張博士醫(yī)考紅寶書—內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)41

第四十二單元糖尿病與低血糖癥

第一節(jié)糖尿病

糖尿病是一組多種因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平增高為基本特征的代謝性

疾病。因胰島素分泌和(或)胰島素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。

久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致血管、心臟、神經(jīng)、腎臟、眼等組織器官的慢性進(jìn)行性病變,

病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂。

協(xié)和習(xí)題.糖尿病是一組病因不明的內(nèi)分泌代謝病，其共同主要標(biāo)志是

A多飲、多尿、多食

B乏力

C消瘦

D高血糖

E尿糖陽(yáng)性

答案；D

糖尿病是常見病和多發(fā)病，其發(fā)病人數(shù)正隨著人民生活水平的提高，人口老化，生活方

式的改變而迅速增加。1996年我國(guó)11個(gè)省市對(duì)20—75歲共42751人進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，

發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率已由1980年的0.67%上升到1996年的3.21%。WH01997年報(bào)告，全

世界約有I.35億糖尿病病人，預(yù)測(cè)到2025年將上升到3億。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼

心血管病和腫瘤之后的第三大疾病，糖尿病及其并發(fā)癥已成為嚴(yán)重威脅人民健康的世界性公

共衛(wèi)生問題。

糖尿病的病因尚未完全闡明。已知糖尿病不是單一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因

的綜合征，與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。從胰島B細(xì)胞合成與分泌胰島素，經(jīng)血循

環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整體

過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病。

-、分類

有關(guān)糖尿病分類的論述和規(guī)定，是在糖尿病研究的逐漸深入而豐富起來(lái)的，由于認(rèn)識(shí)的

局限性，現(xiàn)行的分類辦法是暫時(shí)的，還需不斷修改。最早糖尿病分類是采用1980年WHO

糖尿病專家委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，1985年又重加肯定。1997年鑒于10多年來(lái)的研究進(jìn)展，以美國(guó)

糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)為代表提出了關(guān)于修改糖尿病診斷和分類的建議。其要點(diǎn)是：①取消胰島

素依賴型糖尿病(IDDM)和胰島素非依賴型糖尿病(NIDDM)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；②保留1.型、2型

糖尿病的名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用羅馬數(shù)字；③保留妊娠期糖尿病(GDM)；④糖耐量減低

(IGT)不作為一個(gè)亞型，而是糖尿病發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)階段；⑤取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。

新的分類法建議主要將糖尿病分成四大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型和

妊娠期糖尿病。

(一)1型糖尿病病人有胰島B細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，有酮癥酸中毒傾向。

可發(fā)生于任何年齡，但多見于青少年。起病急，代謝紊亂癥狀明顯，病人需注射胰島素以維

持生命。包括免疫介導(dǎo)和特發(fā)性兩種亞型。免疫介導(dǎo)糖尿病常有一種或多種自身抗體存在，

例如胰島細(xì)胞抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)和谷氨酸脫竣酶65(GAD65)抗體等。

2006-2-070.1型糖尿病的主要特點(diǎn)是

A.多見于40歲以上的成年人

B.易發(fā)生高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

C.自身免疫介導(dǎo)的胰島B細(xì)胞破壞

D.早期常不需要胰島素治療

E.大部分有體重超重或肥胖

答案：C

解析：1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制是胰島B-細(xì)胞破壞致胰島素絕對(duì)缺乏，包括自身免疫性和特

發(fā)性。發(fā)病年齡較小，易發(fā)生酮癥酸中毒，需要胰島素治療，大部分體型消瘦。

(二)2型糖尿病.病人大部分超重或肥胖，也可發(fā)生于任何年齡，但多見于成年人。以

胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。病人在疾

病初期或甚至終生，其生存不需要胰島素治療。通常無(wú)酮癥酸中毒傾向，但在感染等應(yīng)激情

況下，也可誘發(fā)酮癥酸中毒。2型糖尿病的遺傳易感性較1型糖尿病強(qiáng)烈。由于高血糖發(fā)展

緩慢，許多病人早期因無(wú)典型癥狀，未能引起足夠注意，多年未發(fā)現(xiàn)糖尿病，但卻有大血管

和微血管病變的發(fā)生。

[ZL]212型糖尿病的主要特點(diǎn)是

A.胰島素缺乏

B.有發(fā)生酮癥酸中毒傾向

C.發(fā)病由自身免疫介導(dǎo)

D.大多存在胰島素抵抗

E.年輕人多見

答案：D

[ZL]17下列對(duì)2型糖尿病的描述正確的是

A都發(fā)生在中、老年人

B.都有糖尿病家族史

C.大部分患者超重或肥胖

D.不會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒

E.均不需要胰島素治療

答案：C

16.2型糖尿病的特點(diǎn)是(2003)

A.都有“三多一少”表現(xiàn)

B.患者體型均較肥胖

C.患者空腹血糖都增高

D.空腹尿糖均呈陽(yáng)性

E.少數(shù)以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)

答案：E(2003)

解析：2型糖尿病多數(shù)起病緩慢，病情相對(duì)輕，相當(dāng)一部分患者無(wú)“三多一少”癥狀，僅因

各種并發(fā)癥或伴發(fā)病就診，?些患者可以以DKA首發(fā)衣現(xiàn)和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

協(xié)和習(xí)題.2型糖尿病最基本的病理生理改變是

A極度肥胖

B長(zhǎng)期大量攝糖

C長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素

D胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足及靶組織對(duì)胰島素敏感性降低

E老年

答案；D

協(xié)和習(xí)題.1型糖尿病與2型糖尿病，最主要的區(qū)別在于

A癥狀輕重不同

B發(fā)生酮癥酸中毒的傾向不同

C對(duì)胰島素的敏感性不同

D胰島素的基礎(chǔ)水平與釋放曲線不同

E血糖穩(wěn)定性不同

答案；D

（三）其他特殊類型糖尿病此類型按病因及發(fā)病機(jī)制分為8種亞型，包括1985年WHO分

類標(biāo)準(zhǔn)中所有繼發(fā)性糖尿病，同時(shí)也包括已經(jīng)明確病因和發(fā)病機(jī)制以及新近發(fā)現(xiàn)的特殊類

型。

（四）妊娠期糖尿病指妊娠期初次發(fā)現(xiàn)任何程度的IGT或糖尿病，原來(lái)已有糖尿病而

現(xiàn)在合并妊娠者不包括在內(nèi)。這?類型的臨床重要性在于有效地處理高危妊娠，從而降低許

多與之有關(guān)的圍生期疾病的患病率和病死率。部分婦女在產(chǎn)后糖耐量恢復(fù)正常，但在產(chǎn)后

5-10年仍然有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性。

11.女，31歲，妊娠5個(gè)月。發(fā)現(xiàn)尿糖+,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果：空腹血糖6.6mmol

/L,2小時(shí)血糖10.6mmol/L。既往無(wú)糖尿病史。最可能的診斷是（2002）

A.腎性糖尿

B.糖尿病合并妊娠

C.妊娠期糖尿病

D.繼發(fā)性糖尿病

E.其他特殊類型糖尿病

答案：C（2002）

解析：該患者存在糖耐量減低，為妊娠期糖尿病。

二、臨床表現(xiàn)

