醫(yī)院感染管理制度37160?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等，以及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的患者。3.定義醫(yī)院感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護士長等組成的醫(yī)院感染管理委員會。委員會主任由院長擔(dān)任，副主任由主管副院長擔(dān)任。職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范并組織實施。研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，定期召開會議，分析醫(yī)院感染形勢，提出改進措施和建議。組織開展醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)、教育和宣傳工作，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識。對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查和考核，對違反醫(yī)院感染管理制度的行為進行糾正和處理。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科，配備與醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專業(yè)人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定并組織實施醫(yī)院感染管理工作計劃和質(zhì)量控制方案。對醫(yī)院感染病例及感染暴發(fā)事件進行監(jiān)測、調(diào)查、分析和報告，提出控制措施并組織實施。對醫(yī)院消毒、滅菌、隔離、無菌操作等工作進行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督，確保各項防控措施落實到位。開展醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控技能和意識。參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目中有關(guān)醫(yī)院感染防控設(shè)施的設(shè)計審查和竣工驗收。對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果等進行監(jiān)測，定期向醫(yī)院感染管理委員會報告監(jiān)測結(jié)果。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，成員包括本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師和護士。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度和防控措施，并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記和報告，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施進行控制。組織本科室醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識和技能。督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離等制度，做好醫(yī)院感染預(yù)防工作。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查等工作，及時反饋本科室醫(yī)院感染管理工作情況。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行診斷，并在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對上報的醫(yī)院感染病例進行審核、匯總、分析，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染發(fā)病情況及趨勢。對醫(yī)院感染病例進行追蹤調(diào)查，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染的進一步傳播。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點科室。監(jiān)測項目包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物等，監(jiān)測方法和標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對監(jiān)測結(jié)果進行分析和評價，當(dāng)監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)時，及時查找原因，采取針對性的消毒、整改措施，直至監(jiān)測結(jié)果達(dá)標(biāo)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測消毒供應(yīng)中心應(yīng)對滅菌物品進行滅菌效果監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，生物監(jiān)測應(yīng)每周進行一次，新滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測。對使用中的消毒劑、消毒器械進行消毒效果監(jiān)測，消毒劑應(yīng)每季度進行一次濃度監(jiān)測，消毒器械應(yīng)按照規(guī)定進行定期監(jiān)測。對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行監(jiān)測，每月至少進行一次采樣檢測，監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)記錄在案，對不符合要求的情況及時進行分析和整改，確保消毒滅菌效果符合標(biāo)準(zhǔn)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測臨床科室應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測。監(jiān)測指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、使用強度、細(xì)菌耐藥率等，分析抗菌藥物使用的合理性和趨勢。對抗菌藥物使用不合理的情況進行干預(yù)，定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測信息，指導(dǎo)臨床合理用藥，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒隔離醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)范要求，對醫(yī)療器械、器具等進行清洗、消毒、滅菌處理。進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室、不同區(qū)域的特點，合理劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行三區(qū)劃分管理，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在進行各項診療操作時，應(yīng)戴口罩、帽子，必要時穿隔離衣、戴手套，做好手衛(wèi)生。患者的安置應(yīng)遵循感染性疾病患者與非感染性疾病患者分開，同類感染性疾病患者相對集中，特殊感染患者單獨安置的原則。病房應(yīng)定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新，地面、物體表面應(yīng)每天進行清潔消毒，遇污染時及時進行消毒處理。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離等，防止醫(yī)院感染的傳播。2.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的洗手方法和時機。洗手時機包括接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后、脫手套后等。洗手方法采用流動水洗手，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個部位都得到清潔。當(dāng)手部沒有明顯污染時，可使用速干手消毒劑進行手消毒。醫(yī)院應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，包括流動水、洗手液、干手用品等，并定期檢查維護，確保正常使用。加強對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的監(jiān)督和考核，提高手衛(wèi)生依從性。3.無菌技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。進行無菌操作時，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進行，操作前應(yīng)戴帽子、口罩，洗手并消毒。無菌物品應(yīng)放置在無菌包或無菌容器內(nèi)，標(biāo)明名稱、有效期等，無菌包外應(yīng)注明滅菌日期、失效日期，有效期一般為7天，如遇潮濕、破損等應(yīng)及時更換。