胰腺癌的外科治療

胰腺癌治療現狀及術前處理

寫在課前的話胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，是惡性腫瘤中最

常見的，被公認為癌中之王。而且其惡性程度高，早期診斷較為困難，預

后極差，更為可怕的是其發病率呈增加趨勢。因此了解并掌握胰腺癌治療

現狀和手術處理方法顯得極為重要。

一、胰腺癌的流行病學特性

（一）惡性程度高，早期診斷困難，預后差

胰腺癌惡性程度高，早期診斷困難，預后差。由于它的生物學特性表

現，現在被公認為癌中之王，它是21世紀醫學頑固的堡壘。早期診斷是

十分困難的，一旦做出診斷85%都已經是中晚期的腫瘤。而且它進展快、

轉移早、預后差、誤診率比較高。

（二）發病率呈增加趨勢

近二、三十年來，胰腺癌的發病率在國內外都有大幅度增長，國外的

資料顯示近30年來已上升7倍；在歐洲已為消化道腫瘤死因的第3

位，美國因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。上海、天津等

高發區在20年里增長了4倍，國內已成為腫瘤死因位次的7?8位。

思考：胰腺癌常發生于哪個部位？有哪些臨床表現？

二、胰腺癌的發病特點

（-）發生部位

一般以胰頭癌最多見，大約50%以上都是胰頭癌，其次為胰腺體尾

部，全胰癌較少見。

（二）胰頭癌的癥狀、體征不同于胰體、尾部癌

胰頭癌可以引起右上腹痛，胰尾癌可以引起左上腹痛。胰體、尾癌早

期沒有黃疸。胰體尾部癌向腹膜后發展壓迫脾血管，可以發生脾腫大和食

道靜脈曲張。胰體尾癌轉移較胰頭癌為早，容易出現腰背疼痛;

三、胰腺癌的生物學特性

（一）轉移

局部浸潤和淋巴結轉移發生比較早，發生遠處轉移相對來講比較少。

（二）胰腺內、外浸潤轉移特點

瘤細胞胰內浸潤生長、胰管內飄浮種植形成多中心腫瘤。另外它直

接浸潤膽總管、門靜脈和腹膜后組織，沿神經束擴散更早于淋巴結，癌細

胞先在胰內神經蔓延，進而沿神經束膜擴散至胰外神經叢，因此早期腹膜

后的軟組織中即有殘留胰腺癌細胞，成為術后復發的主要原因。

（三）淋巴結轉移的特點

淋巴結轉移得比較早，2cm直徑者有30%?50%發生淋巴結轉移。

轉移的方向，胰頭前上下組占20%?25%，胰頭后上下組占30%?

40%，肝門、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁占60%o

四、胰腺癌的手術治療

（-）根治性切除手術

確診胰腺癌的病例只有15?30%可行根治手術，其余的都無法進行

根治手術。對于胰腺癌如此奇特的生物學特性來講，無論何種手術都難以

獲得可靠的根治性切除，必須探索其他方法給予綜合治療，這樣才能取得

比較滿意的效果。胰腺癌預后極差，對放、化療均不敏感，所以目前有可

能治愈的方法仍是根治性切除。

目前早期胰腺癌手術切除率為90%以上，5年生存率可達70%以

上。進展期胰腺癌手術切除率為10%?30%,5年生存率僅為1%?

5%o兩者相比，療效存在著巨大的反差，因此早期診治是提高胰腺部癌療

效的關鍵。

（二）手術治療方式

手術方式有標準的胰十二指腸切除術、根治性胰十二指腸切除術、擴

大的胰十二指腸切除術、改良的胰十二指腸切除術、區域性切除術，以及

全胰切除術。

思考：那么胰腺癌手術治療的療效怎么樣呢？下面我們來簡單的進行

了一下回顧。

（三）手術療效

手術造成的死亡率在5%以下，并發癥的發生率大約是25%oJanes

RH1996年一共統計了16942例患者，五年生存率僅為4%。近年報道,

生存率有所上升，可以到15%?25%o

1.切除率升高

目前胰腺癌的切除率升高，因為擴大了手術的適應證后使不能切除的

病例成為可切除病例。以前凡是碰到血管受浸潤的胰頭癌，我們就放棄了

根治手術治療"那么現在發現雖然有的病人門靜脈或腸系膜上靜脈受侵犯,

但是我們可以切除受侵犯的血管進行重建或者血管移植。所以擴大了手術

的切除率，把以前認為不能切除的病例成為可切除的病例。同時影像技術

的發展如螺旋CT、MRI、EUS等增加了術前可切除性的評估。術前

腹腔鏡檢使不必要的剖腹探查率降低；切除率由10%升至15%?