（一）典型表現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀為多尿、多飲、多食和體重減輕。常伴有軟弱、

乏力。許多病人有皮膚瘙癢。1型糖尿病起病較急，病情較重，癥狀明顯或嚴(yán)重，2型糖尿

病起病緩慢，病情相對(duì)較輕。

（二）并發(fā)癥的表現(xiàn)一些病人并無(wú)明顯“三多一少”癥狀，僅以并發(fā)癥為主訴而就醫(yī)，糖

尿病的慢性并發(fā)癥可普及全身各器官，如各種感染、血管病變、神經(jīng)病變、眼部病變。少數(shù)

病人以糖尿病酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性糖尿病昏迷為首發(fā)表現(xiàn)。

三、診斷

尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。

血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性,

應(yīng)加測(cè)餐后血糖，必要時(shí)應(yīng)作葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。目前主張取靜脈血漿用葡萄糖氧化

酶法測(cè)定。靜脈血漿葡萄糖濃度比全血血糖高15%。此外，在診斷糖尿病時(shí)應(yīng)注意排除繼

發(fā)性糖尿病的可能。

29.女，45歲，輕度肥胖，無(wú)明顯口渴、多飲和多尿現(xiàn)象，空腹血糖6.8mmol/L。為確定是

否有糖尿病，應(yīng)檢查（2001）

A.糖基化血紅蛋白

B.24小時(shí)尿糖定量

C.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

D.復(fù)查空腹血糖

E.餐后2小時(shí)血糖

答案：C（2001）

解析：空腹血糖6.8mmol/L為空腹血糖過(guò)高，宜作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。

2006-1-105.女，35歲，身高1.62cm,體重56kg,近3個(gè)月來(lái)覺口渴、多飲，查空腹血

糖6.8mmol/L,無(wú)糖尿病家族史。為確定有無(wú)糖尿病最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是

A.餐后2小時(shí)血糖

B.血谷氨酸脫竣酶抗體

C.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

D.糖化血紅蛋白

E.24小忖尿糖定量

答案：C

解析：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：⑴典型糖尿病癥狀：空腹血糖27.0mmol/L/隨機(jī)血糖》

11.1mmol/L/2hOGTT>11.1mmol/L；⑵無(wú)典型糖尿病癥狀：需重復(fù)上述檢查，兩次均達(dá)標(biāo)。

血谷疑酸脫竣酶抗體可以協(xié)助糖尿病分型；糖化血紅蛋白反映近2-3個(gè)月患者平均血糖水

平；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)是診斷糖尿病最佳試驗(yàn)。尿糖因受腎糖閾影響較大，有忖與血糖不

平行，不能作為糖尿病診斷方法，已趨于淘汰。

協(xié)和習(xí)題.若診斷臨床糖尿病，應(yīng)首先選擇下述哪項(xiàng)檢查

A尿糖

B空腹血糖

C糖化血紅蛋白

D口服糖耐量試驗(yàn)

E空腹胰島素測(cè)定

答案；B

1997年7月美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)如下：

(一)空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類<6.Ommol/L(110mg/dl)為正常，26.0~

<7.Ommol/L(2110?<126mg/dl)為空腹血糖受損(IFG),27.Ommol/L(126mg/dl)^J

糖尿病，需另一天再次證實(shí)。

21.男，45歲，身高171cm,體重85kg,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)血糖結(jié)果：空腹6.7mmol

/L,I小時(shí)9.8mmol/L,2小時(shí)7.0mmol/L。結(jié)果符合(2004)

A.正常曲線

B.空腹血糖受損

C.糖耐量減低

D.1型糖尿病

E.2型糖尿病

答案：B(2004)

解析：空腹血糖26.1mmol/L而W7.0mmol/L稱為空腹血糖受損。

(二)OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2HPG)的分類<7.8mmoL/L(140mg/dl)為正常，》

7.8~<11.lmmoVL(》140?<200mg/dl)為IGT,>11.Immol/L(200mg/dl)為糖尿病，

需另?天再次證實(shí)。

(三)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖》11.1mmoL/L(200mg/dl),或FPG

27.Ommol/L(126mg/dl),或OGTT中2HPGN11.Immol/L(200mg/dl)?癥狀不典型

者，需另一天再次證實(shí)。不主張作第三次OGTT。

9.糖尿病的診斷是糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖(2002)

A.》7.1mmol/L

B.Z9.1mmol/L

C.210.1mmol/L

D.2ll.lmmol/L

E.212.1mmol/L

答案：D(2002)

協(xié)和習(xí)題.下述哪一組生化指標(biāo)，達(dá)到糖尿病臨床“滿意”控制

空腹血糖飯后2小時(shí)HBAC

(mmol/L)血糖(mmol/L)(%)

A<56<72W4

B<6.1<7.8W6.5

C<7.2<8.3W6

D<7.8<8.3<8

E<8.3<10<10

答案；B

協(xié)和習(xí)題.患者飯后尿糖(++),空腹尿糖陰性，進(jìn)一步檢查顯示：空腹血糖5.3mm01/L,

飯后2小時(shí)血糖7.Immol/L,可診斷為

A輕型糖尿病

B糖耐量低減

C繼發(fā)性糖尿病性糖尿

D食后糖尿

E非葡萄糖糖尿

答案；D

新診斷標(biāo)準(zhǔn)予1998年7月得到WHO糖尿病專家咨詢委員會(huì)的基本認(rèn)可，1999年10月

中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)也決定采用該標(biāo)準(zhǔn)。

27.以下對(duì)糖尿病檢驗(yàn)結(jié)果的解釋正確的是(2001)

A.尿糖陰性可以排除糖尿病

B.尿糖陽(yáng)性可以診斷為糖尿病

C.尿酮陽(yáng)性僅見于糖尿病

D.空腹血糖正常可以排除糖尿病

E.餐后2小時(shí)血糖正常可以是糖尿病

答案：E(2001)

解析：血糖達(dá)到180mg/dl時(shí)，超過(guò)腎糖閾出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，腎臟疾病可以影響腎糖閾，血糖正

常時(shí)，可以出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，糖尿病可以餐后2小時(shí)血糖正常，饑餓時(shí)可出現(xiàn)尿酮陽(yáng)性。

四、糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥性糖尿病昏迷是常見的糖尿病急性并發(fā)癥。

(一)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病病情加重，脂肪分解加速，產(chǎn)生大量乙酰乙酸、B-羥丁酸

和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。當(dāng)酮體超過(guò)機(jī)體的氧化能力時(shí)，血中酮體升高并從尿中排出，稱

為糖尿病酮癥。乙酰乙酸、B-羥丁酸為強(qiáng)有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，超過(guò)機(jī)體酸堿平

衡的調(diào)節(jié)能力，發(fā)生代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。

1.誘因1型糖尿病有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型病人在一定誘因作用下也會(huì)發(fā)生

糖尿病酮癥酸中毒，常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、

手術(shù)、妊娠和分娩，有時(shí)可無(wú)明顯誘因。

2.臨床表現(xiàn)早期呈糖尿病癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸

深大、呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)明顯失水，尿量減少，血壓下降，意

識(shí)模糊，嗜睡以至昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體均強(qiáng)陽(yáng)性。血糖明顯升高，多數(shù)為16.7

