肺部感染性疾病呼吸內科吉首大學醫學院附屬第一醫院肺炎

pneumonia吉首大學醫學院附屬第一醫院定義:終末氣道、肺泡、肺間質的炎癥病因:病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏等理化因素免疫損傷過敏藥物所致

吉首大學醫學院附屬第一醫院肺炎發病率與病死率高的原因：1.病原體變遷2.易感人群結構改變〔老齡化貧困化〕3.HAP增加4.細菌耐藥性增加5.流動人口的增多6.機體免疫功能低下者增多7.病原診斷困難吉首大學醫學院附屬第一醫院發病機制：空氣/人工氣道吸入病原體血液播散鄰近蔓延呼吸道/胃腸道定植菌誤吸宿主因素吉首大學醫學院附屬第一醫院一、解剖分類1.大葉性(肺泡性)肺炎病原菌肺泡肺段、肺葉〔有實變〕2.小葉性(支氣管性)肺炎病原體支氣管細支氣管、終末細支氣管及肺泡?！矡o實變〕3.間質性肺炎支氣管壁及周圍、肺泡壁增生及間質水腫肺炎分類吉首大學醫學院附屬第一醫院大葉性(肺泡性)肺炎吉首大學醫學院附屬第一醫院大葉性肺炎，右下葉實變陰影吉首大學醫學院附屬第一醫院支擴并感染，沿肺紋理分布的不規那么斑片狀陰影吉首大學醫學院附屬第一醫院間質性肺炎吉首大學醫學院附屬第一醫院間質性肺炎吉首大學醫學院附屬第一醫院肺炎分類二、病因分類1.細菌性肺炎2.非典型病原體〔支原體、衣原體、軍團菌〕3.病毒性肺炎4.肺真菌病5.其他病原體所致肺炎6.物理化學及過敏因素所致肺炎吉首大學醫學院附屬第一醫院三、患病環境分類1.社區獲得性肺炎〔CAP):院外、潛伏期內依據：①近期呼吸道病癥/加重②發熱③肺實變/濕啰音④WBC升高/降低⑤胸部X線⑥排除其他肺、血管疾病病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體、病毒等吉首大學醫學院附屬第一醫院三、患病環境分類2.醫院獲得性肺炎〔HAP):入院48小時后，VAP,HCAP病原體：無感染高危因素：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等有感染高危因素：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等吉首大學醫學院附屬第一醫院臨床表現病癥：全身病癥：發熱呼吸道病癥：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難/窘迫體征：呼吸困難發紺肺實變胸腔積液

吉首大學醫學院附屬第一醫院診斷步驟一、確診：病癥、體征、實驗室檢查、X線二、鑒別－病癥、體征、實驗室檢查、X線、治療1.肺結核2.肺癌3.急性肺膿腫4.肺血栓栓塞癥5.非感染性肺部浸潤吉首大學醫學院附屬第一醫院三、病情評估依據：炎癥程度、炎癥播散、全身炎癥反響影響因素：1.病史：年齡>65歲；根底疾病、高危因素2.體征：生命體征、意識障礙、肺外感染3.實驗室檢查：血培養陽性，腎功能、血常規、血氣分析、DIC4.X線胸片：多葉、空洞、胸水等吉首大學醫學院附屬第一醫院重癥肺炎診斷標準(IDSA/ATS2007)主要標準：1.需要機械通氣。2.感染性休克。次要標準：1.呼吸頻率>30次/分2.氧和指數〔PaO2/FiO2≤250〕3.胸片：雙側或多葉、播散快4.意識障礙5.氮質血癥6.白細胞減少7.血小板減少8.低體溫9.血壓<90/60mmHg符合1項主要標準或3項次要標準吉首大學醫學院附屬第一醫院四、確定病原體1.自然咳痰：涂片鏡檢>×107cfu/ml(+)<×104cfu/ml(-)2.氣管內分泌物①經氣管吸引法(TTA)：纖支鏡/人工氣道>105cfu/ml(+)②防污染樣本毛刷〔PSB)>103cfu/ml(+)③支氣管肺泡灌洗液(BALF)103~104cfu/ml(+)3.經皮細針抽吸(PFNA)4.其它：血液．胸腔積液、尿抗原試等吉首大學醫學院附屬第一醫院吉首大學醫學院附屬第一醫院療效評價：3天無效應換藥或聯合用藥無效原因：1.窄譜2.耐藥3.特殊病原體4.并發癥/免疫抑制等5.誤診6.藥物熱預防：鍛煉、戒煙酒、注射疫苗吉首大學醫學院附屬第一醫院肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia一、慨念:由肺炎球菌所引起的肺炎。二、病因革蘭陽性球菌；條件致病菌致病物：莢膜，無毒素。共86個血清型:成人：1~9及12型；兒童：6、14、19和23型。吉首大學醫學院附屬第一醫院三、發病機制：1.上呼吸道免疫防御功能受損2.細菌夾膜〔對組織的侵襲作用〕肺Cohn孔泡壁水腫、細胞滲出肺段或肺葉吉首大學醫學院附屬第一醫院四、病理1.充血期:

肺組織充血水腫；2.紅肝變期：肺泡內漿液滲出，紅細胞浸潤3.灰肝變期：白細胞浸潤4.消散期：細胞吞噬細菌，纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。

病理特點：病變消散后肺組織結構多無破壞，不留纖維瘢痕；進入血循環致肺外感染。吉首大學醫學院附屬第一醫院五、臨床表現病癥：1、誘因2、前驅病癥:上呼吸道感染病癥。3、典型:起病急、高熱〔稽留熱〕、寒戰；胸痛，全身肌肉酸痛；咳嗽，痰少；痰性狀：血痰或呈鐵銹色痰。4、不典型:惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。吉首大學醫學院附屬第一醫院體征全身體征：急性面容、口角皰疹、發紺肺部體征：早期：胸廓呼吸動度減小、輕度濁音、呼吸音減低、胸膜摩擦音。肺實變：濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音。消散期：濕性羅音。嚴重：休克、ARDS和神經病癥。

吉首大學醫學院附屬第一醫院六、并發癥1.感染性休克：血壓降低、四肢冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常2.胸膜炎、膿胸、肺膿腫3.心包炎4.腦膜炎5.關節炎吉首大學醫學院附屬第一醫院七、實驗室檢查1.血常規檢查:WBC10~20×109/L,N>80%。2.痰涂片:革蘭染色和莢膜染色＋3.痰培養:1~2天有結果。4.PCR、熒光標記抗體檢測吉首大學醫學院附屬第一醫院八、X線檢查早期：肺紋理增粗；肺段、肺葉稍模糊實變期：片狀實變影，支氣管氣道征消散期：片狀影吸收變淡“假空洞〞征起病3~4周后完全吸收機化性肺炎吉首大學醫學院附屬第一醫院右下肺炎球形肺炎吉首大學醫學院附屬第一醫院九、診斷和鑒別診斷依據：典型病癥、體征、胸部X線。確診：病原菌檢測。鑒別診斷：1.干酪樣肺炎:相同點：臨床表現、X線有實變鑒別點：病程；病癥；痰菌；X線〔見圖〕吉首大學醫學院附屬第一醫院肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢、可形成空洞或肺內播散〕吉首大學醫學院附屬第一醫院2.其他病原體所致的肺炎(1)葡萄球菌性肺炎(2)常見革蘭陰性桿菌肺炎〔肺克等〕(3)非典型病原體肺炎(4)病毒性肺炎(5)肺部真菌肺炎(6)其他〔卡氏肺囊蟲肺炎等〕吉首大學醫學院附屬第一醫院3.急性肺膿腫相同點：早期臨床表現相似。鑒別點：病程進展快大量膿臭痰