30%o

2.病死率下降

胰腺癌的手術療效還表現在病死率的下降，由于圍手術期處理水平的

提高，同時手術做得多是重要的原因，超過100例的病組病死率都很低。有

胰腺外科專業組的醫院比無胰腺外科專業組的醫院病死率低。所以平均生

存時間比以前有所增加。

()是提高胰腺部癌療效的關鍵

A.選擇正確的手術方法

B.化療

C.早期診治

D.放療

正確答案：C

解析：早期診治是提高胰腺部癌療效的

關鍵。

五、胰腺癌根治術預后良好的因素分析

病理組織類型為高分化的腺癌，腫瘤居

限并且分泌黏液，沒有血管浸潤，無淋巴結

轉移，無大面積被膜或胰后組織浸潤，尾側胰腺纖維化不顯著的。這些情

況根治手術以后療效較好。

手術標本無癌組織殘留，胰頭癌切斷線設在腹腔動脈左側，胰周淋巴

結要做適當的廓清。

六、胰腺癌的診斷

（-）癥狀

年齡大于45歲，上腹部不適或隱痛，伴消瘦、乏力，進行性黃疸等。

（二）血清學檢查

CEA、CA19-9、CA50。

（三）影像學檢查

影像學檢查有B超、CT、ERCP/PTC、FNA。

七、鑒別診斷

良性疾病主要與膽總管結石、慢性胰腺炎進行鑒別，其他惡性腫瘤要

與壺腹癌、膽總管下端癌、十二指腸乳頭周圍癌進行進鑒別。

八、手術前評估

（一）患者一般情況的評價

包括心血管系統、呼吸功能、肝腎功能、凝血功能等。

（二）針對胰腺癌病期的臨床評估

1.常用方法

有B型超聲檢查、增強CT、ERCP、PTC、MRCP,還有血

管造影。

2.臨床分期

有簡便分期法，AJCC分期法。

①簡便分期法

(T)腫瘤(s)胰腺被膜浸潤(N)淋巴結

大小轉移

1期

三2cm腫瘤局限于胰腺內NO無轉移

II期S1肉眼未見浸潤，鏡下瘤細胞浸

無轉移

T2^4cm潤胰腺被膜NO

III期N1---鹿周淋巴

S2胰腺被膜有明顯浸潤

T3>4cm結轉移

IV期S3腫瘤已侵及胰腺周圍組織及大N2-----胰周及證

T4>4cm中血管處淋巴結轉移

上表是1987年北京協和醫院做的分期，目前很多醫院還在用。首先

共分成I、II、HI、IV四期，腫瘤的大小用T表示，胰腺被膜的浸潤用S

表示，淋巴結轉移用N來表示。I期的腫瘤小于等于2厘米，腫瘤僅僅

局限于胰腺內，淋巴結沒有轉移；II期的腫瘤小于等于4厘米，肉眼胰腺

被膜未見浸潤，鏡下瘤細胞浸潤胰腺被膜，沒有淋巴結轉移。III期是腫瘤

大于4厘米，胰腺被膜有明顯的浸潤，胰周淋巴結有轉移。IV期的腫瘤大

于4厘米，已經侵及胰腺周圍組織及大中的血管，胰周及遠處的淋巴結均

有轉移。

②AJCC分期

腫瘤大小(T)：TX-不能確定有無胰腺原發腫瘤；TO-無胰腺原

發腫瘤；Tis-原位癌；T1-腫瘤呈2cm,限局于胰腺內；T2-腫瘤〉

2cm,限局于胰腺內；T3-腫瘤侵及十二指腸、膽管或胰周組織；T4-腫

瘤侵及胃、脾、結腸或臨近大血管。

淋巴結轉移(N)：NX-不能確定有無淋巴結轉移；NO-無淋巴結

轉移；N1-有淋巴結轉移。

遠處轉移：MX-不能確定有無遠處轉移；M0-無遠處轉移；Ml-有

遠處轉移。

具體的分期方法是：0期是Tis,NO,MO；I期是T1或T2,

NO,MO；II期是T3,NO,MO；III期是T1、T2或者T3,N1,

MO；IVA期是T4,NO或者N1,MO；IVB是任何的T或任何

的N,Mlo

思考：胰腺癌患者在手術前應做哪些準備？需要檢查哪些項目？

九、手術前準備

（一）糾正全身情況

首先要糾正患者的全身情況，使患者在良好的身體狀況下接受手術，以

及術后更好的康復減少并發癥。

（二）治療黃疸

主要是保護和改善肝腎的功能。

（三）改善凝血功能

預防術中、術后的出血。

（四）應用抗菌素

膽道梗阻后經常引起肝內的感染，應用抗菌素以預防感染的發生。

（五）術前減黃

對于胰頭癌病人引起的梗阻性黃疸是否進行術前減黃，雖然有所爭議,

但是多數專家認為，梗阻性黃疸對機體還是有影響的。如它對肝臟、腎臟、

心血管系統和胃腸道系統、免疫系統及凝血機制的影響還是比較大的。所

以術前減黃對于術后病人的恢復還是有利的。術前減黃適應證及是，首先

觀察黃疸的深度，一般膽紅素工340umol/L,時間超過2周就可以做

ENBD,也就是經內鏡鼻膽管引流。

黃疸的外引流并不能降低并發癥和死亡率。術前內鏡塑料支架置入減

黃可以減少并發癥，但目前并沒有被前瞻性研究證實；因為金屬支架的組

織反應和支架長度超越了膽道切除范圍，故術前最好不用金屬支架。

經皮膽道引流減黃并不能提高手術效果，反而增加感染等并發癥。所

以建議大家術前減黃最好不要應用PTCDo如果手術在兩周后進行，可以

行內引流減黃是合理的。

術前可以通過內鏡置入塑料支架減黃，能手術切除的黃疸病人最好不

要置入自膨式金屬支架。下面的第一幅圖是塑料支架，第二幅圖是金屬支

（六）改善營養

長期營養不良對感染、創傷的抵抗能力或修復能力明顯下降，所以我

們要對營養不良的病人術前給予胃腸道內的營養支持或胃腸外的營養支

持。加強營養、糾正低蛋白血癥，宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪

飲食，可給與胰酶等助消化藥物。還要注意維持水電解質平衡，補充維

生素Ko部分胰頭癌的病人可能合并有糖尿病，所以我們在術前應該控

制血糖在7.2?8.9mol/L,尿糖在（十）?（一）范圍內。

十、相關問題討論

（一）如何提高早期診斷率？

只有早期診斷、早期發現、早期治療一，才能提高預后，因此應提高早

期診斷率。

（二）術前能否進行根治手術的評估方法？

術前能否進行根治性手術的評估方法？雖然我們講了一些評估方法，

但是我們希望能有一種更好的評估方法來對進行手術中的根治手術進行評

估，術前就能知道這手術能做還是不能做。

（三）重視手術前減黃和營養支持。

雖然術前減黃有的專家認為意義不大，但是我們多數專家認為如果病

人黃疸比較嚴重，可以導致全身的各器官以及生化指標的異常，這樣對術

后的恢復不利。

（四）減少手術后并發癥，提高手術療效。

胰腺癌近年來發病率呈增加趨勢，其惡性程度高，早期診斷困難，預

后差以胰頭癌最多見，早期診治是提高胰腺部癌療效的關鍵。手術方式有

標準的胰十二指腸切除術、根治性胰十二指腸切除術等。術前要對患者一

般情況進行評價，針對胰腺癌病期做臨床評估，并且需要治療黃疸，建議

進行術前減黃。

胰腺癌篩查及綜合治療

寫在課前的話胰腺癌是臨床上比較常見的疾病之一，本病起病隱匿、

變化快、病情重、并發癥多、死亡率高，也是讓臨床醫生頭疼的難治疾病。

近年來本病的發病率有增高的趨勢，死亡率也在逐年上升，但是在臨床上并

沒有得到合理規范的篩查、預防和診治。本課件就該方面進行詳細闡述,

旨在促進胰腺癌在臨床工作中得到更加合理而有效的早期預防和診治。

一、胰腺癌的特征與診治

胰腺癌是目前世界上公認的“頑固性和難以克服”的惡性腫瘤，

也是腹部腫瘤中預后最差的惡性腫瘤，為癌中之王，是21世紀醫學的頑固

