>我科氣管切開的老年患者較多，對規范化的拔管流程仍不熟悉；>堵管過程中遇到的問題較多比如：何時更換金屬套管、何時開始堵管訓練?患者68歲，于9月11日因雙下肢無力入我院神經內科，于9月12日因意識障礙、心律失常，給予心肺復蘇、氣管插管、機械通氣，9月13日轉入ICU,后給予ECOM、血液凈化、留置雙側胸腔引流，積極抗感染、抗凝、血管活性藥物、及積極營養支持治療，9月23日氣管切開，有創呼吸機輔助通氣、氣管鏡吸痰治療。10月8日轉入我科繼續治療，給予抗感染、祛痰、氣管鏡吸痰、改善心衰及營養支持治療后癥狀好轉，考慮患者病程長，病于11月6日出院。明確性可測量可測量性動態性可操作性動態性現病史李**,男，68歲，主因："氣管切開"2月余于2024年11月24日平車推入病房陳舊性心肌梗死心功能不全心肺復蘇術后心律失常低蛋白血癥貧血雙小腿肌間靜脈血栓形成腔隙性腦梗死氣管切開狀態陳舊性心肌梗死心功能不全心肺復蘇術后心律失常低蛋白血癥貧血1123456心肌標志物生化凝血血常規超聲診斷左小腿數支肌間靜脈血栓形成(因床旁儀器受限，結果僅供臨床參考，建議情況允許門診復查)左房、左室擴大二尖瓣關閉不全(輕度)主動脈硬化主動脈瓣退行性變伴關閉不全(輕度)左室收縮、舒張功能減低(LVEF約40%)病例匯報診療方案甲苯磺酸艾多沙班片多粉鐵復合物交囊碳炭酸參鈣用百業亡/5繼續院外艾多沙班片抗凝、阿托伐他汀鈣片調脂穩斑、美托洛爾片控制心率、單硝酸異山梨酯片擴冠、螺內酯改善心肌重塑，葉酸片、甲鈷胺、多糖鐵復合物膠囊改善貧血，碳酸鈣顆粒補鈣治療加用氨溴索、乙酰半胱氨酸霧化祛痰，左沙丁胺醇霧化擴張氣道。病例匯報診療經過患者氣管切開(塑料套患者氣管切開(塑料套11月24日予以更換金屬氣切套管11月29日11月26日11月25日11月27日患者氣切套管處有堵塞，床旁氣管鏡檢查：吸出大量灰白色粘稠分泌物，所見支氣管未見明顯狹窄及新生物遵醫囑間斷堵管，患者無不適主訴，可自行咳嗽、咳痰病例匯報診療經過患者無不適，且可自12月2日持續堵管72小時，耳鼻喉頭胸憋、氣短不適12月6日12月9日協助患者辦理出院囑拔除胃管09血紅蛋白白蛋白0超聲診斷超聲診斷左室壁運動彌漫性減弱--請結合臨床左房、左室擴大二、三尖瓣關閉不全(輕度)肺動脈壓(PASP=51mmHg)主動脈硬化主動脈瓣退行性變伴關閉不全(輕度)超聲診斷病理生理改變概述氣管切開并發癥并發癥甲狀軟骨環甲膜穿刺點環甲膜環狀軟骨環甲膜下腔第一軟骨環經皮氣切穿刺點氣管切開術(tracheotomy)是一種經皮切開頸段氣管，放入氣管切開套管以建立人工氣道的創傷性操作，其目的主要是維持氣道通暢、連接呼吸機和進甲狀軟骨環甲膜穿刺點環甲膜環狀軟骨環甲膜下腔第一軟骨環經皮氣切穿刺點常規手術位置第二軟骨環禁忌癥并發癥禁忌癥并發癥評估密切相關禁忌癥：①血流動力學不穩定；②顱內高壓(顱內壓>15mmHg);③嚴重缺氧：PaO2/FiO2<100mmHg,呼氣末正壓>10cmH2O;④凝血功能明顯異常；⑤患者和(或)家屬拒絕；并發癥：術中：出血、低氧、低血壓及顱內壓升高導致神經功能惡化等術后早期：出血、空氣等栓子栓塞、氣胸、縱隔氣腫等術后晚期：氣管肉芽腫形成、套管堵塞、氣管-無名動脈瘺、氣管-食管瘺、聲門下狹窄等病理生理改變拔管評估流程定義應訂禁忌證并發癥氣管切開套管氣管切開套管多久更換?