞

和結構異型性為特征的胃黏膜上皮增生，性質上是腫瘤性增

生，但無明確的浸潤性生長的證據。根據組織結構和細胞學

特征，胃上皮內瘤變（異型增生）可以分為腺瘤型（腸型）

和小凹或幽門型（胃型）兩種類型。大體檢查，胃黏膜上皮

內瘤變（異型增生）可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生

長。根據病變程度，將胃黏膜上皮內瘤變（異型增生）分為

低級別和高級別2級。

i.低級別上皮內瘤變：黏膜結構改變輕微；腺上皮細胞

出現輕中度異型，細胞核變長，但仍有極性，位于腺上皮基

底部；可見核分裂。對息肉樣病變，也可使用低級別腺瘤。

ii.高級別上皮內瘤變：黏膜腺體結構異型性明顯；細胞

由柱狀變為立方形，細胞核大、核漿比增高、核仁明顯；核

分裂象增多，可見病理性核分裂。特別重要的是細胞核延伸

至腺體腔側面、細胞極性喪失。對息肉樣病變，也可使用高

級別腺瘤。

3.早期胃癌（earlygastriccarcinoma）：局限于黏膜或黏

膜下層的浸潤性癌，無論是否有淋巴結轉移。

4.進展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）：癌組織侵

達肌層或更深者，無論是否有淋巴結轉移。

5.食管胃交界部腺癌（adenocarcinomaofthe

esophagogastricjunction）：食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃

交界部的腺癌。解剖學上食管胃交界部是指管狀食管變為囊

狀胃的部位，即食管末端和胃的起始，相當于腹膜返折水平

或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學上的鱗柱交界不一定

一致。

（四）病理診斷分型、分級和分期方案

1.組織學分型（見附錄）：推薦同時使用WHO（消化系

統腫瘤）和Lauren分型（腸型、彌漫型、混合型，未分型）。

2.組織學分級：依據腺體的分化程度分為高分化、中分

化和低分化（高級別、低級別）。

3.胃癌分期：推薦美國癌癥聯合會（AJCC）和國際抗癌

聯盟（UICC）聯合制定的分期。

4.新輔助治療后根治術標本的病理學評估（見附錄）：

新輔助治療后病理學改變的基本特征包括腫瘤細胞退變、消

退，大片壞死、纖維組織增生、間質炎癥細胞浸潤、鈣鹽沉

積等。可能出現大的無細胞黏液湖，不能將其認為是腫瘤殘

余。胃癌的療效分級系統宜采用美國病理學家學會（College

ofAmericanPathologists,CAP）/美國國家綜合癌癥網絡（The

NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南的標準。

9.pTNM分期。

（五）內鏡下切除病理報告中的幾個問題

1.腫瘤侵犯深度

2.切緣情況

3.脈管侵犯情況

4.有無潰瘍和黏膜其他病變

5.pTl低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應當再行外科

手術擴大切除范圍。其他情況，內鏡下切除充分即可，但術

后需定期隨訪。

6.預后不良的組織學特征包括：低分化，血管、淋巴管

浸潤，切緣陽性。

7.陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可

見癌細胞。

四、內科治療

化學藥物治療

分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療和轉化治療，應

當嚴格掌握臨床適應證，排除禁忌證，并在腫瘤內科醫師的

指導下施行。化療應當充分考慮患者的疾病分期、年齡、體

力狀況、治療風險、生活質量及患者意愿等，避免治療過度

或治療不足。及時評估化療療效，密切監測及防治不良反應,

并酌情調整藥物和(或)劑量。按照RECIST療效評價標準(見

附錄)評價療效。不良反應評價標準參照NCI-CTC標準。

1.姑息化療

目的為緩解腫瘤導致的臨床癥狀，改善生活質量及延長

生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無

法切除、術后復發轉移或姑息性切除術后的患者。禁忌用于

嚴重器官功能障礙，不可控制的合并疾病及預計生存期不足

3個月者。常用的系統化療藥物包括：5-氟尿咯唳(5-FU)、

卡培他濱、替吉奧、順粕、奧沙利的、紫杉醇、多西他賽、

白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治療藥物包括：

曲妥珠單抗、阿帕替尼。化療方案包括2藥聯合或3藥聯合

方案，2藥方案包括：5-FU/LV+順方(FP)、卡培他濱+順柏

(XP)、替吉奧+順黃I(SP)、5-FU+奧沙利箱(FOLFOX)、

卡培他濱+奧沙利專白（XELOX）、替吉奧+奧沙利隹）（SOX）、

卡培他濱+紫杉醇、卡培他濱+多西他賽、5-FU+伊立替康

（FOLFIRI）等。對HER2表達呈陽性（免疫組化染色呈+++,

或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者,

可考慮在化療的基礎上，聯合使用分子靶向治療藥物曲妥珠

單抗。既往2個化療方案失敗的晚期胃癌患者，身體狀況良

好情況下，可考慮單藥阿帕替尼治療。

姑息化療注意事項如下。

①胃癌是異質性較強的惡性腫瘤，治療困難，積極鼓勵

患者盡量參加臨床研究。

