⑤2009年各科傳染病登記本、網絡直報統計表⑥2010年各科傳染病登記本、網絡直報統計表⑦2011年各科傳染病登記本、網絡直報統計表3.4.3.5、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。3.4.3.5.1、定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。?2011年全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓的課件、簽到表、相片②2011年傳染病處置演練方案、內容、相片（流感）③2012年全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓的課件、簽到表、相片④2012年傳染病處置演練方案、內容、相片（手足口病）3.4.3.5.2、開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。?2011年開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢的方案②2011年傳染病預防知識宣傳資料，病毒性肝炎、手足口病防治宣傳資料③2012年開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢的方案④2012年傳染病預防知識宣傳資料，病毒性肝炎、手足口病防治宣傳資料（四）輸血管理3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。①血站與我院的供血協議書②24小時服務承諾書貼于科室門口③應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障措施3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。3.4.4.2.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）。①2009年對臨床醫師臨床輸血知識的培訓（課件、會議簽到表）②2010年對臨床醫師臨床輸血知識的培訓（課件、會議簽到表）③2011年對臨床醫師臨床輸血知識的培訓（課件、會議簽到表）④2012年對臨床醫師臨床輸血知識的培訓（課件、會議簽到表）3.4.4.2.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。①制定輸血前相關檢測的規定②輸血治療知情同意書③檢查2009年——2012年相關輸血病歷3.4.4.2.3嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。①制定我院的輸血適應癥規定②醫務人員掌握輸血適應癥3.4.4.3開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。3.4.4.3.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。①血液貯存質量規范②血液貯存質量信息反饋制度3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質量管理監控制度與流程。①輸血過程的質量管理監控制度②輸血過程的管理監控流程③醫務人員熟悉相關制度和流程④抽查3份輸血病歷（要求輸血全過程信息記錄于病歷中）3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。①制定控制輸血感染的方案②制定輸血感染、不良反應處理預案③完善輸血不良反應記錄3.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。3.4.4.4.1制定輸血申請審核登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。①制定臨床用血申請審核制度②臨床用血報批制度③大量用血報批制度3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范。①制定輸血前檢驗和核對制度②檢驗人員熟悉此制度③實施記錄資料3.4.4.4.3制定緊急用血預案，并落實。①制定緊急用血預案②相關人員知曉預案及本部門、本崗位的職責、3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。001制定輸血相容性檢測管理制度002提供我院檢驗項目一覽表003建立室內質量控制流程004提供HIV室內質控圖、月小結005提供HCV室內質控圖、月小結006提供TP室內質控圖、月小結007提供乙肝標志物室內質控圖、月小結008提供HIV、HCV、TP、乙肝標志物室間質量評價總結和合格證書（五）醫院感染管理部分3.4.5.1建立醫院感染管理組織。3.4.5.1.1依據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。①成立院感科紅頭文件②設置獨立的醫院感染管理部門、配備專兼職人員，職責明確。③醫院感染管理組織，至少每年召開兩次工作會議，有工作會議記錄。④醫院感染管理的工作制度與職責。⑤醫院感染管理部門負責人具有中級以上專業技術職務。3.4.5.1.2制定相應的規章制度及工作流程，在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。①醫院感染管理規章制度②按照制度和流程落實監督檢查并記錄，有持續改進措施。③2009-2011年記錄中無重大醫院感染事件記載3.4.5.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。①2009-2012年開展全員醫院感染防控知識培訓課件、簽到②醫務人員知曉培訓知識3.4.5.3按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。3.4.5.3.1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。①《醫院感染監測規范》②醫院感染專職人員和監測設施配備符合規定資料③醫院監測計劃，目標性監測的目錄/清單范圍符合《醫院感染監測規范》要求。④開展現患率調查，調查方法規范。⑤監測記錄與分析報告。3.4.5.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。①重點環節、重點人群與高危險因素的監測。②感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估。③感染較高風險的科室制定針對性的控制措施。④制定主要部位院感預防控制措施并實施。3.4.5.3.3制定醫院感染暴發報告流程與處置預案。①醫院感染暴發報告流程與處置預案。②按要求上報醫院感染爆發事件資料3.4.5.4執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。①手衛生知識與技能的培訓記錄。②手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等符合要求。洗手池清潔③洗手方法正確，院科兩級對手衛生規范執行情況監督檢查記錄。3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。①制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。②有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。③實施監管、改進記錄。