X線：膿腔及液平致病菌：金葡菌、G-桿菌、厭氧菌吉首大學醫學院附屬第一醫院肺膿瘍：膿腔吉首大學醫學院附屬第一醫院4.肺癌相似點：阻塞性肺炎；X線影像鑒別點：年齡較大病癥：刺激性咳嗽，咯血、消瘦；無急性感染中毒病癥，血WBC不高；X線：腫塊，淋巴結；纖支鏡、痰病理檢查。吉首大學醫學院附屬第一醫院中央性肺癌吉首大學醫學院附屬第一醫院5.其他〔1〕滲出性胸膜炎:胸痛。X線可鑒別。〔2〕肺堵塞相似點：起病急、發熱、咳嗽、X線鑒別點：靜脈栓塞；三聯癥〔呼吸困難、咯血、胸痛〕；發熱不高；白細胞：無明顯升高，X線：尖端指向肺門的楔形陰影吉首大學醫學院附屬第一醫院十、治療1.抗菌藥物診斷后即予經驗性治療首選青霉素G：劑量〔240～1000萬U〕、用法〔肌注/靜滴〕PG過敏者、耐藥：可用喹諾酮類、頭孢類抗生素或萬古霉素。療程：7～14天；或退熱后3天停藥或改為口服。吉首大學醫學院附屬第一醫院2.支持治療(1).注意休息,補充足夠蛋白質、熱量(2).監測生命體征(3).胸痛嚴重時,可用少量鎮痛藥(4).注意糾正水、電解質平衡紊亂(5).吸氧(6).腸梗阻等禁食、減壓3.治療并發癥吉首大學醫學院附屬第一醫院十一、預后與預防預后良好影響預后因素：年老體弱；有根底疾??；免疫功能差；病變廣泛；有嚴重并發癥如感染性休克。預防：防止免疫功能受損；控制好根底疾?。蛔⑸湟呙纭＜状髮W醫學院附屬第一醫院葡萄球菌肺炎

staphylococcuspneumonia一、慨念：急性肺部化膿性感染。免疫缺陷、肺部疾患者多發二、病因：葡萄球菌，G+球菌，致病物：毒素和酶，致病力測定：凝固酶。葡萄球菌占HAP11%~25%，

MRSA感染增多。感染途徑：呼吸道吸入/血源性感染吉首大學醫學院附屬第一醫院三、臨床表現：

起病急、全身毒血病癥明顯。

病癥：寒戰、高熱、胸痛、膿痰

較早出現周圍循環衰竭

痰性狀：膿痰，血絲痰或粉紅色

乳狀痰

體征：全身性：與病癥不平行

肺部:實變、濕啰音、膿氣胸等吉首大學醫學院附屬第一醫院四、實驗室檢查：WBC/N明顯增加，核左移、中毒顆粒。痰或血培養陽性。五、X線檢查：肺段、葉實變，液氣囊腔；陰影的易變性〔新舊交替、小病灶變大片陰影〕吉首大學醫學院附屬第一醫院圖1.CA-MRSA肺炎的影像學表現?！睞〕一位CA-MRSA肺炎患者的胸片，顯示代表膿腫的空洞與液平?！睟〕一位CA-MRSA肺炎患者的CT，顯示存在空洞。吉首大學醫學院附屬第一醫院六、治療：

半合成PG、頭孢菌素；

MRSA：萬古霉素等根據藥敏試驗吉首大學醫學院附屬第一醫院肺炎支原體肺炎一、概念肺炎支原體所致呼吸道和肺部急性炎癥咽炎、支氣管炎、肺炎并存發病率高：各種肺炎10％兒童、青年人多見呼吸道傳染、秋冬季多發、小流行二、病理支氣管肺炎、間質性肺炎、細支氣管炎吉首大學醫學院附屬第一醫院吉首大學醫學院附屬第一醫院四、實驗室檢查1.血常規：WBC正常/略高，LN為主2.冷凝集試驗＋3.血清支原體IgM抗體測定血清學4.痰/血等肺炎支原體抗原檢測5.其他：單克隆抗體免疫印跡法、PCR等五、X線胸片間質性肺炎〔多種形態浸潤影；節段性分布；肺下野多見〕；3～4周自行消散吉首大學醫學院附屬第一醫院六、診斷與鑒別診斷診斷依據：臨床表現、X線胸片、血清學檢查、標本中支原體別離培養鑒別診斷：間質性肺炎的鑒別1.病毒性肺炎：急性、單核細胞、X線2.軍團菌肺炎：相對緩脈、X線3.肺嗜酸粒細胞浸潤癥：嗜酸粒細胞

