商業保險開拓增量，創新藥械受益放量西南證券研究院醫藥杜向陽團隊2025年2月1商保發展賦能創新藥械醫保控費大勢所趨，商保補充作用有限。我國目前形成以醫療救助為托底，以基本醫保收入增速5.5%，同期支出增速4.4%，支出增速再次大于收2024年醫保基金累計結余增速放緩。2）商業醫療保險作為基本醫保的補充保障，2022年商業健康保險支出3600億元，同期基本醫療保險支出24697.2億元，為商保支出的6.9倍。商業健康保險的支出占比僅僅占到總體保險體系支出的13有限。3）參考國際經驗，中國商保在衛生支出中占比7%。我國商保占比相較于其它替代性商保體系美國（30%）還處于較低水平，和同樣是補充型商保體系的法國（12%）相比仍有差距。OECD五國商保的賠付率在70%以上，遠遠超過我國在2020-2022年平均賠付率水平（42%）。政策打通商保全產業鏈，商保潛在支付空間巨大。針對我國商保目前面臨五大問題（需求、產品、定價、核保、理賠相關式”結算。在樂觀估計下，健康險保費收入在2032年將達到2.2萬億元，醫療險賠付支出8800億元，相比2022年增量創新藥的支付總額約74億元，約占創新藥市場規模的5.3%，2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，該支付規模連續三年高速增長，年復合增長率達103%。2025年1月，國家醫保局明確表示將會拓寬創新藥支付渠道，探索建立丙類藥品目錄，支持引導普惠型商業健康保險將療效確切、臨床價值和創新程度高、價格較為昂貴超出基本醫保支付能力的藥品納入報銷范圍，2025年內有望發布第一版丙類目錄。2）醫療器械方面，內外置修復體、耐用醫療設備、手術置入器材等逐漸風險提示：政策變動風險；需求不及預期風險；賠付率不及預期風險。商保發展賦能創新藥械1我國醫保體系支付方式改革，首次提出DRG付費；2016啟動異地就醫住院費用直接結算，極大地便利了異地就醫；?正式確定了城鎮職工基本醫療保險制度框架。強調城鎮各類企業單位及其職工都要參加基本醫療保險。實行社會統籌與個人賬戶相結合的制度模式,職工和單位共同繳費,個人繳費全部計入個人賬戶。?以實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的方式,建立新型農村合作醫療制度。?國務院強調逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。資金籌集以家庭繳費為主,政府給予適當補助,對一些困難居民參保所需家庭繳費部分給予補?《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》,要求推進新農合支付方式改革,門診費用以總額預付為主,住院費用按病種、床日等標準支付,鼓勵各地參照疾病診斷相關組(DRG)付費。?《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》,要求推進新農合支付方式改革,門診費用以總額預付為主,住院費用按病種、床日等標準支付,鼓勵各地參照疾病診斷相關組(DRG)付費。?正式啟動異地就醫住院費用的直接結算工作,不斷規范和完善直接結算工作,并且從異地就醫住院費用的直接結算邁向兼顧異地門診費用的直接結算。??正式啟動異地就醫住院費用的直接結算工作,不斷規范和完善直接結算工作,并且從異地就醫住院費用的直接結算邁向兼顧異地門診費用的直接結算。?《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，要求以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。?《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，要求以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成?《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，要求以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。