外科感染病人的護理【教學要求】掌握外科感染特點、臨床表現及處理原則；全身性感染的臨床表現和護理措施；破傷風的臨床表現、預防及護理措施熟悉外科感染分類；全身性感染的處理原則；特異性感染的病因和處理原則了解氣性壞疽的臨床表現與處理原則第八章外科感染病人的護理1第一節概述P942第四節全身性感染P1063第五節特異性感染P109第一節概述一、定義感染（infection）通常指病原菌侵入人體內生長繁殖所導致的局部或全身性炎癥反應。外科感染（surgicalinfection）一般是指需要外科手術治療的感染，包括感染性疾病和發生在創傷、手術、器械檢查或有創性檢查、治療后的的感染，在外科領域中最常見，約占所有外科疾病的1/3～1/2。

外科感染的特點①常為多種細菌引起的混合感染。②大部分感染病人有明顯的局部癥狀和體征。③感染常集中于局部，發展后可導致化膿、壞死等。二、分類

（一）按致病菌種類和病變性質分（二）按病程分（三）其他分類按致病菌種類和病變性質分非特異性感染（nonspecificinfection）又稱化膿性感染或一般感染。手術后感染多屬此類。特異性感染（specificinfection）如結核病、破傷風、氣性壞疽等。根據感染病程：急性（＜3周）亞急性（3周～2月）慢性（＞2月）（三）其他分類按病原體入侵時間分（原發性、繼發性）按病原體來源分（內源性、外源性）按照發生條件區分條件性（機會性）感染醫院內感染二重感染或菌群交替癥條件性感染又稱機會性感染，指平常致病力低的致病菌在機體抵抗力下降時，乘機侵入而引起的感染。二重感染（菌群交替癥）（superinfection）用某種廣譜或聯合的抗生素治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金黃色葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。三、病因細菌侵入人體機體抵抗力下降病理生理——感染的轉歸炎癥局限 人體抵抗力>細毒力炎癥慢性感染人體抵抗力=細毒力轉為擴散人體抵抗力<細毒力四、臨床表現紅：局部皮色發紅腫：局部出現腫脹、腫塊或硬結熱：皮溫增高痛：局部疼痛和觸（壓）痛功能障礙(一)局部癥狀慢性壞疽鏈球菌及葡萄球菌感染（海洛因注射）全身癥狀：發熱、頭痛、乏力、食欲不振、脈搏增快白細胞升高、核左移感染性休克、多器官衰竭(感染重)

營養不良、內環境紊亂(病程長)

體溫、白細胞不升(病情危重)

體溫、脈搏交叉(死亡前預兆)五、輔助檢查實驗室檢查血常規：白細胞上升白細胞計數＞1000/ml

核左移未成熟粒細胞＞85%滲出物檢查：性質（顏色、氣味、粘度）革蘭氏染色（陰性、陽性）培養：血液、滲出液、痰液、尿液、糞最能明確診斷感染性疾病的方法，包括需氧菌、厭氧菌、真菌培養及藥敏試驗影像學檢查六、處理原則非手術治療局部處理制動用藥理療全身處理抗生素全身支持治療其他手術治療抗生素應用原則濫用抗生素現象嚴重耐藥菌株日益增多二重感染機會增多加重患者和社會經濟負擔存在問題抑菌劑抑制細菌生長殺菌劑直接殺死細菌基本分類細胞阻斷部位殺菌劑抑菌劑細胞壁合成青霉素類頭孢類萬古霉素類細胞膜屏障作用兩性霉素B制霉素多粘菌素核糖體蛋白質合成氨基糖苷類四環素氯霉素紅霉素克林霉素DNA復制灰黃霉素用藥原則：有理有利有節急性創傷及中重度感染外科預防性用藥應用指證：抗生素運用根據致病菌感染特點選藥實驗結果前可經驗性用藥根據培養和藥敏結果調整用藥藥量足，治療3-5天無效應更換盡量用窄譜抗生素可聯合用藥，以增強療效抗生素運用抗生素不能代替外科治療和無菌術不可濫用廣譜抗生素注意改善全身情況，增強機體抵抗力注意毒、副作用抗生素運用——注意事項營養不良高齡肥胖免疫缺陷休克或多臟器功能衰竭手術區域血供差

