張博士醫考紅寶書—內科學復習指導38

第四十單元甲狀腺疾病

第一節甲狀腺功能亢進癥

一、病因

甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢，是各種病因導致甲狀腺功能增強、分泌甲狀腺激素過多，

造成機體的神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的疾病。甲亢是最常

見的內分泌疾病。

（一）甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）、結節性毒性甲狀腺腫（Plummer

病）、自主性甲狀腺功能亢進性腺瘤、碘甲亢、甲狀腺炎引起的甲亢、新生兒甲亢、甲狀腺

癌（濾泡性甲狀腺癌）。

（二）垂體性甲亢TSH瘤致甲亢。

（三）卵巢甲狀腺腫伴甲亢卵巢畸胎瘤中含甲狀腺組織分泌甲狀腺激素過多。

（四）異源性TSH綜合征絨毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH樣物質。

（五）僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能正常者醫源性服甲狀腺素、放射性甲狀腺炎、亞急

性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎。

在各種原因中，Graves病最常見，占甲亢70%以上。一般認為Graves病是在遺傳基

礎上，因感染、精神刺激等的應激因素而誘發的器官特異性自身免疫性疾病。

[ZL]10甲狀腺功能亢進癥的甲狀腺病變最常見的是

A.甲狀腺腺瘤

B.甲狀腺腺癌

C.亞急性甲狀腺炎

D.彌漫性甲狀腺腫

E.結節性甲狀腺腫

答案：D

27.引起Graves病基本的原因是（2001）

A.長期碘攝入不足

B.長期碘攝入過多

C.各種因素致下丘腦分泌TRH過多

D.各種原因致垂體分泌TSH過多

E.遺傳易感性和自身免疫功能異常

答案：E（2001）

協和習題.在致甲亢的各種病因中，哪種為最多見

A自主性高功能甲狀腺結節

BGraves病

C甲狀腺癌

D多結節性甲狀腺腫伴甲亢

E亞急性甲狀腺炎伴甲亢

答案；B

二、Graves病臨床表現

（一）代謝亢進及多系統興奮性增高青年女性最多見，癥狀累及多個系統，主要有：易激

動、興奮、多語、多動、怕熱、多汗、皮膚潮濕、可有低熱。易餓、多食而消瘦、疲乏無力，

雙手、上眼瞼、伸舌有細顫。可有肌萎縮和慢性甲亢肌病、肌無力。心率增快、心音強烈，

可有甲亢性心臟病，尤其老年人常有心房顫動、心臟增大、心力衰竭。收縮壓升高而舒張壓

偏低，脈壓增大。腸蠕動快、大便次數增多或腹瀉。月經量減少、不易受孕。

6.甲狀腺功能亢進時，腹瀉的主要發生機制是

A.腸蠕動增強

B.腸內容物滲透壓增高

C.腸腔內滲出物增加

D.腸液分泌增多

E.VIP的作用

答案：A

解析：甲亢時甲狀腺素增多，興奮腸蠕動，導致腹瀉。

（二）甲狀腺腫大Graves病甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重無明顯

關系，質地軟、表面光滑、無觸痛、隨吞咽動作上下移動，久病或多次復發者較韌，表面不

平或呈分葉狀，服用碘劑和含碘食物者較硬。山于血管擴張和血流加速、腫大的甲狀腺上可

聞血管雜音和捫及震顫。少數病人甲狀腺腫大不明顯，也有腫大的甲狀腺部分或全部位于胸

骨后。

[ZL]8Graves病患者最具有診斷意義的體征是

A.皮膚濕潤，多汗，手顫

B.眼裂增大，眼球突出

C.收縮壓升高，脈壓增大

D.心臟擴大，心律不齊

E.彌漫性甲狀腺腫大伴血管雜音

答案：E

7.診斷甲亢（Graves病）最有價值的體征是

A.皮膚濕潤多汗、手顫

B.陣發性心房纖顫

C.甲狀腺腫大伴震顫和血管雜音

D.收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大

E.竇性心動過速

答案:C

16.Graves病最重要的體征是（2002）

A.皮膚濕潤多汗，手顫

B.眼裂增大，眼球突出

C.彌漫性甲狀腺腫大伴血管雜音

D.收縮壓升高，舒張壓降低

E.心臟擴大，心律不齊

答案:C（2002）

解析：Graves病甲狀腺彌漫性對稱性腫大或不對稱是本病特殊體征，診斷上有

重要意義。

協和習題.甲亢時最具有診斷意義的體征

A心率加快，第一心音亢進

B彌漫性甲狀腺腫伴血管雜音

C突眼

D脈壓差大

E心臟增大

答案；B

（三）甲狀腺眼征眼球輕度突出大部分病人存在，突出程度與甲亢病情輕重無明顯關

系；瞬目減少、上瞼退縮眼裂增大、雙眼炯炯有神；向下看時上眼口僉不能隨眼球下落；向上

看時前額皮膚不能皺起；看鼻前近物時雙眼球聚合力差、輻轅不良，這些眼征在甲亢治愈后

能自行恢復、預后良好。

約5%病人發生浸潤性突眼，嚴重的稱為惡性突眼，也是自身免疫反應引起。眼有異物

感，怕光，流淚，眼部刺痛，復視，眼外肌腫脹、麻痹，眼球活動受限、甚至固定，斜視、

視力減退，眼球突出度可達25—30mm,眼險水腫、不能閉合，結膜充血，角膜潰瘍穿孔時

可造成失明。

（四）其他癥狀10%病人有皮膚色素沉著、變黑。少數病人有脛前粘液性水腫和杵狀指

的多伴有浸潤性突眼。

（五）甲亢的特殊類型

1.T3型甲亢結節性甲狀腺腫較彌漫性甲狀腺腫多見，于甲亢早期、治療中、治療后

復發期及甲亢術后都可發生，一般病情較輕。特點是血清TT3與FT3均高而TT4>FT4正

常或偏低，甲狀腺吸⑶I率正常或偏高但不受外源性T3或甲狀腺片抑制。

2.淡漠型甲亢多見于老年人，起病隱襲，甲狀腺腫、眼征和高代謝癥群均不明顯，

表現為神志淡漠、反應遲鈍、乏力、嗜睡、消瘦，有時以陣發或持續性心房顫動，有時腹瀉、

厭食、嗜睡、惡病質表現就診。因甲亢長期未得到及時診斷與治療，易發生甲狀腺危象。

3.妊娠期甲亢妊娠期的心率快、怕熱、多汗、食納增加及甲狀腺增大表現與甲亢相

似；甲亢的體重減輕可被妊娠時體重增加掩蓋；正常孕婦血中甲狀腺結合球蛋白升高而T4、

T3水平升高，所以輕度甲亢時給診斷帶來困難。病人情緒興奮、易激動，休息后心率仍100

次/分以上，有甲狀腺區血管雜音及震顫、有甲狀腺眼征等，血FT3、FT4升高而TSH降