22商保發展賦能創新藥械1我國醫保體系商業醫療保險為補充的醫療保險體系。我國基本醫療保險分為職工醫保和居民醫保，2023年我國基本醫保參保人數險支出24697.2億元，為商保支出的6.9倍。商業醫療保險作為基本醫保的補充保障，商業健康保險的支出占比僅僅我國醫保體系概覽（單位：億元）我國醫保體系概覽（單位：億元）：9035億元，其中高端醫療：9035億元，其中高端醫療療救助基金資助億；基金支出17750.73億元；受待遇25.3億人次，保96294萬人；33商保發展賦能創新藥械2基本醫保情況：累計結余增速趨緩0mm基本醫療保險基金累計結余（億元）基本醫療保險基金收入增速基本醫療保險基金支出增速44商保發展賦能創新藥械3我國商保現狀：商保收支持續快速增長n我國商業保費收入規模穩步擴大。2022年我國商業健康保險收入8 n其他保險：失能收入損失保險覆蓋特定疾病、惡性腫瘤、意外055商保發展賦能創新藥械3我國商保現狀：醫療險占比提升：1）醫療險：主要作為醫保補充用于住院報惠民保其它百萬醫療險團體補充醫療保險百萬醫療險大病保險66商保發展賦能創新藥械3我國商保現狀：五大環節問題制約商業保險發展 ,德國為1.34%；2022年我國健康保險密度613元/人，與發達國家存在較大差距。商業健康保險涉及個人健康隱私理等領域覆蓋不足。產品結構較為單一。疾病保險和醫療保險占據市場主導地異化不足，異化不足，確性有待提商保發展賦能創新藥械4商保政策：多環節刺激政策利好商保發展n政策全方面刺激商業保險需求：針對我國商保目前面臨五大問題，相關部門密集出臺政策予以全產業鏈多環節刺激需求。通過給與扣稅支持，支持個賬資金購買商保等政策提升購買需求。同時在增加產品的覆蓋范圍，在商業保險 本醫保不予支付的費用。 88商保發展賦能創新藥械4商保相關政策：多環節刺激政策利好商保發展?2023.7《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》研究探索建立商業健康保險支持創新藥械產品保費補貼政策。符合條件的商業保險公司可在合規、安全基礎上依法利用醫療、醫保大數據開展測算，開發適銷對?2024.9《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保?2024.7《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》健全完善個人信息授權查詢和使用機制，助力參保人員在購買商業健康保險等方面獲得便捷服務。超出“保基本”功能定位暫時無法納入醫保目錄但創新程度很高、具有顯著臨床應用價值、患者獲益顯著的藥品。國?2023.4《河北省支持北戴河生命健康產業創新示范區發展的若干政策措施》簡化理賠手續，探索建立與國際商業保險付費體系相銜接的商業健康保險服務。?2023.7《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》在個人授權基礎上，確保數據安全和個人隱賠效率，提升投保人體驗感和滿意度。鼓勵引導商業保險公司與創新醫藥企業、醫療機構等相關方加強合作協商，優?2024.11關于印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》的通知鼓勵有條件的99商保發展賦能創新藥械5商保國際經驗n全球商業保險分為四大類型，我國商業健康保險定位為補充型。全球商業健康保險主要有附加型、補充型（服務補充/費用補充）、替代型三類。1）補充型：在社保報銷基主要為高收入、勞動年齡階段、移民等特定群體提供類似基本醫療保險功能的健康保險，與基本醫療保險的替代關角色定位項目特點項目內容占衛生總費用大于5%的國家占衛生總費用小于5%的國家附加型提供更高質量、高效率的服務更好的住院環境、就醫通道、專家診療、私人護理服務愛爾蘭、格魯吉亞、葡萄牙、瑞士拉脫維亞、馬耳他、波蘭、俄瑞典補充型（服務）對基本醫療保險目錄范圍外的醫療服務提供保障牙科、眼科、物理療法、保健療法、心理療法格魯吉亞、荷蘭、加拿大、澳大利亞亞美尼亞、丹麥補充型（費用）對醫保目錄內自付費用提供保障門診藥物、住院補貼、康復治療