醫院院科兩級診療質量監督管理制度?一、總則1.目的為加強醫院診療質量管理，規范醫療服務行為，提高醫療質量和醫療安全水平，保障患者權益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關職能部門。3.基本原則遵循科學、規范、系統、持續改進的原則，實施院科兩級診療質量監督管理。

二、組織架構與職責1.醫院質量管理委員會組成：由醫院領導、各職能部門負責人、部分臨床及醫技科室主任組成。職責制定醫院診療質量監督管理的方針、政策和目標。審議醫院診療質量監督管理的相關制度、規范和標準。定期分析醫院診療質量狀況，研究解決存在的問題，提出改進措施和建議。對重大診療質量問題進行決策和協調。2.職能部門醫務科負責組織制定和完善醫院診療質量管理制度、規范和標準，并監督實施。協調處理醫療糾紛和醫療事故，組織對重大醫療糾紛和醫療事故的調查、分析和處理。定期組織醫療質量檢查，對檢查結果進行匯總、分析和反饋，督促科室整改存在的問題。負責醫務人員的業務培訓和考核，提高醫務人員的業務水平和診療質量。護理部負責制定和完善護理質量管理制度、規范和標準，并監督實施。組織開展護理質量檢查，對護理工作質量進行評估和分析，提出改進措施和建議。加強護理人員的培訓和管理，提高護理人員的專業素質和服務水平。協調處理護理糾紛，保障護理安全。質量管理科負責醫院診療質量監督管理工作的具體組織實施，定期對醫院診療質量進行綜合評價。收集、整理和分析醫療質量數據，建立醫療質量信息數據庫，為醫院質量管理決策提供依據。對科室診療質量監督管理工作進行指導和考核，促進科室不斷提高診療質量。其他職能部門財務科負責保障診療質量監督管理工作所需的經費。設備科負責保障醫療設備的正常運行和維護，確保設備質量符合要求。藥劑科負責藥品的供應、管理和質量控制，確保臨床用藥安全、有效。3.科室質量管理小組組成：由科室主任擔任組長，護士長及部分業務骨干為成員。職責負責本科室診療質量監督管理工作的組織實施，制定本科室診療質量管理制度和考核標準，并組織落實。定期對本科室的醫療、護理、醫技等工作質量進行自查自糾，分析存在的問題，提出改進措施并組織實施。對本科室醫務人員進行業務培訓和考核，提高本科室整體診療質量水平。及時向醫院質量管理委員會和職能部門報告本科室診療質量狀況及存在的問題。

三、診療質量監督管理內容1.醫療質量醫療文書書寫嚴格按照《病歷書寫基本規范》等相關規定，規范書寫門診病歷、住院病歷、醫囑單、護理記錄等醫療文書，確保醫療文書的真實性、準確性、完整性和及時性。加強對醫療文書書寫質量的檢查和考核，定期組織病歷質量評比，對存在問題的病歷及時反饋并督促整改。診斷與治療嚴格執行首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等核心制度，確保診療過程規范、合理。加強對臨床診斷準確性的評估，定期進行病例隨訪，分析診斷符合率等指標，及時發現和糾正診斷錯誤。規范臨床治療行為，嚴格掌握藥物適應證、禁忌證和合理用藥原則，合理使用抗菌藥物、輔助用藥等，控制藥品費用不合理增長。加強手術管理，嚴格執行手術分級管理制度，確保手術安全。手術科室術前要進行充分評估和準備，術后要加強觀察和護理。醫療技術應用嚴格按照衛生行政部門規定的醫療技術目錄和管理規范，開展醫療技術項目。嚴禁違規開展限制類技術。加強對新技術、新項目的準入管理，對擬開展的新技術、新項目要進行充分的可行性論證和風險評估，經醫院質量管理委員會批準后方可實施。定期對醫療技術應用情況進行評估和總結，不斷提高醫療技術水平。2.護理質量護理管理建立健全護理質量管理體系，明確各級護理管理人員的職責，制定護理質量考核標準和評價方法。加強護理人員的崗位管理，合理配置護理人力資源，確保護理工作的連續性和安全性。定期組織護理人員培訓和業務學習，提高護理人員的專業素質和業務能力。基礎護理認真落實基礎護理服務項目，如病情觀察、生活護理、基礎治療、康復護理等，為患者提供優質的基礎護理服務。加強對基礎護理質量的檢查和考核，確保基礎護理工作到位，患者滿意度高。專科護理各專科要根據專科特點，制定專科護理常規和操作規程，加強專科護理質量控制。培養專科護理人才，提高專科護理水平，為患者提供專業化的護理服務。護理安全加強護理安全管理，嚴格執行護理查對制度、交接班制度、分級護理制度等，確保護理工作安全。加強對護理不良事件的監測和管理，及時分析原因，采取有效措施進行防范，減少護理差錯和事故的發生。3.醫技質量檢驗質量嚴格執行檢驗操作規程，確保檢驗結果準確可靠。加強對檢驗儀器設備的維護和管理，定期進行校準和質量控制。規范檢驗報告書寫，及時、準確地發出檢驗報告。加強對檢驗危急值的管理，確保危急值報告及時、準確。檢查質量放射、超聲、心電等檢查科室要嚴格遵守檢查操作規程，保證檢查圖像清晰、診斷準確。加強對檢查設備的維護和管理，定期進行性能檢測和質量控制。規范檢查報告書寫，提高報告質量。輸血質量嚴格執行輸血管理制度，加強輸血過程管理，確保輸血安全。做好血型鑒定、交叉配血試驗等工作，嚴格掌握輸血適應證，規范輸血操作流程。加強對輸血不良反應的監測和處理，及時上報相關信息。4.醫院感染管理質量制度建設與落實建立健全醫院感染管理制度，明確醫院感染管理職責，制定醫院感染預防與控制措施。加強對醫院感染管理制度執行情況的監督檢查，確保各項制度落實到位。監測與防控開展醫院感染監測工作，及時掌握醫院感染動態，分析感染原因，采取有效防控措施。加強重點部門、重點環節的醫院感染管理，如手術室、重癥醫學科、消毒供應中心等，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。規范抗菌藥物的使用，嚴格掌握抗菌藥物的適應證和使用療程，減少抗菌藥物耐藥的發生。人員培訓與教育定期組織醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。對新入職人員、進修人員等進行醫院感染管理知識的崗前培訓，使其熟悉醫院感染防控要求。

