臨床動靜脈造瘺術后患者術側肢體反復腫脹臨床表現、處理、可能原因及治療管理慢性腎臟病患者在疾病進展至終末期時，常需依賴血液透析作為替代治療。動靜脈內瘺，作為透析患者的生命線，通常是采用開放手術手段將前臂的頭靜脈與橈動脈吻合以建立血管通路。盡管動靜脈內瘺對于透析至關重要，但術后及透析過程中可能出現的肢體腫脹問題不容忽視。臨床表現術后短期內肢體腫脹多數患者術后會出現輕至中度腫脹，通常不影響活動，多在1周內自行消退。然而，部分患者由于存在流出道狹窄，腫脹可能持續較長時間，但隨靜脈回流側支血流建立，腫脹往往會逐漸消退。但對于流出道（吻合口上方頭靜脈、貴要靜脈、頭靜脈弓）原本存在狹窄的患者，可能仍需手術再次干預。維持性血透患者出現肢體腫脹上圖為維持性血透患者出現術側肢體腫脹的圖片，從左往右依次看：圖1、圖2均為慢性因素引起的腫脹，原因在于中心靜脈或頭靜脈弓狹窄，一般無明顯異常感覺，部分患者可能有同側前胸曲張靜脈，如腫脹明顯，可能造成透析過程中靜脈壓過高，回血阻力增大；圖3為穿刺損傷動脈引起，其癥狀特別典型，急性起病，穿刺附近腫脹，影響肢體活動，甚至可能造成功能障礙；圖4為穿刺靜脈損傷引起的局部血腫。可能原因淋巴循環及靜脈回流障礙眾所周知，手術為有創過程，術中會涉及小血管結扎以及大血管吻合問題，部分患者因為血管條件不好，在分離靜脈過程中可能遇到幾根讓術者略感頭痛的靜脈分支，這些分支可能需要分離結扎，不然會影響術野，而在結扎止血的過程中，勢必會影響到原本正常的靜脈回路。另外，手術過程中多少會存在淋巴管損傷，其帶來的影響不多。再有就是存在較多小分支的前臂靜脈，在術中處置過程中，小血管損傷，局部水腫可能進一步壓迫原本回流不暢的小靜脈、淋巴管，這或許就是術后肢體腫脹直接影響因素。如果術后還存在流出道狹窄問題，這就會使得通過頭靜脈回流的靜脈變得更為不暢。上述這些因素共同引起了術后術側的急性腫脹。手術操作因素可能涉及到兩個方面：①患者自身血管條件；②術者手術熟練程度，根據經驗，小的切口、小的創面對減輕術后腫脹有非常好的作用。術后血流動力學改變首先，手術過程會牽扯小動脈、小靜脈等血管，引起短暫痙攣、收縮，隨后導致血管擴張和血流加速，隨血管擴張，血流進一步減慢，這些變化可能引起血管通透性增加。（血管通透性增加與內皮細胞的收縮、損傷、穿胞作用增強以及新生毛細血管的通透性增加有關）其次，動靜脈內瘺建立后，頭靜脈內血流速度增快、壓力升高，術后回流入頭靜脈內相關屬支靜脈的壓力相對偏高，進而引起毛細血管通透性的增加。術后血流動力學改變是導致術側肢體腫脹的關鍵因素。由于靜脈回流阻力增加和局部滲出，將會有更多微靜脈和毛細血管建立來改善回流異常；此外，術中可能發生的血管痙攣會在術后逐漸緩解，隨著頭靜脈擴張，血流動力學將逐漸恢復正常，這也解釋了患者術后1周左右水腫消退的現象。然而，對于存在前臂血管狹窄的患者，即使腫脹消退，頭靜脈的高壓力、靜脈壓報警以及回血困難的問題可能仍然存在，這可能需要通過球囊擴張或人造血管內瘺手術來解決。其他原因如術后透析不恰當的使用抗凝劑（目前較少），可能會引起刀口或其內小血管出血，如其出血無法從切口滲血，可能引起血腫，進而出現術后肢體的腫脹問題。治療管理術后短期內肢體腫脹

物理療法

對于術后出現的急性肢體腫脹，建議采取的緩解措施包括使用繃帶對前臂進行適度懸吊，以減少因肢體下垂導致的靜脈壓力增高，從而改善局部血液回流。同時，應避免使用按摩或紅外線理療，因為按摩可能會加劇局部炎癥和水腫，而紅外線理療雖能改善血管通透性，但也可能因此加劇血管內外的液體交換，不利于腫脹的消退。

藥物方面

在術后初期，可考慮使用無肝素透析或枸橘酸鈉抗凝，以減少出血風險。對于存在局部滲血或血腫的情況，應密切監測并及時處理。

護理與康復

加強術后護理宣教與監督，適當抬高術側肢體，避免術側肢體臥位，減少因壓迫導致的回流障礙，促進血液回流，同時做好監督工作，對于部分慢性腎臟病患者，確實存在依從性差的情況，口頭答應去做，實際又不照做，術后反復出現術側肢體腫脹，一定程度上會影響醫生判斷。對于內瘺的康復鍛煉方面的建議，如果患者沒有明顯水腫與疼痛，術后3日建議進行功能鍛煉，以促進內瘺成熟。維持型血透患者出現肢體腫脹1）對于穿刺損傷引起的動脈血腫或靜脈血腫問題，如張力過大，往往需要手術干預，如血腫壓力不高，注意彩超評估血腫與血管的關系，