法國、斯洛文尼亞、克羅地亞丹麥、芬蘭替代型提供給高收入群體和沒有資格獲得基本醫療保險的群體，用于替代基本醫療保險德國、美國塞浦路斯、愛沙商保發展賦能創新藥械5商保國際經驗72%83%36%7%35%72%69%22%57%30%10%12%14%10%12%8%13%12%2%14%9%72%83%36%7%35%72%69%22%57%30%10%12%14%10%12%8%13%12%2%14%9%醫療保障模式主要商保類型社保參保率（%）商保覆蓋率（%）商保平均賠付率（%）法國社會保險費用補充型1009676德國混合型替代型、服務補充型8985英國國家保障附加型10070美國商業保險替代型6680社會保險補充型9542*商保發展賦能創新藥械5商保國際經驗四分之三衛生支出。參保率接近100%，補充型商保的覆蓋率高達96%。法國主流商保的定位偏向費用補充型，主要對社保支付范圍內的自負部分和少量自費項目進行n德國：混合模式下的替代型與服務補充型商保，注重風險規避和高端醫療服務。法定醫療保險強調風險共擔和社會團結，部分公職人員、自由職業者、特定收入以上的高收入的主體，主要資金來源是政府的一般稅收，向全民提供普惠性醫療服務，承擔超過80%的定位為附加型，除了報銷牙科、眼科、非處方藥等一些NHS不覆蓋的服務內容之外，還為參保人提供獨立于NHn美國：商業保險模式下的替代型商保，注重替代保障。政府主辦的“社保”集中在聯邦醫療保險和聯邦醫療補助，分別覆蓋18%和19%的人口。前者主要納入65歲以上老年人、符合條件的65歲以下的殘疾人以及終末期腎病患者；后者則保障低收入人群、兒童、殘疾人等弱勢群體，因此除弱勢群體外的大部分人口都需要商保提供替代保障。美國商保約有66%的人口參保，其中雇主投保的“企業團險”占絕對主導，“個險”的覆蓋率還不到團險的1/10，醫療組織）、不關聯服務提供者的醫療險、疾病險、長期護理險、牙科和眼科等健康險。商保發展賦能創新藥械6商業醫療險規模測算綜合考慮醫保控費與鼓勵商保背景下，商保覆蓋人數及人均保費將持續升高，預計健康險保險密度持續增加，假設n人口基數：2023年全國人口總數14.1億人，比2022年減少208萬人。受生育觀念變化、婚育推遲等多方面因素影響,未來也或將持續保持逐漸下降趨勢。根據聯合國《世界人口展望2022》，預測2050年中國人口數量約為13.2億人保費相較疾病險低很多，且覆蓋范圍較廣，因而這兩大險種增長勢頭迅猛。依據泰康長壽時代研究院估算，20商保發展賦能創新藥械6商業醫療險規模測算n在樂觀估計下：假設健康險保險密度以10%的年均增長率持續增長十年、人口基數為13.8億人、醫療險占比達50%n在中性估計下：即健康險保險密度以5%的年均增長率持續增長十年、人口基數為13.8億人、醫療險占比達48%、賠2032年商業醫療險支出規模測算2032年商業醫療險支出規模測算商業醫療保險測算2032E(樂觀)2032E(中性)健康險保險密度（元/人）1590999613假設2022-2032保險密度增速/人口基數（億人）13.837113.837114.12175健康險保費收入（億元）22000138178653醫療險占比48%約40%醫療險保費收入（億元）110006604約3461賠付率80%70%42%賠付支出（億元）88004623約1454商保發展賦能創新藥械7商保利好創新藥n商保賦能創新藥潛力巨大：截至2024年底，中國已上市未納入醫保創新藥3871項，其中僅87項入惠民保。未納入醫保及商保藥物多為慢性病、罕見病以及價格過高藥物。如加卡奈珠單抗等全球范圍內的暢銷藥尚未被納入醫保或商保，阿基侖賽及伊基奧侖賽等CAR-T療法藥物單袋價格高達百萬，隨著各地逐漸將其納入惠民保，銷售提升。2023年創新藥市場規模約1400億元，商業健康險對創新藥的支付總額約74億元，約占創新藥市場規模的5.3%，2023年國內創新藥支付占比自費50%、醫保45%、商保5%。2024年商業險對創新藥械的支付額為124億元 n覆蓋范圍擴大。2023年超過90%惠民保包含特藥責任和2.4倍。腫瘤創新藥和海外藥納入數量多且增速較快。受惠面變廣。2023年，77種疾病、43種疾病的患者分別在惠民保、商業醫療保險中獲得實際理賠，獲賠疾病數量比2021年翻倍。