②對于復發轉移性胃癌患者，3藥方案適用于腫瘤負荷

較大且體力狀況較好者。而單藥化療適用于高齡、體力狀況

差或臟器功能輕度不全患者。

③對于經系統化療疾病控制后的患者，仍需定期復查,

根據回顧性及觀察性研究，標準化療后序貫單藥維持治療較

標準化療可改善生活質量，減輕不良反應，一般可在標準化

療進行4?6周期后進行。

④腹膜轉移是晚期胃癌患者的特殊轉移模式，常因伴隨

癌性腹水、癌性腸梗阻影響患者進食及生活質量。治療需根

據腹脹等進行腹水引流及腹腔灌注化療，改善一般狀況，擇

期聯合全身化療。

2.輔助化療

輔助化療適用于D2根治術后病理分期為H期及HI期者。

Ia期不推薦輔助化療，對于Ib期胃癌是否需要進行術后

輔助化療，目前并無充分的循證醫學證據，但淋巴結陽性患

者(pTINIMO)可考慮輔助化療，對于pT2N0M0的患者，年

輕(<40歲)、組織學為低分化、有神經束或血管、淋巴管

浸潤因素者進行輔助化療，多采用單藥，有可能減少復發。

聯合化療在6個月內完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化

療方案推薦氟尿喀噴類藥物聯合箱類的兩藥聯合方案。對體

力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯合方案者，考慮采用口服氟

尿喀咤類藥物的單藥化療。

輔助化療注意事項如下。

①輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常時，一

般在術后4周開始。特別注意患者術后進食需恢復，圍手術

期并發癥需緩解。

②其他氟尿咯噫類藥物聯合庫白類的兩藥聯合方案也可

考慮在輔助化療應用。最新研究提示在III期胃癌術后使用多

西他賽聯合替吉奧膠囊較單藥替吉奧膠囊預后改善，多西他

賽聯合替吉奧有可能成為輔助化療的另一個選擇。

③觀察性研究提示n期患者接受單藥與聯合化療生存

受益相仿，但ni期患者從聯合治療中獲益更明顯。同時需結

合患者身體狀況、年齡、基礎疾病、病理類型綜合考慮，選

擇單藥口服或聯合化療。

④輔助化療期間需規范合理的進行劑量調整，密切觀察

患者營養及體力狀況，務必保持體重，維持機體免疫功能。

聯合化療不能耐受時可減量或調整為單藥，在維持整體狀況

時盡量保證治療周期。

3.新輔助化療

對無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/4、N+）,推薦新

輔助化療，應當采用箱類與氟尿喀咤類聯合的兩藥方案，或

在兩藥方案基礎上聯合紫杉類組成三藥聯合的化療方案，不

宜單藥應用。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應當及

時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發癥。

術后輔助治療應當根據術前分期及新輔助化療療效，有效者

延續原方案或根據患者耐受性酌情調整治療方案，無效者則

更換方案或加用靶向藥物如阿帕替尼等。

新輔助化療注意事項如下。

①三藥方案是否適應于全部新輔助化療人群，特別是東

方人群，尚存爭議。小樣本前瞻性隨機對照研究未顯示三藥

方案較兩藥方案療效更優，生存獲益更加明顯。我國進行了

多項兩藥方案的前瞻性臨床研究，初步顯示了良好的療效和

圍手術期安全性。建議根據臨床實踐情況，在多學科合作的

基礎上，與患者及家屬充分溝通。

②對于達到pCR的患者，考慮為治療有效患者，結合術

前分期，原則上建議繼續術前化療方案。

③新輔助化療療效欠佳患者，應由MDT團隊綜合評估

手術的價值與風險，放療的時機和意義，術后藥物治療的選

擇等，與患者及家屬詳細溝通。

4.轉化治療

對于初始不可切除但不伴有遠處轉移的局部進展期胃

癌患者，可考慮化療，或同步放化療，爭取腫瘤縮小后轉化

為可切除。單純化學治療參考新輔助化療方案；同步放化療

參見放療章節。

注意事項如下。

①不可切除的腫瘤學原因是本節探討人群，包括原發腫

瘤外侵嚴重，或區域淋巴結轉移固定、融合成團，與周圍正

常組織無法分離或已包繞大血管；因患者身體狀況基礎疾病

等不能切除者，轉化治療不適用，可參考姑息化療及放療。

②腫瘤的可切除性評估，需以腫瘤外科為主，借助影像

學、內鏡等多種手段，必要時進行PET—CT和（或）腹腔鏡

探查，精準進行臨床分期，制訂總體治療策略。

③不同于新輔助化療，轉化治療的循證醫學證據更多來

源于晚期胃癌的治療經驗，只有腫瘤退縮后才可能實現R0

切除，故更強調高效縮瘤，在患者能耐受的情況下，可相對

積極考慮3藥化療方案。

④初步研究提示同步放化療較單純放療或單純化療可

能實現更大的腫瘤退縮，但目前其適應人群、引入時機等均

需進一步探索，建議在臨床研究中開展；在臨床實踐中，建

議由多學科團隊進行評估，確定最佳治療模式。

⑤初始診斷時不伴有其他非治愈因素而僅有單一遠處

轉移，且技術上可切除的胃癌，是一類特殊人群，例如僅伴

有肝轉移、卵巢轉移、16組淋巴結轉移、腹膜脫落細胞學陽

性或局限性腹膜轉移。在隊列研究中顯示通過轉化治療使腫

瘤縮小后，部分患者實現R0切除術，但目前僅推薦在臨床

研究中積極考慮。在臨床實踐中，必須由多學科團隊全面評

估，綜合考慮患者的年齡、基礎疾病、身體狀況、依從性、

社會支持度、轉移部位、病理類型、轉化治療的療效和不良

反應以及手術之外的其他選擇等，謹慎判斷手術的獲益和風

險。

⑥胃癌根治術后局部復發，應首先評估再切除的可能性;