抗生素運用——預防性運用抗生素應用抗菌藥——用藥原則①對較輕或較局限的感染，一般不用抗生素，要用者可口服或肌肉注射。②根據細菌培養和藥敏試驗結果，選擇用藥。③使用窄譜抗生素有效的就不用廣譜抗生素，單獨使用有效的不必聯合用藥。④對感染嚴重者應早期、足量、聯合、有效地使用抗生素，由靜脈分次注入。⑤選用藥源充足、價格低廉和副作用較小的抗生素。去除異物手術治療

注意個人衛生，加強勞動保護，避免外傷創傷后及時、正確的處理合理選用抗生素和相應抗毒血清提高機體抵抗力醫護人員操作中嚴格遵守無菌原則正確處理帶菌者和合理處置污染物品預防第二節

軟組織急性化膿性感染癤好發部位：面部背部大腿臀部乳房腹股溝腋窩嚴禁擠壓“危險三角區”內的癤癰好發部位頸背部和背部等厚韌皮膚部對口瘡、搭背多見成年人肥胖、貧血和糖尿病者易患此病急性蜂窩織炎丹毒好發部位下肢70-80%面部5-20%累及皮膚及淋巴管較表淺皮下組織明顯隆起，與周圍正常組織界限清楚疼痛紅斑水腫皮疹急性淋巴管炎

急性淋巴結炎手部淋巴結炎第三節手部急性化膿性感染甲溝炎和膿性指頭炎

甲溝：指甲的近側（甲根）與皮膚緊密相連沿指甲兩側遠端伸延而成（一）甲溝炎（paronychia)發生在微小刺傷、挫傷、倒刺、指甲剪得過深等損傷后。特點：指甲一側皮膚組織紅、腫、疼痛。可有膿腫形成（波動感？）（二）指頭炎(felon)手指末節掌面皮下組織的急性化膿性感染。多發生于指尖或指末節。特點:

指頭腫脹,疼痛劇烈，多伴全身癥狀。可引起指骨缺血性壞死。（二）指頭炎(felon)處理原則（一）膿腫未形成前1.甲溝炎：局部熱敷，外敷魚石脂軟膏，泡酒精或溫鹽水2.指頭炎：避免下垂患指，其他同甲溝炎（二）膿腫形成后

1.甲溝炎：膿腫切開減壓，拔甲（二）膿腫形成后2.指頭炎：有指頭搏動性跳痛，及時切開引流二、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎

(tenovaginitisandbursitis)橈側滑液囊尺側滑液囊腱鞘拇指腱鞘拇指腱鞘急性化膿性腱鞘炎患指劇烈疼痛患指除末節外,呈明顯的均勻性腫脹患指所有的關節輕度彎曲任何微小的被動伸指運動，均引起劇痛橈側滑囊伴拇指腱鞘炎：拇指腫脹微屈、不能伸直和外展。尺側滑囊伴小指腱鞘炎：小指腫脹、小指及無名指半屈狀化膿性滑囊炎處理原則早期：理療、外用藥，平置患肢感染嚴重時：切開減壓引流

全身性感染全身性感染：致病菌侵入人體進入血循環,并在體內生長繁殖,產生毒素而引起嚴重的全身性感染或中毒癥狀.全身性感染：“毒血癥”“菌血癥”“膿血癥”“敗血癥”全身性感染：膿毒癥(sepsis)

菌血癥(bacteremia)

敗血癥（菌血癥)：指致病菌侵入血循環并在其內迅速繁殖產生大量毒素而引起全身反應。血培養（+）毒血癥：感染局部致病菌產生大量的毒素進入血循環引起的全身中毒癥狀。血培養（-）膿血癥：指局部化膿性病灶的菌栓或脫落的帶菌血栓間歇性的進入血循環并在全身各處組織或器官內形成轉移性膿腫。膿毒癥:菌血癥+膿血癥（一）病因人體抵抗力下降（一）病因2.局部病灶處理不當（一）病因