—33.3mmol/L(300?600mg/dl)o血酮體定量檢查多在4.8mmoL/L(50mg/dl)以上。

C02結(jié)合力降低,輕者約13.5—18.Ommol/L,重者在9.Ommol/L以下，血pH<7.35。

治療前血鉀正常或偏低，尿少時(shí)升高，治療后可出現(xiàn)低血鉀，嚴(yán)重者發(fā)生心律失常。血鈉、

血氯降低，血尿素氮和肌酊增高

[ZL]2患者，女性，20歲，1型糖尿病患者，出現(xiàn)惡心、厭食2天，神志不清1小時(shí),

查體面色潮紅，呼吸深快，意識(shí)障礙。診斷方面最可能是

A.糖尿病酮癥酸中毒

B.糖尿病高滲性昏迷

C.乳酸性酸中毒

D.糖尿病合并尿毒癥酸中毒

E.低血糖昏迷

答案：A

協(xié)和習(xí)題.糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)

A原有癥狀加重或首次出現(xiàn)“三多”伴乏力

B食欲減退，惡心，嘔吐，極度口渴，尿量增多

C有代謝性酸中毒癥狀

D嚴(yán)重脫水伴循環(huán)衰竭體征

E以上都是

答案；E

3.治療對(duì)單純酮癥，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)整胰島素劑量，給予輸液，并持續(xù)至酮癥消失。

對(duì)糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)立即搶救，根據(jù)以下原則結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用。

(1)輸液：立即靜脈滴注生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液，如無(wú)心功能不全，開始2—4小時(shí)內(nèi)

輸1000?2000ml,以后根據(jù)血壓、心率、尿量、外周循環(huán)狀態(tài)決定補(bǔ)液量及速度，一般每

4~6小時(shí)輸1000ml,第1個(gè)24小時(shí)總輸液量約4000?5000ml,嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-

8000mlo如有低血壓或休克，快速補(bǔ)液不能提高血壓，可適當(dāng)輸膠體溶液并輔以其他抗休

克措施。當(dāng)血糖降至13.9mmol/I。(250mg/dl)左右時(shí)，可改輸5%葡萄糖液。

(2)胰島素治療：小劑量胰島素治療方案[0.1U/(kg?h)]有簡(jiǎn)便、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，

較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀。抽血送各科生化測(cè)定后，立即靜脈推注普通胰島素10~

20U,隨后將普通胰島素加入輸液(生理鹽水)中按5U/h輸注(應(yīng)另建輸液途徑)。治療過(guò)程

中，每1?2小時(shí)檢測(cè)尿糖、尿酮，每2—4小時(shí)檢測(cè)血糖、鉀、鈉等。開始治療2小時(shí)后如

血糖無(wú)肯定下降，提示病人對(duì)胰島素敏感性差，胰島素用量可適當(dāng)加大。當(dāng)血糖降至

13.9mmoL/L(250mg/dl)時(shí)，改輸5%葡萄糖液，并加入胰島素，可按每34g葡萄糖加lu

或2?4U/h胰島素輸注。尿酮體消失后，根據(jù)病人病情及進(jìn)食情況，逐漸恢復(fù)規(guī)則的胰島

素皮下注射治療。

協(xié)和習(xí)題.成人糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療采用

A每4小時(shí)靜脈注射50U胰島素

B每4小時(shí)靜脈滴注5-10URI

C每2小時(shí)靜脈滴注5?lOU(PZI)

D每小時(shí)靜脈滴注4-6UR1

E每小時(shí)靜脈滴注5-10UPZI

答案；D

(3)糾正酸中毒：輕癥者經(jīng)上述處理后可逐步糾正失鈉和酸中毒，不必補(bǔ)堿。重癥者如

血pH<7.1,血碳酸根<5mmol(相當(dāng)于C02結(jié)合力4.5—6.7mmoL/L),可少量補(bǔ)充等滲

碳酸氫鈉，應(yīng)注意如補(bǔ)堿過(guò)多或過(guò)快有加重細(xì)胞缺氧和誘發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)。

[ZL]4搶救糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)用碳酸氫鈉的指征是

A.出現(xiàn)低鉀血癥

B.常規(guī)應(yīng)用

C.HZK(3二氧化碳結(jié)合力<5.9mmol/L或血pH<7.1

D.出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常

E.合并嚴(yán)重感染

答案：c

協(xié)和習(xí)題.碳酸氫鈉處理糖尿病酮癥酸中毒的指征為

A治療酸中毒的起初2小時(shí)

B出現(xiàn)血鉀過(guò)高

C出現(xiàn)心律紊亂

D血pH<7.1

E血.pHv7.3

答案；D

(4)糾正電解質(zhì)紊亂：糖尿病酮癥酸中毒多有不同程度的缺鉀，但由于失水和酸中毒，治

療前血鉀數(shù)值不能反映真正血鉀情況。經(jīng)輸液、胰島素治療和酸中毒后，血鉀常明顯下降。

若治療前血鉀正常，每小時(shí)尿量40ml以上，可在輸液和胰島素治療后開始補(bǔ)鉀。若每小時(shí)

尿量<30ml,宜暫緩補(bǔ)鉀待尿量增加后再補(bǔ)。如治療前血鉀水平高于正常，暫不補(bǔ)鉀。

(5)去除誘因和防治并發(fā)癥：包括抗感染，抗休克，防止心力衰竭和心律失常，及時(shí)處

理可能發(fā)生的腎功能衰竭和腦水腫等。如無(wú)特殊情況，應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食。

(12~14共用題干)(2002)

男，20歲，神志不清2小時(shí)入院，既往患1型糖尿病5年，長(zhǎng)期皮下注射胰島素。近3天

因腹瀉而停用。體檢：血壓70/50mmHg,皮膚中度失水征，呼吸深大，有爛蘋果味，心

率130次/分。

12.最可能的診斷是

A.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

B.糖尿病酮癥酸中毒

C.糖尿病乳酸性酸中毒

D.低血糖昏迷

E.感染性休克

答案：B(2002)

解析：患者呼吸深大，有爛蘋果味，為酮癥酸中毒典型體征。

13.最可能與診斷無(wú)關(guān)的檢查是

A.血?dú)夥治?/p>

D.血電解質(zhì)測(cè)定

.血糖

D.尿糖、尿酮

E.血培養(yǎng)

答案：E(2002)

14.需立即采取的治療措施是

A.靜脈滴注5%碳酸氫鈉

B.糾正電解質(zhì)紊亂

C.補(bǔ)液并恢復(fù)皮下注射胰島素

D.補(bǔ)液加有效的抗生素

E.補(bǔ)液同時(shí)靜脈滴注胰島素

答案：E(2002)

解析：糖尿病酮癥酸中毒治療關(guān)鍵為：補(bǔ)液、靜脈滴注胰島素。

協(xié)和習(xí)題.糖尿病酮癥酸中毒的主要治療是

A中樞興奮劑，糾正酸中毒

B糾正酸中毒，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)

C糾正酸中毒，應(yīng)用胰島素

D補(bǔ)充體液和電解質(zhì)，應(yīng)用胰島素

E應(yīng)用中樞興奮劑及胰島素

答案；D

(二)高滲性非酮癥性糖尿病昏迷高滲性酮癥性糖尿病昏迷多見于50-70歲的中、老年人,

多數(shù)病人無(wú)糖尿病史或僅有輕度糖尿病癥狀。本癥病情危重，并發(fā)癥多，死亡率可高達(dá)40%

以上，因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。

1.誘因常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹

膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分以及使用某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、曝