取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗或鑷子，無菌持物鉗應(yīng)浸泡在盛有消毒液的大口容器內(nèi)，液面應(yīng)浸沒軸節(jié)以上23cm或鑷子長度的1/2，每個容器只能放置一把持物鉗，使用后應(yīng)立即放回容器內(nèi)，濕式保存的無菌持物鉗有效期為4小時，干式保存的無菌持物鉗有效期為4小時，每4小時更換一次。進行無菌操作時，應(yīng)避免跨越無菌區(qū)，無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)。一套無菌物品僅供一位患者使用，防止交叉感染。4.醫(yī)療廢物管理醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運送、貯存和處置。醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，應(yīng)嚴(yán)格按照分類標(biāo)準(zhǔn)進行收集，嚴(yán)禁混合收集。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋或容器進行包裝，并有明顯的警示標(biāo)識。包裝袋應(yīng)符合《醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)》的要求，容器應(yīng)堅固、耐用、防滲漏。醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)收集、運送，每天定時收集，避免在非工作時間存放。收集人員應(yīng)穿戴防護用品，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和人體。醫(yī)療廢物應(yīng)暫存于醫(yī)療廢物暫存處，暫存時間不得超過2天。暫存處應(yīng)具備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施，定期進行清潔消毒。醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置，嚴(yán)格執(zhí)行交接登記制度，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。5.隔離預(yù)防根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離預(yù)防措施，包括空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離。空氣隔離：適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹、水痘等。患者應(yīng)安置在單人房間，關(guān)閉房門，定期進行空氣消毒，醫(yī)務(wù)人員進入病室應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩、帽子、手套、穿隔離衣。飛沫隔離：適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、流腦、百日咳等。患者應(yīng)安置在同一病房，減少患者之間的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)采取相應(yīng)的防護措施。醫(yī)務(wù)人員進入病室應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、帽子，可能產(chǎn)生噴濺時應(yīng)戴護目鏡或防護面罩、穿隔離衣。接觸隔離：適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染、皮膚感染等。患者應(yīng)安置在單人房間或同種病原體感染的患者安置在同一病房，醫(yī)務(wù)人員接觸患者或其周圍環(huán)境時應(yīng)戴手套，手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時應(yīng)穿隔離衣。隔離患者的物品、醫(yī)療器械等應(yīng)專人專用，定期進行清潔消毒，防止交叉感染。對隔離患者應(yīng)進行病情觀察和護理，加強營養(yǎng)支持，提高患者的免疫力。6.抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，建立健全抗菌藥物分級管理制度。根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，避免盲目用藥。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，控制預(yù)防用藥的指征，嚴(yán)禁無指征預(yù)防性使用抗菌藥物。加強抗菌藥物使用的監(jiān)測和管理，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行檢查和評估，對抗菌藥物不合理使用情況進行干預(yù)和糾正。限制特殊使用級抗菌藥物的使用，特殊使用級抗菌藥物必須經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方，并嚴(yán)格掌握使用指征。緊急情況下未經(jīng)會診同意或確需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)記錄。加強對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用知識的培訓(xùn)，提高合理用藥水平。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置1.報告程序當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，臨床科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并同時報告科主任和護士長。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即進行初步調(diào)查核實，如確認(rèn)為醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，應(yīng)在2小時內(nèi)報告主管院長，并向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、可能的感染源、感染途徑及采取的控制措施等。2.處置措施醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)專家進行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進一步傳播。對感染患者進行積極治療，根據(jù)病原體的種類和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案。對密切接觸者進行醫(yī)學(xué)觀察，必要時采取預(yù)防性用藥等措施。加強醫(yī)院環(huán)境的清潔消毒，對可能污染的區(qū)域和物品進行重點消毒處理。對醫(yī)療器械、設(shè)備等進行檢查和消毒，確保其安全性和有效性。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)分析，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告事件的處置進展情況，直至事件得到徹底控制。

六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理科制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染防控知識和技能、抗菌藥物合理使用等。2.培訓(xùn)對象全院醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等。新入職人員、進修人員、實習(xí)人員等。3.培訓(xùn)方式定期舉辦醫(yī)院感染管理知識講座，邀請專家進行授課，講解醫(yī)院感染防控的最新知識和技術(shù)。開展專題培訓(xùn)，針對醫(yī)院感染管理中的重點問題和薄弱環(huán)節(jié)，如手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等，進行專項培訓(xùn)。利用網(wǎng)絡(luò)平臺，如醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、微信公眾號等，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和信息，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。組織案例分析討論，通過分析醫(yī)院感染暴發(fā)案例，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識和應(yīng)急處置能力。4.培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核方式包括理論考試、技能操作考核等。考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。定期對培訓(xùn)效果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計劃和內(nèi)容，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。對重點科室、重點環(huán)節(jié)進行不定期抽查，加強對醫(yī)院感染防控工作的日常監(jiān)管。2.考核評價制定醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對各科室醫(yī)院感染管理工作進行量化考核。考核內(nèi)容包括醫(yī)院