如為根治術后發生的單一遠處轉移，除上述⑤涉及之外，尚

需考慮首次手術分期、輔助治療方案、DFS時間、復發風險

因素等綜合判定。

⑦經過轉化治療后，推薦由多學科團隊再次評估根治手

術的可行性及可能性，需與患者及家屬充分溝通治療風險及

獲益。余圍手術期的療效評估、安全性管理等同新輔助化療。

（二）放射治療（詳見放療科規范）

放療是惡性腫瘤的重要治療手段之一。根據臨床隨訪研

究數據和尸檢數據，提示胃癌術后局部區域復發和遠處轉移

風險很高，因此只有多個學科的共同參與，才能有效地將手

術、化療、放療、分子靶向治療等結合為一體，制訂出合理

的治療方案，使患者獲益。對于局部晚期胃癌，美國NCCN

指南或歐洲ESMO指南均推薦圍手術期放化療的治療模式，

使局部晚期胃癌的治療療效取得了提高。隨著D2手術的開

展和廣泛推廣，放療的適應證以及放療的范圍都成為學者探

討的熱點。目前現有的研究證據，局部晚期胃癌接受術前/

術后同步放化療聯合圍手術期化療的治療模式，有望獲得進

一步改善局部復發、局部區域復發和無病生存率。

1.放療指證

（1）一般情況好，KPSN70分或ECOG0~2分

（2）局部晚期胃癌的術前放療

對于可手術切除或者潛在可切除的局部晚期胃癌，采用

術前放療同步化療或聯合誘導化療可提高R0手術切除率以

及pCR率，改善長期預后。

無遠處轉移。

臨床診斷：T3、T4和（或）局部區域淋巴結轉移。

（3）不可手術切除的胃癌

無遠處轉移。

外科評估臨床診斷：

T4bo

（4）拒絕接受手術治療或因內科疾病原因不能耐受手

術治療的胃癌

（5）術后輔助放療

無遠處轉移。

非根治性切除，有腫瘤殘存，切緣陽性。

<D2手術：術后病理提示T3、T4和（或）淋巴結轉移。

D2手術：術后病理提示淋巴結轉移。

（6）局部區域復發的胃癌

如果無法再次手術且未曾接受過放療，身體狀況允許，

可考慮同步化放療，化放療后6?8周評價療效，期望爭取

再次手術。

（7）晚期胃癌的減癥放療

遠處轉移的胃癌患者，推薦可通過照射原發灶或轉移灶,

實施緩解梗阻、壓迫、出血或疼痛為目的的減癥治療，以提

高患者生存質量。僅照射原發灶及引起癥狀的轉移病灶，照

射劑量根據病變大小、位置及耐受程度判定給予常規劑量或

高劑量。

（三）同步化療

同步化療方案單藥首選替吉奧或者卡培他濱。有條件的

醫院可開展聯合靜脈化療的臨床研究。

替吉奧劑量：

體表面積劑量（以

替加氟計）

<1.25m240mg/次

1.25-<1.5m250mg/次

>1.5m260mg/次

卡培他濱劑量:800mg/m2放療日口服bid

正常組織限量__________________________

器官限量

肺V20V25%

心臟V30<30%

脊髓Dmax<45G

y

腎臟V20<25%

小腸V45<195c

C

肝臟V30<30%

Dmean<25

Gy

(四)靶向治療

1.曲妥珠單抗

(1)適應證

對人表皮生長因子受體2(HER2)過表達(免疫組化染

色呈+++,或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性)的晚期

胃或胃食管結合部腺癌患者，推薦在化療的基礎上，聯合使

用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。適應人群為既往未接受過

針對轉移性疾病的一線治療患者，或既往未接受過抗HER2

治療的二線及以上治療患者。

(2)禁忌證