嗪類利尿藥等。有時(shí)在病程早期因誤診而輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含糖飲料可促

使病情惡化。

2.臨床表現(xiàn)起病時(shí)有多尿、多飲，但多食不明顯。以后失水情況逐漸加重，逐漸出

現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐，終至

昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查突出表現(xiàn)為血糖明顯增高，常在33.3mmol/L(600mr/dl)以上，通常為

33.3?66.6mmol/L(600—1200mg/dl),血鈉升高可達(dá)155mmol/L?血尿素氮及肌酎升

高，血漿滲透壓顯著增高，一般在350mmol/L以上。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，但無(wú)酮癥或較輕。

[ZL]13男，68歲，近2周來(lái)多飲；多尿，食欲減退，精神差，軟弱無(wú)力。今晨被發(fā)現(xiàn)

神志不清而就診。血壓80/60mmHg,血糖38.1mmol/L,尿糖(++++),尿酮體(土)。最

可能的診斷是

A.腦出血

B.腦血栓形成

C.糖尿病酮癥酸中毒昏迷

D.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

E.乳酸性酸中毒昏迷

答案：D

(30~32題共用題干)(2001)

男，70歲，軟弱無(wú)力，進(jìn)食減少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。急診檢查：BP70/50mmHg,

神志朦朧，皮膚干燥失水，呼吸34次/分，心率108次/分，尿糖(++++),尿酮(土)。既

往無(wú)糖尿病史。

30.最可能的診斷是(2001)=

A.糖尿病腎病

B.糖尿病性神經(jīng)病變

C.糖尿病酮癥酸中毒

D.糖尿病乳酸性酸中毒

E.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

答案：E(2001)

解析：高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，好發(fā)年齡為50~70歲，約2/3患者于

發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕微癥狀，常見誘因有：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意

外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮

質(zhì)激素、免疫抑制劑、嚷嗪類利尿劑和B受體阻滯劑。起病時(shí)先有多尿、多飲，但多食不明

顯，反而食欲減退而被忽略。失水隨病情進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、

幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐，最后陷入昏迷。來(lái)診時(shí)已有顯著

失水甚至休克，無(wú)酸中毒樣大呼吸，實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，但無(wú)酮癥或較輕，血尿素氮及

肌酊升高。突出表現(xiàn)為血糖升高至33.3mmol/L以上，一般為33.3~66.6mmol/L;血鈉升高可

達(dá)155mmol/L,血漿滲透壓顯著增高達(dá)330~460mmol/L,一般在350mmol/L以上，故選E

31.為明確診斷，除血糖測(cè)定外，首選的檢查是(2001)

A.血電解質(zhì)+BUN、Cr

B.糖基化血紅蛋白+BUN、Cr

C.血?dú)夥治?BUN、Cr

D.血酮體+血?dú)夥治?/p>

E.血乳酸+血?dú)夥治?/p>

答案：A(2001)

32.最主要的治療措施是(2001)

A.抗感染

B.腎上腺皮質(zhì)激素

C.U服降血糖藥

D.小劑量胰島素及補(bǔ)液

E.補(bǔ)充堿性藥物F

答案：D(2001)KFL33

3.治療大致與糖尿病酮癥酸中毒處理相同。囑病人飲水或胃管給水。可先靜脈輸生理

鹽水1000~2000ml后再根據(jù)血鈉和滲透壓結(jié)果決定，如血漿滲透壓仍＞350mmoL/L,血

鈉＞155mmol/L,可考慮輸0.45%氯化鈉，但有誘發(fā)腦水腫及溶血可能。當(dāng)滲透壓降至

330mm01/L時(shí)，應(yīng)改輸?shù)葷B溶液。胰島素用法同糖尿病酮癥酸中毒。應(yīng)積極治療誘發(fā)病和

各種并發(fā)癥，如感染，心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭、腦水腫等。加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸

道通暢，預(yù)防尿路和肺部感染等。

例題.有關(guān)高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的論述，正確的是

A.多見于1型糖尿病

B.一定有重癥糖尿病病史

C.常有明顯酸中毒

D.治療必須用低滲鹽水

E.多見于老年輕型糖尿病

答案：E

解析：高滲性非酮性糖尿病昏迷多見于老年人，好發(fā)年齡50-70歲的2/3患者發(fā)病前無(wú)糖尿

病史或僅有輕微癥狀。

男性，66歲，昏迷一天入院，既往無(wú)糖尿病史。BP(21.3/11.3kPa)160/85mmHg,血

糖38.9mmol/L,血鈉150mmol/L,血pH7.35,血酮體弱陽(yáng)性，可能診斷是

A.糖尿病酮癥酸中毒昏迷

B.饑餓性酮癥酸中毒

C.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

D.乳酸性酸中毒

E.腦血管意外

答案：C

解析：該患者血鈉、血糖明顯增高，血漿滲透壓明顯增高，因此，首先考慮高滲性非酮癥性

糖尿病昏迷。

五、糖尿病慢性并發(fā)癥。

糖尿病慢性并發(fā)癥可累及全身各重要器官，除遺傳易感性因素外，其發(fā)生和發(fā)展與糖尿

病發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、代謝紊亂程度以及病情控制程度有關(guān)。這些并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或以

不組合同時(shí)或先后出現(xiàn)。有時(shí)并發(fā)癥在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些病人因這些并發(fā)癥作為

線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。常見慢性并發(fā)癥主要有下列幾種。

(-)血管病變有大血管病變和微血管病變兩種類型。大血管病變包括冠心病、腦血管

意外(包括腦出血、腦梗死)和下肢壞疽等,微血管病變包括糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變.

24.屬于糖尿病微血管病變的是(2004)

A.腦血管意外

B.冠心病

C.糖尿病腎病

D.腎動(dòng)脈狹窄

E.下肢壞疽

答案：C(2004)

協(xié)和習(xí)題.糖尿病性血管病變，最具有特征性的是

A合并高虹壓

B常伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

C微血管病變

D周圍動(dòng)脈硬化一下肢壞疽

E腦血管病變

答案；C

(二)糖尿病腎病糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期。1期：為糖尿病初期，腎臟體積增

大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓力增加：II期：腎小球毛細(xì)血

管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高(如運(yùn)動(dòng)后，)111期:

早期腎病，出現(xiàn)微白蛋白尿，即AER持續(xù)在20?200ug/min(正常人＜10ug/rain)；IV期：

臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER＞200ug/min,即尿白蛋白排出量＞0.3g/24h,相當(dāng)于

尿蛋白總量＞0.5g/24h,腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；V

期.尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血清肌酎、尿素氮升高，血壓升高。嚴(yán)格代謝

控制可防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。減少蛋白質(zhì)攝入量對(duì)早?期腎病及腎功能不全的處理均有

利。抗高血壓治療可延緩腎小球?yàn)V過(guò)率的下降速度，早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(ACEI)可減輕微白蛋白尿。

