中醫(yī)院現代醫(yī)院管理制度考核方案

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為加快推進醫(yī)療機構自身制

度化建設和科學化管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)

療服務，更好地履行醫(yī)院社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水

平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求。結合醫(yī)院實際

特制定本考核方案。

一、考核基本原則

（一）以核心指標和重點工作為考核的主要內容。

（-）以監(jiān)測數據和客觀證據為考核的主要依據。

二、成立考核組織

醫(yī)院黨委（組織）負責醫(yī)院考核工作的總體組織部署，做好考核

人員的遴選工作，選擇有高度責任感、堅持原則、工作認真、業(yè)務水

平高的人員（上級管理部門（醫(yī)管委）可派觀察員），組織成立考核

組成員，報備上級管理部門（醫(yī)管委）。

三、考核內容及辦法

醫(yī)院根據國務院辦公廳《建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國

辦發(fā)（2017）67號）精神、《醫(yī)院評審標準實施細則》（2018年版）、

《縣建立健全現代醫(yī)院管理制度實施方案》（發(fā)（2020）22號）等文

件，結合醫(yī)院改革重點工作，編制《縣中醫(yī)院現代醫(yī)院管理制度考核

細則》（附后），以明確黨組織在醫(yī)院內部治理結構中的領導地位和

作用，規(guī)范醫(yī)院內部管理職責，引導醫(yī)院管理及醫(yī)療服務全過程，體

現持續(xù)改進進入螺旋上升的良性循環(huán)。

（一）考核內容

著重考核醫(yī)院制度化管理、醫(yī)院決策機制、醫(yī)療質量安全管理、

人事薪酬管理、財務資產管理、績效考核、人才培養(yǎng)培訓管理、科研

創(chuàng)新管理、后勤管理、信息化建設、醫(yī)院文化建設、深化便民惠民服

務等12項內容。

通過完善管理制度建設體現公立醫(yī)院公益性、改善醫(yī)療服務質量、

控制醫(yī)療費用增長、保障患者權益，體現持續(xù)改進進入螺旋上升的良

性循環(huán)，促進醫(yī)院支持和帶動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系協同發(fā)展。

（二）考核辦法

考核組成員熟悉《縣中醫(yī)院管理制度考核細則》考核指標后，進

行考核任務分解，做到實事求是，不走過場。各組根據考核標準及細

則，通過查閱文件、檢查佐證材料和業(yè)務臺賬等，填寫完善檢查記錄

表及打分匯總表，歸納發(fā)現的亮點與問題，形成反饋考核的總體情況

報告材料。

（三）考核時間

年底考核，應于下年度2月底前完成。

三、考核結果應用

根據考核結果分為“優(yōu)秀、合格、基本合格、入合格”四個等次。

結果為“優(yōu)秀”的給予獎勵；結果為“基本合格”的，召開院黨委根

據扣分項目進行審核研究，對院長進行誡勉約談，并進行相關績效處

罰；結果為“不合格”的，召開院黨委會議或職代會，研究討論處理

辦法。

四、及時總結，建立長效發(fā)展機制

通過考核及時總結醫(yī)院存在的問題，研究并提出改進措施；同時

發(fā)現特色突出、優(yōu)勢明顯、有示范帶動作用的醫(yī)院科室、醫(yī)療業(yè)務。

探索建立發(fā)揮醫(yī)院特色優(yōu)勢的長效機制，把發(fā)揮特色優(yōu)勢的各項措施

制度化、常規(guī)化。

五、結果備案及上報

醫(yī)院黨委（組織）在年終考核完畢15個工作日內，將考核的主要

情況以及存在的主要問題，以書面形式向上級管理部門（醫(yī)管委）匯

報，原始資料由醫(yī)院備案留檔。

附：縣中醫(yī)院現代醫(yī)院管理制度考核細則

縣中醫(yī)院現代醫(yī)院管理制度考核細則

分得

1醫(yī)院管理考核內容

值分

《章程》中是否明確醫(yī)院實行黨

1.1.1委領導下的院長負責制，院長是醫(yī)院5

法定代表人。

《章程》中明確醫(yī)院功能定位和

1.1.25

體現公益性。

《章程》中明確醫(yī)院的權利義

醫(yī)院建立1.1.35

《章程》，并務。

以章程為規(guī)《章程》中明確醫(yī)院黨組織的主

★1.11.1.45

范，實現權責要職責。

廓清，強化監(jiān)1.1.5《章程》中明確院長的職權。5

督作用。《章程》中明確員工和職工代表

1.1.65

大會的基本權利和基本義務。

《章程》中明確醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和

1.1.75

醫(yī)院質量安全的第一責任人。

《章程》中明確監(jiān)督機構和相關

1.1.85

條款。

在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)