吉首大學醫學院附屬第一醫院七、治療

青霉素、頭孢菌素無效1.自限性2.藥物：首選大環內酯類抗生素；可用喹諾酮類、四環素類。療程2～3周3.對癥治療：適當鎮咳。4.繼發細菌感染時使用敏感抗生素吉首大學醫學院附屬第一醫院吉首大學醫學院附屬第一醫院一、概念肺炎衣原體所致急性肺部炎癥

上、下呼吸道炎癥并存上呼吸道：咽炎、喉炎、扁桃體炎、鼻竇炎下呼吸道：支氣管炎、肺炎肺炎衣原體肺炎

chlamydiapneumonia吉首大學醫學院附屬第一醫院二、流行病學1.病原體：肺炎衣原體原體肺部炎癥網狀體〔不致病〕2.傳染源：聚居人群；小兒少見3.傳播途徑：人－人傳染飛沫/污染物4.易感人群：年老體弱、免疫力、根底疾病吉首大學醫學院附屬第一醫院三、臨床表現1.起?。壕徛[襲、上呼吸道感染病癥2.全身病癥：發熱寒戰、乏力、頭痛、肌痛

呼吸道病癥：咽喉炎支氣管炎、肺炎〔咽痛、干咳、胸痛、咯血〕肺外表現：中耳炎、關節炎、甲狀腺炎、腦炎、吉蘭－巴雷綜合癥3.體征：濕性啰音吉首大學醫學院附屬第一醫院四、實驗室檢查1.血常規：WBC/ESR2.病原體別離：直接別離/PCR(金標準〕3.血清學檢查：原發感染再感染急性期IgM≥1:16IgG≥1:512恢復期IgM、IgG升4倍IgM明顯升高IgG升4倍吉首大學醫學院附屬第一醫院4.X線胸片：單側多見下葉多見原發感染：肺泡滲出〔肺實質〕再感染：肺泡、肺間質滲出胸腔積液吉首大學醫學院附屬第一醫院吉首大學醫學院附屬第一醫院病毒性肺炎

viralpneumonia一、概念：上呼吸道病毒感染向下蔓延所致肺炎兒童常見冬春季多發可流行占住院CAP8％吉首大學醫學院附屬第一醫院二、流行病學1.病原體：甲、乙型流感病毒；腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒2.傳播途徑：飛沫/直接接觸〔吸入為主〕3.易感人群：免疫抑制、器官移植、密切接觸、根底疾病者吉首大學醫學院附屬第一醫院三、病理1.間質性肺炎2.常有氣管-支氣管炎和細支氣管炎3.易繼發細菌、真菌、原蟲等感染4.可造成肺纖維化

吉首大學醫學院附屬第一醫院四、臨床表現

1.多為吸入性感染

2.起病急

3.全身病癥：發熱、頭痛、全身酸痛、疲

乏〔突出〕

呼吸道病癥：咳嗽、白色粘痰、咽痛

4.小兒或老年人易發生休克、心力衰竭、

呼吸衰竭等，或ARDS

5.體征:無/呼吸淺速、心律快、發紺、肺部干濕啰音吉首大學醫學院附屬第一醫院五、實驗室檢查1.血常規：WBC正?；虻?ESR正常2.痰涂片：單核細胞居多3.痰培養：無細菌4.X線胸片:間質性改變〔肺紋理多,小片狀或廣泛浸潤；嚴重時兩肺彌漫性結節性浸潤〕；較少實變。吉首大學醫學院附屬第一醫院病毒性肺炎CT片，病毒分型是H1N1吉首大學醫學院附屬第一醫院六、診斷依據：病癥、X線、胞核內包涵體病毒別離病原體檢查特異性IgG抗體病毒抗原七、治療1.抗病毒藥物：利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋等2.抗生素：繼發細菌感染3.支持治療：休息；通風；隔離消毒；水、維生素、蛋白質；保持呼吸道通暢；吸氧4.對癥治療:退熱、止痛、止咳等吉首大學醫學院附屬第一醫院