低等，臨床大多是能早期診斷的。

協和習題.妊娠早期合并甲亢最有意義的指標是

A甲狀腺腫大

B多食，心率快

CT3,T4升高

D消瘦

EFT3,FT4升高

答案；E

4.甲狀腺炎引起的甲亢亞急性甲狀腺炎可有甲亢高代謝癥狀、甲狀腺腫大、疼痛在

急性期很明顯且局部質地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲狀腺吸⑶I率很低、

甲亢癥狀輕、無眼征、血沉快。甲亢病程短、不經抗甲狀腺治療，數周后癥狀減輕。慢性淋

巴性甲狀腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表現，一般甲狀質地較韌、主要是血清抗甲

狀腺抗體水平很高，稱橋本甲亢（Hashitoxicosis）。

[ZL]3以下哪項不符合甲亢的臨床表現

A易發生房性心律失常

B.可發生低鉀性麻痹

C.老年患者可不出現高代謝癥群

D.可伴有肌病

E.活動時心率加快，休息則心率正常

答案：E

三、診斷與鑒別診斷

（一）甲亢的診斷Graves病大多數有典型的甲狀腺功能亢進的癥狀和體征，臨床即可作出

判斷，輔以甲狀腺功能檢查確診。血清FT3、FT4（或TT3、TT4）增高符合甲亢；僅FT3或

TT3增高而FT4和TT4正常為T3型甲亢；僅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常為T4型

甲亢、T4型甲亢臨床很少見。臨床上在測定血T3、T4、FT3、FT4多同時檢測TSH,甲亢

時TSH受抑制，如TSH高臨床需要做進一步的病因鑒別。對甲亢診斷有懷疑時可加做TRH

試驗。

[ZL]7目前診斷甲狀腺功能亢進癥最可靠的檢查方法是

A.基礎代謝率測定

B.甲狀腺吸131I率測定

C.甲狀腺激素濃度測定

D.TSAb測定

E.抗甲狀腺抗體測定

答案：C

[ZL]18女性，18歲。心慌、怕熱、多汗、體重下降3個月，雙手有細顫，突眼不明顯，

甲狀腺n度彌漫性腫大、質地軟、有血管雜音，心率108次/分，兩肺呼吸音清，考慮為

Graves病。為明確診斷，首先要檢查

A甲狀腺攝131I率

B血TSH、FT3、FT4

C抗甲狀腺抗體TG-Ab、TPO-Ab

D甲狀腺B型超聲

E甲狀腺放射性核素掃描

答案：B

(二)甲亢的病因診斷甲亢診斷后，結合彌漫性甲狀腺腫、有眼征，可診斷Graves病，

也可測TSI陽性有助于診斷。有單個結節者需與自主高功能甲狀腺腺瘤鑒別，有多結節時與

結節性甲狀腺腫伴甲亢鑒別，前者甲狀腺掃描時是單個熱結節，結節外甲狀腺功能受抑制而

不顯像；后者為多個溫結節，臨床上一般無突眼，甲亢癥狀較輕。亞急性甲狀腺炎伴甲亢癥

狀者甲狀腺局部變硬、疼痛拒觸摸、吸，311降低與FT3/FT4升高分離、血沉快等可資區

別。橋本甲狀腺炎甲亢時臨床與Grave病不易區別，一般甲狀腺質地韌性或硬，血中抗甲

狀腺抗體TPOAb及TGAb明顯升高。碘甲亢者甲亢癥狀較輕，有服食碘藥物或食物史。

卵巢甲狀腺腫伴甲亢、腫瘤伴甲亢等主要在臨床上不是典型Graves病時，能想到會不會是

其他原因甲亢而逐一檢查排除。

418女，37歲。查體發現甲狀腺H度腫大、質地中等硬度、表面不光滑、無

觸痛、頸淺表淋巴結不腫大。患者無心慌、怕熱、多汗、易餓等癥狀，也無怕冷、

便秘、體重增加等表現，血檢T3、T4及TSH正常，TPO-Ab及TG-Ab顯著

升高，最可能的診斷是(2003)KZK”RHTKX

A甲狀腺癌

B亞急性甲狀腺炎

C慢性淋巴性甲狀腺炎

D結節性甲狀腺腫

E甲狀腺腺瘤KHT』

答案：C

解析：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺炎，是一種自體免疫性疾病。多

見于30?50歲女性，起病隱匿，發展緩慢病程較長，主要表現為甲狀腺腫大，

多數為彌漫性，少數可為局限性，質地堅韌有彈性如橡皮，明顯結節則少見，無

壓痛，與四周無粘連，可隨吞咽運動活動。晚期少數可出現輕度局部壓迫癥狀。

化驗檢查早期甲狀腺功能可正常，橋本甲亢者甲功輕度升高，隨著病程進展，T3、

T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb陽性。甲狀腺放射性核素顯像有不規則濃集

或稀疏區，少數表現為“冷結節”。血清丙種球蛋白增高，白蛋白下降。甲狀腺

穿刺示有大量淋巴細胞浸潤。

11.女，22歲，心慌，多汗、低熱1周。查體：甲狀腺左葉腫大、觸痛、質硬。

血FT4及FT升高，血沉80mm/h應首先考慮

A.甲狀腺左葉出血

B.自主性功能亢進性甲狀腺腺瘤

C.Graves病

D.亞急性甲狀腺炎

E.橋本甲狀腺炎

答案:D

解析：亞急性甲狀腺炎常見于20~50歲女性，表現為甲狀腺腫大、結節、壓痛。

血沉快，血FT4及FT3升高，但甲狀腺攝1311率下降。B、C、E均無甲狀

腺壓痛，甲狀腺內出血無甲亢表現。

21.女性，44歲，健康體檢發現甲狀腺腫大就診，查體甲狀腺對稱性H度腫大,

表面不平，中等硬度，無觸痛，無血管雜音，心率78次/分鐘。擬診慢性淋巴性

甲狀腺炎，有助于確診的首選檢查是(2004)

A.TSH、FT3、FT4

B.抗甲狀腺抗體

C.甲狀腺B超聲

D.甲狀腺吸1311率

E.甲狀腺CT

答案：B(2004)

解析：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱自身免疫性甲狀腺炎，血清抗甲狀腺抗體

TPOAb升高對本病有診斷意義。

(三)鑒別診斷

1.單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫是指除甲狀腺腫瘤和甲狀腺炎以外的各種原因引起

的甲狀腺功能正常的甲狀腺腫大，包括彌漫性和結節性甲狀腺腫，散發的病例不論城市或鄉

村都不少見。而在缺碘地區常常群體發生缺碘性地方性甲狀腺腫，在胎兒、嬰兒發生時為呆

小病，這些病人吸⑶I可很高，但T3抑制試驗可被抑制。單純性甲狀腺腫無甲亢癥狀，甲

功FT3、FT4正常。有甲亢可疑時查TSH及TRH試驗正常，可以鑒別。

[ZL]4.單純性甲狀腺腫的特點是甲狀腺腫和（2006）

A.抗甲狀腺抗體陽性

B.核素掃描為“熱結節”