1.2.1章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療4

活動。

按規(guī)定按時進行醫(yī)療機構年度檢

瞼，醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診

1.2.24

療科目、床位，能及時完成變更登

記。

依法開展

1.2由具備法定資質的衛(wèi)生專業(yè)技術

執(zhí)業(yè)活動★1.2.34

人員為患者提供診療服務。

無科室租賃、變相承包、非法醫(yī)

★1.2.4療廣告和超范圍、超執(zhí)業(yè)科目及非準4

入技術項目等違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。

醫(yī)療信息發(fā)布和醫(yī)療廣告管理符

1.2.52

合法規(guī)要求。

制定醫(yī)院醫(yī)院制定中長期規(guī)劃（內容包

中長期規(guī)劃與1.3.1括：目標、實施方法、實施步驟、工5

1.3年度計劃，醫(yī)作分工、相關預算等）及年度計劃。

院規(guī)模和發(fā)展根據醫(yī)院計劃制定各部門、科室

1.3.25

目標與醫(yī)院的的年度計劃。

功能任務一醫(yī)院的中長期規(guī)劃及年度計劃通

致。1.3.3過職工代表大會，經過集體討論、參5

與共同制定。

對年度計劃進行分析、總結，并

1.3.45

提出改進措施。

有保障基本醫(yī)療服務的相關制度

堅持公立與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化

1.4.12

醫(yī)院公益性，質量、改進服務、降低成本、控制費

把社會效益放用的措施并執(zhí)行。

1.4

在首位，履行完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生

相應的社會責服務、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援

1.4.22

任和義務。外、國防衛(wèi)生動員和支援社區(qū)、衛(wèi)生

院等任務。

有組織架構圖，醫(yī)院運行狀況與

1.5.13

組織架構相符。

部門職能劃分明確，部門之間管

1.5.23

醫(yī)院管理理有溝通與協調。

組織機構設置

各項規(guī)章制度的制定、審核、批

合理，部門職

1.5.3準、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一的管3

能劃分明確，

理規(guī)定和管理程序。

明確管理職責

與決策執(zhí)行機建立健全醫(yī)院管理制度、崗位責

制，實行管理1.5.4任制度、技術操作規(guī)范，開展培訓，5

問責制。對重并組織落實。

★1.5大決策、重要院領導和職能部門管理職責明

干部任免、重1.5.5確，共同參與研究、討論、決策醫(yī)院5

大項目投資、發(fā)展相關問題。

大額資金使用院長定期將工作情況向醫(yī)院黨組

1.5.65

等事項須經醫(yī)織、職代會述職，接受評議。

院集體討論并有執(zhí)行“三重一大”規(guī)定的制

按管理權限和度，實施前按制度提交醫(yī)院黨組織、

1.5.75

規(guī)定程序報職代會審議通過，并在決議中有記

批、執(zhí)行。載。

相關重大事項事前有論證，按管

1.5.8理權限和規(guī)定報批，依醫(yī)院院務公開5

的要求予以公示。

分得

2黨的建設考核內容

值分

健全并完善醫(yī)院黨委（黨總支，

加強黨的

★2.12.1.1或黨支部）工作制度，落實“一崗雙5

領導

責"要求。

醫(yī)院黨委（黨總支，或黨支部）

在重大決策和醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮領導核

2.1.2心作用，建立健全重大事項管理制5

度，按有關權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)

行，規(guī)范權力運行。

堅持黨管干部、黨管人才的原

2.1.3則。落實領導干部選拔任用工作條5

例、問責制度，規(guī)范干部選拔任用。

圍繞黨的中心工作，開展多種形

式宣傳、教育、培訓等活動，推進思

2.1.45

想政治工作、精神文明建設與文化建

設。

建立作風建設長效機制，相關制

度、規(guī)定健全。領導干部作風正派，

2.1.55

經常深入基層，聯系群眾，落實中央

八項規(guī)定精神。

定期召開民主生活會，認真開展

批評和自我批評。黨委（黨總支，或

2.1.65

黨支部）書記、院長、班子成員定期

相互談心，定期與中層干部談心。

健全黨的基層組織體系，定期召

2.1.7開黨員大會、支部委員會、黨小組5

會，黨的基層工作覆蓋率10。%。

規(guī)范發(fā)展黨員程序，確保黨員發(fā)

2.2.1展質量。規(guī)范黨費收繳、使用和管4

理。

建立健全黨風廉政建設責任制，

明確黨委（黨總支，或黨支部）主體

責任和紀委監(jiān)督責任、領導干部"一

2.2.24

崗雙責”、黨政同責。建立懲防體系

加強黨組建設領導小組，并將懲治和預防腐敗

織管理，健全體系建設納入整體工作之中。

2.2機構、規(guī)范發(fā)

