醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。通過對醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。2.定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。3.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診及其他相關(guān)部門。

二、監(jiān)測組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度及相關(guān)政策，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院感染監(jiān)測工作。定期審議醫(yī)院感染監(jiān)測報告情況，對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析、評估，提出改進(jìn)措施和建議。協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染監(jiān)測工作中存在的問題，保障監(jiān)測工作的順利開展。2.醫(yī)院感染管理部門（醫(yī)院感染管理科）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并組織實(shí)施，定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析和反饋。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行確認(rèn)、核實(shí)和報告，及時向相關(guān)部門通報醫(yī)院感染情況。指導(dǎo)臨床科室開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，對監(jiān)測工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見并跟蹤落實(shí)。參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、分析和控制工作，協(xié)助制定和實(shí)施控制措施。3.臨床科室科室主任是本科室醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度。本科室的醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、診斷、報告及感染控制措施的執(zhí)行。積極配合醫(yī)院感染管理部門的工作，及時提供醫(yī)院感染監(jiān)測所需的資料和信息。4.醫(yī)技科室按照醫(yī)院感染監(jiān)測要求，做好本科室相關(guān)工作的監(jiān)測，并向醫(yī)院感染管理部門報告監(jiān)測結(jié)果。協(xié)助臨床科室開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供技術(shù)支持和相關(guān)檢測服務(wù)。5.醫(yī)院信息部門負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)中與醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)的數(shù)據(jù)維護(hù)和管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。根據(jù)醫(yī)院感染管理部門的要求，提供相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析報表，支持醫(yī)院感染監(jiān)測工作。

三、監(jiān)測方法1.全面綜合性監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)對全院住院病人進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例的發(fā)生情況、感染部位、病原體種類、危險因素等。醫(yī)院感染管理科定期到各臨床科室查閱病歷、檢查患者，收集醫(yī)院感染相關(guān)信息。臨床科室醫(yī)務(wù)人員每日對本科室住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染情況的巡查，及時發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例。2.目標(biāo)性監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，針對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群及高風(fēng)險因素開展目標(biāo)性監(jiān)測。重點(diǎn)科室如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液科、感染科等；重點(diǎn)部位如手術(shù)部位、下呼吸道、泌尿道、血管導(dǎo)管相關(guān)部位等；重點(diǎn)人群如長期住院患者、免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等。目標(biāo)性監(jiān)測應(yīng)制定詳細(xì)的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測對象、監(jiān)測內(nèi)容、監(jiān)測方法、資料收集與分析方法等，并指定專人負(fù)責(zé)。3.暴發(fā)監(jiān)測當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即啟動暴發(fā)監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)人員對暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，包括病例的基本情況、感染時間、感染部位、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診療過程等，查找感染源、感染途徑，分析危險因素。對暴發(fā)事件的發(fā)展趨勢進(jìn)行密切監(jiān)測，及時調(diào)整控制措施，評估控制效果。

四、病例診斷標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)院感染病例的診斷應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行。2.臨床醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時、準(zhǔn)確地判斷是否為醫(yī)院感染病例。對于疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)進(jìn)一步檢查、檢驗(yàn)，明確診斷。3.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)生診斷的醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核確認(rèn)。如發(fā)現(xiàn)診斷不符合標(biāo)準(zhǔn)或存在疑問時，應(yīng)與臨床醫(yī)生溝通，共同進(jìn)行核實(shí)。

五、報告程序與時限1.報告程序臨床科室經(jīng)治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，詳細(xì)記錄患者的基本信息、醫(yī)院感染診斷、感染日期、感染部位、可能的感染源、感染途徑、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療措施等內(nèi)容。將《醫(yī)院感染病例報告卡》交本科室護(hù)士站，由護(hù)士核對信息后，在24小時內(nèi)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)上報至醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，對報告的病例進(jìn)行審核確認(rèn)。如確認(rèn)無誤，將病例信息錄入醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)；如發(fā)現(xiàn)報告信息不完整或存在疑問，及時與臨床科室聯(lián)系核實(shí)補(bǔ)充。2.報告時限醫(yī)院感染散發(fā)病例診斷后應(yīng)在24小時內(nèi)上報。醫(yī)院感染暴發(fā)：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：臨床科室發(fā)現(xiàn)3例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例時，應(yīng)立即電話報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即進(jìn)行初步調(diào)查核實(shí)，如確認(rèn)為疑似暴發(fā)，應(yīng)在2小時內(nèi)報告分管院長，并組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查處理。醫(yī)院感染暴發(fā)：醫(yī)院發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在2小時內(nèi)向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告，并立即組織調(diào)查核實(shí)，采取有效的控制措施。

