三、醫(yī)療技術(shù)管理二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。【C】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作.（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）【C】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。【B】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管.【A】符合“B”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2.落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理。3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。4.開展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。

【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處臵流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。【C】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。

【B】符合“C”，并1.對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。

【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)。實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.3.4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理求?！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.3.5對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。4.3.5.1對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理?！綜】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率≥95%。2.隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。【A】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-159

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.4.1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

4.4.1.1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作。【B】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育教訓(xùn)。【C】1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。：（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）（行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-355.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-159（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3.對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。【A】符合“B”，并單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

【C】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。【B】符合“C”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施?！続】符合“B”，并1.對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時(shí)監(jiān)測。2.院領(lǐng)導(dǎo)有對實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4.4.4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。【C】1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！綛】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。【C】1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.對實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。3.對實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控?！綛】符合“C”，并每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4.4.6.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。【B】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！続】符合“B”，并每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價(jià)記錄單。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.4.6.2專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選縣醫(yī)院必選）【C】專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息?！綛】符合“C”，并1.上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【A】符合“B”，并抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無“選報(bào)”現(xiàn)象。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-159五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.1由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷.【C】1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。

【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.2應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綜】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。【A】符合“B”，并1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜】1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。【B】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價(jià)?！続】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！綛】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）【C】1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。【A】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實(shí)施分級管理。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。

【C】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評價(jià)用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。【A】符合“B”，并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2.有對激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級管理。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.3由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理?！綜】1.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求【B】符合“C”，并1.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)。【C】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。【A】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率≥95%。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.4規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。4.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時(shí)限與2.3.4.3標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）

【C】1.有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時(shí)限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。2.對重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)合會診?！綛】符合“C”，并1.有會診制度落實(shí)情況的追蹤和評價(jià)，保證會診質(zhì)量。2.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程?！続】符合“B”，并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。2.對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時(shí)性和有效性定期評價(jià)，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.5為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。4.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價(jià)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價(jià)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.6科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。4.5.6.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【C】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.6.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！綜】1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.6.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價(jià)、分析、反饋及整改措施。【A】符合“B”，并甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。【C】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.6.5對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)?！綜.】1.對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并：職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.7對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范?！綜】1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。2.新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝臵、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝臵、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)。【B】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好?！続】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.7.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯對結(jié)構(gòu)合理。

【C】1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.3∶1以上。2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。3.護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.6∶1以上。4.由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人?！綛】符合“C”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范?！綜】1.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。5.每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)臵1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效果。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.8應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”?！綜】1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處臵預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。【A】符合“B”，并1.有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級管理。2.對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（2012.3增補(bǔ)條款）4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！綜】1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。2.住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。3.進(jìn)行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4.在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。【B】符合“C”，并1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊。2.有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。3.對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。4.住院患者治療膳食就餐率≥60%以上?！続】符合“B”，并1.有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。2.有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價(jià)。3.住院患者治療膳食的就餐率≥70%。4.定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-159六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理?！続】符合“B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！綛】符合“C”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！続】符合“B”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！綜】1.有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。【B】符合“C”，并職能部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并 術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意?！綜】1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。【C】1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論?！続】符合“B”，并審批資料完整，無違規(guī)案例。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全?！綜】1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程?！綛】符合“C”，并1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2.職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.5按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。4.6.5.1按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！綜】1.按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范?！綛】符合“C”，并1.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！綜】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！綜】1.對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。【B】符合“C”，并1.對病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。【A】符合“B”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃?！綜】1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。

4.6.8.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。【C】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！綜】1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系.（★）【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-159七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4.7.1.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度?！綜】1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2.麻醉分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)臵與其資格、能力相符3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格。2.職能部門對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理?！続】符合“B”，并麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況.二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)和再授權(quán)制度?！綜】1.有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。【B】符合“C”，并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！続】符合“B”，并1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。2.公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育?！綜】1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程?！綛】符合“C”，并麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新?！続】符合“B”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.1.4手術(shù)麻醉人員配臵合理。【C】1.人員配臵合理，基本滿足臨床需要。2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！続】符合“B”，并1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2∶1。2.手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2.5∶1.3.每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。

4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度?！綜】1.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并評估與討論的病歷記錄完整性100%。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制定麻醉計(jì)劃?！綜】1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。2.與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。3.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中?！綛】符合“C”，并1.科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。4.7.3.1履行麻醉知情同意?！綜】1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中?！綛】符合“C”，并針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！続】符合“B”，并1患者對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.4實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！綜】1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！綛】符合“C”，并1.科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。2.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。2.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范?！綜】1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位?！綛】符合“C”，并職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改?！続】符合“B”，并。有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.4.3有麻醉效果評定。

【C】有麻醉效果評定的規(guī)范與流程?！綛】符合“C”，并科室能定期對麻醉效果資料進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并麻醉效果優(yōu)良率高。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.5設(shè)臵麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測。【C】1.有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測2.每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。【B】符合“C”，并1.對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2.對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。【A】符合“B”，并配臵符合規(guī)定要求，管理措施到位。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.5.2全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

【C】1.全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2.全身麻醉患者Steward評分結(jié)果記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行?！綜】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2.對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價(jià)，有記錄。4.相關(guān)器材與藥品使用合理?！綛】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。4.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

【C】1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。3.積極開展自體輸血。4.有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。【B】符合“C”，并1.麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。2.科室定期對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。3.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題，及時(shí)整改?！続】符合“B”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4.7.8.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析、反饋?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進(jìn)行自查、評估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。（4）麻醉藥品管理制度?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.8.2開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)?！綜】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循?！綛】符合“C”，并1.對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)。2.對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核?！続】符合“B”，并培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.8.3定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價(jià)?！綜】1.定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價(jià)。2.運(yùn)用適宜的評價(jià)方式與工具。3.將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。4.定期評價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度”的執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.7.8.4建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫?！綜】1.建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，至少有，但不限于：（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）?！綛】符合“C”，并1.定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。2.根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施?！続】符合“B”，并通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，表達(dá)麻醉質(zhì)量與安全改進(jìn)的成效。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-159八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.8.1重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性。4.8.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！綜】1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配臵設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。2.檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室可及時(shí)提供相關(guān)檢查結(jié)果?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.8.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)臵與人力資源配臵符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。【C】1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.5～3∶1，床位使用率達(dá)到75%。3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。4.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.科主任具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到大于5%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.8.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★）【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價(jià)?！続】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.8.3對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。4.8.3.1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理?！綜】1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗?！綛】符合“C”，并對高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理?！続】符合“B”，并有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.8.3.2.實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

【C】1.有落實(shí)實(shí)施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。2.患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。【B】符合“C”，并1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。2.職能部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.8.3.3.設(shè)備、藥品配臵達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能?！綜】1.設(shè)備、藥品配臵達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)。2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能?！続】符合“B”，并定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.8.4嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)、并能切實(shí)執(zhí)行。（★）【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價(jià)及整改措施。【A】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價(jià)、反饋及整改措施。2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.8.5科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.8.5.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。【A】符合“B”，并科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.8.5.2

重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安

全管理相關(guān)預(yù)案、制度與

質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與

科室能定期評價(jià)，提出持

續(xù)改進(jìn)的具體措施。【C】1.有防范意外傷害事件的措施與處臵突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。【B】符合“C”，并1.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋?！続】符合“B”，并以申請?jiān)u審前三年的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)表達(dá)持續(xù)改進(jìn)有成效。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-159九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)57-1594.9.1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.1