放射科診斷報告書寫規范、審核制度及流程?一、引言放射科診斷報告是臨床醫生進行疾病診斷、治療決策的重要依據，其準確性、規范性直接關系到患者的醫療質量和安全。為提高放射科診斷報告質量，特制定本規范、審核制度及流程。

二、放射科診斷報告書寫規范

（一）一般項目1.患者基本信息包括姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻狀況、住址、聯系電話等，確保信息準確無誤。按照患者身份證或有效證件填寫，避免使用昵稱、化名等不規范名稱。2.檢查信息檢查日期：精確到年、月、日、時、分。檢查類型：如X線攝影、CT掃描、MRI檢查等。檢查部位：詳細填寫具體檢查的身體部位，如"胸部正位片""上腹部CT平掃""頭顱MRI增強掃描"等。檢查號：對應檢查設備生成的唯一標識號，便于查詢和追溯。

（二）影像表現1.描述原則客觀、準確地描述影像所見，避免使用模糊、不確定或主觀臆斷性語言。按照一定順序描述，一般先整體后局部，先主要病變后次要病變。2.具體內容X線表現骨骼：描述骨的形態、密度、連續性等，如"右側肱骨中段可見一橫行透亮線，骨皮質中斷，斷端稍移位"。胸部：描述肺野透亮度、肺紋理分布、有無結節、腫塊、滲出、實變等，如"兩肺野清晰，肺紋理分布正常，未見明顯結節及滲出影"。心臟大小、形態及縱隔情況也需描述，如"心影大小、形態未見明顯異常，縱隔無增寬"。腹部：描述肝臟、脾臟大小、形態，胃腸道有無積氣、積液等，如"肝臟、脾臟大小、形態正常，胃泡內可見較多氣體，腸管未見明顯擴張及積氣積液"。CT表現平掃：描述臟器或病變的密度，如"肝臟實質密度均勻，未見明顯低密度灶"。對于病變，描述其大小、形態、邊界、密度等特征，如"右肺下葉可見一大小約3cm×2cm的類圓形軟組織密度影，邊界清晰，密度不均勻，中央可見低密度壞死區"。增強掃描：描述病變的強化方式，如"動脈期病變邊緣呈結節狀強化，門脈期及延遲期強化范圍逐漸擴大，呈漸進性強化"。MRI表現T1WI、T2WI等各序列表現：描述病變在不同序列上的信號特點，如"T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，壓脂像呈高信號"。同時描述病變的部位、大小、形態等，如"左側額葉可見一橢圓形異常信號影，大小約2cm×1.5cm"。增強掃描表現：同CT增強掃描描述方式，如"增強掃描病變呈明顯均勻強化"。

（三）診斷意見1.診斷要求基于影像表現，結合臨床癥狀、體征及相關檢查結果，給出明確、準確的診斷。對于疑難病例，可提出初步診斷及鑒別診斷意見。2.診斷表述一般采用疾病名稱加病變部位的方式，如"右下肺肺炎""左側股骨骨折"等。對于腫瘤性病變，需明確腫瘤的性質（良性、惡性），如"右肺上葉周圍型肺癌"。

（四）建議1.進一步檢查建議根據診斷需要，提出進一步檢查的建議，如"建議行胸部增強CT檢查以明確肺部病變性質""必要時行胃鏡檢查排除胃部病變"等。2.治療建議對于一些可治療的疾病，可給出相應的治療建議，如"肺炎患者建議抗感染治療12周后復查胸部X線""骨折患者建議行復位固定治療"等。

（五）報告簽名1.診斷醫師簽名由具備執業資格的診斷醫師親筆簽名，以示對報告內容負責。2.審核醫師簽名審核醫師在審核后簽名，確認報告符合規范并承擔審核責任。

三、放射科診斷報告審核制度

（一）審核目的1.確保放射科診斷報告的準確性、完整性和規范性，提高診斷質量，保障患者醫療安全。2.發現報告中存在的問題，及時糾正錯誤，避免因診斷失誤給患者帶來不良后果。

（二）審核人員資質1.審核醫師應具備中級及以上專業技術職務任職資格，具有豐富的放射診斷經驗。2.經過專門的審核培訓，熟悉放射科診斷報告書寫規范和審核流程。

（三）審核內容1.一般項目審核檢查患者基本信息及檢查信息填寫是否準確、完整。2.影像表現審核影像描述是否客觀、準確，是否按照規范順序和要求進行描述。對病變的特征描述是否清晰，有無遺漏重要信息。3.診斷意見審核診斷是否明確、合理，與影像表現是否相符。對于疑難病例的診斷及鑒別診斷意見是否恰當。4.建議審核進一步檢查建議和治療建議是否合理、必要，是否符合臨床診療原則。

（四）審核流程1.實時審核診斷醫師完成報告初稿后，審核醫師應立即進行審核。對于簡單、常規的報告，在10分鐘內完成審核。2.溝通與修改審核醫師如發現報告存在問題，應及時與診斷醫師溝通。診斷醫師需在接到反饋意見后30分鐘內完成修改。對于疑難病例或存在爭議的問題，審核醫師與診斷醫師應進行充分討論，必要時可組織科內會診。3.再次審核診斷醫師修改后的報告，審核醫師再次進行審核，確認無誤后簽字。

（五）審核記錄1.建立審核記錄臺賬，記錄每份報告的審核時間、審核意見、診斷醫師修改情況等信息。2.審核記錄保存期限不少于5年，以便查詢和追溯。

（六）審核結果處理1.合格報告審核通過的報告，按照規定格式打印并發放給臨床科室。2.不合格報告對于審核不通過的報告，診斷醫師需重新修改，直至審核合格。對多次出現報告質量問題的診斷醫師，進行批評教育、業務培訓或調整工作崗位等處理。

四、放射科診斷報告審核流程

（一）報告提交1.診斷醫師在完成影像診斷后，將報告初稿提交至科室報告審核系統。

（二）初審1.審核醫師登錄審核系統，在規定時間內對報告進行初審。2.初審過程中，審核醫師按照審核內容逐一檢查，通過系統標記出存在的問題，并填寫審核意見。

（三）反饋與修改1.審核醫師將初審意見反饋給診斷醫師，診斷醫師查看反饋意見后進行修改。2.修改完成后，診斷醫師再次提交報告至審核系統，進入復審環節。

（四）復審1.審核醫師對修改后的報告進行復審，確認報告質量符合要求后簽字。2.若復審仍發現問題，繼續反饋給診斷醫師修改，直至審核通過。

（五）報告發放1.審核合格的報告，由科室工作人員按照規定格式打印，并發放至臨床科室。2.報告發放記錄包括發放時間、接收科室、報告編號等信息，應妥善保存。

（六）存檔1.審核后的報告按照規定進行存檔，紙質報告和電子報告分別保存。2.存檔報告應按照時間順序、患者信息等進行分類整理，便于查詢和調用。

五、監督與管理1.科室成立質量控制小組，定期對放射科診斷報告質量進行檢查和評估。2.對違反診斷報告書