既往有充血性心力衰竭病史、高危未控制心律失常、需

要藥物治療的心絞痛、有臨床意義瓣膜疾病、心電圖顯示透

壁心肌梗死和控制不佳的高血壓。

(3)治療前評估及治療中監測

曲妥珠單抗不良反應主要包括心肌毒性、輸液反應、血

液學毒性和肺毒性等。因此在應用前需全面評估病史、體力

狀況、基線腫瘤狀態、HER2狀態以及心功能等。在首次輸注

時需嚴密監測輸液反應，并在治療期間密切監測左室射血分

數(LVEF)oLVEF相對治療前絕對降低216%或者LVEF低于

當地醫療機構的該參數正常值范圍且相對治療前絕對降低

”0%時，應停止曲妥珠單抗治療。

(4)注意事項

①根據ToGA研究結果，對于HER2陽性胃癌，推薦在

5-FU/卡培他濱聯合順粕基礎上聯合曲妥珠單抗。除此之外,

多項n期臨床研究評估了曲妥珠單抗聯合其他化療方案，也

有較好的療效和安全性，如紫杉醇、卡培他濱聯合奧沙利黃I、

替吉奧聯合奧沙利隹I、替吉奧聯合順粕等。但不建議與;1環

類藥物聯合應用。

②一線化療進展后的HER2陽性晚期胃癌患者，如一線

已應用過曲妥珠單抗，跨線應用的高級別循證依據尚缺乏,

有條件的情況下建議再次活檢，盡管國內多中心前瞻性觀察

性研究初步結果顯示二線繼續應用曲妥珠單抗聯合化療可

延長mPFS,但暫不建議在臨床實踐中考慮。

③其他以HER2為靶點的藥物有抗HER2單克隆抗體帕妥

珠單抗、小分子酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼、藥物偶聯抗

HER2單克隆抗體TDM-1等，目前這些藥物的臨床研究均未

獲得陽性結果，均不推薦在臨床中應用。

2.阿帕替尼

(1)適應證

甲磺酸阿帕替尼是我國自主研發新藥，是高度選擇

VEGFR-2抑制劑，其適應證是晚期胃或胃食管結合部腺癌患

者的三線及三線以上治療，且患者接受阿帕替尼治療時一般

狀況良好。

(2)禁忌證

同姑息化療，但需特別注意患者出血傾向、心腦血管系

統基礎病和腎臟功能。

(3)治療前評估及治療中監測

阿帕替尼的不良反應包括血壓升高、蛋白尿、手足綜合

征、出血、心臟毒性和肝臟毒性等。治療過程中需嚴密監測

出血風險、心電圖和心臟功能、肝臟功能等。

(4)注意事項

①目前不推薦在臨床研究以外中，叩atinib聯合或單藥

應用于一線及二線治療。

②前瞻性研究發現，早期出現的高血壓、蛋白尿或手足

綜合征者疾病控制率、無復發生存及總生存有延長，因此積

極關注不良反應十分重要，全程管理，合理調整劑量，謹慎

小心嘗試再次應用。

③重視患者教育，對于體力狀態評分EC0GN2、四線化

療以后、胃部原發灶未切除、骨髓功能儲備差、年老體弱或

瘦小的女性患者，為了確保患者的安全性和提高依從性，可

先從低劑量如500mgqd開始口服。

(五)免疫治療

在晚期胃癌的三線或二線治療中已有前瞻性研究結果

支持免疫檢查點抑制劑可改善生存期。目前國內外多個新型

抗PD1抗體正在申請適應證，如納武單抗和派姆單抗，分別

已在日本或美國獲批適應證，分別為三線治療以上的晚期胃

腺癌，或PD-L1陽性的二線治療及以上的胃腺癌，另外，派

姆單抗亦被批準用于所有MSI-H或dMMR的實體瘤患者的三

線治療。預計今年在我國將有國內外相關藥物上市，目前建

議患者積極參加臨床研究。

(六)胃癌的介入治療

胃癌介入治療主要包括針對胃癌、胃癌肝轉移、胃癌相

關出血以及胃出口梗阻的微創介入治療。

1.胃癌的介入治療：經導管動脈栓塞(Transcatheter