C.攝肝⑶I率降低

D.甲狀腺功能正常

E.TSH降低

答案：D

[ZL]1下列不符合單純性甲狀腺腫的是

A.抗甲狀腺抗體正常

B.甲狀腺輕度或中度彌漫性腫大

C.甲狀腺腫大伴震顫或血管雜音

D.隨病情發展呈多結節性甲狀腺腫

E.甲狀腺腫大引起氣管壓迫癥狀

答案：C

解析：單純性甲狀腺腫的共同特點是甲狀腺腫大，而無明顯全身癥狀。甲狀腺可呈彌漫性，

結節性和混合性腫大，如無囊性變，局部無壓痛；與周圍組織無粘連，隨吞咽活動好。顯著

腫大的腺體可壓迫氣管或食管，引起呼吸困難或吞咽困難。根據單純性甲狀腺腫大的流行病

學分布特點，可分為地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫兩類，其發病與缺碘有關。根據單純

性甲狀腺腫的病因，可分為缺碘性甲狀腺腫，高碘性甲狀腺腫，青春期及妊娠期甲狀腺腫，

藥物抑制性甲狀腺腫，食物致甲狀腺腫，微量元素致甲狀腺腫等。缺碘原因有絕對碘不足（真

缺碘）和相對碘不足（需要量增加而沒有額外補充），以及某些食物（蘿卜類、球白菜）、土

壤和水中含鈣、鎂、鉆等過多，某些藥物（硫氧喀噬、過氯酸鉀等）均可妨礙碘攝取和甲狀

腺素合成而致單純性甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫?般僅有甲狀腺腫大，無甲狀腺功能改變。

[ZL]2地方性單純性甲狀腺腫最主要的發病原因是

A.KZKQ妊娠、授乳等因素對甲狀腺激素需要量增加KZK）F

B.食物和飲水中含碘量高而長期攝碘量過多

c.KZKC3土壤、食物和飲水中含碘量低而長期攝碘量不足KZK）a

D.長期服用抗甲狀腺作用的硫（R類藥物

E.先天性醐缺乏使甲狀腺激素合成障礙

答案：C

解析：地方性甲狀腺腫是指在缺碘地區長期居住發生的甲狀腺腫。發生甲狀腺腫的原因是

缺碘。早期甲狀腺腫大，質較軟，無結節形成，以后質地可以變硬，并可有結節形成。多數

甲狀腺功能正常，屬于單純性甲狀腺腫。

66單純性甲狀腺腫是指（2004）KHTK3

A甲狀腺彌漫性腫大

B甲狀腺結節性腫大

C吸131I率正常的甲狀腺腫大

D甲狀腺功能正常的甲狀腺腫大

E慢性甲狀腺炎引起的甲狀腺腫大KHT3

答案：D

解析：單純性甲狀腺腫是機體缺碘、存在致甲狀腺腫物質，以及甲狀激素合成酶

缺陷而引起代償性甲狀腺增生腫大，一般無甲狀腺功能異常。病人無甲亢癥狀，

吸131I率可升高，但高峰不前移，T3抑制試驗正常，激素測定正常。

內科；內分泌；2006-3-094.女，17歲。頸部腫大1年，無怕熱、多食、易激動。查體：脈

率、血壓正常，甲狀腺彌漫性腫大，質地柔軟，未觸及結節，表面光滑。采用的最佳治療措

施是

A.多吃含碘豐富的食物

B.小劑量甲狀腺素治療

C.口服甲基硫氧喀咤治療

D.注射⑶I治療

E.甲狀腺大部切除術

答案：A

薛析：患者無甲亢癥狀，應考慮為單純性甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫的共同特點是甲狀腺腫

大，而無明顯全身癥狀。甲狀腺可呈彌漫性，結節性和混合性腫大。單純性甲狀腺腫的病因，

可分為缺碘性甲狀腺腫，高碘性甲狀腺腫，藥物、食物、微量元素致抑制性甲狀腺腫等，青

春期及妊娠期甲狀腺腫主要為相對碘不足所致(需要量增加而沒有額外補充)，此種情況應

多食含碘食物補充碘。

2.更年期綜合征、神經官能癥，可有些精神癥狀，潮熱，潮汗等，無甲亢的持續明顯

高代謝表現，無甲狀腺體征和突眼，甲狀腺功能正常。

3.老年甲亢時表現為心律紊亂(心房顫動最多見)。淡漠型甲亢，以腹瀉、消瘦為主要

表現等，易誤認為動脈硬化性心臟病、慢性腸炎、老年癡呆等，甲狀腺功能試驗檢查可明確

診斷。

附：甲狀腺功能檢查

(一)血清甲狀腺激素水平

1.血清總甲狀腺素(TT4)、血清總三碘甲腺原氨酸(TT3)TT4及TT3是判斷甲狀腺功

能最基本的篩選指標，甲亢時增高、甲低時降低。但甲亢早期或甲亢復發早期，TT3較TT4

上升快，故甲亢時TT3先于TT4表現，TT3較敏感。相反，甲低時TT4比較敏感。由于血

清中T4及T3分別為99.95%及99.5%以上與蛋白結合,主要是甲狀腺素結合球蛋白(TBG)

結合，結合型的T4及T3是無生物活性的。在判斷測定結果時必須考慮到影響TBG的生理、

病理情況。例如妊娠時TBG高、血TT4水平可比平時升高1倍。而低蛋白血癥(例如肝硬化、

腎病綜合征等)時TBG低而使TT4、TT3偏低。

2.血清游離甲狀腺素(FT4)與血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)FT4及FT3是循環血中