堡壘；早期診斷遠未解決，85%的病人就診時已屬晚期，總的手術切除率

尤其是五年生存率近20年中無顯著變化；早期診斷及中晚期胰腺癌的治療

是現在臨床工作中必須面對的現實問題；面對嚴峻的現實，今天，如何在

現有條件下提高胰腺癌的早期診斷率，加強綜合治療一，改善預后，是對醫

務人員的巨大的挑戰，我們必須高度重視這一問題；胰腺癌早期發現是獲

得最佳治療效果的關鍵，早期胰腺癌手術切除率為90%以上，五年生存率

可達70%以上；進展期胰腺癌能根治者僅占5%?30%,五年存率僅為5%

以下；兩者相比，治療效果存在著巨大的反差；胰腺癌延誤診斷原因包括

胰腺癌本身的生物學特點所致（進展快、轉移早）；病人在癥狀輕微時常不

到醫院就診，也是胰腺癌難以早期發現的重要因素之一；缺乏應有的警惕

是導致誤診的主要原因之一。患者被誤診為胃腸或肝膽疾病，出現黃疸及

腰痛時，多數病人失去了根治性切除的機會。

目前世界上公認（）的“頑固性和難以克服”的惡性腫瘤，也是腹部

腫瘤中預后最差的惡性腫瘤

A.胰腺癌

B.大腸癌

C.腎癌

D.膀胱癌

正確答案：A

解析：胰腺癌是目前世界上公認的“頑固性和難以克服”的惡性腫瘤,

也是腹部腫瘤中預后最差的惡性腫瘤，為癌中之王，是21世紀醫學的頑固

堡壘

思考：胰腺癌的特征有哪些？胰腺癌診治的現狀是什么？

二、胰腺癌的早期診斷——篩查

胰腺癌的早期篩查可以提高對早期胰腺癌的警惕性：監測高危人群：

合理選擇輔助檢查，盡早確診和其他檢查。早期胰腺癌的篩查，必須提高

警惕性。例如：初診的病人，年齡在40歲以上，因腹疼、黃疸、上腹部不

適、消化不良、消瘦、惡心、嘔吐或突發糖尿病就診的患者，排除其它疾

病后，應意識到有胰腺癌存在的可能性；需要行針對性的檢查，以降低誤

診、縮短確診時間。切忌滿足于慢性胃炎的診斷，應進行仔細的篩查；對

于沒有條件施行進一步檢查的醫院，應及時轉至有胰腺外科的大醫院，盡

量縮短檢查時間；最好成立胰腺外科、與內科、影像診斷科和病理科等相

關科室多科協作組，開辟綠色通道，確保患者在最短的時間內完成必要的

檢查，做到盡早診斷，及時治療一；早期胰腺癌的篩查需要監測的高危人群

有：年齡大于40歲，上腹部不適；有胰腺癌家族史者；60歲以上突發不典

型糖尿病（40%的胰腺癌患者在確診時伴有糖尿病）；吸煙、大量飲酒、長

期接觸有害化學物質等是患胰腺癌高危因素。大量吸煙比不吸煙人群的風

險高出3~10倍；慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎中部分病人可發

生癌變，導管內乳頭狀粘液瘤亦屬癌前病變；患有家族性腺瘤息肉病者；

良性病變行遠端胃大部切除者，特別是術后20年以上的人群；胰腺癌的發

病率比正常人高；對臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應首

選無創性檢查手段進行篩查，如B超、CT、MRLMRCP和血清學腫瘤標

記物等；腫瘤標記物的聯合檢測與影像學檢查結果相結合，可提高陽性率,

有助于胰腺癌的早期診斷；ERCP檢查收集胰液，刷取脫落細胞進行細胞學

檢查、癌基因突變和腫瘤標記物檢測是近年來胰腺癌早期診斷的重要進展,

能顯著提高早期胰癌的檢出率。

解析：ERCP檢查是篩查早期胰腺癌的重要檢查

基因突變檢測包括：外周血漿中k-ras基因突變的檢測具有創傷小、快

速準確、可重復性的優點，用于胰腺癌高危人群的篩選，是胰腺癌早期診

斷的新前景。正確篩查程序包括以下幾點：首先選擇符合高危人群條件，

血CA199或糞便K-ras、p53異常；B超、CT異常或懷疑有問題；ERCP

及收集胰液K-ras細胞學檢查；超聲內鏡(EUS)及穿刺細胞學檢查：如果是

陽性結果，則要手術，介入治療；如果是陰性結果，定期檢查隨診：如CT、

B超、血CA199、大便K-ras等檢查。

解析：超聲內鏡檢查是篩查早期胰腺癌的重要檢查

其他檢查還包括：超速磁共振成像(UMRI)效果顯著高于CT、MRI；腹

腔鏡超聲(LUS)：對腫瘤定性診斷率90%以上；經口胰管鏡：可發現不能進

入胰管分支、易漏診的原位癌；正電子發射斷層攝影(PET)：可發現CT、

內鏡US所不能發現的淋巴結和小的肝轉移灶，并與慢性胰腺炎相鑒別。

思考：早期胰腺癌的篩查的對象具有什么特征？如何有效篩查？

三、胰腺癌的治療

鑒于國內外對胰腺癌的研究現狀，雖然早期診斷對其預后效果較好，

但目前多數胰腺癌患者在診斷時已到了中晚期，因此只單純強調胰腺癌的

早期診斷并不能明顯改善胰腺癌的預后，必須重視胰腺癌的綜合治療，才

能達到提高患者的生活質量、延長生存時間的目的；同時加強基礎研究，尋

找新的治療方法，使胰腺癌診治的總體效果能有所改觀；胰腺癌的綜合治

療包括手術治療、內鏡技術和微創外科、化療、放療、基因治療、物理治

療。胰腺癌首選手術治療：雖然胰頭癌的手術切除率不高，但手術切除是

目前病人長期存活的唯一希望；近十年來隨著外科技術及圍手術期處理的

進步，whippie手術的死亡率已降至3%以下，因此對胰頭癌病人在有條件

時，應爭取手術切除；術前可切除性的評估包括：檢查病人的全身狀況首

選無創的螺旋CT和超聲內鏡，排除無法行根治性切除的病例；腹腔鏡檢查

可發現CT和血管造影無法發現的肝臟微小轉移灶和腹膜轉移，避免不必要

的開腹手術；目前認為血管造影的價值并不優于螺旋CT；手術方式的選擇

包括：經典的Whipple手術：不能滿足徹底清除轉移淋巴結需要；擴大切

除術：片面地強調擴大切除范圍（合并血管切除重建、廣泛的腹膜后淋巴結

清除和軟組織切除,全胰切除等）雖可提高切除率,但并不能改善遠期生存率;

保留幽門的胰十二指腸切除術：由于術后胃排空障礙發生率較高，其應用也

受到限制。手術方式的選擇：合理的胰頭癌根治術：是經典的Whipple手

術基礎上，對肝門、腹膜后和腸系膜上動脈右側軟組織的清掃，盡可能去除

轉移的淋巴結和沿神經浸潤的癌細胞;要切除胰鉤部分，并在門靜脈左3cm

處切斷胰腺。目前大家已取得共識；姑息性胰十二指腸切除術：有報道術

后的一年存活率高于姑息性雙旁路手術，但并非常規使用；姑息治療的手

術方式包括：膽管空腸rouxy吻合解除膽道梗阻，同時附加胃空腸吻合，

解除或預防十二指腸梗阻；胰管空腸吻合：在行膽腸、胃腸吻合的同時一，

附加胰管空腸吻合，解決了胰管高壓造成的疼痛，改善了胰腺外分泌功能

不足的狀況；胰腺癌的內鏡技術及微創治療包括：內鏡技術和微創治療：

隨著內鏡技術和微創外科的發展，通過內鏡放置膽道內支架，胰管內支架

和腸道內支架；腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合等手段解決胰頭癌病人的黃疸、

十二指腸梗阻等癥狀，已經得到越來越多的應用；對病人具有創傷小、恢

復快、住院時間短等優點，可做為開腹姑息手術的有效替代手段。

治療胰腺癌過程中，常用的化療藥物有5-fu、絲裂霉素、表阿霉素、

卡的等。健擇療效較好毒性副作用小，近來已成為治療胰腺癌的一線藥物;

