臨床路徑的實施及質量控制醫療質量管理科2021年4月內容臨床路徑：最終成為臨床的自愿行為臨床路徑：實施中需要注意的假設干問題臨床路徑：執行過程中的假設干困惑臨床路徑：實施過程中的質量控制措施臨床路徑概述一、臨床路徑概述背景

根據深化醫藥衛生體制改革的有關要求，原衛生部2021年啟動了臨床路徑管理工作，在3個省〔區、市〕的110家醫院開展臨床路徑管理試點2021年至今，國家衛生計生委共制定并下發了22個專業421個病種的臨床路徑〔我院組織實施了30個專業195個病種臨床路徑〕各地衛生行政部門積極推行臨床路徑工作各醫療機構在試點方案和臨床路徑指導原那么下積極開展臨床路徑試點工作臨床路徑：實施醫療監管的有效工具現在一次住院的平均費用幾乎等于中國人均年收入，相當于20%的最低收入家庭兩倍以上的平均年收入。根據研究，35%以上的城市家庭和43%的農村家庭難于承受醫療保健費用，他們要么不去就醫，要么因醫療費而致貧。臨床路徑：實施醫療監管的有效工具臨床路徑：實施醫療監管的有效工具醫療衛生機構自律衛生行政部門監督有效的醫療監管解決看病難、看病貴的問題臨床路徑可成為有效監管的工具臨床路徑：實施醫療監管的有效工具政府的監管使醫療行為合法醫院的管理行為使醫療行為標準2021年,全國醫療效勞監管工作會議上，衛生部副部長馬曉偉在會上指出,醫療效勞監管從制度建設著手,建立醫療機構醫療質量評價和監督體系。臨床路徑是一條有效的途徑二、臨床路徑：實施過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制根底：制定合理的表單用藥指南診療標準診療經驗醫院的實際循證醫學表單〔醫護表單、變異表單、患者版表單〕臨床路徑：執行過程中的質量控制表單的制作必須以臨床科室為主體，并有藥師、護理、醫技、營養、管理人員參與臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制

臨床路徑：執行過程中的質量控制醫護版表單：須涵蓋以下內容治療目標主要診療工作相關輔助檢查具體治療醫囑住院期間活動患者飲食標準特殊醫囑護理處理是否變異醫護簽字臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：實施前的調研和準備各種表單的制作應注意醫療和護理的表單可以在一起，也可以分開醫護版的表單必須詳盡，所有醫囑和非醫囑工程一一列出，是可以執行的工程變異的表單需單獨制作，變異表單必須可操作患者表單以起到告知義務為主，不宜太過詳細制定表單過程中應注意的問題1、表單必須以診療標準和用藥指南為根底，并遵循循證醫學的原那么，結合診療經驗形成。2、表單不僅表達了診療的水平，還涵蓋了醫療的核心制度。3、防止同一醫院、甚至同一科室做同一病種的臨床路徑出現兩種路徑表單。4、表單在使用前，須組織臨床、藥事、醫技、護理及管理專家的論證和審核。5、表單在使用過程中，需不斷修改完善

臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑實施過程中的培訓:進行臨床路徑實施必要性及其意義的宣傳教育等對臨床路徑實施過程中入徑標準、退出路徑、變異處理及表單填寫的指導指導醫護對路徑管理的患者進行溝通宣教，并指導其使用患者版路徑表單,以促進住院診療過程中醫患間的相互協調與配合。另外，至科室培訓和質控是臨床路徑在實施的起始階段必須要做的事評價體系監測和評價是不斷改進臨床路徑、增強實施效果的重要途徑,不僅可以及時發現和解決路徑實施過程中存在的問題,而且還能對臨床路徑的科學性、合理性和有效性進行驗證,并對其進行系統、全面的分析。臨床路徑：執行過程中的質量控制評估指標包括:一、診治數量指標入徑率=納入CP的病例數/應該進入CP的病例數計算過程中1、注意時間的對應性2、注意納入和排除指標的一致性按照帕累托法那么，某病種的入徑率應該超過80%，如果入徑率低，可能的原因有1、時間、納入及排除標準未盡一致性原那么2、醫生不愿意進入臨床路徑管理3、醫生不熟悉進入路徑的標準臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制變異率=發生變異的病例數/進入CP的病例數1、變異：臨床路徑的執行過程中，發生的和表單所確定的以時間為序列的診療工程不一致的變化2、對變異的管理是臨床路徑工作不斷推向前進的根底3、并非發生了變異就要退出臨床路徑臨床路徑：執行過程中的質量控制可以干預的變異臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制各項費用指標臨床路徑：執行過程中的質量控制在費用的比較中應注意以下問題既往費用和臨床路徑患者的費用必須在同等條件下可比費用的變化可能與入徑率及退徑率有關由于患者的需求所帶來的費用及貴重材料費可單獨列出臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制實施中的督導：在實施臨床路徑后,尤其在路徑實施前期，醫務部臨床路徑評價管理小組,不定期到科室抽查路徑完成情況,包括路徑的執行情況、科室的培訓情況、評估總結等，考核與科室績效掛鉤,提高臨床醫生執行臨床路徑的自覺性,保證臨床路徑落實到每個醫護人員的診療行為之中。臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制逐條核對運行和終末病歷的醫囑在臨床路徑實施之初，臨床醫護的行為習慣模式不能立刻改變，有賴于扎實細致的監管逐條核對醫囑，并及時反響逐條核對變異，并及時反響臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑：執行過程中的質量控制臨床路徑的協調和管理首先,CP的應用離不開從醫師、護士到技師、藥劑師、營養師等各方面醫務人員的支持,這是應用面臨的最大障礙。其次,CP的應用需多專業多學科人員溝通協作:CP綜合了多專業多學科的住院診療效勞,多學科的聯動和協調配合,顯然決定了CP運用的效果。最后，臨床路徑必須在領導充分重視下，充分調動各科室積極性，發揮團隊創造性，方能順利推進。臨床路徑：執行過程中的質量控制路徑實施過程中定期反響：診療過程存在的各種質量偏差,進行定期的總結、分析、評價,以反響控制住院診療過程,并促進住院診療及CP的持續性改進。三、臨床路徑：執行過程中的假設干困惑臨床路徑：執行過程中的假設干困惑關于入院時間和入徑時間的問題1、如果患者在確診前，根據病癥體征完成了相應的檢查和治療措施，當診斷明確后，確定是路徑管理的病種，那么臨床路徑里第一天所要求完成的醫囑或流程實際在入院第一天就已經完成了，這種情況可以入路徑嗎？入路徑后怎樣處理呢？一般認為：入路徑的患者必須是診斷明確的患者，入院后通過檢查明確診斷的，原那么上可以入路徑，已經完成的診療工程可按照正向變異處理，即認為在入路徑時已經完成，接下來按照路徑規定的工程操作。臨床路徑：執行過程中的假設干困惑臨床路徑：執行過程中的假設干困惑關于臨床路徑的用藥是否應該具體到藥名的問題3、按照抗生素使用指導原那么，使用抗生素是指定到類別的，如頭孢二代，在臨床路徑的表單中是否需要指定到具體藥名還是類別？對此，不同醫院有不同的做法，我僅介紹我院的經驗，僅供參考。考慮到路徑表單所列醫囑是具體可執行的工程，同一類別抗生素的價格差異也較大，因此，我院確定了抗生素的具體名稱，另外，列出了3-5種抗生素，以備選擇。臨床路徑：執行過程中的假設干困惑關于某些診療是否可以作為酌情選擇工程的問題4、某些診療工程，可能僅限于特定的高危人群做，或者需要進一步做病情評估時酌情選擇，對于這一類工程，是列入表單比較好，還是作為變異處理比較好？對于酌情選作的工程，可以列入表單作為可選工程，也可以不列入表單，僅在出現時當做變異處理。但是，關鍵在于，經過一段時間后，必須及時總結，如果酌情選擇的工程出現的頻率不超過20%，建議不列入表單，僅作變異處理，如果出現頻率超過20%且有其合理性，建議列入表單臨床路徑：執行過程中的假設干困惑關于由于患者拖欠費用導致治療無法按時間序列進行的問題5、患者拖欠費用導致治療無法正常進行，是許多醫院在實施臨床路徑中經常遇到的問題，遇到這類問題應該怎么辦？按照變異處理，這類變異由患者因素引起，醫院層面無法控制。這個問題有待于醫保即時結算或者預付制全面推開后得以解決。臨床路徑：執行過程中的假設干困惑關于費用控制的假設干問題6、臨床路徑提供的是根本的、標準的診療序列，檢查費、藥品費都是重點控制的局部，如果由于患者要求使用一些藥物價格較貴，使用的材料超出路徑規定的范疇，如何處理？由于患者要求帶來的任何診療工程的改變都可當做變異處理，但最好能夠有患者的簽字，以防止臨床逃避規那么。患者基于對生命質量的要求，使用特殊材料或進口材料，可以當做變異處理，但費用做好單獨列出，以便比較。臨床路徑：執行過程中的假設干困惑臨床路徑：實施過程中需要注意的問題一、注重臨床路徑過程監管，及時反響二、以信息化促進臨床路徑便捷執行，便于質控三、醫院和科室層面獎罰清楚，提高積極性四、團隊做質控，使監管更專業、更標準臨床路徑是公立醫院改革的核心內容臨床路徑是標準醫療行為的有效途徑臨床路徑是為