健全紀檢監(jiān)察組織機構，人員配

展黨員、建立

2.2.3備與崗位要求、醫(yī)院任務相匹配，具4

信訪工作機制

備開展工作的基本條件。

健全黨委（黨總支，或黨支部）

統(tǒng)一領導，紀檢監(jiān)察、黨辦、宣傳、

人事部門等共同參與的黨風廉政宣教

2.2.44

機制，強化紀律教育，定期開展主題

報告、警示教育參觀等各種形式的學

習活動。

加強并落實對重點部門、關鍵崗

位人員的監(jiān)督，建立人事、財務、基

2.2.54

建、設備、醫(yī)用耗材、藥劑、信息、

采購等部門負責人交流的制度。

切實加強制度建設，以規(guī)范權力

運行為重點，針對“權、錢、人、項

2.2.6目”等重點環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和4

實施細則，形成較為完備的制度體

系，并認真執(zhí)行。

嚴肅黨的政治紀律、組織紀律、

工作紀律等各項紀律要求，嚴格執(zhí)行

2.2.7領導干部個人事項報告、述職述廉等4

黨內監(jiān)督制度。建立健全信訪工作機

制。

制定年度行風建設目標和任務，

醫(yī)院黨委書記是行風建設笫一責任

2.3.1人，領導班子其他成員對分管職責范3

圍內的行風工作負責，確保行風建設

責任落到實處。

落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不

建立健全準”和《醫(yī)療機構從業(yè)人員規(guī)范》，

2.3.23

行風建設組織建立健全醫(yī)德考評制度，考評結果得

體系和工作機到運用。

制。加強財務

2.3建立規(guī)范的經濟活動決策機制和

與價格管理，

2.3.3程序，實行重大經濟事項集體決策制3

規(guī)范醫(yī)院經濟

度和責任追究制度。

運行。

2.3.4實行成本核算，降低運行成本。3

執(zhí)行《中華人民共和國政府采購

法》、《中華人民共和國招投標法》

2.3.5及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行有品、高3

值耗材集中采購制度和相關價格政

策。

分得

3醫(yī)療質量考核內容

值分

建立健全本機構醫(yī)療質量安全與

風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理

醫(yī)療質量辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守

3.1管理組織與制3.1.118項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，3

度院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切

實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領

導與決策職能。

合理設置醫(yī)院質量管理組織，定

期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記

3.1.23

錄質量管理活動過程，為院長決策提

供支持。

建立與完善醫(yī)療質量管理制度、

操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技

術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、

重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管

3.1.33

理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部

門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質

量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量

管理協調機制。

科室負責人為科室質量與安全第

一責任人。科室質量與安全管理小組

3.1.43

成員接受質量管理培訓，具有相關質

量管理技能，開展質量管理工作。

3.1.5嚴格執(zhí)行十八項醫(yī)療核心制度3

依據法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服

務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工

3.2.13

作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審

批、管理流程。

醫(yī)院開展的重要醫(yī)療技術及新技

術、新項目的包括立項、論證、審批

3.2.23

等管理程序，需報黨組織審核。無違

醫(yī)療技術

3.2規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例。

管理

有醫(yī)療技術管理制度，應用醫(yī)療

3.2.33

技術符合國家相關規(guī)定與管理辦法。

建立醫(yī)療技術管理檔案〔包括本

機構限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點

3.2.4醫(yī)療技術）；實行醫(yī)療技術分類管3

理；建立并落實手術分級與準入管理

制度。

臨床檢驗部門設置、布局、設備

3.3.1設施、服務項目滿足臨床診療需要，3

能提供24小時急診檢驗服務。

臨床檢瞼對不能提供的特殊檢驗項目，可

3.3

質量管理委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質的

3.3.2獨立的檢驗機構提供服務或多院聯合3

開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托

服務協議，有質量保證條款。

檢驗項目、設備、試劑及校準品

3.3.3管理符合現行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部3

門標準的要求。

檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴

3.3.4格審核制度。有實驗室安全管理制度3

和流程。

實驗室制定針對不同情丑的消毒

3.3.5措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)3

控各種消毒用品的有效性。

實驗室化學危險品管理、廢棄

3.3.63

物、廢水的處置符合要求。

開展室內質控，參加室問質評；

3.3.7對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對3

和質量控制。

醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）

部門設置.布局.設備設施符合《放

3.4.1射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨3