[ZL]8女,42歲，多飲、多食10年，空腹血糖經(jīng)常大于10.8mmol/L。近兩個(gè)月來(lái)眼

瞼及下肢輕度水腫，血壓160/100mmHg,尿蛋白(++)。最可能的診斷為

A.糖尿病腎病

B.高血壓病

C.糖尿病合并腎盂腎炎

D.腎小球腎炎

E.糖尿病酮癥酸中毒

10.診斷早期糖尿病腎病較有意義的檢查是(2002)

A.尿常規(guī)檢查

B.尿微量白蛋白測(cè)定

C.尿滲透壓測(cè)定

D.雙腎B超

E.肌醉清除率

答案：B(2002)

解析：糖尿病的腎損害的發(fā)生發(fā)展人五期，n期尿蛋白排泄率多數(shù)正常或間歇性增高。

(145?147題共用題干)

女性，58歲，2型糖尿病15年，長(zhǎng)期口服格列本腺，10mg/d。查體：血壓145/90mmHg,

心、肺和腹部檢查未見異常，雙下肢無(wú)水腫。眼底檢查：視網(wǎng)膜病變in期。空腹血糖6

8mmol/L,餐后211血糖106mmol/L,血尿素氮62mmol/L,血肌酎925mmol

/L。尿常規(guī)檢查尿糖50mmol/L,蛋白陰性。

145為排除糖尿病腎病，最需要的實(shí)驗(yàn)室檢查是(2005)

A尿酸化功能試驗(yàn)

B尿相差顯微鏡檢

C肌酢清除率

D尿微量白蛋白

E24小時(shí)尿蛋白定量

答案：D

解析：最早反映糖尿病腎病的指標(biāo)是尿微量白蛋白。

146糖尿病治療應(yīng)選擇(2005)

A磺喔類降血糖藥加量

B雙胭類降血糖藥

Ca-葡萄糖甘酶抑制劑

D曝唾烷二酮類

E胰島素

答案：E

解析:已有合并癥，故宜用胰島素。

147經(jīng)檢查為糖尿病早期腎病，治療應(yīng)首選(2005)

A利尿劑

B血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

Ca受體阻滯劑

DB受體阻滯劑

E鈣通道阻滯劑

答案：B

薛析：糖尿病早期腎病腎臟處于高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以減少腎

小球囊內(nèi)壓，減少高灌注，從而保護(hù)腎小球。

(三)糖尿病性神經(jīng)病變非常多見，任何部位均可累及，臨床上有多種類型，以周圍神

經(jīng)炎最常見，呈對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，呈肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻

木、刺痛、灼熱感或踏棉墊感，后期有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，肌力及肌張力減低，肌萎縮。自主

神經(jīng)病變也常見，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官，引起胃癱、腹瀉、體位性低血

壓、尿失禁或尿潴留、陽(yáng)痿等。單一外周神經(jīng)病變主要累及顱神經(jīng)(如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹)，但不

常見。

[ZL]20糖尿病最常見的神經(jīng)病變是

A.周圍神經(jīng)炎

B.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

C.坐骨神經(jīng)痛

D.自主神經(jīng)病變

E.腕管綜合征

答案：A

[ZL]3患者，女，50歲。糖尿病史9年。因雙足趾端麻木，大腿皮膚刺痛3月余就診。

查體：雙手骨間肌萎縮，肌力IV級(jí)，病理反射(-)。空腹血糖14.1mmol/L,血酮(-).

應(yīng)考慮糖尿病慢性并發(fā)癥是

\A.周圍神經(jīng)病變

B.植物神經(jīng)病變

C.視網(wǎng)膜病變

D.腦血管病變

E.腎臟病變

答案：A

8.男，40歲，患糖尿病10余年，尿蛋白陰性，近1個(gè)月感下腹部脹，排尿不暢伴尿失禁。

B超聲顯示：膀胱擴(kuò)大，尿潴留。其原因應(yīng)考慮(2002)

A.糖尿病自主(植物)神經(jīng)病變

B.糖尿病合并泌尿系感染

C.糖尿病合并慢性前列腺炎

D.糖尿病腎病

E.糖尿病合并泌尿系結(jié)石

答案：A（2002）

解析:由題可知患者出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，屬于糖尿病自主神經(jīng)病變。

120男，40歲.患糖尿病10余年，尿蛋白陰性，近1個(gè)月感下腹部脹，排尿不暢伴尿失

禁。B超顯示“膀胱擴(kuò)大，尿潴留”。其原因應(yīng)考慮（2001）

A糖尿病自主（植物）神經(jīng)病變

B糖尿病合并泌尿系感染

C糖尿病合并慢性前列腺炎

D糖尿病腎病

E糖尿病合并泌尿系結(jié)石

答案：A

解析：糖尿病自主神經(jīng)病變包括;①胃輕癱②尿儲(chǔ)留③體位低血壓④心臟植物神經(jīng)改

變⑤男性陽(yáng)痿等。

28.男，42歲，患糖尿病10年，尿蛋白陰性，近1個(gè)月感下腹部脹，排尿不暢伴尿失禁。B

超聲顯示“膀胱擴(kuò)大，尿潴留”。其原因應(yīng)考慮

A.糖尿病自主（植物）神經(jīng)病變

B.糖尿病合并泌尿系感染

C.糖尿病合并慢性前列腺炎

D.糖尿病腎病

E.糖尿病合并泌尿系結(jié)石

答案:A

（四）糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病病程超過(guò)10年，大部分病人合并程度不等的視網(wǎng)膜

病變，是導(dǎo)致失明的主要原因之一“按眼底改變可分六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤，

出血；11期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；III期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期（1一

III期）為背景性視網(wǎng)膜病變。W期：新生血管形成，玻璃體出血；V期：機(jī)化物增生；VI期:

繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上3期（IV—VI期）為增殖性視網(wǎng)膜病變。當(dāng)眼底出現(xiàn)增殖性

視網(wǎng)膜病變時(shí)，常伴有糖尿病腎病和神經(jīng)病變。

協(xié)和習(xí)題.糖尿病眼底病變中，出現(xiàn)哪一種情況最易引起失明

A微血管瘤

B新生血管破裂

C硬性滲出物

D軟性滲出物

E視網(wǎng)膜出血

答案；B

嚴(yán)格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施。應(yīng)努力使空腹血糖及餐后血糖均接近

正常水平。若從糖尿病初期就能始終嚴(yán)格控制血糖，可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。

應(yīng)用口服降糖藥的病人，若視網(wǎng)膜病變進(jìn)展迅速或已進(jìn)入增殖期，應(yīng)改用胰島素治療。此外,

可試用活血化瘀中藥。對(duì)視網(wǎng)膜血管滲漏及視乳頭增殖新生血管者應(yīng)盡早應(yīng)用激光治療，爭(zhēng)

取保存視力。

（五）糖尿病足糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足及細(xì)菌感染等引起足部潰

瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，防止外傷、感染，積極治療末梢神經(jīng)

病變。

（六）感染除糖尿病足與感染有關(guān)，其他感染也常見，如皮膚化膿性感染（癢、癰），肺結(jié)