影像學檢查胸部X線示，雙肺見斑片狀高密度影，右側肋膈角模糊〔圖1〕。胸部CT示，雙肺見多發斑片、磨玻璃影，伴小葉間隔增厚和雙側少量胸腔積液〔圖2〕。

圖1胸部X線圖2

胸部CT圖3胸部X線吉首大學醫學院附屬第一醫院肺部真菌感染1.病原體：念珠菌、曲霉菌、隱球菌等2.病史：廣譜抗生素、免疫抑制劑、細胞毒藥物;免疫缺陷疾病3.感染途徑：外源性〔吸入〕：曲菌、諾卡菌、隱球菌時機感染：念珠菌、放線菌繼發感染：鄰近部位〔血源播散〕4.病理：過敏性、化膿性炎癥；慢性肉芽腫5.X線：支氣管肺炎、大葉性肺炎、結節、腫塊

吉首大學醫學院附屬第一醫院吉首大學醫學院附屬第一醫院念珠菌肺炎病癥：畏寒、高熱、咳嗽、白色泡沫粘痰/膠凍狀痰〔酵臭味〕、咯血X線：雙肺、多葉病變支氣管肺炎表現：條索影/結節影大片浸潤影空洞吉首大學醫學院附屬第一醫院4.診斷：痰涂片〔菌絲〕/痰培養〔>2次〕動物接種致病特異性IgE、血清沉淀素組織病理學〔確診〕5.治療輕癥：去除誘因重癥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B脂質體血清1,3-β-D-葡聚糖抗原檢測(G試驗)陽性。吉首大學醫學院附屬第一醫院肺曲霉病病原菌：煙曲菌〔條件致病菌〕易感人群：免疫力嚴重低下者臨床分型：侵襲性曲霉病、氣管支氣管曲霉、慢性壞死性肺曲霉病、曲霉腫、變應性支氣管肺曲霉病診斷：病史、病癥、X線組織培養/病理學〔確診〕血清學〔抗原、抗體〕曲霉半乳甘露聚糖測定曲霉DNA的PCR測定吉首大學醫學院附屬第一醫院〔一〕侵襲性肺曲霉病1.病理：局限性肉芽腫、化膿性肺炎、肺膿腫、凝固性壞死、壞死性血管炎血栓、菌栓2.病癥：干咳、胸痛、咯血、呼吸困難、呼衰。神經系統病癥3.X線：胸膜為基底的多發鍥形影、空洞4.CT:暈輪征、新月體征5.治療：兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑吉首大學醫學院附屬第一醫院吉首大學醫學院附屬第一醫院〔二〕曲霉腫〔曲菌球〕1.繼發于肺部原有的慢性空洞〔支氣管囊腫、支擴、肺膿腫、肺結核〕。2.刺激性咳嗽、反復咳血或大咯血，少痰3.痰培養常陰性〔與支氣管不相通〕4.X線：慢性空洞內團球影，隨體位而變5.治療：治療大咯血、局部抗真菌吉首大學醫學院附屬第一醫院薄壁空洞伴真菌球吉首大學醫學院附屬第一醫院各種慢性肺曲霉菌病的

CT

表現。A：單純曲霉腫。B：慢性空洞型肺曲霉菌病。C：慢性纖維化性肺曲霉菌病。D：曲霉結節。吉首大學醫學院附屬第一醫院〔三〕變應性支氣管肺曲霉病1.煙曲菌引起的氣道高反響性疾病2.病癥：畏寒、發熱、乏力、刺激性咳嗽、棕黃色膿痰、哮喘樣發作3.痰檢嗜酸粒細胞、曲霉絲；痰培養＋4.血IgE、EOS增高，血清煙曲霉IgG陽性；5.曲霉速發皮膚反響陽性；5.X線：雙上肺實變/不張、