將帶氣囊套管更換成金屬套管的時機?(電氣管切開套管的更換者認為套管定期更換可減少肉芽腫形成，減少VAP科協會建議外科手術氣管切開患者術后至少3~7d1年)但需每日清洗內套管。2018年法國ICU氣管(1)無需機械通氣以及有自主氣道保護(2)拔管指征不明確，或經評估有再次行氣管切開置管可能者，可更換為金屬套管過渡；(3)竇道完全形成后出院后需要終生帶管患者概述病理生理改變拔管評估流程概述加溫加濕功能丟失氣管切開后吸入的氣體繞過了上呼吸道吞咽功能受損氣管切開后套管物理性刺激影響咽縮肌功能；長期不經口進食等因素導致吞咽肌肉萎縮；前期氣管插管引起會厭關閉不全等氣道損傷，上述因素可導致吞咽功能受損解剖死腔減少鼻、咽喉可以產生一定呼吸阻力及解剖性呼吸死腔，氣管切開后解剖死腔減少Q發音功能受損聲帶具有發音和輔助咳嗽等功能，氣管切開患者常因前期的氣管插管導致聲帶損傷，或因長期無發音等因素導致聲帶功能失調，影響拔管后的康復概述病理生理改變拔管評估流程氣管切開康復和拔管評估流程運動耐力訓練咳嗽能力訓練全身肌肉及呼吸肌肉及氣道廓清運動耐力訓練咳嗽能力訓練分泌物白、稀臥位康復操-拉伸起坐-空中踩車-拱橋運動分泌物白、稀臥位康復操-拉伸起坐-空中踩車-拱橋運動床旁站立操全身運動耐力評估吸氣阻力訓練經氣切口呼氣阻力訓練經口攝食訓練經口呼氣阻力訓練每間隔8h需要人工每間隔8h需要人工負壓吸痰次數<2次發音清晰.連經口自由攝不會誘發聲上方滯留物帶疲勞沒有食物殘渣最大吸氣壓力>最大呼氣壓力>上流速>壓力>上拔管f氣道廓清氣道廓清言語功能訓練吞咽功能訓綜運動耐力訓練唾液吞咐試驗唾液吞咐試驗臥位康復操臥位康復操-拱橋運動吸氣阻力訓練經口指食調練最大吸氣原地路步10min原地路步10min以上流速>最大啊氣雷要人工續發音3min|食245氣囊壓力負壓吸痰不會誘發聲上方潛留物30cmHO次數<2次帶疲勞設有食物殘渣拔管清理呼吸道無效·與肺部感染、痰液粘稠有關有誤吸的風險活動無耐力焦慮有誤吸的風險活動無耐力焦慮●痰液分度及氣道濕化效果分級痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰內壁上無痰液滯留Ⅱ度(中度粘痰)痰的外觀粘稠，吸痰后有少量痰液在內壁滯痰)大量痰液且不易用水沖凈患者痰液稀薄，可順利吸引或咳出，導管內無痰栓濕化滿意濕化過度患者痰液過度稀薄，需要不斷吸引濕化不足患者痰液粘稠，不易吸引或咳出人塑料套管回訪不到位護士塑料套管無內套管無法清洗消毒無內套管無法清洗消毒氣管套管堵管原因不進行氣道混化空氣質量差不進行氣道混化無效排痰無效排痰法環法出入量管理按需吸痰氣道濕化環境管理以目標為導向實施干預措施●實踐變革——入院后出入量管理科室統一測量用具、記錄表、換算表“讓細節看得見”肆礎…4食物秤食物秤體重秤量杯體重秤量杯以目標為導向實施干預措施●實踐變革——氣道濕化開始00.45%氯化鈉屬于低滲溶頻次按需濕化頻次按需濕化七栓2ml2-3h2ml2-3h以目標為導向實施干預措施114覆上能狗疆518就瓶“語.5285往按弦研班0開1到內世船到正二 