核，腎盂腎炎，膽道感染，齒槽膿腫和真菌感染（足癬、甲癬、體癬、陰道炎）等。

六、綜合治療原則

強(qiáng)調(diào)早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)別化的原則。

治療目標(biāo)是保持良好的代謝控制，維持胰島B細(xì)胞功能，使血糖達(dá)到或接近正常水平，

延長(zhǎng)糖尿病病人的生命，消除或減輕癥狀，使病人具有正常的社會(huì)生活，防止或延緩并發(fā)癥

的發(fā)生，減少死亡率。

為達(dá)到以上目的需控制飲食，減輕和避免肥胖，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，合理應(yīng)用口服降血

糖藥物及必要時(shí)注射胰島素。對(duì)病人進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，掌握必要的知識(shí)，樹立正確的態(tài)

度，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)病情，積極主動(dòng)的配合治療是各項(xiàng)治療的基礎(chǔ)。表7—42—1可作為糖尿病病

情控制程度良好與否的參考。

[ZL]162型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施是

A.胰島素治療

B.飲食治療

C.雙服類降血糖藥

D.磺胭類降血糖藥

E.雙服類及磺麻類降血糖藥聯(lián)合治療

答案：B

26.糖尿病病人最基礎(chǔ)的治療措施是(2001)

A.飲食治療

B.適當(dāng)體育鍛煉

C.雙服類降血糖藥

D.磺服類降血糖藥

E.胰島素

答案：A(2001)

協(xié)和習(xí)題.糖尿病飲食治療下列哪種是正確的

A病情輕可以不用飲食治療

B有并發(fā)癥者不用飲食治療

C用藥治療時(shí)，可不用飲食治療

D肥胖者宜給高熱量飲食治療

E不論病情輕重都需飲食治療

答案；E

_________________表7-42-1反映糖尿病控制的生化指標(biāo)_____________

滿意可接受差

空腹血漿葡萄糖(FPG)mmol/L(mg/dl)6.4(115)7.8(140)2n.1(200)

餐后2h血漿葡萄糖(2hPG)mmol/L(mg/dl)7.8(140)11.1(200)>13(235)

糖基化血紅蛋白(HbAlc)%<6W8>10

注：HbAlc測(cè)定明反映取血前8至12周的血糖情況。

七、口服降血糖藥物治療

2型糖尿病在單純飲食控制后血糖水平仍高時(shí)，可加用口服降糖藥。目前常用口服降糖藥

有磺服類藥物，雙胭類藥物，a-葡萄糖甘酶抑制劑和胰島素增敏劑等。

(一)磺版類藥物磺胭類藥物通過(guò)作用在胰島B細(xì)胞表面的受體促進(jìn)胰島素釋放，其降血

糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量(30%以上)有功能的胰島B細(xì)胞組織“磺胭類藥物是不太肥胖

的2型糖尿病的第一線藥物.磺胭類藥不適用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并嚴(yán)重感染、

酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、妊娠、伴有肝腎不全者。治療應(yīng)從小劑量開始，

根據(jù)尿糖或血糖監(jiān)測(cè)情況，調(diào)整劑量或服藥次數(shù)，直至病情取得良好控制。不同個(gè)體對(duì)藥物

治療的反應(yīng)不同。如用藥后開始能有效控制血糖，治療后1-3年逐漸失效者，稱為繼發(fā)性治

療失效，經(jīng)糾正可以消除的誘因(如應(yīng)激，伴發(fā)病等因素)后，仍未能良好控制者，可考慮改

用胰島素或加用胰島素聯(lián)合治療。常用各種磺版類藥物特點(diǎn)見表7—42—2。

17.磺酰胭類藥物可用于治療(2003)

A.糖尿病合并高熱

B.KZK(3胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿病KZK)1

C.糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒

D.胰島素依賴型糖尿病

E.重癥糖尿病

答案：B(2003)

解析：磺酰版類藥物的降糖作用賴于機(jī)體保存有相當(dāng)數(shù)量有功能的胰島素B細(xì)胞組織。

ACDE均應(yīng)胰島素治療。

磺服類藥物質(zhì)的不良反應(yīng)主要是低血糖癥，與劑量過(guò)大、未進(jìn)食或飲食不配合，使用

長(zhǎng)效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)其降糖作用的藥物有關(guān)。其他不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝腎

功能異常、白細(xì)胞減少等。

[ZL]24磺胭類降血糖藥最常見的不良反應(yīng)是

A皮膚過(guò)敏

B胃腸道癥狀

C低血糖

D乳酸性酸中毒

E水腫

答案：C

[ZL]27.易引起嚴(yán)重低血糖不良反應(yīng)的口服降血糖藥是(2006)

A.雙胭類口服降糖藥

B.磺胭類口服降糖藥

C.a萄糖甘酶抑制劑

D.胰島素增敏劑

E.胰島B細(xì)胞保護(hù)劑

答案：B

內(nèi)科；內(nèi)分泌；2006-2-069.易引起嚴(yán)重低血糖不良反應(yīng)的口服降糖藥是

A.磺胭類口服降糖藥

B.雙胭類口服降糖藥

C.a葡萄糖甘酶抑制劑

D.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

E.胰島素增敏劑

答案：A

薛析：雙胭類口服降糖藥、a葡萄糖甘酶抑制劑和胰島素增敏劑單獨(dú)用藥時(shí)不會(huì)發(fā)生低血

糖。磺版類口服降糖藥最常見的不良反應(yīng)為低血糖反應(yīng)。

磺胭類藥物與下列藥物使用時(shí)，其降血糖作用增強(qiáng)，這些藥物有水楊酸及其鹽類、氨基

比林、保泰松、磺胺類、香豆素抗凝劑、服乙陡、可樂寧等。而另一些藥物如睡嗪類利尿藥、

速尿、硝苯毗?定、異搏定、苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、口服避孕藥等可使其降血糖作用

減弱。

_______________-7—42—2磺服類藥物劑量和作用時(shí)間________________

一般劑量劑量范圍每日服藥生物半衰期作用時(shí)間

(mg/d)(mg/d)(次數(shù))(h)開始，最強(qiáng)，持續(xù)

第一代

甲苯磺丁版1500500—30002?34?80.5,4~6

氯磺丙胭250100-50013641060

第二代

格列本胭52,5?201-210?160.52?616?24

格列比嗪52.5.301?23?611.5?212?

格列齊特8080?2401?212512?24

格列波版2512.5—1001-26?1212?24

格列喳酮3030?1801?2

(二)雙胭類藥物此類藥物通過(guò)抑制腸道對(duì)葡萄糖吸收，減少肝糖原異生，促進(jìn)糖的無(wú)氧酵

解，增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用而改善糖代謝。對(duì)正常血糖水平個(gè)體并無(wú)

降血糖作用。主要適用于肥胖或超重的2型糖尿病病人，單用雙胭類或磺胭類藥物有一定

效果但又未達(dá)至良好的控制者聯(lián)合應(yīng)用這兩類藥型糖尿病病人在使用胰島素治療的基礎(chǔ)上

如血糖波動(dòng)較大者，加用雙服類藥物有利于穩(wěn)定病情。常用藥物為二甲雙胭，每日劑量

500-1500mg,分2-3次口服。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔金屬

味感等。偶有過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑，尊麻疹。在肝腎功能不全、低血容量休克、心

力衰竭等缺氧情況下，易誘發(fā)乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情況的病人，對(duì)年老病

