傳染性非典型肺炎SARS診療方案2004版?傳染性非典型肺炎（SevereAcuteRespiratorySyndrome，SARS）是一種由SARS冠狀病毒（SARSCoV）引起的急性呼吸道傳染病，世界衛生組織（WHO）將其命名為嚴重急性呼吸綜合征。2002年11月在我國廣東省首次發現，隨后迅速在全球范圍內傳播，給人類健康和社會經濟帶來了嚴重影響。為了進一步規范SARS的診斷、治療和預防等工作，特制定本診療方案（2004版）。二、病原學SARSCoV屬于冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜的RNA病毒。病毒顆粒呈不規則形，直徑80～120nm。基因組全長約29.7kb，包含14個開放閱讀框（ORF）。該病毒對外界環境的抵抗力較弱，對熱、乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感。56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘可滅活病毒。三、流行病學1.傳染源：主要是SARS患者。潛伏期患者傳染性低或無傳染性，作為傳染源意義不大；康復患者無傳染性；隱性感染者是否存在及其作為傳染源的意義，尚有待進一步研究。2.傳播途徑主要通過近距離飛沫傳播。密切接觸傳播，即通過與患者或疑似患者直接接觸，或接觸被患者分泌物、排泄物污染的物品而感染。經氣溶膠傳播，可能在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度病毒氣溶膠情況下發生。3.易感人群：人群普遍易感，發病者以青壯年為主，兒童感染率較低。四、臨床表現1.潛伏期：潛伏期通常限于2周之內，一般2～10天。2.臨床癥狀起病急，以發熱為首發癥狀，體溫一般高于38℃，可呈持續性高熱或弛張熱，伴有頭痛、關節酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉等癥狀。常無上呼吸道卡他癥狀。可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰。嚴重者出現呼吸加速、氣促，或明顯呼吸窘迫。3.體征：肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征。五、實驗室檢查1.血常規：多數患者白細胞計數正常或降低；常有淋巴細胞計數減少。2.血生化檢查：部分患者可有肝功能、心肌酶、腎功能等指標異常。3.凝血功能檢查：可有凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，纖維蛋白原含量降低，D二聚體升高。4.病原學檢查病毒分離：將標本接種到細胞中進行病毒培養，分離出SARSCoV是確診的依據，但該方法技術要求高，所需時間長，且具有生物安全風險。病毒核酸檢測：采用逆轉錄聚合酶鏈反應（RTPCR）或熒光定量RTPCR技術，檢測患者呼吸道分泌物、血液等標本中的SARSCoVRNA，陽性結果可作為診斷的重要依據。血清學檢測：常用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、間接免疫熒光法（IFA）等檢測血清中SARSCoV特異性抗體。發病10天后血清特異性抗體IgM開始升高，IgG在發病2～3周左右開始升高，可持續較長時間。雙份血清抗體滴度升高4倍及以上有診斷意義。六、胸部影像學檢查1.早期：可無異常，或表現為肺紋理增多，邊緣模糊。2.進展期：肺部出現不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃影，密度不均勻，邊緣不清，可融合成大片狀陰影，嚴重者雙肺野彌漫性實變影。3.恢復期：病變逐漸吸收，一般2～3周開始吸收，部分患者可殘留少許條索狀陰影。七、診斷與鑒別診斷1.診斷標準臨床診斷：有與SARS患者密切接觸史，或屬受傳染的群體發病者之一，或有明確傳染他人的證據；起病急，以發熱為首發癥狀，體溫一般高于38℃，可伴有頭痛、關節酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉等癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征；胸部X線檢查早期可無異常，或肺紋理增粗，邊緣模糊，進展期肺部可見片狀、斑片狀磨玻璃影，嚴重者雙肺野彌漫性實變影，恢復期病變逐漸吸收。