分級診療制度?一、引言隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長且呈現(xiàn)多樣化趨勢。然而，當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)體系仍存在一些結(jié)構(gòu)性矛盾，如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足等，導(dǎo)致患者過度集中于大城市大醫(yī)院，看病難、看病貴等問題較為突出。分級診療制度作為一項(xiàng)重要的醫(yī)改舉措，旨在引導(dǎo)患者合理分流，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平，滿足人民群眾日益增長的健康需求。二、分級診療制度的內(nèi)涵（一）概念界定分級診療制度是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度，由不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的診療服務(wù)，并實(shí)現(xiàn)有序轉(zhuǎn)診的一種醫(yī)療服務(wù)模式。一般而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見疾病、多發(fā)病的診治以及慢性病的管理；二級醫(yī)院承擔(dān)較復(fù)雜疾病的診斷與治療；三級醫(yī)院則專注于疑難重癥的診治和急危重癥的搶救等。（二）目標(biāo)與原則1.目標(biāo)通過分級診療，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提高醫(yī)療資源的利用效率，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，逐步構(gòu)建有序、高效的醫(yī)療服務(wù)秩序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平可及與質(zhì)量提升。2.原則以人為本原則：以患者為中心，充分考慮患者的需求和意愿，提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。基層首診原則：鼓勵患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的"守門人"作用。雙向轉(zhuǎn)診原則：建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診通道，患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治后，根據(jù)病情需要可及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；在上級醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后，適宜回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)等后續(xù)治療。急慢分治原則：對于急性病、疑難重癥患者及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；對于慢性病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)起長期管理和服務(wù)的職責(zé)。三、分級診療制度的意義（一）優(yōu)化醫(yī)療資源配置1.合理分流患者分級診療制度引導(dǎo)患者在基層首診，減少了大醫(yī)院不必要的就診壓力，使大醫(yī)院能夠集中精力診治疑難重癥患者，提高醫(yī)療資源的利用效率。同時，也讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠充分發(fā)揮自身功能，承接常見病、多發(fā)病的診療，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。2.均衡資源布局促進(jìn)醫(yī)療資源向基層傾斜，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，改善其基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備條件，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高基層服務(wù)能力。這樣有助于縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域之間的醫(yī)療服務(wù)差距，使醫(yī)療資源分布更加均衡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平可及。（二）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1.提升基層服務(wù)水平通過分級診療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠得到更多的業(yè)務(wù)支持和培訓(xùn)機(jī)會，醫(yī)生可以積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。同時，上級醫(yī)院的專家也可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、對口幫扶等方式對基層進(jìn)行指導(dǎo)，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.保障疑難重癥診治大醫(yī)院專注于疑難重癥的研究和治療，能夠集中優(yōu)勢資源，開展前沿技術(shù)和創(chuàng)新治療方法，提高疑難重癥的診治成功率，保障患者得到更精準(zhǔn)、有效的治療。（三）降低醫(yī)療費(fèi)用1.減少患者就醫(yī)成本患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費(fèi)用相對較低。分級診療制度使患者在基層解決大部分常見疾病，避免了不必要的大醫(yī)院高額費(fèi)用，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂煤侠淼姆旨壴\療秩序有助于醫(yī)保基金的合理分配，減少醫(yī)?；鹪诖筢t(yī)院的不合理支出，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。（四）促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展1.構(gòu)建有序就醫(yī)格局分級診療制度明確了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，建立起有序的轉(zhuǎn)診機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)體系形成一個有機(jī)整體。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，共同為患者提供連續(xù)、高效的醫(yī)療服務(wù)，提高整個醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)同性和運(yùn)行效率。2.推動醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從單純的疾病治療向疾病預(yù)防、健康管理等綜合服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)和慢性病管理，上級醫(yī)院提供技術(shù)支持和疑難病癥診治，形成全程化、一體化的醫(yī)療服務(wù)鏈條。四、分級診療制度的實(shí)施現(xiàn)狀（一）政策推進(jìn)情況近年來，國家出臺了一系列政策文件推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。例如，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確了分級診療制度建設(shè)的總體要求、目標(biāo)任務(wù)和政策措施。各地也紛紛制定了本地的分級診療實(shí)施方案，從制度框架、醫(yī)保支付、人才培養(yǎng)等方面進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐。（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升1.基礎(chǔ)設(shè)施改善加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入，許多基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療環(huán)境得到改善，醫(yī)療設(shè)備不斷更新。例如，一些基層機(jī)構(gòu)配備了先進(jìn)的檢驗(yàn)檢測設(shè)備，能夠開展常見疾病的診斷檢查。2.人才隊(duì)伍建設(shè)通過多種途徑加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。如開展基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目，選派基層醫(yī)生到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，招聘醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生充實(shí)基層隊(duì)伍等。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)有了一定提高，服務(wù)能力有所增強(qiáng)。（三）雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制逐步建立1.建立轉(zhuǎn)診平臺各地積極搭建雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，實(shí)現(xiàn)了上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間患者信息的互聯(lián)互通?；颊咴诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診后，醫(yī)生可以通過平臺快速為患者預(yù)約上級醫(yī)院的專家號，并及時將患者的病歷資料等信息上傳，方便上級醫(yī)院醫(yī)生了解病情，提高轉(zhuǎn)診效率。2.規(guī)范轉(zhuǎn)診流程制定了較為規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診流程，明確了轉(zhuǎn)診指征、轉(zhuǎn)診程序等。一般來說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對超出自身診療能力的患者，按照轉(zhuǎn)診流程及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；上級醫(yī)院在患者病情穩(wěn)定后，也會根據(jù)患者意愿和基層康復(fù)需求，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。（四）醫(yī)保支付制度改革助力分級診療1.差別化醫(yī)保支付政策各地普遍實(shí)施了差別化的醫(yī)保支付政策，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷比例，引導(dǎo)患者到基層就診。例如，一些地區(qū)規(guī)定在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保報銷比例比在二級及以上醫(yī)院高出10%15%左右，通過經(jīng)濟(jì)杠桿鼓勵患者選擇基層首診。2.醫(yī)?？傤~預(yù)付與結(jié)余留用部分地區(qū)推行醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，并對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行結(jié)余留用政策?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在合理控制醫(yī)療費(fèi)用的前提下，節(jié)約的醫(yī)保資金可以按一定比例留用，用于改善機(jī)構(gòu)運(yùn)行和人員待遇等，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制費(fèi)用、合理診療的積極性。五、分級診療制度實(shí)施面臨的挑戰(zhàn)（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足1.人才短缺基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在人才短缺問題，尤其是高水平的醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員匱乏。一方面，由于基層工作條件相對艱苦、待遇不高，難以吸引優(yōu)秀人才；另一方面，基層醫(yī)生培訓(xùn)體系不夠完善，培訓(xùn)效果有待提高，導(dǎo)致基層醫(yī)生業(yè)務(wù)能力提升緩慢，無法滿足患者的診療需求。2.設(shè)備與技術(shù)有限盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備有了一定改善，但與上級醫(yī)院相比仍存在較大差距。一些高端檢查設(shè)備缺乏，對于復(fù)雜疾病的診斷能力不足。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平相對較低，一些新技術(shù)、新項(xiàng)目難以開展，影響了基層對患者的吸引力。（二）患者就醫(yī)觀念有待轉(zhuǎn)變1.信任度低部分患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平缺乏信任，認(rèn)為大醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)更豐富、技術(shù)更可靠，即使病情較輕也更愿意選擇到大醫(yī)院就診。這種觀念導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀，分級診療制度難以有效推行。2.轉(zhuǎn)診意愿不強(qiáng)患者對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)識不足，擔(dān)心轉(zhuǎn)診過程中會耽誤治療，或者對基層康復(fù)治療的效果缺乏信心，導(dǎo)致患者在病情穩(wěn)定后不愿意轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制難以順暢運(yùn)行。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)同合作機(jī)制不完善1.信息共享不暢雖然建立了雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，但在實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享還存在一些問題。例如，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一，信息系統(tǒng)對接不暢，導(dǎo)致患者信息不能及時、準(zhǔn)確地在上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間傳遞，影響了轉(zhuǎn)診效率和診療連續(xù)性。2.利益分配不均在分級診療過程中，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分配機(jī)制不夠合理。上級醫(yī)院承擔(dān)了更多的疑難重癥診治任務(wù)，但在醫(yī)保支付等方面與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益分配沒有充分體現(xiàn)其工作價值，導(dǎo)致上級醫(yī)院積極性不高。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在承接上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回患者時，可能面臨成本增加但收益有限的情況，影響了基層機(jī)構(gòu)的主動性。（四）醫(yī)保政策配套不完善1.