3.體內長期置管中心靜脈置管

（輸液、給藥、術中監護、中心靜脈壓測定和靜脈營養）（一）病因

4.長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素和抗癌藥

常見的致病菌：革蘭染色陰性桿菌革蘭染色陽性球菌無芽孢厭氧菌真菌促炎癥反應抗炎癥反應病理生理二、臨床表現膿毒癥：1.寒戰后高熱（40-41℃）2.頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白、出冷汗3.神志：淡漠、譫妄、昏迷4.脈搏細速、呼吸急促5.感染性休克6.氮質血癥、代謝性酸中毒革蘭染色陽性細菌膿毒癥稽留熱面色潮紅、四肢溫暖多呈譫妄、昏迷常有皮疹休克發生晚可出現轉移性膿腫革蘭染色陰性桿菌膿毒癥

寒戰高熱（間歇熱）四肢厥冷譫妄、昏迷少見三低-低溫、低血壓、低白細胞休克發生早少見轉移性膿腫3.真菌性膿毒癥：寒戰高熱神志淡漠、嗜睡血壓下降、休克四、輔助檢查血液常規：WBC

，(20-30)109生化檢查：肝、腎功能受損、血脂、血糖水平可發生異常尿液常規：尿蛋白、管型血培養：寒戰高熱時抽血五、處理原則處理原發感染灶應用抗菌藥支持治療對癥治療全身性感染—抗菌藥使用原則①在未獲得細菌培養結果前，應先根據原發感染灶的感染特點和性質早期、足量、聯合、有效地使用抗生素。②根據細菌培養及藥物敏感試驗結果予以調整；③對于真菌性膿毒癥，應盡量針對性使用窄譜抗生素，而停用廣譜抗生素。六、護理（一）護理評估（二）護理診斷/問題（三）護理目標護理措施1．防治感染，維持正常體溫2．觀察和防治并發癥3．心理護理4．其他第五節特異性感染破傷風一、定義tetanus破傷風桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產生毒素，所引起一種急性特異性感染。二、病因引起破傷風，其發生需具備三個條件破傷風桿菌直接侵入傷口；傷口內具有缺氧的環境；病人抵抗力低下。三、病理生理產生的外毒素才是造成破傷風的原因。痙攣毒素引起癥狀的主要毒素，對神經有特殊的親和力，能引起肌痙攣；溶血毒素能引起組織局部壞死和心肌損害。四、臨床表現潛伏期：6-12天前驅期：頭痛、頭暈、乏力、咬肌酸脹、煩躁不安等。發作期發作期

（1）肌肉強直性痙攣發作順序:咀嚼肌→面部表情肌→頸部肌→背腹肌→四肢→膈肌咀嚼肌收縮、痙攣:張口困難（牙關緊閉）面肌痙攣:苦笑面容頸項肌痙攣:頸項強直腰前凸、頭后仰、足后屈、形如背弓背、腹肌收縮：角弓反張四肢痙攣:握拳、曲肘、曲膝膈肌、呼吸肌痙攣：呼吸困難、窒息任何聲、光、接觸、疼痛等刺激均可誘發陣發性痙攣發作時神志清醒角弓反張肌肉僵直并發癥骨折—肌痙攣尿潴留—膀胱括約肌痙攣窒息—呼吸肌和膈肌痙攣肺部感染心肺功能衰竭死亡的主要原因五、輔助檢查傷口滲出物作涂片發現破傷風桿菌。

六、處理原則清除毒素來源：用3%過氧化氫溶液沖洗傷口中和游離毒素1-6萬UTAT+5%GS500-1000mlivdrip破傷風人體免疫球蛋白（TIG）控制并解除肌痙攣防治并發癥控制并解除肌痙攣病情輕者：地西泮(2mg)肌注或靜脈滴注,q8h病情重者：冬眠I號合劑全量或半量

（哌替定100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）痙攣發作頻繁、藥物不易控制者者：早期氣管切開4.防治并發癥（1）糾正水電解質酸堿紊亂（2）預防肺部感染（3）必要時緊急氣管切開預防正確處理傷口去除壞死組織、形成有氧環境主動免疫破傷風類毒素

百-白-破三聯免疫被動免疫破傷風抗毒血清人體破傷風免疫球蛋白注射破傷風類毒素

方法是：先作“基礎注射”時，共需皮下注射類毒素3次，第一次0.5ml,以后每次注射1ml，注射間隔4～6周。第2年再注射1ml，作為“強化注射”。以后每5～10年重復注射1ml。凡10年內作過自動免