二1M性9線10組0I50線二二1臨1二 a05且牡4:L上吐1!6以目標為導向實施干預措施室溫保持20~26℃,濕度保持60%~70%Ⅱ度(中度粘痰)以目標為導向實施干預措施護理診斷—活動無耐力護理計劃護理診斷護理計劃護理診斷2護理評護理評以目標為導向實施干預措施護理評價1護理評價1入院出院白蛋白(g/L)血紅蛋白以目標為導向實施干預措施護理評護理評1、呼吸肌訓練2康復鍛煉臟腑推拿術：通過操作胸腹部、頭面部及咽喉部、腰部及雙下肢等，可激活呼吸相關肌群、從而改善患者的呼吸和吞咽功能，降低肺部感染發生率，提高拔管成功率，每周3-5次，每次30分鐘。2康復鍛煉以目標為導向實施干預措施護理診斷—活動無耐力護理措施護理措施2康復鍛煉①彈力帶抗阻訓練：每次持續時間10-15分鐘，每個動作3組，每組重復8-12次，組間休息1分鐘，每周進行3次。2康復鍛煉以目標為導向實施干預措施護理措施護理措施22②原地踏步康復鍛煉患者雙手自然擺動，雙腳交替抬起，踏步頻率適中，每次訓練10-15分鐘，每天2-3次。開始時可根據患者的體力情況適當縮短訓練時間和降低踏步頻率，隨著患者耐力的提高，逐漸增加訓練強度和時間。②原地踏步康復鍛煉原地踏步訓練可以綜合鍛煉全身肌肉力量和心肺功能，提高運動耐力。以目標為導向實施干預措施護理診斷—活動無耐力康復鍛煉姓名：康復鍛煉姓名：L性別：男年齡：68歲功能不全、心律失常、腔隙性腦梗死中等強度目標心率：在靜息基礎上增加20-30次/min,即100-120●臟腑推拿術：每周3-5次，每次30分鐘●彈力帶抗阻訓練：每次持續時間10-15分鐘，每個動作3組，每組重復8-12次，組間休息1分鐘，每周進行3次。●原地踏步：每次訓練10-15分鐘，每天2-3次康復訓練期間出現以下情況時應中止訓練：2.運動中負荷增加時出現收縮壓下降>4.運動中出現不耐受運動體征或癥狀(如心絞痛、呼吸困難和心電圖出現異常改變)以目標為導向實施干預措施護理診斷—活動無耐力護理計劃護理評價護理計劃護理評價康復鍛煉6789非常非常輕很輕輕有點用力用力很用力注明：有氧起動的遠動度設淀四控a感皆累分級在12—-13分磁.以目標為導向實施干預措施拔管前評估全身肌肉及呼吸肌肉及氣道廓清言語功能訓練吞咽功能訓練運動耐力訓練咳嗽能力訓練數“數字”-空中踩車吸氣阻力訓練管訓經口攝食訓練經氣切口呼吸氣阻力訓練管訓經口攝食訓練經口呼氣阻力訓練流速>80L/p最大呼氣流速>80L/p最大呼氣需要人工次數<2次續發音3min全身運動耐力評估最大吸氣帶疲勞沒有食物殘渣帶疲勞以目標為導向實施干預措施在寶名：“生別：思床號：練仕院號：57在寶名：“生別：思床號：練仕院號：57拔管前評估項曰位2他人握助的情況下，中途不s書核病情況續納：畫血、納尿秀、恐性腫密(做小度外》關竹費。