神經(jīng)根型頸椎病診療方案?一、診斷（一）疾病概述神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎退變、增生等原因?qū)е骂i椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生等，刺激或壓迫神經(jīng)根，引起以肩頸部疼痛、上肢放射性疼痛、麻木等為主要表現(xiàn)的一種頸椎病類型。它是頸椎病中最常見的類型，約占頸椎病的60%～70%。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀具有典型的根性癥狀，如上肢放射性疼痛或麻木，可伴有感覺異常，如手指麻木、刺痛、蟻走感等。上肢肌力下降，手部精細(xì)動作障礙，如持物不穩(wěn)等。部分患者可出現(xiàn)頸部疼痛，疼痛可向肩部、上肢放射，勞累、受涼后加重。2.體征頸部活動受限，尤其是后伸及向患側(cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加劇。病變頸椎棘突旁有壓痛，可向患側(cè)上肢放射。上肢感覺減退，肌肉力量減弱，肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱或消失。上肢牽拉試驗陽性：術(shù)者一手扶患側(cè)頸部，另一手握患側(cè)腕部，向相反方向牽拉，可引起患側(cè)上肢放射性疼痛或麻木加重。壓頭試驗陽性：患者端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓，可引起患側(cè)上肢放射性疼痛或麻木加重。3.影像學(xué)檢查X線片：可顯示頸椎生理曲度變直、椎間隙變窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生等退變表現(xiàn)。CT：能更清晰地顯示椎體骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間隙狹窄等情況，對診斷有重要價值。MRI：可以直接顯示神經(jīng)根受壓的部位、程度，以及脊髓、椎間盤等軟組織的病變情況，為診斷和治療提供重要依據(jù)。

（三）鑒別診斷1.肩周炎主要表現(xiàn)為肩部疼痛、活動受限，以肩部周圍肌肉疼痛為主，疼痛一般不向頸部及上肢放射。肩部活動尤其是外展、外旋等動作受限明顯，與神經(jīng)根型頸椎病的上肢放射性疼痛及感覺障礙不同。2.胸廓出口綜合征患者常有臂叢神經(jīng)受壓癥狀，如上肢放射性疼痛、麻木等，但多與上肢過度外展、后伸等特定姿勢有關(guān)。可通過Adson試驗、Roos試驗等特殊檢查進(jìn)行鑒別，影像學(xué)檢查一般無頸椎退變表現(xiàn)。3.頸椎管內(nèi)腫瘤患者也可出現(xiàn)上肢麻木、疼痛等癥狀，但病情呈進(jìn)行性加重，可伴有肢體無力、大小便失禁等脊髓受壓表現(xiàn)。MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)占位性病變。4.臂叢神經(jīng)炎急性起病，常有發(fā)熱、乏力等前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)一側(cè)上肢疼痛、麻木，疼痛較劇烈，可伴有肌肉萎縮。一般無頸椎退變的影像學(xué)表現(xiàn)，可通過病史及相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別。

二、治療（一）治療原則神經(jīng)根型頸椎病的治療以緩解癥狀、改善神經(jīng)功能、提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)。治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情、病程、影像學(xué)表現(xiàn)等綜合考慮，遵循先保守后手術(shù)的原則。

（二）非手術(shù)治療1.一般治療休息：減少頸部活動，避免長時間低頭、伏案工作，適當(dāng)休息，可佩戴頸托，減輕頸部壓力。物理治療牽引：通過牽引可拉開椎間隙，減輕對神經(jīng)根的壓迫。牽引重量一般為2～6kg，每次牽引時間30分鐘左右，每日1～2次。按摩：由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行頸部按摩，可緩解頸部肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)。按摩手法應(yīng)輕柔，避免暴力。理療：如熱敷、紅外線照射、中頻電療等，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。2.藥物治療非甾體類抗炎藥：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，可緩解頸部及上肢疼痛。肌肉松弛劑：如氯唑沙宗等，可緩解頸部肌肉痙攣。神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如甲鈷胺、維生素B12等，可促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)和再生。脫水劑：對于神經(jīng)根水腫明顯的患者，可短期使用甘露醇等脫水劑，減輕神經(jīng)根水腫。3.康復(fù)鍛煉頸部伸展運動：患者站立位，雙手向上伸直，盡量向上伸展頸部，保持5～10秒，然后放松，重復(fù)10～20次。頸部側(cè)屈運動：患者站立位，向一側(cè)彎曲頸部，盡量使耳朵靠近肩部，保持5～10秒，然后換另一側(cè)，重復(fù)10～20次。頸部旋轉(zhuǎn)運動：患者站立位，緩慢旋轉(zhuǎn)頸部，順時針、逆時針方向各旋轉(zhuǎn)10～20次。肩部運動：患者站立位，雙手叉腰，雙肩做前屈、后伸、外展、內(nèi)收等運動，每個動作重復(fù)10～20次。