支撐變強。18款藥品的院外責任支付額類藥品目錄，支持引導普惠型商業健康保險將療效確切、臨床價值和創新程度高、價格較為昂貴超出基本醫保支付近四年商業醫療保險藥物納入品種情況（個）近四年商業醫療保險藥物納入品種情況（個）0近四年惠民保藥物納入品種情況（個）近四年惠民保藥物納入品種情況（個）022商保發展賦能創新藥械8商保利好醫療器械n未被納入醫保的創新醫療器械逐漸被納入商保保障范圍。內外置修復體、耐用醫療設備、手術置入器材等逐漸被納入商保保障范圍，例如外置胰島素泵、心臟起搏器、助聽器等剛需醫療器械以及頻繁使用的骨板、骨釘、支架等醫用耗材已經在部分商保產品的保障范圍之內。截至目前，多數將醫療器械納入保障范圍的商保產品都屬于高端商保 四款在售醫療險產品保障范圍（部分）四款在售醫療險產品保障范圍（部分）保險產品保障范圍（部分）耐用醫療設備的購買與租賃費指被保險人在滿足基本醫療需要的康復設備、矯形支具以及其他耐用醫療設備的購買或租賃費，本項責任下承擔的耐用醫療設備包括：(1)外置胰島素泵(2)腳托、臂托、頸背托或束帶(3)拐杖、輪椅(非電動輪椅(4)義乳(5)助聽器;(6)外置心臟起搏器(7)便攜式霧化器;(8)呼吸機(僅限租賃)。復星聯合禪醫尊享版醫療保險手術植入器材：指在就診醫院購買并能出縣醫體內的組織相容性人工器材,包括:a)塑形性植入器村:骨板/骨釘等組織固定材料、鈦網/支架等組織成型材料、義乳/骨蠟等組織缺損的充填材料等;b))功能性植入材料:人工器官、腦起搏器、心臟起搏器等。手術結來后如不經再次外科手術，該器材無法去除或執業證號：S1250520030002電話析師：阮雯執業證號：S1250522100004電話箱：rw@SOUTHWESTSECURITIES西南證券研究院西南證券研究院西南證券投資評級說明報告中投資建議所涉及的評級分為公司評級和行業評級（另有說明的除外）。評級標準為報告發布日后6個月內的相對市場表現，即：以報告發布日后6個月內公司股價（或行業指數）相對同期相關證券市場代表性指數的漲跌幅作為基準。其中：A股市場以滬深300指數為基準，新三板市場以三板成指（針對協議轉讓標的）或三板做市指數（針對做市轉讓標的）為基準；香港市場以恒生指數為基準；美國市場以納斯達克綜合指數或標普500指數為基準。評級買入：未來6個月內，個股相對同期相關證券市場代表性指數漲幅在20%以上持有：未來6個月內，個股相對同期相關證券市場代表性指數漲幅介于10%與20%之間中性：未來6個月內，個股相對同期相關證券市場代表性指數漲幅介于-10%與10%之間回避：未來6個月內，個股相對同期相關證券市場代表性指數漲幅介于-20%與-10%之間賣出：未來6個月內，個股相對同期相關證券市場代表性指數漲幅在-20%以下評級強于大市：未來6個月內，行業整體回報高于同期相關證券市場代表性指數5%以上跟隨大市：未來6個月內，行業整體回報介于同期相關證券市場代表性指數-5%與5%之間弱于大市：未來6個月內，行業整體回報低于同期相關證券市場代表性指數-5%以下分析師承諾報告署名分析師具有中國證券業協會授予的證券投資咨詢執業資格并注冊為證券分析師，報告所采用的數據均來自合法合規渠道，分析邏輯基于分析師的職業理解，通過合理判斷得出結論，獨立、客觀地出具本報告。分析師承諾不曾因，不因，也將不會因本報告中的具體推薦意見或觀點而直接或間接獲取任何形式的補償。重要聲明西南證券股份有限公司（以下簡稱“本公司”）具有中國證券監督管理委員會核準的證券投資咨詢業務資格。本公司與作者在自身所知情范圍內，與本報告中所評價或推薦的證券不存在法律法規要求披露或采取限制、靜默措施的利益沖突。《證券期貨投資者適當性管理辦法》于2017年7月1日起正式實施，本報告僅供本公司簽約客戶使用，若您并非本公司簽約客戶，為控制投資風險，請取消接收、訂閱或使用本報告中的任何信息。本公司也不會因接收人收到、閱讀或關注自媒體推送本報告中的內容而視其為客戶。本公司或關聯機構可能會持有報告中提到的公司所發行的證券并進行交易，還可能為這些公司提供或爭取提供投資銀行或財務顧問服務。本報告中的信息均來源于公開資料，本公司對這些信息的準確性、完整性或可靠性不作任何保證。本報