arterialembolization,TAE)、化療栓塞(Transcatheterarterial

chemoembolization,TACE)或灌注化療(Transcatheterarterial

infusion,TAI)可應用于進展期胃癌和不可根治胃癌的姑息

治療或輔助治療，其療效尚不確切，需大樣本、前瞻性研究

進一步證實。

2.胃癌肝轉移的介入治療：介入治療可作為胃癌肝轉移

瘤除外科手術切除之外的局部微創治療方案。主要包括消融

治療、TAE、TACE及TAI等。

3.胃癌相關出血的介入治療：介入治療(如TAE)對于

胃癌相關出血（包括胃癌破裂出血、胃癌轉移灶出血及胃癌

術后出血等）具有獨特的優勢，通過選擇性或超選擇性動脈

造影明確出血位置，并選用合適的栓塞材料進行封堵，可迅

速、高效地完成止血，同時緩解出血相關癥狀。

4.胃出口梗阻的介入治療：晚期胃癌患者可出現胃出口

惡性梗阻相關癥狀，通過X線引導下支架植入等方式，達到

緩解梗阻相關癥狀、改善患者生活質量的目的。

（七）中醫藥治療

1.中醫藥治療有助于改善手術后并發癥，減輕放、化療

的不良反應，提高患者的生活質量，可以作為胃癌治療重要

的輔助手段。對于高齡、體質差、病情嚴重而無法耐受西醫

治療的患者，中醫藥治療可以作為輔助的治療手段。

2.除了采用傳統的辯證論治的診療方法服用中草藥之外,

亦可以采用益氣扶正、清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結類中

成藥進行治療。

3.對于早期發現的癌前病變（如慢性萎縮性胃炎、胃腺

瘤型息肉、殘胃炎、胃潰瘍等）可選擇中醫藥治療，且需要

加以飲食結構、生活方式的調整，可能延緩腫瘤的發生。

（八）支持治療

胃癌支持/姑息治療目的在于緩解癥狀、減輕痛苦、改善

生活質量、處理治療相關不良反應、提高抗腫瘤治療的依從

性。所有胃癌患者都應全程接受支持/姑息治療的癥狀篩查、

評估和治療。既包括出血、梗阻、疼痛、惡心/嘔吐等常見軀

體癥狀，也應包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。同時，

應對癌癥生存者加強相關的康復指導與隨訪。

1.胃癌患者支持/姑息治療的基本原則

醫療機構應將胃癌支持/姑息治療整合到腫瘤治療的全

過程中，所有胃癌患者都應在他們治療早期加入支持/姑息治

療、在適當的時間或根據臨床指征篩查支持/姑息治療的需求。

支持/姑息的專家和跨學科的多學科協作治療組（MDT）,包

括腫瘤科醫師、支持/姑息治療醫師、護士、營養師、社會工

作者、藥劑師、精神衛生專業人員等方面的專業人員，給予

患者及家屬實時的相關治療。

2.胃癌患者支持/姑息治療的管理

（1）出血

胃癌患者出血包括急性、慢性出血。急性出血是胃癌患

者常見的癥狀，可能是腫瘤直接出血或治療引起的出血。

①急性出血應對生命體征及循環狀況監測，及早進行液

體復蘇（血容量補充、血管活性藥物等），給予抑酸等止血

措施。出現急性嚴重出血（嘔血或黑便）的患者應立刻進行

內鏡檢查評估。

②雖然內鏡治療最初可能有效，但再次出血的概率非常

高。

③普遍可用的治療選擇包括注射療法、機械療法（例如

內鏡夾）、消融療法（例如氫等離子凝固）或這些方法的組

合。

④血管造影栓塞技術可能適用于內鏡治療無效的情況。

⑤外照射放射治療可以有效地控制多個小血管的急性

和慢性消化道出血。

⑥胃癌引起的慢性失血可應用質子泵抑制劑、止血藥物、

外放射治療等。對于存在貧血的患者可根據病情，酌情給予