六、報告內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例報告卡患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院日期、出院日期等。醫(yī)院感染診斷信息：感染日期、感染部位、病原體名稱（如已知）、診斷依據(jù)、治療措施等。可能的感染源及感染途徑：如醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手、空氣、飛沫、接觸傳播等。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報告暴發(fā)的基本情況：暴發(fā)發(fā)生的科室、時間、涉及病例數(shù)、主要臨床表現(xiàn)等。初步調(diào)查情況：感染病例的分布特點(diǎn)、感染因素分析、已采取的控制措施及效果等。調(diào)查進(jìn)展情況及下一步工作計劃：包括進(jìn)一步的調(diào)查方法、檢測項(xiàng)目、人員安排、預(yù)計控制措施實(shí)施時間及效果評估等。

七、質(zhì)量控制1.培訓(xùn)與教育醫(yī)院感染管理部門定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、報告程序等的認(rèn)識和掌握程度。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染法律法規(guī)、診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀、監(jiān)測技術(shù)、報告要求及感染防控措施等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示等多種形式。新入職醫(yī)務(wù)人員上崗前應(yīng)接受醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度及相關(guān)知識的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.審核與反饋醫(yī)院感染管理科對臨床科室上報的醫(yī)院感染病例報告進(jìn)行認(rèn)真審核，確保報告內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將分析結(jié)果反饋給臨床科室及相關(guān)部門，針對存在的問題提出改進(jìn)建議，并跟蹤整改情況。對于醫(yī)院感染病例報告質(zhì)量高、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)好的科室進(jìn)行表揚(yáng)和獎勵；對報告不及時、不準(zhǔn)確或防控措施不到位的科室進(jìn)行通報批評，并督促其整改。3.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對臨床科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病例報告的及時性、準(zhǔn)確性、完整性，醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況等。采用查閱病歷、現(xiàn)場查看、詢問醫(yī)務(wù)人員及患者等方式進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。

八、資料保存與管理1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告的相關(guān)資料應(yīng)妥善保存，保存期限不少于[具體年限]年。2.資料包括醫(yī)院感染病例報告卡、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計報表、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查資料、培訓(xùn)記錄、監(jiān)督檢查記錄等。3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對資料進(jìn)行分類整理、歸檔保存，并建立電子檔案，便于查詢和管理。4.醫(yī)院感染病例報告資料應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露患者的個人信息。

九、獎懲措施1.獎勵對在醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括榮譽(yù)證書、獎金、績效加分等。獎勵條件如下：嚴(yán)格按照醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度執(zhí)行，報告及時、準(zhǔn)確、完整，無漏報、遲報現(xiàn)象。積極配合醫(yī)院感染管理部門開展監(jiān)測工作，主動提供相關(guān)信息和資料，為監(jiān)測工作的順利進(jìn)行做出貢獻(xiàn)。在醫(yī)院感染防控工作中提出創(chuàng)新性建議或措施，有效降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率。2.懲罰對違反醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度的科室和個人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰方式包括批評教育、警告、罰款、取消評優(yōu)資格、績效扣分等。處罰情形如下：未按照規(guī)定及時報告醫(yī)院感染病例，導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)隱患或延誤疫情處理的。故意隱瞞、漏報醫(yī)院感染病例，影響醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的。不配合醫(yī)院感染管理部門開展監(jiān)測工作，拒絕提供相關(guān)信息和資料的。醫(yī)院感染防控措施落實(shí)不到位，導(dǎo)致本科室醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于平均水平的。

十、附則1.本制度由