床診療需要，提供24小時急診影像服

務。

根據醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技

3.4.23

術人員，人員梯隊結構合理。

科室配備必要的緊急意外搶救藥

3.4.3品器材，相關人員具備緊急搶救能3

力，熟悉流程。

建立健全各項規(guī)章制度和技術操

3.4.4作規(guī)范，落實崗位職責，開展質量控3

制。

醫(yī)學影像

3.4定期校正放射診療設備及其相關

質量管理

3.4.5設備的技術指標和安全、防護性能，3

并符合有關標準與要求。

大型影像設備檢查陽性率符合要

3.4.63

求，有統(tǒng)計與分析記錄。

3.4.7提供規(guī)范服務，保護患者隱私。3

醫(yī)學影像診斷報告內容正確、及

時、規(guī)范，報告質量符合要求，有審

3.4.83

核制度與流程，每月有診斷報告質量

的評價，整改措施落實到位。

制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放

3.4.9射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科3

通過環(huán)境評估。

有受檢者和工作人員防護設備和

3.4.103

措施。

制定放射安全事件應急預案并組

3.4.113

織演練。

制定手術醫(yī)師資格分級授權管理

制度與程序，實行手術醫(yī)師資格分級

3.5.13

授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率

100%。

實行患者病情評估與術前討論制

度，制定診療和手術方案，落實患者

3.5.23

知情同意管理的相關制度，尹記錄在

病歷中。

手術治療

3.5建立重大手術報告審批管理制

管理

3.5.3度，有急診手術管理措施，保障急診3

手術及時安全。

有手術抗菌藥物應用管理制度，

3.5.43

預防使用抗菌藥物符合規(guī)范。

手術的全過程和術后注意事項及

時、準確地記錄在病歷中；手術切除

3.5.53

的離體組織應做病理學檢查，明確術

后診斷。

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法

律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病

3.6.13

防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善

管理制度并組織實施。

感染性疾病科或傳染病分診點設

3.6.2置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳3

染病防治專家組。

落實預檢分診制度，實行首診負

3.6.33

感染性疾責制，及時報告疫情。

3.6

病管理按照《醫(yī)療廢物管理條例》要

3.6.43

求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

定期對全體工作人員進行傳染病

3.6.5防治知識和技能的培訓與傳染病處置3

演練。

開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理

工作。有專門部門或人員負責傳染病

3.6.63

疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡

直報。

健全傳染有健全的傳染病防治組織架構，

3.7病防治組織架3.7.1承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預3

構和相關制防等任務。

度，承擔傳染指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、

3.7.23

病的發(fā)現、救報告以及傳染病預防工作。

治、報告、預

對發(fā)現的法定傳染病患者、病原

防等任務。

3.7.3攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取3

必要的治療和控制措施。

對本單位內被傳染病病原體污染

3.7.4的場所、物品實施消毒和無害化處3

置。

持續(xù)改進有成效，傳染病防治管

3.7.5理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理3

原因導致傳染病播散事件。

有傳染病防治知識和技能培訓計

3.7.63

劃，并組織相關培訓，并能遵循。

根據傳染病疫情，適時歹展傳染

3.7.73

病處置演練。

執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，

3.7.83

實施依從性監(jiān)管與改進活動。

具備為臨床提供24小時服務的能

3.8.1力，滿足臨床需要，無非法自采、自3

供血液行為。

執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血

前向患者及其近親屬告知輸血的目的

3.8.23

和風險，并簽署“輸血治療知情同意

書"。

嚴格掌握輸血適應癥，做到安

3.8.33

全、有效、科學用血。

制訂血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信

3.8.43

息反饋制度。

3.8輸血管理制定臨床輸血過程的質量管理監(jiān)

3.8.53

控制度與流程。

制定輸血申報登記和用血報批等

級制度，用血申請單格式、書寫規(guī)

范，信息記錄完整；大量用血報批審

3.8.63

核率100%,臨床單例患者用全血或紅

細胞超過8U履行報批手續(xù)，緊急用血

必須履行補辦報批手續(xù)。

制定輸血前的檢驗和核對制度，

3.8.73

制定緊急用血預案，并落實。

制定輸血前檢測和輸血相容性檢

3.8.83

測管理制度。

醫(yī)院消毒供應中心有完善管理的

3.9.13

制度，并嚴格執(zhí)行。

醫(yī)院消毒供應中心集中處置全院

3.9.2手術器械、無菌物品的清洗、消毒、3

3.9消毒供應滅菌工作。

醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅

3.9.33

菌符合規(guī)范與標準的要求

有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原

3.9.43

始記錄

由符合法定資質的醫(yī)務人員按照

制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)

3.10.15

范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服

務。

科室負責人全面負責本科室住院

診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加

3.10.2