促紅細胞生成類藥物（ESAs）、鐵劑、葉酸、維生素B12等

藥物。

（2）梗阻

對于合并惡性胃梗阻的患者，支持/姑息治療的主要目的

是減少惡心/嘔吐，并且在可能的情況下允許恢復口服進食。

①內鏡：放置腸內支架緩解出口梗阻或放置食管支架緩

解食管胃結合部/胃賁門梗阻。

②手術：可選擇胃空腸吻合術，對于一些選擇性患者行

胃切除術。

③某些患者可選擇體外放射治療及化療。

④當梗阻不可逆時，可通過行胃造口術以減輕梗阻的癥

狀（不適合進行內鏡腔內擴張或擴張無效者）。如果腫瘤位

置許可，經皮、內鏡、手術或介入放射學放置胃造痿管行胃

腸減壓。對于伴中部或遠端胃梗阻、不能進食的患者，如果

腫瘤位置許可，可放置空腸營養管。

⑤如果存在腹水，應先引流腹水再放置胃造櫻管以減少

感染相關并發癥的風險。

（3）疼痛

①患者的主訴是疼痛評估的金標準，鎮痛治療前必須評

估患者的疼痛強度。疼痛評估首選數字疼痛分級法，評估內

容包括疼痛的病因、特點、性質、加重或緩解因素、疼痛對

患者日常生活的影響、鎮痛治療的療效和副作用等，評估時

還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進行

相應治療。

②世界衛生組織（WHO）三階梯鎮痛原則仍是臨床鎮痛

治療應遵循的最基本原則，阿片類藥物是癌痛治療的基石,

必要時加用糖皮質激素、抗驚厥藥等輔助藥物，并關注鎮痛

藥物的不良反應。

③80%以上的癌痛可通過藥物治療得以緩解，少數患者

需非藥物鎮痛手段，包括外科手術、放療止痛、微創介入治

療等，應動態評估鎮痛效果，積極開展學科間的協作。

（4）惡心/嘔吐

①化療所致的惡心/嘔吐的藥物選擇應基于治療方案的

催吐風險、既往的止吐經驗及患者自身因素，進行充分的動

態評估以進行合理管理。

②惡心/嘔吐可能與消化道梗阻有關，因此應進行內鏡或

透視檢查評估以確定是否存在梗阻。

③綜合考慮其他潛在致吐因素：如前庭功能障礙、腦轉

移、電解質不平衡、輔助藥物治療（包括阿片類）、胃肌輕

癱：腫瘤本身、化療誘導或由其他原因引起（如糖尿病）、

惡性腹水、心理生理學（包括焦慮、預期性惡心/嘔吐）。

④生活方式管理可能有助于減輕惡心/嘔吐，如少吃多餐,

選擇健康食品，控制食量，忌冷忌熱。飲食會診也可能有用。

（5）營養

首先需要正確評定每個腫瘤患者的營養狀況，篩選出具

備營養治療適應證的患者，及時給予治療；為了客觀評價營

養治療的療效，需要在治療過程中不斷進行再評價，以便及

時調整治療方案。

①惡性腫瘤患者一經明確診斷，即應進行營養風險篩查。

②現階段應用最廣泛的惡性腫瘤營養風險篩查工具為

營養風險篩查量表（NRS2002）及患者營養狀況主觀評估表

（PG-SGA）o

③NRS評分＜3分者雖然沒有營養風險，但應在其住院

期間每周篩查1次。NRS評分23分者具有營養風險，需要

根據患者的臨床情況，制訂基于個體化的營養計劃，給予營

養干預。

④PG-SGA評分0?1分時不需要干預措施，治療期間保

持常規隨診及評價。PG-SGA評分2?3分由營養師、護師或

醫師進行患者或患者家庭教育，并可根據患者存在的癥狀和

實驗室檢查的結果進行藥物干預。PG-SGA評分4?8分由營

養師進行干預，并可根據癥狀的嚴重程度，與醫師和護師聯

合進行營養干預。PG-SGA評分9分急需進行癥狀改善和（或）

同時進行營養干預。

⑤詢問病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助于了解惡