以5-fu為主的聯合化療雖然得到廣泛應用，但對其療效仍有爭論。聯合化

療可提高效，延長病人的生存時間。但有學者認為，聯合多藥化療并未提

高病人的存活率，相反增加了藥物的毒性和治療費用，并不比單獨應用5-fu

有效。對此還應嚴格的前瞻性臨床研究；新輔助放化療對實體腫瘤而言能

起到相當重要的作用，其特點是：可預防切除原發腫瘤時刺激殘余腫瘤細

胞的生長；手術破壞造成部分血管閉鎖或狹窄，影響術后化療藥濃度及效

果；可改善病情使病期下降，從而提高手術切除率。也可以用來指導患者

的預后判斷；減少術中播散及消除潛在的微轉移灶，減少術后轉移復發；

根據新輔助治療的效果，可了解腫瘤對治療的反應，對病人術后是否需要

繼續治療一，提供依據；癌的化療有比較好的給藥途徑包括：癌灶切除后經

腹腔動脈置管聯合灌注化療可明顯延長患者的生存時間。不能手術切除的

胰腺癌患者局部動脈灌注化療后，平均生存時間明顯延長，而且部分患者

獲得了手術切除機會。術前動脈灌注化療可使腫瘤組織結構明顯破壞，腫

瘤細胞發生凋亡，小血管內膜增厚及炎癥反應。局部灌注化療可以提高藥

物在腫瘤組織中的濃度，減少藥物的副作用，緩解疼痛，降低肝臟轉移的

發生率。局部動脈灌注優于全身化療，是胰腺癌化療的較好途徑。

胰腺癌的放療適用于術后輔助治療和手術無法切除腫瘤的姑息治療一，

可改善胰腺癌的預后；術后放療聯合化療能提高胰腺癌患者的生存期及腫

瘤的局部復發。但因胰腺的解剖位置，使應用足量殺死腫瘤細胞的放射劑

量受到限制。術中放療成為解決這一問題的新思路；術中放療的優點不但

可單次大劑量照射，不利于腫瘤細胞的修復，有更高的生物效應；而且可

以精確控制放療的放射野及劑量，最大限度殺滅腫瘤細胞，減少術后復發。

有效地保護了放射野周圍的健康組織及器官，全身副作用輕微；目前其已

成為胰腺癌患者提高腫瘤局部控制率，改善生活質量，延長生存期的重要

方法之一；放射性粒子植入治療也稱為放射性粒子近距離組織照射，是近

年來發展的醫療新技術；采用新型、低能、安全易防護的金屬密封放射性

核素1251等制成放射性粒子；通過手術中插入、或在超聲和CT的引導下

插入放射性粒子到惡性腫瘤組織的邊緣和中心區域；粒子植入的生物學特

點包括放射性粒子（即微型放射源）持續發射低能量的r射線，使腫瘤組織

遭受最大程度的毀滅性殺傷，而正常組織兒乎不受損傷或僅有微小的損傷;

生物效應劑量高;由于射線的持續照射使腫瘤的再增殖減少;靶區不隨照射

器官的移動而變化。

隨著癌基礎研究的深入和分子生物學的發展，基因療法已成為腫瘤治

療引人矚目的研究領域，是繼手術、放療和化療之后腫瘤治療的嶄新模式;