3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。①有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席會制度。有會議記錄或案例分析應對討論記錄②微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。3.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。2009-2011年培訓資料（次數、內容、課件、簽到表、相片等）3.4.5.6消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。3.4.5.6.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。①《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》、《醫院隔離技術規范》②全院及重點部門消毒與隔離制度。③措施落實。④消毒與防護用品符合國家的標準。3.4.5.6.2醫院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。醫院消毒設備、設施與消毒劑產品資料3.4.5.7.3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。①操作規范與標準。②監測原始記錄與監測報告。3.4.5.8醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。3.4.5.8.1建立醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開展監測工作并記錄，醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。①2009-2011年開展監測工作資料；②2009-2011年定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息資料，并提出改進建議。3.4.5.8.2按照要求上報醫院感染監測信息。2011年上報醫院感染監測信息資料3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。①《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》文件。②制定符合有關法規、規范的病歷管理方案③設置病案室的文件④完善2012年度病案科相關人員的人事檔案，具備專門資質是人員負責病案質量管理與持續改進方案⑤配備相應的設施、設備3.5.2按規定保存病歷資料，保證可獲得性的資料目錄3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。①門、急診門診日志保存患者姓名、就診日期、科別等基本信息②急診留觀患者病歷資料3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。①住院患者有姓名索引系統，內容包括姓名、性別、出生日期、身份證號。②每位患者有唯一的病案號3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。①2012年7月以前病歷歸檔時限性文件②2012年7月以后病歷歸檔時限性文件③各科出院病人登記本④各科病歷歸檔登記本⑤2012年7月以后未歸檔病歷追蹤記錄資料3.5.3建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告的資料目錄。3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。①2009年病歷書寫質控管理目標、2009年病歷書寫質量評估報告②2010年病歷書寫質控管理目標、2010年病歷書寫質量評估報告③2011年病歷書寫質控管理目標、2011年病歷書寫質量評估報告④2009年新員工名單、崗前培訓課程安排表、病歷書寫培訓課件、培訓相片、考核試卷、成績單⑤2010年新員工名單、崗前培訓課程安排表、病歷書寫培訓課件、培訓相片、考核試卷、成績單⑥2011年新員工名單、崗前培訓課程安排表、病歷書寫培訓課件、培訓相片、考核試卷、成績單⑦不得出現丙級病歷3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。①病歷書寫質控管理制度②2011年9月至2012年9月病歷書寫質控檢查記錄資料3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，主管病案質控人員應具備主治醫師以上專業技術職務任職資格①病歷質量控制與評價組織②2012年人事檔案，主管病案質控人員的中級職稱證3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施。①病歷書寫質控管理持續改進措施②2009年主管部門督導檢查資料，病歷質量總結、分析、評價，整改措施資料③2010年主管部門督導檢查資料，病歷質量總結、分析、評價，整改措施資料④2011年主管部門督導檢查資料，病歷質量總結、分析、評價，整改措施資料3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能的資料目錄。3.5.4.1病案編碼人員資質符合要求①2012年病案編碼人員人事檔案，學歷證書、參加病案管理培訓證明材料3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。①國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類的文件資料②信息系統支持基本分類③按標準進行分類編碼④編碼人員能準確編碼3.5.4.3建立出院病案信息的查詢功能。①建立出院病歷信息查詢功能②病案首頁資料信息全部錄入查詢系統第四章藥事管理4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。①藥品采購供應管理制度②藥品采購供應流程圖③供應商資質：三證④藥品存儲管理：通風、溫濕度控制、防塵、防鼠等措施⑤藥品處方集⑥醫院基本用藥目錄4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。①藥品效期管理制度②處理流程圖③處理記錄④高危藥品目錄：藥庫、各藥房⑤高危藥品統一的警示標志：藥庫、各藥房⑥藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標示①麻醉藥品管理制度②精神藥品管理制度③放射性藥品管理制度④醫用毒性藥品管理制度⑤有防盜、防火等措施4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實到位。①急診、急救、手術及各診療科室的急救藥品的管理和使用制度②領用和補領流程圖③抽查3個科室﹙含急診科、手術室﹚4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。①病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規定②退藥的流程及管理③退藥的記錄4.2執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。①醫師處方簽名或簽章留樣：醫療管理部門、藥劑科存放②2011年10張處方的簽字與留樣要一致4.2.2醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。