四、診療質量監督管理方法1.定期檢查醫院層面：醫務科、護理部、質量管理科等職能部門定期組織對全院各科室進行診療質量檢查，檢查內容涵蓋醫療質量、護理質量、醫技質量、醫院感染管理質量等方面。檢查方式包括查閱病歷、檢查護理記錄、現場查看操作流程、抽查檢驗檢查報告等。科室層面：科室質量管理小組每周對本科室診療質量進行自查，每月進行全面檢查，并將檢查結果記錄在案。2.不定期抽查職能部門不定期對各科室診療質量進行抽查，重點檢查核心制度執行情況、醫療安全隱患等，及時發現和糾正存在的問題。3.病例點評定期組織病例點評活動，選取具有代表性的病例，組織相關專家進行分析討論，對診療過程中的優點和不足進行評價，提出改進意見和建議。病例點評結果納入科室和個人的績效考核。4.患者滿意度調查定期開展患者滿意度調查，了解患者對醫療服務質量、護理服務質量、就醫環境等方面的滿意度。對患者滿意度調查結果進行分析，針對存在的問題及時反饋給相關科室并督促整改，將患者滿意度納入科室績效考核指標。5.數據分析與利用質量管理科定期收集、整理和分析醫療質量數據，如住院患者死亡率、并發癥發生率、治愈率、好轉率等，通過數據分析發現診療質量存在的問題和趨勢。利用數據分析結果，為醫院質量管理決策提供依據，指導科室有針對性地改進診療質量。

五、診療質量考核與獎懲1.考核原則客觀、公正、公平的原則，依據診療質量監督管理的相關標準和檢查結果進行考核。定性與定量相結合的原則，綜合考慮診療質量的各項指標和實際工作表現。定期考核與不定期考核相結合的原則，確保考核的全面性和及時性。2.考核內容科室診療質量考核內容包括醫療質量、護理質量、醫技質量、醫院感染管理質量等方面的指標完成情況，以及核心制度執行情況、科室質量管理小組工作開展情況等。個人診療質量考核內容包括醫療文書書寫質量、診療規范執行情況、醫療技術操作水平、患者滿意度等。3.考核方法職能部門根據定期檢查、不定期抽查、病例點評、患者滿意度調查等結果，對科室和個人進行量化評分。科室質量管理小組對本科室醫務人員進行日常考核，考核結果作為科室對個人獎懲的依據。4.獎懲措施獎勵對診療質量考核優秀的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金等。在職稱晉升、崗位聘任、評先評優等方面，優先考慮診療質量考核優秀的科室和個人。懲罰對診療質量考核不合格的科室，給予警告、限期整改等處理。對整改不力的科室，扣減科室績效獎金，并視情節輕重給予進一步的處罰。對診療質量存在嚴重問題的個人，給予批評教育、扣發績效獎金等處理。情節嚴重的，暫停執業活動，直至吊銷執業證書。

六、持續改進1.建立質量改進機制醫院質量管理委員會定期召開會議，分析醫院診療質量狀況，針對存在的問題制定改進措施和計劃，并組織實施。各科室要根據本科室診療質量存在的問題，制定具體的改進方案，明確改進目標、措施和責任人，定期對改進效果進行評估和總結。2.加強教育培訓定期組織醫務人員參加診療質量相關知識培訓，不斷更新知識結構，提高業務水平和診療質量意識。針對診療質量存在的薄弱環節，開展專項培訓，提高醫務人員的專業技能和解決實際