（三）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，癥狀嚴(yán)重影響生活和工作者。神經(jīng)根受壓癥狀明顯，影像學(xué)檢查顯示神經(jīng)根受壓嚴(yán)重，且保守治療效果不佳者。上肢肌肉萎縮，肌力明顯下降，保守治療難以恢復(fù)者。2.手術(shù)禁忌證患者存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)者。患有精神疾病，不能配合手術(shù)者。頸椎局部存在感染或其他嚴(yán)重病變者。3.手術(shù)方式頸椎前路減壓融合術(shù)：適用于單節(jié)段或多節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病，通過切除病變的椎間盤、椎體后緣增生骨質(zhì)等，解除對神經(jīng)根的壓迫，然后進(jìn)行椎間融合。頸椎后路減壓術(shù)：主要適用于多節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病，通過擴(kuò)大椎管，解除神經(jīng)根及脊髓的壓迫。4.術(shù)前準(zhǔn)備完善各項檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、頸椎影像學(xué)檢查等，評估患者的身體狀況和手術(shù)耐受性。進(jìn)行頸部皮膚準(zhǔn)備，清潔手術(shù)區(qū)域皮膚。患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。5.術(shù)后處理密切觀察患者生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，如有異常及時處理。傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液，如有異常及時換藥。引流管護(hù)理：妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后24～48小時根據(jù)引流情況拔除引流管。頸部制動：術(shù)后一般需佩戴頸托固定頸部，以促進(jìn)椎間融合，防止植骨塊移位。康復(fù)鍛煉：術(shù)后早期可進(jìn)行四肢的主動活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加頸部的活動度，但應(yīng)避免劇烈運動。藥物治療：術(shù)后可繼續(xù)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

三、康復(fù)指導(dǎo)（一）康復(fù)目標(biāo)通過康復(fù)治療和訓(xùn)練，緩解患者頸部及上肢疼痛、麻木等癥狀，改善神經(jīng)功能，提高患者的生活自理能力和工作能力，恢復(fù)正常的頸部活動和上肢功能。

（二）康復(fù)計劃1.出院后1～2周繼續(xù)佩戴頸托，保持頸部制動，避免頸部過度活動。按照醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行藥物治療，如服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。進(jìn)行簡單的上肢及手部功能鍛煉，如握拳、伸展手指等，每個動作重復(fù)10～20次，每日3～4組。2.出院后3～6周逐漸減少頸托佩戴時間，但在頸部活動時仍需注意保護(hù)。增加康復(fù)鍛煉的強度和種類，如進(jìn)行頸部的伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運動，每個動作重復(fù)10～20次，每日3～4組；同時進(jìn)行肩部的運動，如前屈、后伸、外展、內(nèi)收等，每個動作重復(fù)10～20次，每日3～4組。可進(jìn)行一些日常生活活動，如洗臉、梳頭、穿衣等，但要注意動作輕柔，避免頸部過度用力。3.出院后6周～3個月繼續(xù)加強康復(fù)鍛煉，鞏固頸部及上肢功能。可進(jìn)行一些輕度的體育活動，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運動。注意保持正確的姿勢，避免長時間低頭、伏案工作，定時進(jìn)行頸部及肩部的放松活動。定期復(fù)查，了解頸部恢復(fù)情況，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)計劃。

