剖腹探查術肝膽外科溫劍情景朱女士，31歲，平時身體很健康，但從來沒有做定期的體檢。這一天中午11點左右突然感到右下腹部疼痛，為持續(xù)性的鈍痛，疼痛范圍較廣，伴有惡心、嘔吐，疼痛漸漸加重，于5小時后來我院急診。既往沒有類似的發(fā)作，有高血壓病史四年余，自服藥物控制。

急診室：醫(yī)生查體發(fā)現全腹軟，右下腹壓痛明顯，伴反跳痛，有輕度肌衛(wèi)，余無異常，便讓病人去做輔助檢查。

1.朱女士腹痛考慮何種疾病？

2.你認為病史中還有什么需要具體詢問的嗎？

3.腹部查體時要注意些什么？

4.你認為朱女士應該作哪些輔助檢查呢？輔助檢查示：血常規(guī)WBC7.5×10^9/L，N48.3％，尿常規(guī)：紅細胞50個/ul，尿HCG升高。B超：輕度脂肪肝，右下腹附件區(qū)可見一低回聲區(qū)，盆腔內少量積液。追問病史：病人承認近期有性生活史，月經推遲2周。臨床診斷為異位妊娠破裂出血，與朱女士的家屬術前談話，準備急診手術。概念剖腹探查術是普外科醫(yī)師用來尋找病因或確定病變程度并進而采取相應手術的一種檢查和(或)治療方法。由于經濟社會的發(fā)展,腹部損傷隨之增多,加上急腹癥、急性消化道出血和腹部腫塊等,剖腹探查術已成為基層醫(yī)院一種常見的手術類型。適應證

腹部損傷1急性彌漫性腹膜炎急性上消化道出血3腹部腫塊4急性腸梗阻521.腹部損傷⑴有明顯腹膜炎癥狀，腹腔穿刺抽出胃腸道內容，或x線檢查有氣腹者。⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。⑶胃腸道有出血或胃管內抽出血液者。⑷腹壁損傷在清創(chuàng)時，發(fā)現損傷已深及腹腔者。⑸腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內容或膽汁流出者。2.急性彌漫性腹膜炎⑴彌漫性腹膜炎診斷不明而無局限傾向者。⑵雖然腹膜刺激征不明顯，但經腹腔穿刺證明有滲出液，而發(fā)病后病情惡化迅速者。⑶急性腹膜炎在非手術治療過程中，出現下列情況者：病情未見好轉；病情有所加重；體溫逐漸上升；白細胞總數及中性細胞不斷增高；有休克趨勢。下列原因引起的腹膜炎，應采用非手術治療：急性水腫性胰腺炎無并發(fā)癥者；原發(fā)性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。3.急性上消化道出血⑴合并休克，非手術治療病情不見好轉者。⑵急性上消化道出血，經三腔管壓迫并輸血后，出血暫停，但放松三腔管壓迫后又有出血者。⑶急性上消化道出血，在非手術治療下時好時犯，治療效果不穩(wěn)定者。⑷過去曾有多次類似出血史者。4.腹部腫塊⑴腹部有明顯腫塊，部分邊緣明確，有關檢查未能判明腫塊的性質、部位及范圍。⑵腹部腫塊經短期治療觀察，情況未見改善。⑶腹部腫塊有比較明顯的癥狀，如腹痛、發(fā)熱，但因病情不能行有關檢查，且急待解決者。⑷腹部腫塊病情突變，無法進行應有的檢查者。凡疑有下列情況，不應手術，應反復檢查，查明情況后再行處理：異位腎；多囊腎；多囊肝；代償性肝腫大；妊娠子宮；膀胱尿潴留；大塊糞結石；晚期癌腫腹腔內轉移；腸系膜淋巴結結核；或慢性淋巴結炎。5.急性腸梗阻⑴急性腸梗阻，有腹膜炎體征，疑有腸絞窄者。⑵急性腸梗阻，合并休克。⑶急性腸梗阻，經非手術療法治療后病情未見好轉，甚至有所加重者⑷急性腸梗阻，經非手術治療時好時犯，效果不穩(wěn)定。手術步驟體位：平臥位切口選擇：手術步驟一般腹腔探查次序對于腹膜炎病人，消除炎癥來源是治療的主要方面。腹膜炎病人的清潔腹腔和腹腔引流切至腹膜外時和切開腹膜時應注意觀察注意觀察清除腹腔內血液及滲液處理病變清潔腹腔腹腔引流一般均應一期縫合切口。切口縫合手術步驟清潔腹腔腹腔引流切口縫合處理病變注意觀察清除腹腔內血液及滲液切開腹膜時，應注意觀察腹膜呈現藍色腹腔內出血腹膜充血、水腫腹膜炎氣體逸出空腔臟器破裂糞樣物或糞臭結腸或闌尾病變血液流出實質性臟器或血管破裂膽汁樣液體膽道、十二指腸病變注意觀察手術步驟清潔腹腔腹腔引流切口縫合處理病變清除腹腔內血液及滲液注意觀察肝臟食管裂孔脾區(qū)胃十二指腸膽道胰小腸闌尾和升結腸橫結腸和大網膜降結腸乙狀結腸和直腸膀胱、子宮及附屬器一般腹腔探查次序一般探查順序腹部外傷探查原則如腹腔內有大量出血，應首先尋找出血來源，控制出血，然后由出血臟器開始有步驟地探查其它各臟器。如腹腔內無出血，而有胃腸道內容和氣體溢出者，則先探查胃腸道，然后再探查各實質性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。急性腹膜炎探查的注意點：應先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。大網膜常粘附于病變嚴重處，膿苔處多為病灶所在處。大網膜和腸系膜上有皂化點是急性胰腺炎的特有表現；如有腸壁充血、水腫肥厚、腸管膨脹應考慮腸梗阻的可能。急性上消化道出血探查的步驟：1食管靜脈曲張——胃潰瘍（后壁）——胃癌2