實驗研究顯示，抑制促癌的K-ras基因或激活P16、P53等抗癌的基因可明

顯減弱胰腺癌細胞的生長速度；基因治療.目前處于試驗研究階段，隨著分

子生物學及其相關學科的發展，其必將取得突破性展；胰腺癌的物理治療

的應用包括：對許多實體腫瘤均有一定的效果，但由于胰腺在解剖及生理

上的特殊性，一些物理療法如冷凍、射頻、微波固化等有可能造成出血、

胰腺炎、腸屢等并發癥，所以相關實驗及臨床研究較少；近年來由于設備

和技術的進步，人們已經開始將這些方法試用于臨床，并取得了初步的結

果，如繼續加強基礎與臨床研究，有望成為中晚期胰腺癌治療的有效手段

之一。

隨著對癌基礎研究的深入和分子生物學的發展，（）

A.手術

B.放療

C.化療

D.基因療法

正確答案：D

解析：隨著癌基礎研究的深入和分子生物學的發展，基因療法已成為

腫瘤治療引人矚目的研究領域，是繼手術、放療和化療之后腫瘤治療的嶄

新模式

思考：胰腺癌的化療、放療、手術、基因療法、物理療法的具體方法

分別是什么？

四、結束語

雖然近年來胰腺癌的治療效果有所改善，但與其它腹部腫瘤相比，仍

然是最難早期發現、惡性程度最高和預后最差的腫瘤；目前條件下，手術

輔以放療、化療等綜合措施仍是胰腺癌的主要治療手段；對于可行根治性

切除的病人，要重視手術質量，減少術后復發和轉移；對于無法切除和術

后復發的病人，姑息治療不容忽視，在延長病人生存時間的同時，提高其

生活質量;重視胰腺癌的早期診斷,使之能夠早期發現，及時治療，是攻克胰

腺癌這一頑固堡壘的關鍵；提高對胰腺癌的警惕性，合理選擇輔助檢查手

段，加強臨床、影像、病理等多科協作，是目前條件下，進一步提高胰腺

癌早期診斷率的重要措施；隨著影像學技術的發展及分子生物學研究的繼

續深入，胰腺癌的早期診斷和中晚期胰腺癌的綜合治療現狀將會進一步改

觀。

本節課首先介紹了胰腺癌的特征和現狀，接著介紹胰腺癌早期的臨床

可疑依據和診查范圍。然后重點介紹了有效篩查胰腺癌的各種方法和具體

步驟，特別是詳細闡述了胰腺癌的手術治療、化療、放療、基因療法和物

理療法的具體方法。通過臨床癥狀的比較，突出基因療法在治療在胰腺癌

的的嶄新模式。該課件為推動胰腺癌在臨床中得到合理規范而有效的早期

診斷和治療起到積極作用。

區域性胰腺切除術

寫在課前的話區域性胰腺切除術是提高手術切除和提高治療效果的方

法之一。胰腺區域性切除手術不同術式分型有不同的適用范圍，胰腺癌累

積范圍的不同也適用不同的處理方式，因此實際醫療工作中需進行具體的

臨床分析。

一、區域性胰腺切除術（RP）概述

手術是根治胰腺癌的有效治療手段，當前對于胰頭癌的手術切除臨床

上僅為30%左右，而區域性胰腺切除術是提高手術切除的方法之一。在臨

床工作中，應當根據胰腺癌累積的范圍進行臨床分析，選擇恰當的手術方

式即術式分型進行治療，從而達到良好的治療目的。

區域性胰腺切除術簡稱RP,1973年由Fortner首先報道實施，其報道

主要針對難以切除的胰頭癌或胰頭十二指腸切除后癌腫局部復發的病例。

手術包括門靜脈、肝動脈和腸細膜上靜脈在內的全部或大部分胰腺及其周

圍的軟組織及淋巴結，肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫

接腸細膜均需進行切除。在早期報道中，4例病人全部獲得了成功，但其

中1例在手術后4個月死于癌腫復發和胃腸漏；有1例早期出現膽腸吻

合口簍，后來因為隆胸再次住院，證實左十五上有淋巴結轉移；第3例手

術以后，生存了6個月以后；第4例，在手術后10天內發生了肺部并

發癥，手術22天發生了胃空腸吻合口簍，腎功能衰竭及霉菌敗血癥，術

后37日死亡。當初Fortner進行區域性胰腺切除術的目的是提高手術切

除率，從而延長胰頭癌患者的遠期生存率，從早期報道的結果來看，手術

切除成功了，但延長遠期生存率的目的并沒有達到。此后學者積極開展區

域性胰腺切除術，公認的手術適應癥為難以切除的胰頭癌或手術以后癌腫

復發的病例。

思考：區域性胰腺切除術的切除范圍和分型分別是什么？

二、區域性胰腺切除術的切除范圍和分型

在近三十年的臨床實踐中，RP的手術范圍確定為：大部或全部的胰

腺及其周圍軟組織及淋巴結、肝門以下的膽道、十二指腸、部分空腸、胃

和整塊橫結腸系膜，并將肝動脈、腹腔動脈干、腸系膜上動脈周圍淋巴結

和部分腹膜后淋巴結進行清除，此為RP手術的基本手術切除范圍，進行

此手術切除范圍的，臨床上稱之為0型。如果胰腺癌癌腫體積比較巨大或

腫瘤已經局部侵犯到了門靜脈，需要將門靜脈切除一段進行血管重建，手

術范圍稱之為I型。如果腫瘤侵犯的范圍進一步擴大，在手術切除時還可

適當擴大范圍，比如腫瘤已經發生腹腔動脈或肝動脈、腸系膜上動脈周圍

有或者有較廣泛的淋巴結轉移，即可以考慮進行腹腔動脈或肝動脈、腸系

膜上動脈的切除，在確保腫瘤切除的基礎上，重新進行血管重建或者通過

血管移植重新建立血管。

區域性胰腺切除術是大范圍腹膜后廓清，防止胰腺癌后方癌腫殘留和

腹主動脈周圍淋巴結癌腫的殘留，另外進行合并門靜脈等血管切除成型技

術。根據目前的臨床報道，手術切除率得到了提高，在以往癌腫侵犯到門

靜脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈周圍時為手術禁忌，如果利用此項技術，

可以提高切除率。

圖1顯示的是進行胰腺區域性切除，下腔動脈、腹主動脈間的結締

組織和淋巴結清掃情況。

圖1清除下腔靜脈、腹主動脈間的結締組織和淋巴結

圖2是清除下腔靜脈、腹主動脈間淋巴結和軟組織的簡單示意圖，從

圖中可以看出，下腔靜脈、腹主動脈間的軟組織和一些細小淋巴結全部得