具備上述1～4項，同時具備第5項，并排除其他疾病者，可作出臨床診斷。確定診斷：在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARSCoVRNA檢測陽性，或血清SARSCoV特異性抗體IgM和IgG陽性，或病毒分離培養陽性，均可確定診斷。2.鑒別診斷流行性感冒：起病急驟，高熱、頭痛、乏力等全身癥狀明顯，呼吸道癥狀相對較輕。流感病毒抗原或核酸檢測有助于鑒別。普通感冒：以鼻咽部卡他癥狀為主，如鼻塞、流涕、打噴嚏等，一般無發熱或僅有低熱，全身癥狀較輕。肺炎支原體肺炎：起病較緩慢，發熱可持續2～3周，咳嗽多為刺激性干咳，肺部體征不明顯。血清肺炎支原體抗體檢測可協助診斷。軍團菌肺炎：多有相對緩脈，可伴有多系統損害，胸部X線表現多變，可出現空洞。血清學及呼吸道分泌物軍團菌抗原檢測有助于診斷。其他病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒等引起的肺炎，需結合病毒學檢查進行鑒別。八、治療1.一般治療與病情監測隔離：按呼吸道傳染病隔離和護理，避免交叉感染。休息：臥床休息，減少活動量。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，補充足夠水分。病情監測：密切觀察病情變化，監測生命體征、癥狀、胸部影像學、血常規、血生化等指標。2.對癥治療發熱：可采用物理降溫或應用解熱鎮痛藥，如對乙酰氨基酚等。避免使用阿司匹林，以防引起Reye綜合征。咳嗽、咳痰：可給予止咳祛痰藥物，如氨溴索等。呼吸困難：給予吸氧，必要時機械通氣支持。3.抗病毒治療利巴韋林：成人一般用量為500～1000mg/d，分2～3次靜脈滴注，療程7～14天。糖皮質激素：根據病情適當選用，一般早期、足量、短程應用。如甲潑尼龍，每日80～320mg，靜脈滴注，病情緩解后逐漸減量停用。使用糖皮質激素時應注意預防和治療相關并發癥。4.免疫治療：可選用胸腺肽、丙種球蛋白等，以調節機體免疫功能。5.中醫藥治療：根據辨證論治原則，可選用銀翹散、麻杏石甘湯、白虎湯等方劑加減，以清熱解毒、宣肺化痰等。6.并發癥的治療呼吸衰竭：及時給予機械通氣支持，根據病情選擇合適的通氣模式和參數。加強呼吸道管理，預防和治療肺部感染等并發癥。感染性休克：補充血容量，糾正酸中毒，應用血管活性藥物等抗休克治療。多器官功能障礙綜合征（MODS）：積極治療原發病，加強器官功能支持和保護，預防和控制感染，維持內環境穩定。九、預防1.控制傳染源早發現、早診斷、早隔離、早治療SARS患者。對疑似患者進行醫學觀察，及時排查診斷。2.切斷傳播途徑保持良好的個人衛生習慣，勤洗手，避免用手觸摸眼睛、鼻和口。保持室內空氣流通，定期開窗通風。加強公共場所的通風換氣和清潔消毒。避免前往人群密集、通風不良的場所，如必須前往，應佩戴口罩。3.保護易感人群加強體育鍛煉，增強體質。合理膳食，保證營養均衡。注意休息，避免過度勞累。對高危人群可考慮接種SARS疫苗（目前尚無正式上市疫苗），或采取預防性用藥等措施。十、出院標準1.體溫正常7天以上。2.呼吸系統癥狀明顯改善。3.胸部影像學檢查顯示病變明顯吸收。4.連續2次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本SARSCoVRNA檢測陰性（間隔24小時以上）。十一、醫護人員防護1.一級防護：適用于發熱門（急）診的醫務人員。穿戴工作服、工作帽、醫用口罩、必要時戴乳膠手套。2.二級防護：適用于進入隔離留觀室和專門病區的醫務人員。穿戴工作服、工作帽、醫用防護口罩、防護服、乳膠手套、鞋套。每次接觸患者后立即進行手清洗和消毒。手消毒用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%酒精等）揉搓1～3分鐘。3.三級防護：適用于為實施吸痰、氣管插管、氣管切開等近距離操作的醫務人員。在二級防護的基礎上，加戴面罩或全面型呼吸防護器。十二、消毒隔離1.病房消毒：病房應保持空氣清新，每日通風換氣2～3次，每次30分鐘。地面、物體表面每日用含氯消毒劑擦拭消毒，如500mg/L含氯消毒劑，作用30分鐘后清水擦拭。患者的分泌物、排泄物及其污染的物品，應隨時消毒，用2000mg/L含氯消毒劑作用2小時。2.醫療器械消毒：可重復使用的醫療器械應按照《消毒技術規范》進行消毒處理，首選壓力蒸汽滅菌，不耐