*******醫院

科主任管理手冊

科室:

主任:

<Twrj>

臨床科室主任工作職責

1.在分管院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政

管理工作；

2.制訂本科工作計劃，并組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報;

3.領導本科人員有計劃地對病員進行診療和護理工作，全面完成醫

療任務；

4.定期及不定期組織本科醫療質量控制小組成員對科室醫療質量進

行質控和評價；檢查、督促科內各級醫護人員核心制度落實情況；對科

內病歷進行檢查、把關，保證甲級病案率達標；

5.定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題；

6.組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新

療法，進行科研工作，及時總結經驗；

7.督促本科人員認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及

時處理差錯事故；

8.確定醫師輪換、會診、出診、進修、培訓等；

9.參加門診、會診、出診，決定科內病員的轉科、轉院和組織臨床

病例討論；

10.領導本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲意

見、妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學工作；

11.及時發現并處理科內各種醫療及非醫療隱患、差錯、糾紛，重

大事件及時上報相關職能部門；

12.參與科室經營及經濟管理。

科室醫療質量與安全管理小組

一、組織架構

科室質量與安全管理小組由科主任、護士長、診療小組長、護理組

長、質控員組成。

二、工作職責

1.科主任是科室醫療質量與安全管理的第一責任人。

2.建立健全科室的工作制度、崗位職責、診療小組考核標準、專

科診療指南/規范、操作規程/規范等。

3.制定科室質量與安全管理工作計劃，每半年根據執行情況調整

計劃。

4.每月對科室質量與安全管理情況進行檢查反饋，制定整改措施,

做好完整記錄。每季度對科室醫療質量與安全監測指標進行統計分析、

成效評價。

5.負責每月組織科室的質量與安全教育培訓。

（一）診療小組長

1.在科主任領導下，診療小組長是診療小組質量與安全管理第一

責任人。

2.負責對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量安全。

3.負責評價與核準本組患者的住院診療（檢查、藥物治療等）計

劃/方案的適宜性，對診療方案的核準率達到100%。

4.負責督促本專業組醫師嚴格執行醫療核心制度、操作規范、診

療指南等。

5.負責完成本組病歷質控工作，每月參加科室的質量與安全管理

小組活動，負責落實本組缺陷的整改工作。

3

科室質量安全管理小組名單

姓名職稱職務小組分工

4

科室人員基本情況

姓名性別出生年月職務職稱執業類別執業范圍處方權限技術權限

職務職稱：主任醫師/副主任醫師/主治醫師/住院醫師執業類別：執業/執業助理

執業范圍：內科/外科/婦產/中西醫結合等處方權限：普通/麻醉

技術權限：何種級別有創操作/何種級別手術權限

5

年度科室工作計劃

6

年度科室工作計劃（續頁）

注：年工作計劃可粘貼打印件

7

第一季度科室工作重點

完成情況

內容兀基本

未完成

成完成

工作

重點

存在

或待

解決

的問

題

8

1月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

9

2月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

10

3月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

11

第二季度科室工作重點

完成情況

內容兀基本

未完成

成完成

工作

重點

存在

或待

解決

的問

題

12

4月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

13

5月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

14

6月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

15

第三季度科室工作重點

完成情況

內容完基本

未完成

成完成

工作

重點

存在

或待

解決

的問

題

16

7月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

17

8月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

18

9月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

19

第四季度科室工作重點

完成情況

內容完基本

未完成

成完成

工作

重點

存在

或待

解決

的問

題

20

10月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

21

11月工作重點及周安排

月工作重點:

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

12月工作重點及周安排

月工作重點：

日期主要內容責任人完成基本完成未完成

第

周

第

周

差

周

第

四

周

月工作

小結

23

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：1月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

24

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：2月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

25

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：3月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

26

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：4月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

27

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：5月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

28

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：6月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

29

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：7月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

30

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：8月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

31

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：9月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

32

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：10月—0主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

33

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：11月—0主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

34

科室醫療質量與安全管理培訓記錄

培訓時間：12月—日主持人:培訓地點:

參會人員（簽名）:

培訓內容:

35

科室業務學習計劃及完成情況登記表

學習計劃完成情況

完成參加

學習題目主講人學時備注

日期人數

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

備注：請將每次業務學習參加人簽名及講稿另卷保存備查。

36

醫療技術操作培訓1/考核計劃

（三基培訓計劃）

計劃時間完成時間

序號操作名稱責任人備注

培訓考核培訓考核

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

37

醫師外出學習、進修培訓登記表

姓名起止日期去往單位學門內容學分備注

38

三基考核登記

（第一季度）

日期姓名考核（考試）內容成績

39

考試總結分析

40

三基考核登記

（第二季度）

日期姓名考核（考試）內容成績

41

考試總結分析

42

三基考核登記

（第三季度）

日期姓名考核（考試）內容成績

43

考試總結分析

44

三基考核登記

（第四季度）

日期姓名考核（考試）內容成績

45

考試總結分析

46

醫療質量、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

47

醫療質量、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

48

醫療質■、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

49

醫療質量、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

50

醫療質量、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

51

醫療質量、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

52

醫療質量、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

53

醫療質■、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

54

醫療質■、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

55

醫療質量、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

56

醫療質■、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

57

醫療質量、醫療安全、核心制度等討論記錄

時間：年一月—日主持人:

參加人員簽名：

存在的問題質量持續改進的方法、措施效果

填寫說明：針對自查發現的問題及醫院反饋的問題進行討論，制定改進措施，并認真執行。

58

醫療新技術、新業務登記表

日期責任人項目名稱項目簡介成果簡介

59

醫療/護理不良事件統計表

全年

項101112

事件名稱1月2月3月4月5月6月7月8月9月合計

目月月月

（例）

醫

療

缺

陷

院外壓瘡

院內（可控）

新發壓瘡

護

跌倒

理

不墜床

良銳器傷

事發錯口服藥

件采血錯誤

導管脫落

投訴

其他

備注:

60

藥品不良反應/器械不良事件及處理情況登記

藥品不良反應/處理及緩解科主任

E期患者姓名住院號原因

器械不良事件情況簽名

61

醫療投訴/糾紛記錄

投訴方式：口來電□來訪口來信口其他

投訴人姓名與患者關系

聯系電話投訴時間

住址

患者姓名性別年齡

入住科室床號住院號/門診號

被投訴科室/人員

項目內容記錄人

事

件

簡

述

調

查

核

實

情

況

處

理

意

見

反

饋

記

錄

備

注

62

醫療投訴/糾紛記錄（續頁1）

投訴方式：口來電□來訪口來信口其他

投訴人姓名與患者關系

聯系電話投訴時間

住址

患者姓名性別年齡

入住科室床號住院號/門診號

被投訴科室/人員

項目內容記錄人

事

件

簡

述

調

查

核

實

情

況

處

理

意

見

反

饋

記

錄

備

注

63

醫療投訴/糾紛記錄（續頁2）

投訴方式：口來電□來訪口來信口其他

投訴人姓名與患者關系

聯系電話投訴時間

住址

患者姓名性別年齡

入住科室床號住院號/門診號

被投訴科室/人員

項目內容記錄人

事

件

簡

述

調

查

核

實

情

況

處

理

意

見

反

饋

記

錄

備

注

64

醫療投訴/糾紛記錄（續頁3）

投訴方式：口來電□來訪口來信口其他

投訴人姓名與患者關系

聯系電話投訴時間

住址

患者姓名性別年齡

入住科室床號住院號/門診號

被投訴科室/人員

項目內容記錄人

事

件

簡

述

調

查

核

實

情

況

處

理

意

見

反

饋

記

錄

備

注

65

醫療投訴/糾紛記錄（續頁4）

投訴方式：口來電□來訪口來信口其他

投訴人姓名與患者關系

聯系電話投訴時間

住址

患者姓名性別年齡

入住科室床號住院號/門診號

被投訴科室/人員

項目內容記錄人

事

件

簡

述

調

查

核

實

情

況

處

理

意

見

反

饋

記

錄

備

注

66

好人好事及獎勵記錄

大事/特殊事件記錄

科室半年工作總結

69

年終總結

注：年工作總結可粘貼打印件

70

年終總結（續頁）

注：年工作總結可粘貼打印件

71

其它記錄

科室病歷每月質控記錄

時間病人姓名病案號存在問題責任醫師簽名整改情況質控醫師簽名