甲狀腺激素的有活性部分、不受TBG影響，真正直接反應甲狀腺功能狀態，敏感性與特異

性明顯超過TT4及TT3。已在臨床普遍應用，可以取代TT4及TT3。臨床目前用的測定方

法是放射免疫法和化學發光法。正常值在各實驗室和不同方法有差異。RIA測定國內大多單

位正常值FT4是9?25pmol/L、FT33-9.2pmol/Lo

3.血清反T3(rT3)43無生物活性，是T4在外周組織的降解產物。Graves病時不作

為常規測定，臨床意義是一些Graves病初期及復發早期可先于血中其他甲狀腺素升高；在

低T3綜合征時TT3明顯降低而rT3明顯增高，是診斷低T3綜合征的重要指標。

(二)血清TSH水平用高靈敏度的測定方法可見不論甲亢還是甲低，TSH水平變化較

TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各種甲亢時降低先于以上甲狀腺激素指標，

甲低時也先升高。因此，廣泛用于甲亢和甲低的診斷和治療監測，一般與FT3、FT4或TT4、

TT3同時測定能更好地判斷甲狀腺功能狀態。化學發光法測定的最小可測值已達到0.002uIU

/ml水平。正常值各實驗室方法不同差異很大（一般為0.35—5.5uIU/ml）,

2006-1-104.女,23歲，2個月來時有心悸、易出汗、體重減輕約3k,查體:血壓126/68minHg,

中等體型，皮膚微潮，雙手輕度細顫，無突眼，甲狀腺「大，未聞及血管雜音，心率94次

份，律齊。為證實是否為甲狀腺功能亢進癥，應檢查

A.血TSH、FT3、FT4

B.甲狀腺⑶I攝取率

C.甲狀腺核素掃描

D.抗甲狀腺抗體

E.甲狀腺刺激免疫球蛋白

答案：A

蔡析：上述檢查均為甲亢的常規檢查，但確診是否存在甲亢首選檢查是血中甲狀腺激素測定

以及TSH測定。

（三）促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗甲狀腺功能亢進時TSH受FT3、FT4反饋抑

制，TSH不受TRH興奮。臨床用于甲亢診斷有困難時。靜脈注射TRH200ug后血TSH水

平升高者、可排除甲亢。對年老、冠心病等病人本試驗較T3抑制試驗、甲狀腺片抑制試驗

安全?甲狀腺功能正常的Graves眼病、垂體病伴TSH分泌不足時本試驗TSH也不升高。

（四）甲狀腺攝門⑶I率本法目前主要不是用于甲亢診斷，用于幫助判斷不同病因甲亢,

如攝⑶I率低者可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢、外源性激素甲亢（服甲狀腺素）。甲亢⑶I

治療前攝13，1率是計算治療劑量的基礎。

協和習題.對于妊娠女性，可疑甲亢時，下述哪項檢查不應該做

A甲狀腺攝⑶I率測定

BFT3,FT4

CTRAb

DTT3

ETSH

答案；A

協和習題.女性，30歲，Graves病病人，抗甲狀腺藥物治療已2年，是否停藥，最有參考

意義的指標是

A甲狀腺攝"T試驗

B血清反測定

C血清FT3，樸4測定

D血清sTSH的測定

ETRH興奮試驗

答案；E

協和習題.TRH興奮試驗在Graves病時結果應為

ATSH升高

BTSH異常升高

CTSH無變化

DTSH降低

D以上都不是

答案；C

（五）三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗（T3抑制試驗）或甲狀腺片抑制試驗本法用于鑒別甲

狀腺腫伴有攝⑶I率增高時系甲亢還是無甲亢的單純甲狀腺腫。自FT3、FT4及TSH普遍

用于臨床，此法基本被棄用。TRH試驗也較此法安全、敏感。

協和習題.下述哪項檢查結果不符合Graves癥的診斷

AT3抑制試驗抑制率＞50%

BTSAb陽性

CTGAh和TPOAb陽性

DTSH降低

ErT3升高

答案；A

(六)抗甲狀腺抗體(TGAb與TPOAb)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)、TSH結合抑制免

疫球蛋白(TBII)。抗甲狀腺抗體TGAb與TPOAb在甲亢診斷時已作為常規測定，甲亢時輕、

中度升高，甲亢治愈后降低。更主要為鑒別是否為橋本甲亢，特點是TGAb及TPOAb明顯

升高、甲亢緩解后仍高。對甲亢治療的選擇和預后判斷有意義。TSI及TBII測定在評價抗

甲狀腺藥物治療的療效、確定停藥時機、預測復發等方面有意義。

(22?23題共用備選答案)(2006)

A.FT3FT4

B.TT3TT4

C.TRAb

D.rT,

E.甲狀腺攝⑶I率

[ZL]22.診斷甲亢的首選實驗室檢查

LZL]23.甲亢內科治療停藥首選實驗室檢查

答案：A,C

解析：甲狀腺功能測定包括：T3,T4,FT3,FT4,rT3測定，其中以FT3及FT4最準確。TSH,

甲狀腺吸⑶I率，甲狀腺抑制試驗目的是了解垂體-甲狀腺軸功能。對甲亢的診斷以TSH最

靈敏。有關甲狀腺免疫學檢查包括TRAb、TGAb、TMAb、TPOAb等，不同甲狀腺疾病上

述抗體陽性幾率不同。甲亢停藥治標是甲狀腺腫消失或TRAb陰性或T3抑制試驗恢復正常;

如果TRAb恢復正常，停藥后復發幾率減低，為首選的停藥指標。

協和習題.抗甲狀腺藥停藥的關鍵指征是

AT3,T4正常

BT3,T4正常，TRAb明顯下降或轉陰

CTSH正常

DrT3正常

E臨床甲亢表現消失

答案；B

四、甲亢的治療方法及適應證

發現甲亢后，在甲亢癥狀基本控制前應適當休息。飲食要足夠熱量和營養，忌含碘食物

和藥物，避免加重精神緊張的因素。

(一)抗甲狀腺藥物治療

1.常用藥物是甲基硫氧喀唾(MTU)及丙基硫氧喀唾(PTU)和甲硫咪哇(MM,他巴哇)及

卡比馬噗(CMZ,甲亢平)。以PTU和MM廣為臨床應用，抗甲狀腺作用機制相同，都是抑

制甲狀腺激素合成過程中的酶(如過氧化物酶)活性而抑制甲狀腺激素的合成。PTU還能在外

周組織抑制T4轉變為T3而更適用于嚴重病例或甲狀腺危象。近年發現這類藥物還有輕度

免疫抑制作用。

[ZL]6硫胭類抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進的主要作用是

A.降低靶細胞對T3、T4的敏感性

B.抑制碘的吸收

C.抑制甲狀腺激素的釋放

D.抑制促甲狀腺激素的合成

E.抑制甲狀腺激素的合成

答案：E

[ZL]14抗甲狀腺藥物的主要作用是

A抑制甲狀腺組織對碘的吸收

B.抑制甲狀腺激素合成

C.減少T3轉化成T4

D.抑制甲狀腺自身免疫反應

E.促進甲狀腺激素分解代謝

答案：B

適用于甲狀腺較小，病情中度以下，甲亢初治；年齡較小，不宜手術者和孕期甲亢；

甲狀腺術前準備和甲狀腺次全切除后甲亢復發者；突眼較嚴重者等。有時⑶I治療前后用作

輔助治療。

1.14歲初中二年級女學生，患Graves病。治療宜選用

A.抗甲狀腺藥物

B.立即手術治療

C.131I治療

D.鎮靜劑

E.鼓勵多食海帶

答案：A

解析：抗甲狀腺藥物適用于輕、中度患者，年齡＜20歲，甲狀腺輕、中度腫大

者。

17.女，16歲，心慌，多汗，手顫2個月。無明顯突眼，甲狀腺1°彌漫性腫

大。血游離T3、T4增高，TSH降低。肝、腎功能正常，血WBC6.8

X109/Lo診為甲亢。既往無甲亢病史。治療選擇(2002)