人也應(yīng)慎用。

[ZL]19.男，56歲。口渴、多飲、多尿3個(gè)月。查空腹血糖95mmol/L(171mg/dl),

餐后血糖140mmol/L(252mg/dl)。肝功能、腎功能正常。患者體重75kg、身高168cm。

降血糖治療可選用

A.普通(短效)胰島素

B.中效胰島紊

C.磺麻類降血糖藥

D.雙呱類降血糖藥

E.a-葡萄糖甘酶抑制劑

答案：D

[ZL]25易引起乳酸性酸中毒的口服降血糖藥是

A橫胭類

B苯甲酸衍生物

Ca葡萄糖甘酶抑制劑

D雙呱類

E曝哇烷二酮類

答案：D

71.雙服類降血糖藥物的降糖作用機(jī)制為

A.促進(jìn)餐后胰島素的分泌

B.促進(jìn)基礎(chǔ)胰島素的分泌

C.延緩腸道碳水化合物的吸收

D.激活過(guò)氧化物酶增殖體活化因子受體

E.增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用

答案：E

解析：雙胭類降糖藥作用機(jī)制包括：促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生；抑

制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收。

7.55歲，女，體重76kg,身高160cm。因多飲，多尿確診為2型糖尿病。經(jīng)飲食治療和運(yùn)

動(dòng)鍛煉，2個(gè)月后空腹血糖為8.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖13.0mmol/L。進(jìn)一步

治療應(yīng)選擇

A.加磺胭類降血糖藥物

B.加雙服類降血糖藥物

C.加胰島素治療

D.加U服降血糖藥和胰島素

E.維持原飲食治療和運(yùn)動(dòng)

答案：B

解析：患者體重指數(shù)為29.7,超重，因此治療首選雙胭類降血糖藥物。

(三)a-葡萄糖背酶抑制劑通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的a—葡萄糖甘酶(如麥芽糖

酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，適用于餐后高血糖為主

要表現(xiàn)的病人。此藥可單獨(dú)用藥，也可與磺胭類、雙)1類藥物或胰島素合用。常用藥物有阿

卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50—lOOmg,伏格列波糖每次0.2?。.4mg,在進(jìn)

食第?口飯時(shí)服藥。常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、腸鳴亢進(jìn)、虛恭過(guò)多。單用

本藥?般不引起低血糖，但如與磺胭類藥物或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，

應(yīng)直接口服或靜脈注射葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無(wú)效。肝功能不正常者慎用。忌

用于胃腸功能障礙者，例如消化不良、結(jié)腸炎、慢性腹瀉等，也不宜用于孕婦、哺乳期婦女

及18歲以下兒童。

[ZL]18男，50歲，半年前體檢發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，無(wú)口渴、多尿癥狀，身高165cm,體

重66kg。堅(jiān)持飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉，近3個(gè)月空腹血糖5.0~6.0mmol/L(90?108mg/dl),

餐后血糖10.0~13.0mmol/L(180~234mg/dl),擬加用

A.雙呱類降血糖藥

B.a-葡萄糖甘酶抑制劑

C.磺腺類降糖藥

D.短效胰島素

E.中效胰島素

答案：B

106男性，52歲，確診2型糖尿病1年，予合理飲食和運(yùn)動(dòng)治療并口服二甲雙呱500mg,

每日3次。查體：身高173cm,體重78kg,血壓130/90mmHg,心、肺和腹部檢查未見異

常。復(fù)查空腹血糖52mmol/L,三餐后2小時(shí)血糖分別為II4mmol/L、131mmol

/L和126mmol/L,下一步最合理的治療是(2005)

A二甲雙胭加大劑量

B改用胰島素

C改用磺版類降血糖藥

D加用磺版類降血糖藥

E加用a一葡萄糖普能抑制劑

答案：E

解析：本患者主要是餐后血糖增高，空腹血糖已達(dá)標(biāo)，故應(yīng)選擇加用針對(duì)餐后高血糖的藥物:

a-葡萄糖甘酶抑制劑.

70a-葡萄糖甘酶抑制劑常見不良反應(yīng)是(2004)

A低血糖癥

B腹脹和腹瀉

C下肢浮腫

D乳酸性酸中毒

E充血性心力衰竭

答案：B

解析：a-葡萄糖甘酶抑制劑化學(xué)名稱為阿卡波糖，商品名為拜糖平。a-葡萄糖甘酶抑制劑

能抑制蔗糖與蔗糖酶的結(jié)合，從而延緩蔗糖的葡萄糖和果糖的轉(zhuǎn)化，降低餐后血糖水平。這

類藥物主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。

(四)胰島素增敏劑為曝哇烷二酮(thiazolidinedione)衍生物，常用代表藥物有羅格列酮

(rosiglitazone)、毗格列酮等(piOglitazone)。此類藥主要作用于過(guò)氧化物酶增殖體活化因子受

體Y(PPARY),與PPARY的功能區(qū)高度結(jié)合，激活受體，使PPARY反應(yīng)性基因轉(zhuǎn)錄增加。

PPARY在脂肪細(xì)胞中高度表達(dá)，胰島素受體增加，GLUT4增加，促進(jìn)葡萄糖的攝取、轉(zhuǎn)

運(yùn)和利用。還參與脂肪酸代謝的調(diào)控，改善血脂異常。有效的改善胰島素抵抗，使組織對(duì)胰

島素的敏感性增加。因此，又將此類藥稱為胰島索增敏劑。可與其他口服降糖藥合用。常用

劑量羅格列酮4-8mg,毗格列酮15—30mg,每日一次或分次服用。不良反應(yīng)主要有水腫、

體重增加等。

(4~6題共用題干)

男性，40歲，因易乏力、間歇頭暈3個(gè)月就診，伴肢端麻木，無(wú)多尿、口渴。體檢：身高

165cm,體重75kg,BP：18.7/12.3kPa(140/92mmHg),心肺無(wú)異常，雙膝反射減

弱,化驗(yàn)空腹血糖(FPG)6.5mmol/L(H7mg/dl),餐后2小時(shí)血糖(2HPG)12mmol/L(216

mg/dl)

4.為明確診斷，下一次最需要做的檢查是

A.EKG,以確定有無(wú)冠心病

B.頭部CT,以確定有無(wú)腦梗死

C.腎功能

D.再驗(yàn)血糖，或考慮作OGTT

E.檢查下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度

答案：D

解析:該患者餐后2小時(shí)血糖增高,首先應(yīng)明確有無(wú)糖尿病，需要再驗(yàn)血糖,或考慮作OGTT,

患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，肢端麻木、雙膝反射減弱，可能為糖尿病周圍神經(jīng)病變，但此項(xiàng)

診斷應(yīng)需首先確診糖尿病。

5.本例最適宜考慮用的藥物是

A.甲磺丁服

B.格列本服

C.格列喳酮

D.二甲雙服

E.卡托普利

答案：D

解析：該患者體重指數(shù)為27.6,超重，故首選D。

6.半個(gè)月后病人來(lái)復(fù)診，并訴說(shuō)曾到附近診所診治，給加用每日一片(2.5mg)格列本版。

服藥后常有心跳、出汗，四肢軟弱，復(fù)查空腹血糖為7.2mmol/L(130mg/dl),餐后

血糖11.1mmol/L(200mg/dl),下一步最適宜的處理措施是

A.加用另一種降血糖藥物

B.加大用藥劑量至每日2片(5mg)