性腫瘤患者營養不良發生的原因及嚴重程度，以對患者進行

綜合營養評定。

⑥營養風險篩查及綜合營養評定應與抗腫瘤治療的影

像學療效評價同時進行，以全面評估抗腫瘤治療的受益。

（6）心理痛苦

①心理痛苦是心理（即：認知、行為、情感）、社會、

精神和（或）軀體上的多重因素決定的不愉快的體驗，可能

會影響患者應對腫瘤、軀體癥狀以及治療的能力。心理痛苦

包括了如抑郁、焦慮、恐慌、社會隔絕以及存在性危機。

②心理痛苦應在疾病的各個階段及所有環境下及時識

別、監測記錄和處理。

③應根據臨床實踐指南進行心理痛苦的評估和管理。組

建跨學科MDT治療組對患者及家屬的心理痛苦進行管理和

治療。

（7）厭食/惡液質

①評估體重下降的原因及嚴重程度，建議及早治療可逆

的厭食原因（口腔感染、心理原因、疼痛、便秘、惡心/嘔吐

等），評估影響進食的藥物等。

②考慮制訂適當的運動計劃，積極給予營養支持（腸內

或腸外營養）。

（8）其他癥狀

①便秘：出現便秘時，需評估便秘原因及嚴重程度，排

出梗阻、糞便堵塞、治療其他引起的便秘。排除其他原因后，

可給予緩瀉劑、胃腸動力藥物、灌腸等治療。積極給予預防

治療，如多喝水、適當運動，預防性用藥等。

②睡眠/覺醒障礙：評估睡眠/覺醒障礙的類型及嚴重程

度，患者對死亡/疾病的恐懼和焦慮，以及治療相關影響因素。

提供睡眠衛生教育；提供認知行為療法治療。對于難治性的

睡眠/覺醒障礙應在專業人員的指導下給予藥物治療。

3.胃癌生存者健康行為的輔導

(1)終生保持一個健康的體重。特別是在胃癌術后，

應定期監測體重，鼓勵少食多餐，必要時轉診至營養師或營

養部門進行個體化輔導，關注并積極評估處理引起體重減輕

的醫療和(或)心理社會的因素。

(2)重視植物來源的健康飲食，根據治療后遺癥(例

如：傾倒綜合征、腸功能障礙)按需調整。

(3)采取健康的的生活方式，適當參與體力活動。目

標：盡量每日進行至少30分鐘的中等強度的活動。

(4)限制飲酒。

(5)建議戒煙。

(九)隨訪

隨訪/監測的主要目的是發現尚可接受潛在根治為目的

治療的轉移復發，更早發現腫瘤復發或第二原發胃癌，并及

時干預處理，以提高患者的總生存，改善生活質量。目前尚

無高級別循證醫學證據來支持何種隨訪/監測策略是最佳的。

隨訪應按照患者個體化和腫瘤分期的原則，如果患者身體狀

況不允許接受一旦復發而需要的抗癌治療，則不主張對患者

進行常規腫瘤隨訪/監測。

胃癌術后的胃鏡隨訪主要目的是在胃鏡下發現新生腫

瘤或原發腫瘤復發，很少發生胃的吻合口局部復發，胃鏡下

可觀察吻合口情況并取胃的局部組織活檢以判斷腫瘤復發

情況。胃鏡檢查的策略：推薦術后1年內進行胃鏡檢查，每

次胃鏡檢查行病理活檢若發現有高級別不典型增生或者胃

癌復發證據，則需在1年內復查。建議患者每年進行1次胃

鏡檢查。對全胃切除術后，發生大細胞性貧血者，應當補充

維生素B12和葉酸。

PET/CT.MRI檢查僅推薦用于臨床懷疑復發，合并常規

影像學檢查為陰性時，比如，持續CEA升高，腹部CT檢查

或超聲為陰性。目前不推薦將PET/CT檢查列為常規隨訪/監

測手段。隨訪的具體方法及頻率詳見表7。

表7胃癌治療后隨訪要求及規范

目的基本策略

隨訪頻率

開始頭3年每6個月1次，然后每14

早期胃癌根治1次，至術后5年

性術后隨訪隨訪內容：（無特指即為每次）

a）臨床病史

b）體格檢查

c）血液學檢查（CEA和CA19-9）

d）（PS）功能狀態評分

e）體重監測

f）每年1次超聲或胸、腹CT檢查（:

CEA提示異常時）

進展期胃癌根隨訪/監測頻率

治性術后及不可切頭2年每3個月1次，然后6個月12

除姑息性治療隨訪至5年

隨訪/監測內容：（無特指即為每次）

a）臨床病史

b）體格檢查

c）血液學檢查（CEA和CA19-9）

d）（PS）功能狀態評分

e）體重監測

f）每6個月1次超聲或胸、腹CT檢查（2

CEA提示異常時）

癥狀惡化及新隨時隨訪

發癥狀

附錄一：AJCC/UICC胃癌TNM分期（第8版）

附錄二：胃癌組織學類型和分級

附錄三：胃癌的大體分型

附錄四：胃癌病理學報告標準模板

附錄五：胃癌影像學報告規范

附錄六：胃癌影像診斷流程

附錄七：胃癌淋巴結分組標準

附錄八：不同部位胃癌的各組淋巴結分站標準

附錄九：胃腫瘤的解剖部位編碼

附錄十：胃食管結合部示意圖

附錄H—：胃食管結合部腫瘤Siewert分型

附錄十二：胃癌CT分期征象及報告參考

附錄十三：胃癌超聲內鏡（EUS）分期征象

附錄十四：胃癌常用系統治療方案

附錄十五：胃癌常用靶向治療藥物

附錄十六：胃癌放射及化學治療療效判定基本標準

附錄十七：腫瘤術前輔助治療療效評估（腫瘤退縮分級

TRG）

附錄一：AJCC/UICC胃癌TNM分期（第八版）

原發腫瘤（T）

T

x原發腫瘤無法評估

T

0無原發腫瘤的證據

T原位癌：上皮內腫瘤，未侵及固有層，高度不典

is型增生

T

1腫瘤侵犯固有層，黏膜肌層或黏膜下層

T

la腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層

T

1b腫瘤侵犯黏膜下層

T

2腫瘤侵犯固有肌層*

T腫瘤穿透漿膜下結締組織，而尚未侵犯臟層腹膜

3或鄰近結構**,***

T

4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結構**,***

T

4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）

T

4b腫瘤侵犯鄰近結構

區域淋巴結（N）

N

x區域淋巴結無法評估

N

0區域淋巴結無轉移

N

11?2個區域淋巴結有轉移

N

23?6個區域淋巴結有轉移

N

37個或7個以上區域淋巴結有轉移

N

3a7?15個區域淋巴結有轉移

N

3b16個或16個以上區域淋巴結有轉移

遠處轉移（M）

M

0無遠處轉移

M

1有遠處轉移

組織學分級（G）

G

x分級無法評估

G高分化

1

G

2中分化

G

3低分化，未分化

*腫瘤可以穿透固有肌層達胃結腸韌帶或肝胃韌帶或大

小網膜，但沒有穿透覆蓋這些結構的臟層腹膜。在這種情況

下，原發腫瘤的分期為T3。如果穿透覆蓋胃韌帶或網膜的臟

層腹膜，則應當被分為T4期。

**胃的鄰近結構包括脾、橫結腸、肝臟、膈肌、胰腺、

腹壁、腎上腺、腎臟、小腸以及后腹膜。

***經胃壁內擴展至十二指腸或食管的腫瘤不考慮為侵

犯鄰近結構，而是應用任何這些部位的最大浸潤深度進行分

期。

臨床分期（cTNM）

0期TisNOMO

I期T1NOMO

T2NOMO

IIAN1

期T1?3MO

T23MO

IIB

期T3NOMO

T4aNOMO

N1

III期T3?3MO

N1

T4a?3MO

IVA任何

期T4bNMO

IVB任何任何

期TNMl

病理分期（pTNM）

0期TisNOMO

IA

T1NOMO

期

IB

T1N1MO

期

T2NOMO

11A

T1N2MO

期

T2N1MO

T3NOMO

IIBT1N3aMO

期

T2N2MO

T3N1MO

T4aNOMO

IIIA

T2N3aMO

期

T3N2MO

T4aN1MO

T4aN2MO

T4bNOMO

IIIB

T1N3bMO

期

T2N3bMO

T3N3aMO

T4aN3aMO

T4bN1MO

T4bN2MO

IIIC

T3N3bMO

期

T4aN3bMO

T4bN3aMO

T4bN3bMO

IV期任何任何Ml

TN

新輔助治療后分期（ypTNM）

I期T1NOMO

T2NOMO

T1N1MO

n期T3NOMO