A.核素131I治療

B.甲狀腺部分切除術

C.抗甲狀腺藥物治療

D.抗甲狀腺藥物治療后手術治療

E.抗甲狀腺藥物治療后核素131I治療

答案：C（2002）

解析：甲亢治療包括藥物治療、放射性碘治療及手術治療。年齡25歲以下為放

射性碘治療禁忌證。該患者甲狀腺輕度腫大，初發，最合適的治療為藥物治療。

104RZK。女性，38歲，Graves病甲狀腺次全切除術后10年。近4個月心

慌、怕熱、多汗、手顫抖，體重下降5kg。血TSH、FT3、FT4檢查證實甲

亢復發，服他巴哇2周后因嚴重藥疹而停藥。下一步治療應（2005）KZK）2KHTC

A他巴哇加抗過敏藥物

B改用丙基硫氧嗡喘

C改用B受體阻滯劑

D再次手術治療

E用核素131I治療KHT2

答案：B

解析：Graves病甲狀腺次全切除術后10年復發，治療應選擇應用抗甲狀腺藥，他巴哇過敏

時，可換用同類藥丙基硫氧啼咤。

[ZL]2甲亢患者合并妊娠8個月宜采用治療措施

A.大劑量硫肥類藥物

B.手術治療

C.大劑量P受體阻滯劑

D.小劑量丙基硫氧喀唬

E.放射性核素治療

答案：D

協和習題.口服藥治療甲亢的適應證是

A病情輕，甲狀腺較小者

B年齡超過30歲

C結節性高功能腺瘤

D胸骨后甲狀腺腫

E中、重度甲亢

答案；A

初始劑量PTU（或MTU）300mg/d、MM（或CMZ）30mg/d,約2?3月后甲亢癥狀緩解,

T3及T4正常后逐漸減量到PTU50—100mg/d或MM5?10mg/d維持，療程需1年半以

上。維持量治療期間根據甲狀腺功能情況常需加用小量甲狀腺素（或干甲狀腺片）或調整劑

量。抗甲狀腺藥物易被患者接受，不引起永久性甲狀腺功能低減，缺點療程長，復發率高達

50%—70%。止匕外，藥物的副作用主要是粒細胞減少，需定期查而.象，如WBC低于3X109

/L或中性粒細胞低于1.5x10*7L時應停藥處理。粒細胞缺乏癥常在數天內突然發生，

須立即停藥人院搶救。藥疹約在5%病人發生，一般不嚴重，對癥處理，若皮疹加重需停藥。

用藥期間還需注意肝損害。

[ZL117抗甲狀腺藥物主要的不良反應是

A甲狀腺腫大

B永久性甲減

C肝功能損害

D腎功能損害

E粒細胞減少

答案：E

[ZL]9抗甲狀腺藥物丙基硫氧喀咤、他巴唾最嚴重的不良反應是

A.永久性甲低

B.藥疹

C.胃腸道反應

D.粒細胞缺乏

E.肝功能損害

答案：D

[ZL]1甲狀腺功能亢進患者，停用他巴理指征

A.全身酸痛、出汗

B.突眼加重、流淚

C.胃腸道癥狀、肝大

D.白細胞數＜3X109/L

E.心悸、頭昏、抽搐

答案：D

[ZL]4某甲亢患者應用抗甲狀腺藥物11個月時，白細胞計數降至1.8X109/L,中

性粒細胞30%。宜采用的措施

A.繼續原治療方案，密切觀察白細胞變化

B.繼續原治療方案，加升白細胞藥物

C.停抗甲狀腺藥物，用升白細胞藥物

D.抗甲狀腺藥物減量，加甲狀腺片

E.停抗甲狀腺藥物，密切觀察白細胞變化

答案：C

5.硫胭類抗甲狀腺藥可引起的嚴重不良反應是

A.粘液性水腫

B.心動過緩

C.粒細胞缺乏癥

D.低蛋白血癥

E.再生障礙性貧血

答案：C

2.丙基硫氧喀咤治療甲亢過程中，需停藥處理的為

A.規則用藥已6個月，甲亢仍未控制

B.T3、T4恢復正常

C.甲狀腺較治療前明顯增大

D.突眼情況加重

E.血中性粒細胞＜1.5X109/L

答案：E

解析:抗甲狀腺藥物應用過程外周血WBC＜3X109/L或中性粒細胞〈1.5XIO。/Lo

20.男性，28歲，心慌、怕熱、多汗、消瘦、易餓4個月，甲狀腺彌漫性I度

腫大，血TSH降低、T3和T4增高，診為甲亢。他巴哇每天30mg,20天后血白

細胞2.2XIO,/L,中性粒細胞1.0X10'/L。甲亢的下一步治療宜選(2004)

A.他巴哇劑量減半再用

B.他巴哇與升白細胞藥合用

C.改用丙基硫氧口密咤

D.核素1311治療

E.白細胞恢復正常后立即手術治療

答案：E(2004)