到清除。

圖2清除下腔靜脈、腹主動脈間的軟組織和淋巴結

圖3是進行胰腺區域性切除時，切除肝總管以下的膽道和膽囊及肝

門以下結締組織及淋巴結的清掃，剪標HA為肝動脈、SA為腸系膜上

動脈、PV則為門靜脈、IVC標志下腔靜脈。從圖片可以看到，血管很

密集，癌腫包括胰腺及其周圍眾多組織一并被掀起。

圖3切除肝總管以下的膽道和膽囊及肝門以下結締組織及淋巴結

圖4為清除腸系膜上動脈左側軟組織及胰鉤的情況。胰腺癌是消化系

統中惡性程度最高的腫瘤，如果得不到及時有效的治療，患者一般于6個

月到12個月死亡。胰腺癌早期缺乏特征性的癥狀，就診時多診斷為胃腸

膽道等疾病，當患者出現黃疸或腹部包塊時才被確診，而此時病人已經處

于中晚期，手術切除率低，5年生存率更低。據文獻統計，胰腺癌5年

生存率為4%左右。影響愈后的關鍵是腫瘤進展的較晚，已經侵犯了大血

管周圍并合并了由遠處轉移，這種情況下根治性切除率較低，導致愈后較

差。此外，傳統手術進行胰頭癌治療一時，影響愈后的兩大主要問題是局部

復發和遠處轉移。因此進行胰腺區域性切除時必須要對于容易復發部位的

軟組織和淋巴結進行清掃。清除腸系膜上動脈左側淋巴結和軟組織及其胰

勾部對于預防術后的復發很有幫助。

圖4清除腸系膜上動脈左側軟組織及胰鉤

圖5顯示的是腫物徹底切除以后的影像，可看到有較多的脈管組織，

門靜脈已被牽引帶牽開，其后下方是腹主動脈，腹主動脈上方有細小的管

道式腸系膜上動脈，此區域內軟組織和可能潛在的淋巴結已經被徹底清除。

圖5清除腸系膜上動脈左側的軟組織及胰鉤

對于癌腫已經侵犯到門靜脈時進行區域性胰腺切除I型的手術，需要

注意對于受侵犯門靜脈的處理，常用的方法有以下兩種：1、如果腫瘤侵

犯門靜脈的范圍小于血管周徑的三分之一，可考慮行門靜脈右側臂的局部

切除加吻合。2、如果侵犯的范圍大于三分之一，甚至將門靜脈整個包繞,

可以選擇門靜脈結扎，腸系膜上動脈到腔靜脈的端側分流術處理受侵犯的

門靜脈，重建血管。

圖6顯示，如果腫瘤已經侵犯到門靜脈的主干但范圍不超過3公分,

可以進行術式。將受侵犯的門靜脈段切除后將腸系膜上靜脈和門靜脈進行

重新吻合，對于脾靜脈進行結扎處理。

PV

結扎脾靜脈

圖6門靜脈或/和腸系膜上靜脈受累的處理

圖7所示病人門靜脈右側壁受到了部分侵犯，但沒有到血管周徑的三

分之一，進行局部門靜脈的切除，重新進行縫合。標注為PV的部分為門

靜脈部分，而SMV則為腸系膜上靜脈部分，將結扎的脾靜脈與右腎與左

腎靜脈進行近端吻合，從而保證了脾臟的血構和靜脈分流。

如果胰腺腫瘤侵犯門靜脈的范圍小于血管周徑的三分之一，可考慮行

A.門靜脈結扎，重建血管

B,門靜脈右側臂的局部切除加吻合

C.門靜脈段切除

D.結扎處理脾靜脈

正確答案：B

解析：對于受侵犯門靜脈的處理，常有兩種方法：1、腫瘤侵犯門靜脈

的范圍小于血管周徑的三分之一，可考慮行門靜脈右側臂的局部切除加吻

合。2、侵犯的范圍大于三分之一，甚至將門靜脈整個包繞，可以選擇門靜

脈結扎，重建血管。

圖7門靜脈-腸系膜上靜脈吻合及脾-腎靜脈近端吻合

當胰腺癌侵犯到腸系膜上靜脈時，選擇處理術式方法如圖8所示，阻

斷脾靜脈、門靜脈主干、腸系膜上靜脈，將受侵犯的門靜脈段一并切除，

然后在缺損的門靜脈部分進行自體半靜脈制成的靜脈吻合、移植，保證了

腸系膜上靜脈的回流。在此例病例中，可以看到脾靜脈雖然得到了阻斷，

但后期將阻斷帶放開，提示著門靜脈受侵犯的部位處于脾靜脈和門靜脈回

合之上時用血管移植的方法處理。

圖8腸系膜上靜脈受累時的處理（保留SV）

圖9所示病人是門靜脈和腸系膜上靜脈進行了吻合，而脾靜脈由于缺

損較多和左腎靜脈進行了吻合。SV指脾靜脈，LRV指左腎靜脈，圖中

可以看到血管吻合的吻合口情況。

圖9門靜脈-腸系膜上靜脈吻合及脾-腎靜脈近端吻合

癌腫侵犯到了腹腔動脈、腸系膜上動脈時，可實行區域性胰腺切除手

術的II型。從圖10可以看到，可將腫瘤受侵犯部位的血管進行切除，然

后用自體靜脈進行血管移植，重建循環。此手術的操作難度大，并發癥多,

目前在臨床上掌握這項技術的專家不多，同時這項技術也無明顯改善手術

治療的愈后，所以I型區域性胰腺切除術，當前應用不廣泛。

圖10部分腹腔動脈、腸系膜上動脈受累時的處理

思考：胰腺癌區域性切除術后近期和遠期并發癥有哪些？

三、胰腺癌區域性切除術后并發癥

根據文獻統計，手術創傷比較大的術式，近期并發癥包括：腹腔內出

血、合并并發癥的感染，如果門靜脈阻斷時間過長或者同時進行了肝動脈

切除的病人肝功能衰竭的發生時有報道，其次，胰腸、膽腸、胃腸吻合口

均有瘦的發生情況。出現并發癥時，需要提高警惕，上述常見的并發癥可

能導致病人在圍手術期內死亡。手術后度過了手術近期的危險期，遠期生

存的病例可能發生的常見并發癥有：1、癌腫的復發。胰腺癌確證時多數

病人已處于晚期，胰腺癌發生早期轉移局部擴散的情況比較多見，如果在

手術中，清除范圍不夠，遺留了殘存的淋巴結，往往會導致癌腫的局部復

發。根據文獻統計，局部復發好發的部位位于腹膜后、肝內的轉移而及腹

主動脈周圍淋巴結的轉移，這可能是導致患者在手術后1年到2年內死

亡的主要原因之一。2、難以控制的脆性糖尿病。胰腺是具有內外分泌雙

重功能的臟器，如果內分泌功能受損嚴重，在臨床上會出現難以控制的脆性

糖尿病而導致嚴重后果;其次因為手術切除范圍比較廣泛，胰腺的外分泌功

能受損相對更為嚴重，以腹瀉為主的消化吸收障礙（脂肪瀉等）發生的可

能性較傳統的Whipple手術要大大增高。根據文獻可得到了以下結論:對于

胰腺癌的區域性切除手術，在手術早期并發癥發生率比較高，手術的死亡率