①2011-2012年50張合格的西藥處方﹙含麻、精處方20張﹚②3份使用麻醉藥的門診病歷4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。①醫院處方點評制度：組織健全、責任明確②處方點評實施細則③執行記錄④發布結果⑤對不合理處方進行干預（記錄）4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。①（藥事委員會下設）抗菌藥物管理小組：人員結果合理、責任明確②醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓：資料及簽到（課件、考核及結果、培訓相片）③對醫務人員進行抗菌藥物合理應用知識考核試卷及成績4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理及績效考核指標的具體措施4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。①抗菌藥物臨床應用和管理實施細則②抗菌藥物分級管理制度③20張合格的抗菌藥物處方4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。①門診患者抗菌藥物使用率≤20%：2011年門診抗菌藥物處方統計情況②住院患者抗菌藥物使用率≤60%：③Ⅰ類切口﹙手術時間≤2小時﹚預防性抗菌藥物使用率≤30：醫院感染管理科提供數據。4.3.5醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。①醫院抗菌藥物目錄上報：衛生、中醫藥管理局備案②抗菌藥物品種目錄：35種③目錄外抗菌藥物臨時采購制度與程序4.4有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。①藥品不良反應報告制度與程序②藥害事件監測報告管理制度與程序③藥品不良反應報告記錄④查3份有關藥品不良反應報告的病歷4.4.2建立有效的藥害事件調查、處理程序。藥害事件調查、處理程序護理質量管理5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。①護理管理架構圖目標管理要求職（崗位職責）（2009—2012年）②護理部對各層次護理管理者崗位職責月考評(2009—2012年)③各科對護士月崗位職責綜合考評（科室備查）(2009—2012年)5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。護理垂直管理的體系的工作方案5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。①護士分級管理方案②《護理工作制度》每科有2名以上護士備考5.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。5.2.1有護理單元護理人員的配置依據和原則，依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。護理人員配置原則（附科室病床數與護士配置表）5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。①2011年護理人力資源緊急調配規定②2011年緊急狀態下護理人力資源調配方案③實施相關資料（記錄本）5.3根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。5.3.1制定符合醫院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容。①分級護理制度②護士掌握分級護理內容（每科有2名以上護士備考）5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。③科室和主管部門分級護理質控定期檢查資料（評價、分析、反饋、整改內容）5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。★5.4.1醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。①優護方案、工作計劃（優護病區加科室工作計劃）②優護病房保障制度③設備科儀器保養、維修記錄、后勤下送記錄本③優護考評激勵機制（要與醫院績效考核制度相符）5.4.2優質護理服務病房覆蓋率≥30%。①優質護理服務病房工作推進計劃表②責任制整體護理工作實施方案5.4.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。5.4.4有危重患者護理常規，護理措施到位，安全措施有效，記錄規范。有危重患者護理常規、各科護士掌握危重患者護理常規，現場查看實際落實情況5.4.5護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓等）。護士掌握基本護理技術操作（吸氧、口腔護理等）（每科有2名以上護士備考）5.5有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。5.5.1建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。手術室工作制度、流程、各種儀器操作流程、各班流程及標準（管理部門及科室有相應考核記錄資料）。6.1.2在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。供應室工作制度、護理工作流程（完善科室質量管理、追溯管理、監測相關記錄資料）第六章：醫院管理材料目錄6.1依法開展執業活動。6.1.1依法取得《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，按照規定申請醫療機構年度校驗。①《醫療機構執業許可證》②查新開壯醫科、皮膚科是否變更登記？6.1.2在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。②各科開展新技術服務準入審批資料★6.1.3由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。①建立衛生專業技術人員執業資格審核準入管理規章制度②審核登記表，抽查5份/人核準③實習生、進修生管理辦法6.2加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。6.2.1醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定長期規劃和年度工作計劃。①編輯醫院信息化建設規劃（內容含建設目標）②年度工作計劃、實施步驟，完成情況③總結6.2.2成立院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。①成立醫院信息負化建設領導小組，信息科（成立紅頭文件）主管--黃副②建立相關管理制度1）領導小組定期召開信息化建設會議記錄2）協調工作會議記錄6.2.3醫院信息系統符合國家相關標準和規范，有醫院管理信息系統（HMIS）并逐步完善。①信息科負責人和主管領導熟悉醫院信息化建設發展過程，目前狀況②編輯信息化建設發展完善過程、資金投入情況，目前信息化系統功能的總結資料6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統運行維護。①制定信息系統安全管理制度及應急預案內容：1）權限分級管理2）安全監管辦法→記錄資料6.3加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。6.3.1建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。①建立醫院