醫(yī)保報銷銜接問題在醫(yī)保報銷政策方面，雖然實(shí)施了差別化支付政策，但在實(shí)際操作中，醫(yī)保報銷銜接還存在一些障礙。例如，患者在轉(zhuǎn)診過程中，醫(yī)保報銷手續(xù)繁瑣，需要在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間重復(fù)辦理報銷手續(xù)，增加了患者的負(fù)擔(dān)，也影響了轉(zhuǎn)診的積極性。2.醫(yī)保監(jiān)管難度大隨著分級診療制度的推進(jìn)，醫(yī)保監(jiān)管難度加大。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能存在為了追求醫(yī)保結(jié)余留用而過度診療或者推諉重癥患者的情況；上級醫(yī)院也可能存在分解住院、掛床住院等違規(guī)行為，如何加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫钱?dāng)前面臨的一個重要問題。六、完善分級診療制度的策略（一）加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)1.加大人才培養(yǎng)力度完善培訓(xùn)體系：建立多層次、多渠道的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培訓(xùn)體系。加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)院校的合作，開展訂單式培養(yǎng)，為基層定向培養(yǎng)適用人才。同時，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，開展線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)，定期邀請上級醫(yī)院專家對基層醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。提高待遇保障：提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的待遇水平，改善工作條件。建立合理的薪酬激勵機(jī)制，對在基層工作表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)生給予獎勵，如職稱晉升傾斜、發(fā)放崗位補(bǔ)貼等，吸引和留住人才。2.提升設(shè)備與技術(shù)水平加大設(shè)備投入：政府加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備購置投入，根據(jù)基層實(shí)際需求，配備必要的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，如彩超、CT等，提高基層疾病診斷能力。加強(qiáng)技術(shù)幫扶：上級醫(yī)院通過技術(shù)幫扶、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。建立上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)協(xié)作關(guān)系，定期選派專家到基層坐診、手術(shù)、指導(dǎo)科研等，提升基層醫(yī)療技術(shù)水平。（二）引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念1.加強(qiáng)宣傳教育通過多種渠道加強(qiáng)分級診療制度的宣傳教育，提高患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)知度和信任度。利用媒體、社區(qū)宣傳等方式，向患者宣傳基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和優(yōu)勢，介紹分級診療的流程和好處，引導(dǎo)患者樹立正確的就醫(yī)觀念。2.建立患者反饋機(jī)制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要注重提高服務(wù)質(zhì)量，及時了解患者需求和意見，不斷改進(jìn)服務(wù)。通過建立患者滿意度調(diào)查制度、投訴處理機(jī)制等，增強(qiáng)患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任感。同時，上級醫(yī)院要做好轉(zhuǎn)診患者的跟蹤服務(wù)，及時向患者反饋治療效果，消除患者對轉(zhuǎn)診的顧慮。（三）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)同合作機(jī)制1.優(yōu)化信息共享平臺加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息的實(shí)時、準(zhǔn)確共享。完善雙向轉(zhuǎn)診信息平臺功能，除了患者基本信息和病歷資料外，還應(yīng)增加檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、預(yù)約掛號、遠(yuǎn)程會診等功能，提高轉(zhuǎn)診效率和診療協(xié)同性。2.建立合理利益分配機(jī)制醫(yī)保支付調(diào)整：完善醫(yī)保支付政策，根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級診療中的功能和承擔(dān)的任務(wù)，合理調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。例如，對于承擔(dān)疑難重癥診治任務(wù)的上級醫(yī)院，適當(dāng)提高醫(yī)保支付比例；對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療等服務(wù)，給予合理的醫(yī)保定價，確保各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益得到合理體現(xiàn)。建立補(bǔ)償機(jī)制：建立上級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶補(bǔ)償機(jī)制，上級醫(yī)院在技術(shù)幫扶過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因承接患者而增加的成本，由醫(yī)保部門或政府給予適當(dāng)補(bǔ)償。同時，鼓勵上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展醫(yī)療聯(lián)合體等形式，實(shí)現(xiàn)資源共享、利益共享，共同促進(jìn)分級診療制度的實(shí)施。（四）進(jìn)一步完善醫(yī)保政策1.優(yōu)化醫(yī)保報銷流程簡化醫(yī)保報銷手續(xù)，實(shí)現(xiàn)患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診時醫(yī)保報銷的一站式結(jié)算。患者在轉(zhuǎn)診過程中，只需在首次就診醫(yī)院辦理一次醫(yī)保登記和報銷手續(xù)，后續(xù)在上級醫(yī)院或轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過信息平臺進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，減少患者跑腿。2.強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管建立健全醫(yī)保監(jiān)管體系，加強(qiáng)對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管。利用信息化手段，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、費(fèi)用支出等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。加強(qiáng)醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門的協(xié)同合作，形成監(jiān)管合力，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ戏旨壴\療制度的健康運(yùn)行。七、結(jié)論分級診療制度