慢理帥排疾病、是s1年成更短時間內雨漠205%查噸防以間，驗林叫組禮病的動方此及留的量麗補鍋食飲食，協宏常即√共物怕座是叫備》3條分可以診斷為家舊綜合壓，<3分為就四用：0分為原地踏步十分鐘以上，全身運動耐力評估合格以目標為導向實施干預措施拔管前評估拔管前評估氣道廓清吞咽功能在氣管拔管之前，于氣管內導管末端1~2cm處放置1張白色卡片，要求患者進行3~4次咳嗽，觀察白色卡片上是否有潮濕；如卡上出現任何潮濕，即為半定量咳嗽強度評分(SemiquantitativeC評估者觀察老年人的咳嗽強度，并將結果轉0~5分評估.0~2分為弱(誤吸高風險),3~5分為強。分線2分場5紛適用人群：清醒可配合老年人；若不能配合，則觀系自主者咳嗽情況白卡實驗陽性，患者咳嗽能力強，評估合格以目標為導向實施干預措施11看滿n204-11-:不畫，們：0半定量咳嗽強度評分評估者觀察老年人的咳嗽強度，并將結采轉換為分值進行評估的方法。方法：哪老人盡可能地多次咳嗽，咳嗽強度從弱到強采用0~5分評估.0~2分為器(誤吸高風險),3~5分為強拔管前評估規鯉*.嗽情況患者可自行咳痰，24小時無吸痰，評估合格以目標為導向實施干預措施11月30日12月1日11月30日12月1日12月2日豆漿、包子、奶牛奶、雞蛋豆漿、餡餅水果南瓜湯水果牛奶米飯、清蒸魚、小菜面條、蔬菜餃子、小菜水果水果水果小米粥、包子、粥、菜、雞肉雞肉、燕麥粥、蔬菜米粥、菜、正常1級la5s內能順利地一次將水咽下級Ib5s以上一次喝完無嗆咳分兩次喝完，無嗆咳一次喝完，有嗆咳IV級兩次以上喝完，有嗆咳多次發生嗆咳，不能將水喝完拔管前評估飲食指導后，患者無誤吸，評估合格以目標為導向實施干預措施拔管前評估氣管切開患者拔管評估流程實施拔氣道廓清每隔8小時需要吸誤吸風險患者無誤吸風險咳嗽能力白卡實驗陽性全身運動耐力患者無衰弱全身運動耐力評估達標以目標為導向實施干預措施護理診斷—潛在并發癥：氣管切開拔管困難堵管訓練堵管訓練2.無神經肌肉疾病且能耐受完全堵管1min1.拔管前評估未能一次性通2.無神經肌肉疾病且能耐受完全堵管1min1.拔管前評估未能一次性通過通過后序治療得到解決2.直接完全封堵不耐受者直接完全堵管漸進式堵管堵管訓練實施拔管以目標為導向實施干預措施拔管前評再次評估漸進式堵管實施干預實施干預分析原因堵管1/3堵管1/2堵管1/3堵管1/2評估12小時堵管耐受性延長至24-48小患者主訴，無氣緊、呼吸困難拔管拔管實施拔管血氣分析，氧分壓、二氧化碳分壓基礎疾病及感染無加重以目標為導向實施干預措施實施拔管拔管72小時內生命體征平穩，無呼吸窘迫或衰竭否否拔管成功拔管成功以目標為導向實施干預措施護理評估護理計戈護理診斷護理評估護理計戈護理診斷生命體征平穩，血氧飽和度：95%未見ST-T明顯改變心肌酶:正常范圍施四sURr網評ts抽tt網E施四sURr網評ts抽tt網E血T4焦慮(焦慮軀體化癥狀)幢他正n1S以3--4以目標為導向實施干預措施可解釋癥]分解釋癥狀不可解釋癥狀嚴重困擾藥物治療體疾病護理措施：心理干預心理干預2認知行為干預將長期照護者納入干預范圍4將長期照護者納入干預范圍4以目標為導向實施干預措施齡：i?中位可C1先來產(可不天帝簾注獲有上K亡不度，好像感21間家口.假白如*m.U時個內r本空了址n廣