也相對傳統的Whipple手術為高，而遠期生存率并不十分理想，即其較傳統

的Whipple手術效果有一定提高，但提高有限，主要原因為患者就診時病

期已處晚期所致。

四、展望

基于上述情況，胰腺區域性切除手術的目的和臨床效果之間存在著較

大的差距。因此，需正確理解胰腺區域性切除手術方式的作用。對于胰腺

癌的二期三期腫瘤進行區域性胰腺切除術的手術治療效果遠遠要高于

Whipple手術，5年的長期生存率可以達到12%左右，而傳統的Whipple

手術治療胰腺癌5年生存率僅為4%左右，因此區域性胰腺切除術進行胰

腺癌的根治性治療有一定意義，尤其對于二期、三期的腫瘤；但對于晚期

的腫瘤此種手術方式意義不大。結合手術以后出現并發癥的情況、病人的

耐受情況，區域性胰腺切除術的O型和I型值得推廣，而II型存在著較

大的爭議。在臨床上對于一般情況良好、腫瘤分期早的，一期、二期病例

仍然應當選擇傳統的Whipple手術進行治療。此外，為了將來提高胰腺癌

的治療效果，需要重視基礎研究，主要是探索早期診斷水平的提高，對于

晚期患者，則主要進行包括放療、化療和基因治療等綜合治療為主，以延

緩病人的生存時間，提高患者的生活質量。

胰腺區域性切除手術方式的不同術式有不同的適用范圍，臨床工作中

應當根據胰腺癌累積的范圍和各術式分型的特點進行臨床分析，選擇恰當

的手術方式進行治療，才能達到良好的治療目的。

胰頭十二指腸切除術技巧（Whipple手術）

寫在課前的話胰頭十二指腸切除術屬高難度大手術，手術成功率很低。

提高胰頭十二指腸切除術的成功率一直是胰腺外科學同仁不懈追求的目

標。通過本課程學習，您將能明確胰頭十二指腸切除術的手術技巧。

一、胰頭十二指腸切除術的內涵

（-）胰頭十二指腸切除術的適應證

胰頭十二指腸切除術的適應證包括：壺腹部癌；I、n期胰頭癌；慢

性胰頭部局限性胰腺炎，尤其是長期壓迫膽總管造成嚴重的阻塞性黃疸，

更有必要進行胰頭十二指腸切除術。

（二）標準的手術切除范圍

標準的手術切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門區、十二指腸和

空腸上段，并將這些臟器附近的淋巴結一并清除。

（三）重建消化道

重建消化道的原則是符合生理，防止吻合口滲漏，不易發生上行感染。

重建消化道較常用的方法主要是Child和Whipple法。如下圖所示，

Child法是膽管與空腸做端側吻合，胰腺與空腸做端端吻合。而Whipple

法是膽管與空腸做端端吻合，胰腺與空腸做端側吻合。

二、胰頭十二指腸切除術手術步驟

主要有以下幾個步驟：首先術中病理確定診斷；其次進行根治性切除

的手術探查評估；然后進行胰頭、十二指腸切除；最后重建消化道。

（-）術中確定診斷

1.一般性探查：主要觀察有無腹水及腹膜轉移；要常規探查盆腔、肝

臟及腹主動脈旁；還要觀察橫結腸系膜有無“癌臍”樣結構。

2.經胃或十二指腸行胰腺細針穿刺細胞學檢查：對切除局部活體組織

做冰凍切片檢查應慎重，原因是：①胰腺癌團塊周圍慢性炎癥，易取材不

當誤診；②如不能根治，有胰漏、出血和膿腫形成的危險；如術前十二指

腸鏡或超聲內鏡已取活檢確診，術中不必再取活檢。

（二）根治性切除的評估（探查）

根治性切除的評估包括以下三個方面：外探查、下探查或上探查。外

探查是采取Kocher切口，主要探查十二指腸和胰頭的后方；下探查主要

是切開胰下緣后腹膜探查腸系膜上血管與胰腺間；上探查是切開小網膜至

幽門、十二指腸上緣，分離結扎胃右動脈、胃十二指腸動脈，探查門靜脈

與胰腺間情況。

根治性切除時，不同探查方式的目的有何不同？在探查過程中分別應

注意什么？

1.外探查

外探查的目的是觀察腫瘤與下腔靜脈、腹主動脈有無癌性粘連。可以

切開十二指腸后腹膜，把十二腸和胰頭輕輕翻起，用手指觸摸，但是一定

要注意，切記用暴力或盲目的動作，一定要做到在“明視”下進行這

項檢查。

2.下探查

下探查的目的是探查腸系膜上動脈或靜脈是否受腫瘤侵犯，因此要顯

露腸系膜上動脈靜脈、結腸中動脈和胰十二指腸下動脈。在下探查的過程

中，要注意在血管前平面探查腸系膜血管與胰腺間，如已固定，腫瘤已侵

及血管，勿再勉強分離，否則容易發生危險。

3.上探查

上探查的目的是探查門靜脈是否受腫瘤侵犯。在上探查的過程中，由

于要分離、結扎胃十二指腸動脈，所以一定要注意胃十二指腸動脈結扎要

牢靠；而且要明確肝動脈解剖位置，避免誤扎。

上探查的目的是探查什么部位是否受腫瘤侵犯。

A.門靜脈

B.腸系膜上靜脈

C.腸系膜上動脈

D.胃十二指腸動脈

正確答案：A

解析：上探查是切開小網膜至幽門、十二指腸上緣，分離結扎胃右動

脈、胃十二指腸動脈，探查門靜脈與胰腺間情況。上探查的目的是探查門

靜脈是否受腫瘤侵犯。所以答案選A

（三）胰頭、十二指腸切除

1.胰頭十二指腸切除的步驟

(1)切除膽囊，切斷肝總管或膽總管;

(2)切斷胃遠端，連同右半大網膜切斷向右翻;

(3)在腹腔動脈左緣或腹主動脈左緣切斷胰腺;

(4)于距Treitz韌帶10cm處，切斷空腸;

(5)切斷或切除胰腺鉤突部。

2.胰頭十二指腸切除中的注意事項

(1)依據病變性質，決定離斷膽道的平面。

(2)胃遠端的切除范圍取決于患者年齡及胃酸高低。

(3)胰腺切除范圍取決于病變性質與范圍，其中包括分離、結扎來

源于腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈；切斷胰腺前，于切斷線的上、下

緣縫扎胰腺橫行血管；分離時，注意胰腺背面回流入脾靜脈的小靜脈。

關于胰頭十二指腸切除術，以下說法錯誤的是()