（三）注意事項1.康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累，逐漸增加鍛煉的強度和時間。2.保持良好的生活習(xí)慣，注意頸部保暖，避免受涼。3.避免長時間保持同一姿勢，定時變換體位，減輕頸部壓力。4.如在康復(fù)過程中出現(xiàn)頸部疼痛、上肢麻木等癥狀加重，應(yīng)及時就醫(yī)。

四、療效評價（一）評價指標(biāo)1.癥狀改善情況疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）評估頸部及上肢疼痛程度，治療前后對比，觀察疼痛減輕情況。麻木：通過詢問患者上肢麻木癥狀的變化，評估麻木改善情況。功能障礙：采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）等評估患者頸部及上肢功能障礙的改善情況。2.體征變化頸部活動度：測量患者治療前后頸部的前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等活動角度，評估頸部活動功能的恢復(fù)情況。上肢肌力：通過手法檢查評估上肢肌肉力量的變化。感覺功能：檢查上肢皮膚感覺減退區(qū)域的范圍及程度，觀察感覺功能的恢復(fù)情況。3.影像學(xué)檢查治療前后復(fù)查頸椎X線片、CT或MRI，觀察頸椎退變情況、神經(jīng)根受壓情況等有無改善。

（二）評價標(biāo)準(zhǔn)1.臨床治愈：癥狀完全消失，頸部及上肢功能恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查顯示神經(jīng)根受壓解除，頸椎退變無進(jìn)展。2.顯效：癥狀明顯減輕，頸部及上肢功能基本恢復(fù)正常，神經(jīng)根受壓明顯改善，影像學(xué)檢查有一定改善。3.有效：癥狀有所減輕，頸部及上肢功能有一定改善，神經(jīng)根受壓情況有好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查有輕微變化。4.無效：癥狀、體征及影像學(xué)檢查均無明顯改善。

五、中醫(yī)特色療法（一）針灸治療1.選穴原則根據(jù)病變部位及經(jīng)絡(luò)循行，選取頸部及上肢相關(guān)穴位，如頸夾脊、天柱、肩井、曲池、外關(guān)、合谷、后溪等。2.針法操作采用毫針針刺，根據(jù)穴位特點及患者體質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)尼槾躺疃群褪址āＲ话懔翎?0～30分鐘，期間行針2～3次。3.治療頻率每周治療2～3次，10～15次為一個療程。

（二）推拿按摩1.手法選擇采用揉、滾、按、撥、拿等手法，以緩解頸部肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)根受壓。2.操作方法患者取坐位或臥位，醫(yī)生先在頸部及肩部周圍進(jìn)行揉、滾等放松手法，時間約5～10分鐘。然后重點按壓頸部棘突旁、肩井等穴位，手法要輕柔，以患者能耐受為度，每個穴位按壓1～2分鐘。接著進(jìn)行撥、拿上肢肌肉，從肩部一直到手指，以松解肌肉粘連，改善上肢血液循環(huán)，每次操作3～5分鐘。最后進(jìn)行頸部的伸展、旋轉(zhuǎn)等被動運動，以調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)位置，改善頸椎活動度。3.治療周期每周治療2～3次，5～10次為一個療程。

（三）中藥內(nèi)服1.辨證論治風(fēng)寒痹阻證癥狀：頸部疼痛，上肢麻木，遇寒加重，得溫痛減，惡寒，無汗。治法：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。方劑：葛根湯加減。藥物組成：葛根、麻黃、桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗等。氣滯血瘀證癥狀：頸部疼痛，上肢麻木，疼痛部位固定，伴有刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方劑：身痛逐瘀湯加減。藥物組成：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、沒藥、羌活、五靈脂、當(dāng)歸、香附、牛膝、地龍等。痰濕阻絡(luò)證癥狀：頸部疼痛，上肢麻木，頭暈?zāi)垦＃w困重，惡心欲吐，舌苔白膩。治法：化痰祛濕，通絡(luò)止痛。方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。藥物組成：半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗等。肝腎虧虛證癥狀：頸部疼痛，上肢麻木，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，舌紅少苔。治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛。方劑：獨活寄生湯加減。藥物組成：獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃等。2.服藥方法每日1劑，水煎分2次服用，早晚各1次。

（四）中