解析：甲亢藥物治療過程中，如白細胞低于3.0X109/L,中性粒細胞低于1.5

X10!,/L,應立即停藥，并予升白細胞藥物。故本題只能選擇E。

協和習題.女性，28歲，Graves病患者，應用國產丙基硫氧喀嗟+心得安治療2周，病人出

現低熱，乏力加重，咽痛，WBC2.7X109/L,粒細胞＜1.5X109/L,下述哪種處置最為合適

A繼續現有治療

B改用進口丙基硫氧喀唾

C維持現有治療+升白細胞藥

D改用同位素治療

E停抗甲狀腺藥，加用升白細胞藥，預防治療感染

答案；E

協和習題.一女性甲亢患者，丙基硫氧嗜咤+心得安治療兩個月，T3,T4恢復正常，但甲狀

腺腫及突眼加重，應加用

A心得安

B甲狀腺片

C復方碘液

D再加?種抗甲狀腺藥

E皮質醇

答案；B

藥物治療的停藥與復發：一般甲功正常保持一年以上方可停藥，療程長、維持量期持

久、甲亢復發率減低。復發是指甲狀腺功能在停藥后能保持正常半年以上后又出現甲亢。

協和習題.抗甲亢藥物治療一般療程是

A癥狀緩解即可停藥

B癥狀緩解后3個月

C癥狀緩解后半年

D療程〉一年

E療程〉一年半

答案；E

2.B腎上腺素能阻滯劑心得安不能減少甲狀腺激素合成和釋放。對減輕甲亢的一些

癥狀、減慢心率有效。用于甲亢確診前對癥治療或抗甲狀腺藥物治療的輔助治療，與碘合用

作為術前準備等。由于有抑制T4轉變為T3的作用，對近期癥狀改善有效。

協和習題.女性，24歲，因心悸，多食，消瘦，月經量少就診，經查體及實驗檢查確診為

Graves病，病人幼年時有哮喘史，下述何種藥物應禁忌

A甲基硫氧嗑咤

B他巴哇

C甲亢平

D甲狀腺素片

E心得安

答案；E

復方碘溶液(Lugol'S液)，僅用于甲狀腺術前準備及甲亢危象時。碘減少甲狀腺充血、

阻止甲狀腺激素釋放和合成、但是暫時性的，超過3—4周以后碘逸脫后甲亢癥狀加重、并

影響抗甲狀腺藥物的療效。

3.Graves病伴有浸潤性突眼的治療

(1)甲亢治療方案選擇：嚴重突眼不宜做甲狀腺次全切除及⑶I治療，在抗甲狀腺藥物治

療時要避免甲低、長期保持甲功正常。一般都加用甲狀腺素(L-T4)或甲狀腺片。

(2)眼的保護：如有色鏡防強光刺激。眼不能閉合的睡眠時用抗生素眼膏及眼罩。防治

角結膜炎，1%甲基纖維(人工淚液)或0.5%氫化可的松滴眼減輕局部刺激。結膜膨出、角

膜暴露嚴重的可瞼緣縫合以保護角膜，I年后眼病好轉后再松解。

(3)早期選用免疫抑制劑：最常用強的松，初始劑量60?120mg/d分次服。早期充血、

水腫時效果較好。見效后逐漸減量。使用2周無好轉反應的或漸撤、或加用其他免疫抑制劑。

病程一年以上的效果很差。其他藥物有環抱菌素A、環磷酰胺、甲氨蝶吟、雷公藤等可試用，

可2—3種聯合使用。應注意藥物的副反應，如白細胞減少、類固醇性糖尿病等。生長抑素

類似物(奧曲肽，Octreotide)與強的松、環抱菌素A聯合治療，部分病例有效。此外，球后放

射治療50%—60%有效。放療也可與免疫抑制劑合用。

協和習題.對嚴重浸潤性突眼的甲亢病人治療可用

A⑶I治療

B甲狀腺次全切

C復方碘溶液

D抗甲狀腺藥物十糖皮質激素+甲狀腺片

E抗甲狀腺藥物治療

答案；D

(二)核素⑶I治療利用甲狀腺濃集碘的特性、核素|311衰變過程中產生的B射線對增

生的、功能活躍的濾泡上皮作用更強特點。治療甲亢療效好、不易復發，只需一次治療，對

血象及肝功能無影響。適用于年齡30歲以上、甲狀腺中度以下大小的Graves病、白細胞

低難以長期藥物治療者、藥物或手術治療復發者、甲亢合并周期性麻痹、有心臟病等不宜

手術又需要根除甲亢者、中小自主高功能性甲狀腺腺瘤等。甲狀腺過大的也可分次治療。

結節性甲狀腺腫甲亢、孕婦及青少年、甲狀腺不攝⑶I者不宜采用。

18.甲亢性心臟病的老年患者，甲狀腺功能亢進癥的根治(2003)

A.復方碘溶液

B.大劑量心得安

C.抗甲狀腺藥物

D.核素131I治療

E.立即行甲狀腺手術

答案：D(2003)

103.女，36歲，心悸、怕熱、多汗3個多月，體重下降5kg。查體：無突眼，雙手細顫，

甲狀腺II。大，可聞血管雜音，心率108次/分，結合實驗室檢查確診為Graves病甲亢。

白細胞3.0X109/L,肝功能AET46u/L,AST36u/L。患者能否用核素⑶I治療的關鍵檢

查是

A.肝功能

B.血白細胞計數

C.抗甲狀腺抗體水平

D.甲狀腺核素掃描

E.甲狀腺⑶I攝取率

答案：E

解析：⑶I適應癥為：1.年齡在三十歲以上，甲狀腺彌漫性中度腫大，病情中等的甲亢患者;

2.對抗甲狀腺藥物過敏，治療效果不理想或治療后復發者；3.手術禁忌，手術后復發或不愿

手術者；4.功能自主性甲狀腺腺瘤伴甲亢。絕對禁忌癥為：1.妊娠期或哺乳期婦女；2.甲亢

伴近期心肌梗塞；3.腎功能不全者。相對禁忌癥為：1.年齡在三十歲以下：2.甲狀腺內有“冷

結節”者；3.白細胞低于3,000/U1；4.甲狀膿腫大有明顯壓迫癥狀；5.重度甲亢患者應先

用抗甲狀腺藥物準備、待癥狀減輕后再用1311治療。治療前必須進行甲狀腺吸1311功能測定,

以決定能否⑶I治療。

協和習題.男性，50歲，甲亢患者，甲狀腺H°腫大，有房顫。經丙基硫氧喀院治療3個月

后，甲狀腺未縮小，房顫未消失。此病治療應

A繼續原有治療

B繼續原治療+心得安

C繼續原治療+地高辛

D改用放射性13|1治療

E改用手術治療

答案；D

協和習題。女性，45歲，甲亢，⑶I治療后出現下列癥狀，其中哪種不是⑶I治療的并發

癥表現

A浮腫

B甲狀腺腫大更加明顯

C便秘

D打鼾，嗜睡

E突眼加重

答案；B

劑量根據甲狀腺攝13，1率及該病人的⑶I有效半衰期、甲狀腺大小計算。一般一個月后

開始出現效果，3個月后甲亢控制。甲亢緩解率達80%—90%,缺點是甲減發生率高，10%

一40%不等。

(三)手術治療Graves病手術治療是常用方法，長期緩解率可達85%以上。適用于甲

狀腺腫大明顯的、有壓迫癥狀的、有甲狀腺結節的、懷疑甲狀腺惡性變者及藥物治療復發

等。手術的并發癥主要是出血壓迫窒息、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低減及永久性甲低。

[ZL]16能使90%?95%的甲亢獲痊愈的最常用的、有效的治療方法是

A.口服硫胭類藥物治療

B.甲狀腺大部分切除術

C.口服碘劑治療

D.飲食治療

E.硫麻類藥物加普蔡洛爾聯合治療

19.女，28歲，21歲時因心慌、怕熱、多汗、消瘦就診，確診Graves病，他巴

哇規則治療2年。25歲時甲亢復發。再次他巴哇治療，2個月后甲狀腺功能正常，

繼續治療一年半停藥。最近2個月甲亢的癥狀、體征再現，查血T3,T4及TSH

確認為甲亢第2次復發。患者結婚5年，尚未生育，希望治療甲亢后懷孕，甲亢

的治療擬(2003)