當上述探查陰性時，應即探查膽道3十二指腸有無潰瘍、腫瘤或憩室4

近十二指腸懸韌帶的空腸上段病變（結核、腫瘤、憩室、異位胰等）5

上述檢查均為陰性時，應切開胃前壁探查胃內6食管下端及胃內未發(fā)現問題時，可通過幽門探查十二指腸內有無病變7

異位胰是易被發(fā)現的出血原因之一腹部腫塊探查的方法：探查目的：明確腫塊的性質和來源，腫塊與周圍臟器或組織的關系及能

否被切除。探查順序：無重要組織的邊緣部分開始，逐漸擴大并接近深部及內側（將最困難、最危險、最沒有把握的部分留待最后處理）急性腸梗阻的探查：1

判定有無腸壞死穿孔；尋找梗阻病變的部位，其標志是：腸管膨脹越重、色澤改變愈明顯之處；膨脹及塌陷腸管的交界處。2因粘連而引起梗阻時，要先分離粘連（銳性分離）。3因扭轉、套迭而成團的腸袢，先手法復位。4病變解除后，判斷腸管活性。溫可卡因水濕紗布包敷，腸系膜作普魯卡因封閉等方法，3～5分鐘后再觀察色澤的改變、蠕動的恢復，以及供應腸管的動脈是否跳動。除非恢復正常，若有可疑，即應切除。5凡有結腸膨脹時，應排查有無結腸梗阻。6探查中除應多考慮常見的梗阻病因外，也不應忽視罕見病因，如膈疝嵌頓、腸管壁疝的嵌頓，以及各種內疝的嵌頓等。7找到病變，見到病變遠端正常腸段和膨脹腸段到病變處為止時，探查才可告終手術步驟清潔腹腔腹腔引流切口縫合處理病變清除腹腔內血液及滲液注意觀察根據探查結果，分別予以止血、切除病灶、復位清潔腹腔、腹腔引流切口縫合處理病變術中注意事項及異常情況處理1.腹部外傷合并休克，疑有腹腔內較大出血時，要立即剖腹探查。迅速、準確的止血，是搶救的關鍵。在控制出血中，顯露很重要，必要時迅速擴大切口，分離周圍組織；對小出血點不要求逐一鉗夾結扎，可留待以后處理。應首先抓住控制主要出血部位。止血關鍵在于看清出血部位及出血速度。應用吸引器吸引，用大紗布墊拭，很快清除積血，看清出血點，正確止血。2.對急性腹膜炎病人，切口選擇要適當，否則會造成探查困難。剖腹后，應迅速找出病變部位，不宜忽上忽下，徒使感染擴散。腹腔內的膿液不但影響腸管蠕動的恢復，而且被吸收后將加重全身中毒，同時也易形成殘余膿腫及術后粘連等并發(fā)癥，故在術中應盡量吸凈。腹腔內異物如食物殘渣、蛔蟲等更應除去。腹腔內是否用生理鹽水沖洗？要根據不同情況處理。如膿液廣泛存在于腹腔內，可給予沖洗，然后吸凈沖洗液，尤應注意兩側膈下間隙、兩側髂窩最低處、和直腸膀胱陷凹及腸間，勿使液體殘留。如膿液局限于腹腔某部位，則忌用生理鹽水沖洗，以免使感染擴散。3.上消化道出血病人，術前短期非手術治療可使病情穩(wěn)定，有利于探查手術；倉促手術，可使手術因病情惡化而被迫中止。4.腹部腫塊探查分離前，要估計腫塊能否切除，腹腔余地有無轉移擴散。分離腫塊時一定要先外側后內側，先易后難，在適當的間隙內進行，容易而較少出血。在離斷任何組織時，一定要辨認是何組織，切忌盲目切斷，而損傷其間可能包有的重要內容。術后處理1.體位腰麻、硬膜外麻醉者平臥6小時，全麻者待病人蘇醒、血壓平穩(wěn)后可改半坐位，使炎癥滲液集聚于盆腔內。因盆腔腹膜的吸收力較上腹部為差，可減輕中毒反應，一旦盆腔形成膿腫，也易作切開引流。2.嚴密觀察體溫、脈搏及呼吸，積極防治休克。3.禁食、胃腸減壓、記液體出入量禁食期間，應靜脈輸液，恢復和維持水、電解質及酸鹼平衡。胃腸減壓至腸蠕動恢復、肛門排氣為止。拔除胃管后，可開始進流質，逐漸改為半流質和普食。4.盡早解除腹脹5.運用抗生素最好根據腹腔滲液培養(yǎng)出的病源菌，及對藥物的敏感度選用抗生素，以控制感染。一般可使用青霉素加鏈霉素或氯霉素，或慶大霉素，同時