A.病變性質決定離斷膽道平面

B.胃遠端切除范圍取決于體重

C.胰腺切除范圍取決于病變性質

D.術中切忌暴力牽拉

正確答案：B

解析：胃遠端的切除范圍取決于患者年齡及胃酸高低，而非患者的體

重。所以答案選B。

(4)首先確定腸系膜動脈位置，注意保護結腸中動、靜脈，在其下

方結扎空腸動脈第1、2支；

(5)對胰腺鉤部匯入腸系膜上靜脈的多支小靜脈，應結扎后再切斷,

切忌暴力牽拉。

（四）重建消化道（Child法）

Child術式的消化道重建主要包括哪三種吻合？在吻合時應注意什

么？

1.胰腸吻合：也就是胰腺空腸端端嵌入吻合。

2.膽腸吻合：距胰腸吻合口下約10cm,肝（膽）總管與空腸端側吻

3.胃腸吻合：距胰腸吻合口下約40cm，胃空腸端側吻合，最好選擇

消化道重建中的注意事項：重建前，再次檢查術野，徹底止血；胰腸、

膽腸吻合在橫結腸系膜后方，而胃腸吻合最好在結腸前進行；胰腸吻合時,

勿強行套入吻合；膽腸吻合時最好行單層吻合，膽道引流管要通過吻合口；

胃腸吻合中，可考慮將經腸營養管送入吻合口下輸出段空腸內，胃管入輸

入段內。

三、術后主要并發癥及其防治

（-）胰屢

胰瘦的發生率為10%左右，是術后死亡的主要原因。術后應保持腹

腔引流通暢，延長禁食時間，給予腸外營養。

（二）膽瘦

膽瘦的危害性比胰屢嚴重，所以應重在預防，在做膽腸吻合時一定要

吻合牢靠。

（三）術后并發出血

1.術后早期出血：原因是凝血機制障礙、血管縫扎不佳，常見部位在

胰鉤部創面或切斷的十二指腸系膜；

2.術后晚期出血：胃腸道出血（原因為應激性潰瘍、吻合口止血不徹

底、吻合口潰瘍等）、腹腔內出血（多與胰膽瘦、腹腔感染有關，兇險）。

對n、in期胰頭癌病例，有條件時要采取積極態度，進行擴大的胰十

二指腸切除術；術中操作既要仔細、輕柔，又要盡量縮短手術時間；積極

處理手術后并發癥，降低手術死亡率；提高胰腺癌的長期生存率，要重視

基礎研究，早期診斷、早期治療；對于病期已晚的患者，需進行綜合治療。

全胰腺切除術及腹腔鏡胰腺切除術的現狀

寫在課前的話胰腺癌發病率逐年上升。上海市、天津市統計，胰腺癌

死因已由15年前10位以下，上升至第5位。作為人體重要的內臟實體瘤,

胰腺癌至今無論在早期診斷和治療難度上均為最棘手的惡性腫瘤之一。手

術切除仍是治療胰腺癌的主要方法。

一、全胰腺切除術

（一）全胰腺切除術的范圍及歷史沿革

1.定義

全胰腺切除術是切除全部胰腺，胃遠端、十二指腸、空腸上段、膽道

下段及脾，清除胰外周和后腹膜淋巴結，然后行膽管空腸、胃空腸吻合，

重建消化道。

2.歷史沿革

（1）1943年，Rokey開始了第一例的全胰腺切除術，術后病人因膽

汁瘦而死亡。

（2）1944年，Priestly首次針對胰島素瘤作全胰腺切除術并獲得成功,

病人存活近30年。

（3）1954年Ross、1958年Porter醫生是最早針對胰腺癌進行的全胰

腺切除術并獲得成功。

（二）全胰腺切除術的理論基礎

1.胰頭癌行Whipple手術后殘胰復發癌較高（50%）,切緣常有腫

瘤殘留。

2.胰腺癌可存在多中心灶狀分布（19%?24%）o

3.胰癌在胰管內和或在胰管內和胰內淋巴管內播散轉移，Howard、

Goldsmith等發現浮游癌細胞(floatingcancercell)。

4.常規Whipple手術的局部種植和轉移。

5.全胰腺切除術能有效的清除胰腺周圍和重要血管周圍的淋巴結(胰

頭癌淋巴結轉移率為50%)。全胰腺切除術不僅能有效的清除胰腺及周圍

淋巴結，而且也易于腹部主動脈旁及腸系膜上動脈旁等主要大血管周圍淋

巴結的清掃，對胰腺癌的根治有重要意義

6.全胰腺切除可消除胰屢。

思考：全胰腺切除術的適應證包括哪些？

(三)全胰腺切除術的適應證

1.腫瘤波及全胰，無肝轉移及腹膜種植者為全胰腺切除的絕對適應證。

2.病理證實或高度懷疑為胰腺多中心癌。

3.廣泛胰內浸潤的癌。

4.功能嚴重受損的慢性復發性胰腺炎。

5.肥胖病人，且其胰腺實質極脆，進行胰腸吻合困難時，可考慮選擇。

(四)全胰腺切除術的步驟和技術要領

1.切口的選擇

根據病人的腹形和病人的情況，選擇不同的切口。

(1)主要有：右旁正中的切口、右旁正中的切口+垂直的橫向切口、

上腹部弧形切口、上腹部倒V字形切口。

(2)游離和切斷膽總管胃及空腸的手術步驟與胰十二指腸切除術大致

相同，游離胰體尾處的步驟與胰體尾處切除術步驟相同。

(3)常規切除膽囊。

(4)常規切除脾臟。

2.切除方式

(1)不切斷胰腺，分離胰尾、脾臟周圍組織，將其翻向中線，近胰

鉤突部處理門-腸系膜上靜脈，將小靜脈分支一一結扎切斷。向左牽開門

-腸系膜上靜脈，分離結扎切斷鉤突系膜及其中的血管，整塊切除胰腺、

腫瘤及十二指腸。

(2)切斷胰腺，在距腫瘤一定的部位胰體部橫斷胰腺，統一方法處理

胰腺右半，如果腫瘤侵犯門-腸系膜上靜脈，則先游離出脾靜脈予以切

斷結扎，然后分別阻斷門--腸系膜上靜脈，將右半胰腺連同受侵的靜脈

一并切除，靜脈對端吻合，最后將脾和余下的胰體尾部游離切除。

令*

?,

(五)全胰腺切除的淋巴結清掃及其范圍

對于胰腺癌病人的預后來講，淋巴結的清掃是非常重要的一個環節，

包括以下兒個方面的內容：第一，在切除膽囊和膽總管下段后行肝動脈周

圍和十二指腸背面淋巴結的清掃。第二，切除胃后分別切斷胃右動脈、脾

動脈、胃十二指腸上動脈，行腹腔動脈周圍的淋巴結清掃。第三，游離胰

腺鉤突后行上系膜上動脈根部的淋巴結清掃。第四，全胰切除后行腹主動

脈和下腔靜脈旁的淋巴結清掃。

（六）全胰腺切除術消化道重建方式

全胰腺切除術消化道重建的方式包括兩個方面的內容：第一，空腸胃

端端吻合、空腸膽管端側吻合。第二，空腸膽管端側吻合、空腸胃端側吻

人口。

（七）全胰腺切除術后并發癥

1.全胰腺切除必定產生的并發癥是由于胰腺內、外分泌功能的全部喪失

而產生的糖尿病和消化吸收障礙。

全胰腺切除手術后數小時即可發生糖尿病，而且這樣的病人需要終生

應用胰島素。以脂肪瀉為主要表現的消化吸收功能障礙，術后要終生進行

胰酶制劑等消化酶的應用。全胰腺切除后并發癥除沒有胰屢發生外，其他

并發癥如膽瘦、出血、吻合口潰瘍或屢及其他臟器功能衰竭等均與胰十二

指腸切除術相同。

2.遠期并發癥

（1）腫瘤的復發。包括腹膜后、肝轉移和腹主動脈周圍淋巴結的復發。

（2）肝病和骨質疏松的發病率明顯增加。

下列哪項不屬于全胰腺切除術后的遠期并發癥（）

A.膽瘦、出血

B.癌腫復發

C.肝病的發病率明顯增加

D.骨質疏松的發病率明顯增加

正確答案：A

解析：全胰腺切除術后的遠期并發癥包括腫瘤的復發，包括腹膜后、

肝轉移和腹主動脈周圍淋巴結的復發；肝病和骨質疏松的發病率明顯增加。

思考：目前對全胰腺切除術存在哪些爭議？已經達成哪些共識？

(八)全胰腺切除術的爭議與共識

1.爭議

(1)全胰腺切除術與胰十二指腸根治術及胰體尾部切除術相比，全胰

腺切除術的術后生存率并沒有明顯的提高，而患者術后生活質量確大大降

低。

(2)全胰腺切除后患者的胰腺內外分泌功能完全喪失，術后糖尿病常

常難以控制。

(3)手術的死亡率明顯高于胰十二指腸根治術。

2.共識

(1)重視II、HI期腫瘤的外科治療，積極開展包括全胰腺切除術在

內的胰腺癌的根治手術。

(2)對于一般情況良好，腫瘤分期早的病例，仍應選擇傳統的胰十二

指腸根治手術。

(3)對于病期較晚的患者，進行全胰腺切除術要慎重，臨床多選擇包

括放療、化療和基因治療等綜合治療的方式。

(九)困惑和思考

據JohnsHopkins醫院的經驗，具有以下特點者，手術的結果一般比較

好，包括：(1)手術切緣無癌細胞，腫瘤直徑＜2cm；(2)淋巴結無轉移無

血管侵犯，DNA量屬二倍體。所以只有早期的癌細胞分化良好的局部性的

病變才能獲得手術切除療效的預期。

Nakao醫生在2002年回顧200例胰癌切除術，其中72.5%的病人合并

門靜脈切除，結果顯示，凡有殘癌者術后生存＜3年，而擴大切除范圍只有

在早期患者才是有效的。然而，早期病例是否需要施行擴大的切除術？切

除術后殘留癌細胞的原因多是癌的胰外神經叢的侵犯，這并不是擴大淋巴

結切除所能解決的問題。

總而言之，胰腺癌的外科治療仍是二十一世紀的難題，假如沒有新的

突破，單純依靠外科手術的方法恐怕難有根本性的改變。

二、腹腔鏡胰腺切除術現狀腹腔鏡技術在胰腺外科中的應用源于20

世紀的60年代，最初僅限于胰腺腫瘤的診斷和術前分期。近年來隨著腹腔

鏡手術水平的提高，腹腔鏡器械的改善和完善，腹腔鏡技術已廣泛應用于

胰腺外科的各種手術，其中包括腹腔鏡胰十二指腸切除術、急性胰腺炎感

染壞死組織的清除和引流術、假性胰腺囊腫的腹腔鏡內引流術和切除術、

胰腺腫瘤的腹腔鏡分期和股息性手術等。但是由于胰腺特殊的解剖位置以

及腹腔鏡技術自身的局限性，導致腹腔鏡技術的外科發展相對滯后。因此,

腹腔鏡胰腺切除術是腹腔鏡外科中難度最大、最具代表性的技術方式之一。

(-)腹腔鏡胰腺病變局部切除術

腹腔鏡在胰腺局部病變切除術是腹腔鏡胰腺切除術中開展比較早、比

較簡單的一類手術，適應于胰腺的各種良性小病變。其中開展最多的是腹

腔鏡胰島素瘤的切除術。1996年Gagner首次報道了腹腔鏡下切除胰島素

瘤的經驗，認為腹腔鏡胰島素瘤切除是安全可行的。同時有的學者指出，

這種手術位于胰腺表面，小于2公分，并且遠離胰管和重要血管的良性的

腫瘤。對于在胰管和腫瘤之間沒有足夠的胰腺組織的患者，不應采取此類

的手術。此手術胰屢的發生率較高，所以應該注意以下兒點：第一，嚴格

掌握手術適應證；第二，仔細分離，避免大的胰管的損傷；第三，常規縫

閉病變局部切除后的胰腺的斷面。這種手術在國內是2005年由田文首次報

道的，有關于腹腔鏡輔助切除胰腺溝突部的胰島素瘤剜除術1例。

（二）腹腔鏡胰腺體尾切除術

腹腔鏡胰體尾切除術是當今最普及、報道最多的一類腹腔鏡的胰腺切