A.大劑量碘劑

B.再次他巴哇治療，療程延長至3~4年

C.用他巴哇，甲功正常后加用131I治療

D.KZK。用他巴哇，甲功正常后行甲狀腺大部切除手術RZK)1

E.直接行甲狀腺大部切除術

答案：D(2003)

解析：手術及放射性碘治療前均需口服藥物治療。大劑量碘劑僅用于甲狀腺危象

及術前準備，故首先排除。該病人希望甲亢治療后即懷孕，而妊娠為放射性碘治

療禁忌證，因此，最合適的方案是D。

(22~24題共用題干)

女性，35歲，頸前區腫塊10年，近年來易出汗、心悸，漸感呼吸困難。體檢：

晨起心率104次/分，BP120/60mmHg；無突眼，甲狀腺HI度腫大，結節狀，心

電圖示：竇性心律不齊。

22.初步診斷最可能是

A.原發性甲亢

B.單純性甲狀腺腫

C.繼發性甲亢

D.橋本甲狀腺炎

E.亞急性甲狀腺炎

答案：A

解析：該患者甲狀腺結節樣腫大多年后出現甲亢，為多結節性甲狀腺腫伴甲亢，

屬于原發性甲狀腺功能亢進。

23.確診主要根據

A.頸部CT

B.血T3、T4值

C.甲狀腺B超

D.頸部X線檢查

E.MRI

答案：B

解析：甲狀腺功能檢查是首選檢查。

24.最佳的治療方法是

A.內科藥物治療

B.甲狀腺大部切除術

C.甲狀腺全切術

D.同位素治療

E.外放射治療

答案：B

解析：多結節性甲狀腺腫伴甲亢首選手術治療。

手術是甲狀腺次全切除術，需在甲亢用抗甲狀腺藥物控制后進行，以免發生術后危象。

術前需用碘劑準備，以減少術中出血和甲狀腺變硬便于術中操作。兒童甲亢、甲亢未控制、

明顯浸潤性突眼、有嚴重心、肺疾病的年老體弱者不宜手術。

2006-2-064.對Graves病甲亢采用甲狀腺次全切除術治療，正確的是

A.甲亢癥狀嚴重者應盡快

B.甲亢性心臟病者立即進行

C.兒童甲亢應首選

D.應在藥物控制甲亢后施行

E.甲狀腺腫大明顯者不宜采用

答案：D

解析：甲狀腺次全切除術治療前必須先用抗甲狀腺藥物控制甲亢，并加服復方碘溶液，此后

方能手術，否則易并發甲亢危象。甲亢心首選⑶I治療；甲狀腺明顯腫大有壓迫癥狀或胸骨

后甲狀腺腫或結節性甲狀腺腫伴甲亢首選手術治療。故本題應選擇D。

五、甲亢性心臟病

多見于甲亢反復復發、未能規則治療者，尤以結節性甲狀腺腫伴甲亢的。甲亢病人有心

律失常（7S0%以上為心房顫動）、心臟擴大、心律衰竭、心絞痛或心肌梗死和二尖瓣脫垂中

的一項，排除了冠心病等其他原因心臟病后可診斷。甲亢性心臟病發生率隨年齡增長而增加。

在甲亢控制后心臟病緩解，心律失常、心力衰竭、心臟擴大等均可恢復。

3.44歲男性，Graves病病史11年，因抗甲狀腺藥物治療不規則。病情長期未

獲滿意控制。近1個月來出現心慌、氣短、多汗而入院檢查。診斷為Graves病,

甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能亢進性心臟病（房顫）。其心臟病治療的關鍵措施是

A.電轉復

B.大劑量心得安

C.臥床休息，鎮靜劑

D.毛花成丙治療

E.正規的抗甲狀腺藥物治療控制甲狀腺功能亢進

答案：E

解析：甲亢性心臟病發病率占甲亢的10%~20%,其基本治療是控制甲亢和對

心臟病對癥處理。在甲亢控制后，多數心臟病癥狀可以緩解。

六、甲亢合并周期性癱瘓

絕大部分為男性青壯年、多為低鉀性。發作常在夜間起、次日中午后減輕，嚴重者不

自行減輕必須補鉀治療。表現為雙下肢無力、軟癱，嚴重時累及雙上肢、呼吸肌癱瘓而有危

險。活動過多、糖類食物或飲料過多、飲酒后易誘發。輕者口服補鉀好轉，嚴重者、有軟癱

者必須靜脈補液滴注氯化鉀盡快緩解癥狀。通常靜脈補鉀后1?2小時開始好轉，病情好轉

穩定后改為口服鉀鹽。鉀鹽可預防癱瘓發作。合并周期性癱瘓的甲亢大多輕、中度甲亢，甲

亢表現不典型時對甲亢易漏診。甲亢控制后周期性癱瘓消失，甲亢復發時又復現。因此，對

甲亢的治療應采用根除性治療，即可手術治療或核素|3|1治療。

10.男，30歲，患甲狀腺功能亢進癥。突然出現雙下肢不能動。檢查：雙下肢

膝腱反射減退，無肌萎縮。血鉀測定2.3mmol/L,你認為最可能是下列哪種情

況

A.慢性甲亢性肌病

B.周期性麻痹

C.周圍神經炎

D.重癥肌無力

E.痣癥

答案:B

解析：甲亢患者可同時合并周期性麻痹或重癥肌無力等，而據血鉀低可知該患者

為低鉀性麻痹，故首先考慮B。周期性麻痹臨床表現為反復發作的馳緩性骨骼肌

癱瘓或無力，好發于青壯年，以雙下肢無力最常見。持續數小時至數周，發作間

歇期完全正常。重癥肌無力臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞

無力，經休息或用抗膽磴酯酶藥物后可以緩解，因而表現為晨輕暮重的特點。以

年輕女性和老年男性易患，眼肌是重癥肌無力最易受累的肌群，部分患者最終因

呼吸肌受累而死亡。

（12~14題共用題干）

男，35歲，消瘦、乏力、怕熱、手顫2個月，夜間突然出現雙下肢軟癱。急診

查：神志清，血壓140/80mmHg，心率108次/分，律齊，甲狀腺輕度增

大、無血管雜音。

12.導致病人雙下肢軟癱的直接原因可能是

A.腦栓塞

B.運動神經元病

C.重癥肌無力

D.呼吸性堿中毒

E.血鉀異常

答案:E

13.為明確診斷，應首先進行的檢查項目是

A.頭顱CT、血糖測定

B.肌電圖及血電解質測定

C.胸部CT及血抗乙酰膽堿受體抗體測定

