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文檔簡介

特種設備鑒定評審機構

登記申報表

申報單位：（公章）

申報日期：

質量技術監督局制

基本情況

機構名稱

單位地址

營業執照注冊號

機構代碼證

法人代表

電話

郵政編碼

傳真

所屬行業

單位性質

申報類別

（首次、第次復審、變更）

登記范圍

項目

設備類別

具體的類別等級

原有

新增

申報人申明與簽署

在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國的有關規定，當前沒有對辦理鑒定評審具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關司法限制與處罰。現按照規定申請開展相關項目的鑒定評審工作，所填寫的內容真實，并接受審查。在獲得認定后，嚴格執行有關規定，保證鑒定評審工作質量，接受監督管理。

申報機構負責人簽字：職務：

日期：

主管部門意見

主管部門意見：

主管部門負責人：單位（公章）

日期：

批準部門意見

批準部門意見：

經辦人簽字：日期：

負責人簽字：日期：

登記編號：（批準專用章）

鑒定評審工作業績（近四年）

序號

日期

被鑒定評審單位

項目類別

鑒定評審人員

姓名

評審職務

職稱

學歷

專業

證書編號

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