C.停藥觀察

D.改用胰島素

E.RZK(2停用格列本胭，改用拜糖平或二甲雙治療KZK)3

答案:E

解析：患者空腹及餐后血糖均達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，服藥后常有心跳、出汗，四肢軟弱，

為低血糖表現(xiàn)，故應(yīng)選則停用格列苯胭，由上題可以知道該患者超重，治療首選二甲雙胭，

因此本題只能選E。

八、胰島素治療

1.適應(yīng)證①1型糖尿病；②2型糖尿病經(jīng)嚴(yán)格飲食控制及口服降糖藥治療未獲良好控

制；③任何類型糖尿病發(fā)生出現(xiàn)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷；④妊娠期糖尿病和糖尿

病合并妊娠、分娩；⑤合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、急性

心肌梗死、腦血管意外；⑥外科圍手術(shù)期；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

[ZL]22男性，17歲，糖尿病2個(gè)月，有酮癥酸中毒病史。每日進(jìn)主食量400g。血糖波

動(dòng)大，身高172cm，體重46kg。最適宜的治療應(yīng)選擇

A控制飲食

B.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)

C.胰島素

D.雙肌;類降糖藥

E.磺版類降糖藥

答案：C

[ZL]26男性，67歲，身高170cm,體重80kg,因肺部腫瘤準(zhǔn)備近日手術(shù)切除。術(shù)前查

空腹血糖102~118mmol/L,既往無(wú)糖尿病史，針對(duì)血糖最合理的處理是

A飲食控制

B服雙次類降血糖藥物

C服磺胭類降血糖藥物

D胰島素治療

E不需要治療

答案：D

[ZL]28.女，45歲。2型糖尿病2年。用二甲雙服0.25,每日三次。空腹血糖6.2mmol

/L,餐后2小時(shí)血糖12.6mmol/L。近2個(gè)月發(fā)熱、咳嗽，痰結(jié)核菌陽(yáng)性。控制血糖應(yīng)

給予(2006)

A.加大二甲雙胭劑量

B.磁麻類口服降糖藥

C.胰島素

D.a葡萄糖甘酶抑制劑

E.胰島素增敏劑

答案：C

[ZL]12女，46歲，糖尿病史3年，經(jīng)飲食治療并服二甲雙胭，病情控制良好。近日受

涼后發(fā)熱，咳嗽，咳黃痰，X線檢查為右下肺炎。血糖8.6mmol/L,尿糖++++。對(duì)該患者

除治療肺炎外，糖尿病的處理應(yīng)

A.用胰島素治療

B.增加二甲雙服劑量

C.改用格列毗嗪

D.加用格列毗嗪

E.加用葡萄糖甘酶抑制劑

答案：A

33.男，59歲。2型糖尿病史16年。二甲雙胭0.25g及格列齊特80mg每日3次，糖尿病控

制良好.近2個(gè)月感乏力，體重下降4?5kg,腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌擬行手術(shù)治療。圍

手術(shù)期糖尿病處理(2003)

A.停口服降糖藥、減少飲食量

B.改用長(zhǎng)效胰島索

C.改用短效胰島素

D.胰島素及胰島素增敏劑聯(lián)合治療

E.改用葡萄糖普酶抑制劑

答案:C(2003)

(18-20題共用題干)

女，48歲，近1個(gè)月感口渴，飲水量增至每天2000ml。身高156cm，體重71kg,空

腹血糖180mg/dl(10.0mmool/L),餐后血糖252mg/dl(14.0mmol/L),系

初次發(fā)現(xiàn)血糖高，過(guò)去無(wú)糖尿病史。

18.給患者的治療建議是

A.飲食及運(yùn)動(dòng)治療(2003)

B.雙服類降血糖藥

C.磺胭類降血糖藥

D.a-葡萄糖苜酶抑制劑

E.胰島素

答案：A(2003)

薛析：初發(fā)2型糖尿病人，首先給予飲食及運(yùn)動(dòng)治療，如血糖控制不佳，再加用降糖藥。

19.按以上建議治療3個(gè)月后空腹血糖163mg/dl(8.6mmoI/L),餐后血糖225mg/dl

(12.5mmol/L),進(jìn)一步治療建議

A.氯磺丙胭

B.格列齊特

C.二甲雙服

D.阿卡波糖

E.正規(guī)胰島素

答案：C

解析：該患者體重指數(shù)29.2,超重，首選雙類降糖藥。

20.4年后該患者被發(fā)現(xiàn)有浸潤(rùn)型肺結(jié)核，降血糖治療宜

A.原降血糖藥增加劑量

B.改用降血糖作用更強(qiáng)的口服降血糖藥

C.增加一種口服降血糖藥

D.雙胭類、磺胭類、a一葡萄糖甘酶抑制劑聯(lián)合使用

E.胰島素治療

答案：E

解析：糖尿病合并感染為應(yīng)用胰島素適應(yīng)證。

2.常用的胰島素制劑按照作用時(shí)間的長(zhǎng)短，胰島素制劑分為短(速)效.中效與長(zhǎng)效三種。

根據(jù)制劑的純度不同，分為標(biāo)準(zhǔn)品與高純度兩類：根據(jù)制劑來(lái)源，有動(dòng)物源性(主要從豬牛

胰腺中提取)和基因工程生產(chǎn)的人胰島素，以人胰島素的純度最高，且逐漸取代動(dòng)物胰島素。

各類胰島素作用特點(diǎn)見表7—42—3。

________________表7—42—3幾種胰島素制劑及其作用時(shí)間____________

作用類別注射途徑作用時(shí)間(h)開始、最強(qiáng)、持續(xù)注射時(shí)間

速效

普通(正規(guī))胰島素靜脈即刻、1/2、2按病情需要餐前I/2h.每口34次

(regularinsulin,RI)

鋅結(jié)晶胰島素靜脈即刻、1/2、2按病情需要餐前l(fā)/2h,每日3-4次

(crystallinezincinsulin)

半胰島素懸液皮下1~2、4~6、6~8按病情需要餐前l(fā)/2h,每日34次

(semilenteinsulin)皮下1-23-412—16

中效

慢胰島素鋅懸液皮下2?38。1218.24早餐(晚餐)前l(fā)h.每II1-2次

(1enteinsulin)

中性魚精蛋白鋅胰島素

(neutralpmtamineHagedom.NPH)皮下3?48_1218-24同上

長(zhǎng)效

特慢胰島素鋅懸液皮下5.716-1830?36早餐(晚餐2前l(fā)h,每日1-2次

(utralenteinsulin)

魚精蛋白鋅胰島素

（protaminezincinsulin）皮下3?414?2024-36同上______

注：作用時(shí)間僅供參考，因受胰島素吸收、降解等許多因素影響而有變動(dòng)

3.用法根據(jù)病情選擇劑型及注射次數(shù)，餐前皮下注射。常用注射部位有上臂、大腿、腹

部，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位：按需要可混合短、中效，或混合短、長(zhǎng)效制劑。應(yīng)注意當(dāng)使用正

規(guī)胰島素與魚精蛋白鋅胰島素PZI）混合注射時(shí)，PZI中含有多余的魚精蛋白與正規(guī)胰島素結(jié)

合后形成PZI,故實(shí)際