印發(fā)建立佛山市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見的通知?為進(jìn)一步完善我市社會(huì)保障體系，提高居民醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家和省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本指導(dǎo)意見，以建立更加公平、更可持續(xù)、更加有效的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。二、指導(dǎo)思想以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，遵循保障基本、公平普惠、穩(wěn)健持續(xù)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的原則，深化醫(yī)療保障制度改革，著力解決居民醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。三、基本原則1.保障基本確保居民獲得基本醫(yī)療保障，保障范圍覆蓋全體居民，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。2.公平普惠公平對待每一位參保居民，不論年齡、性別、職業(yè)、戶籍等，均享有同等的參保權(quán)利和待遇水平，促進(jìn)社會(huì)公平正義。3.穩(wěn)健持續(xù)合理確定籌資水平和保障待遇，確保基金收支平衡，實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督，提高基金使用效率，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)加強(qiáng)部門間的協(xié)同配合，做好醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品供應(yīng)保障體制、醫(yī)療救助制度等相關(guān)政策的銜接，形成政策合力，提高整體保障效能。四、目標(biāo)任務(wù)到[具體年份]，全面建立覆蓋城鄉(xiāng)、制度統(tǒng)一、保障適度、運(yùn)行規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療保障更加公平、更有效率、更可持續(xù)，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，不斷提升居民醫(yī)療保障的獲得感和滿意度。五、覆蓋范圍本市行政區(qū)域內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生以及其他城鄉(xiāng)居民，均納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。六、籌資機(jī)制1.籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用增長情況，合理確定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。籌資標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助兩部分組成，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展適時(shí)調(diào)整。個(gè)人繳費(fèi)：按照自愿參保原則，居民個(gè)人根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為不同檔次，參保居民可根據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)檔次繳費(fèi)。政府補(bǔ)助：政府按照規(guī)定對參保居民給予補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和財(cái)政狀況逐步提高。政府補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，專款專用。2.籌資方式居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納。繳費(fèi)期為每年的[具體時(shí)間段]，參保居民應(yīng)在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳費(fèi)的，視為中斷參保，中斷參保期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。七、保障待遇1.住院待遇起付標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)定不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。一個(gè)自然年度內(nèi)，多次住院的，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低[X]%，但不得低于[X]元。報(bào)銷比例：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例報(bào)銷：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為[X]%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為[X]%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為[X]%。最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為[X]元。2.門診待遇普通門診待遇：建立門診統(tǒng)籌制度，參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為[X]%，一個(gè)自然年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為[X]元。門診大病待遇：對一些重大疾病和慢性病，納入門診大病保障范圍。參保居民患有門診大病病種范圍內(nèi)疾病的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院待遇報(bào)銷政策執(zhí)行。門診大病病種范圍由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際情況確定，并適時(shí)調(diào)整。3.生育待遇參保居民符合國家和省計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照住院待遇報(bào)銷政策執(zhí)行。對符合條件的參保居民，給予一定的生育津貼，生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。4.醫(yī)療救助完善醫(yī)療救助制度，對特困人員、低保對象、低收入家庭中的重病患者等困難群體，在參保繳費(fèi)、待遇享受等方面給予傾斜政策。對經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的困難患者，通過醫(yī)療救助給予進(jìn)一步保障，減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。八、就醫(yī)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理市醫(yī)療保障部門按照公平、公正、公開的原則，通過公開招標(biāo)、協(xié)議管理等方式，確定本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.就醫(yī)結(jié)算管理參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。參保居民只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。逐步實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，方便參保居民異地就醫(yī)。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到市外就醫(yī)的，報(bào)銷比例適當(dāng)降低。具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。九、基金管理1.基金籌集居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助以及基金利息等構(gòu)成。基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.基金支付基金支出嚴(yán)格按照國家和省有關(guān)規(guī)定及本指導(dǎo)意見確定的保障待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。加強(qiáng)基金支出管理，嚴(yán)格審核報(bào)銷憑證，防止基金浪費(fèi)和不合理支出。3.基金監(jiān)督建立健全基金監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對基金收支、管理和使用情況的監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等要各司其職，密切配合，共同做好基金監(jiān)督工作。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)各界對基金違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和預(yù)警，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。十、服務(wù)與管理1.經(jīng)辦服務(wù)加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，充實(shí)經(jīng)辦人員，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡化辦事手續(xù)，推行網(wǎng)上辦事、一站式服務(wù)等便民舉措，方便參保居民辦理參保登記、繳費(fèi)、報(bào)銷等業(yè)務(wù)。加強(qiáng)經(jīng)辦人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。2.信息化建設(shè)加快醫(yī)療保障信息化建設(shè)步伐，建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、基金管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，方便參保居民就醫(yī)結(jié)算。加強(qiáng)與相關(guān)部門的信息共享，提高信息服務(wù)水平。3.協(xié)議管理市醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)和服務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)對協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評價(jià)，對違反協(xié)議規(guī)定的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。十一、部門職責(zé)1.醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施和管理工作，制定相關(guān)政策和管理制度，籌集、管理和使用基金，監(jiān)督基金運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)行為，組織開展經(jīng)辦服務(wù)和信息化建設(shè)等工作。2.財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)政府補(bǔ)助資金，加強(qiáng)對基金財(cái)政專戶的管理，監(jiān)督基金財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況，會(huì)同醫(yī)療保障部門做好基金預(yù)決算編制等工作。3.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，配合醫(yī)療保障部門做好相關(guān)政策銜接工作。4.稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按照規(guī)定征收居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，加強(qiáng)費(fèi)款征收管理，確保基金及時(shí)足額入庫。5.其他部門民政、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)等部門按照各自職責(zé)，做好相關(guān)困難群體的身份認(rèn)定和參保資助等工作，協(xié)同推進(jìn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。十二、組織實(shí)施1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各級政府要充分認(rèn)識建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確部門職責(zé)分工，確保制度改革順利推進(jìn)。建立健全工作協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)研究解決工作中出現(xiàn)的問題。2.廣泛宣傳動(dòng)員各有關(guān)部門要加大宣傳力度，通過多種渠道廣泛宣傳居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高居民知曉率和參保積極性。開展政策培訓(xùn)，使基層工作人員熟悉政策內(nèi)容和經(jīng)辦流程，為群眾提供準(zhǔn)確、便捷的服務(wù)。3.分步推進(jìn)實(shí)施本指導(dǎo)意見自印發(fā)之日起施行。各地要按照本指導(dǎo)意見要求，結(jié)合本地實(shí)際，制定具體實(shí)施方案，穩(wěn)步推進(jìn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。在實(shí)施過程中，要及時(shí)總結(jié)