D.血氣分析及血電解質測定

E.血電解質測定及甲狀腺功能測定

答案:E

14.此病人的急診處理應

A.螺內酯（安體舒通）治療

B.糾正電解質紊亂

C.靜脈滴注氯化鉀及胰島素

D.毗喔斯的明和皮質激素治療

E.脫水降顱壓治療

答案:B

七、甲狀腺危象

甲亢未控制，在感染、勞累、術前準備不充分、核素治療后等情況下，甲亢病情突然加

劇HI現危及生命的狀態稱甲狀腺危象。甲亢癥狀加重、躁動、興奮、厭食、惡心、嘔吐、汗

多、脈率120?159/分、體溫39°C以下為甲狀腺危象前期，不予處理很快進入危象期。

體溫39℃以上、脈率＞160/分，嘔吐或有腹瀉，大汗淋漓，澹妄甚至昏迷、抽搐為危象期,

死亡率高。個別年老病人表情淡漠、極度無力、惡病質、心動過緩，也發生昏迷，稱為淡漠

型甲亢危象，臨床易漏診。

危象需搶救治療，口服PTU600mg。不能口服的經胃管注入，以后450?600mg/d分

三次給藥，癥狀減輕后改常規劑量；服首劑PTU后復方碘溶液首劑30?60滴，不能口服者

靜脈點滴，首日2?5ml入葡萄糖液1000?3000ml。降低周圍組織對甲狀腺素的反應可用利

血平、心得安。氫化可的松或地塞米松靜點可加強應急反應能力。其他對癥支持治療包括吸

氧、物理降溫、糾正水電解質紊亂，抗感染。躁動不安時加用鎮靜劑或人工冬眠，監護心、

腎功能和血壓、微循環。經以上治療，1?2天內病情好轉、穩定。如2天內不好轉，預后

不良。危象搶救時糖皮質激素是否必須，各家意見不一，有的認為療效不顯著。

第二節甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減，是因各種原因引起的甲狀腺激素合成、

分泌或作用障礙所致的內分泌疾病。功能低減起始予胎兒期或新生兒期的稱呆小病，因影響

神經系統、尤其腦發育障礙，以嚴重智力低下、伴聾啞為突出，同時有粘液性水腫、生長和

發育障礙。起病于兒童期的，生長、發育障礙及嚴重者有粘液性水腫。雖智力可有一定影響,

甲狀腺素替代治療可以改善；成人期起病的為成年型甲減，嚴重者有粘液性水腫。

一、甲狀腺功能減退癥的病因.

（一）原發性（甲狀腺性）甲減占臨床甲減的90%,是甲狀腺本身病變引起，大多為后天原

因甲狀腺組織被破壞，如慢性淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺大部切除術后、甲亢⑶I治療后、化

膿性甲狀腺炎或甲狀腺癌等甲狀腺廣泛毀壞等；其次是甲狀腺素合成障礙，如缺碘性地方性

甲狀腺腫、抗甲狀腺藥物治療或某些類似作用的藥物鋰、過氯酸鹽等、某些長期大量碘攝入

者；也有少數先天性的甲狀腺合成障礙如先天性甲狀腺缺如或發育不良、甲狀腺激素合成酶

系異常。

協和習題.甲亢治療方法中，最易引起甲狀腺機能減退的是

A丙基硫氧喀咤

B他巴哇

C放射性⑶I治療

D手術次全切除甲狀腺

E復方碘溶液

答案；C

（二）繼發性（垂體性）甲減此類甲減絕大多數系后天性的，近年病例數增多，主要由于

垂體腫瘤、垂體手術、垂體內或外照射、垂體卒中、Sheehan綜合征。罕見的有單一TSH分

泌不足特發性甲減。

（三）三發性（下丘腦性）甲減多為累及下丘腦區的腫瘤、慢性炎癥或肉牙腫性病變，也

有放射治療或手術創傷等。

（四）甲狀腺激素抵抗綜合征這是種少見的受體病。垂體和甲狀腺激素合成及分泌正

常，因外周組織器官對甲狀腺激素不敏感，表現為甲減癥狀群，血中T3、T4正常甚至增高。

25.造成先天性甲狀腺功能低下的最主要的原因是

A.碘缺乏

B.甲狀腺不發育或發育不全

C.甲狀腺合成過程中酶的缺乏

D.促甲狀腺激素缺乏

E.甲狀腺或靶器官反應性低下

答案:B

解析:先天性甲減有2種，地方性呆小病是因母體缺碘導致胎兒甲狀腺發育不全;

散發性呆小癥是甲狀腺發育不全或缺如，甲狀腺激素合成障礙故最主要原因為甲

狀腺部發育或發育不全。

二、臨床表現

成年型甲減主要為代謝紊亂及臟器功能障礙，甲狀腺激素替代治療后可恢復。臨床表現

因甲狀腺激素缺乏嚴重性不同差別很大。

（一）常見的臨床表現

1.一般表現畏寒、乏力、表情淡漠、反應遲鈍、動作緩慢、面色蒼白，皮膚干粗多

皮屑，粘液性非凹性水腫、體重增加，眼瞼腫；鼻、唇、舌肥厚、聲粗啞，毛發稀、脫落，

指趾甲厚而脆，手腳掌色黃。

2.精神神經癥狀記憶力、理解力、計算力、聽力、智力均減退，嚴重時癡呆。可出

現幻聽、幻視、猜疑妄想、驚厥、昏睡、共濟失調、步態不穩。

3.循環系統心悸、氣短、心動過緩，但活動后心動過速，心臟擴大、心臟粘液性腫

而心肌肥厚，心包積液、并可胸腔、腹腔、膝關節腔等多發性漿膜腔積液。下肢非凹性水腫。

4.肌肉關節肌力減退、收縮與松弛均遲緩，肌痛、肌痙攣、肌強直，可有腕管綜合

征。

5.其他食欲減退、腸蠕動減弱、頑固性便秘。貧血、胃酸缺乏。性欲減退、男性陽

痿、女性月經淋漓或閉經、不育。嚴重甲減女性半數有觸發泌乳。粘液性水腫者有睡眠呼吸

暫停現象。

6.粘液性水腫昏迷甲減病情發展的晚期階段，多為寒冷、感染、鎮靜麻醉劑誘發。

多見于老年人，表現為嚴重嗜睡、厭食、低體溫（＜35°C）、呼吸淺而慢，心動過緩、血壓下

降、腱反射不能引出、四肢肌松弛，嚴重時昏迷、休克、呼吸衰竭，心、腎功能不全，昏迷

病人都有腦水腫。死亡率極高。

(二)亞臨床甲減臨床無甲減的癥狀、體征，血中甲狀腺激素水平在正常范圍，僅血中

TSH水平高于正常。