CCSC50江蘇省地方標準血液凈化治療技術管理繼發性甲狀旁腺功能亢進手術治療規范Standardsforbloodpurificationtherapy—Part8：Specificationsforsurgical2025-02-21發布2025-03-21實施江蘇省市場監督管理局中國標準出版社發布出版Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規范性引用文件 3術語和定義 4縮略語 5手術適應癥和禁忌癥 6術前檢查 7術前準備 8手術操作 9術后管理 參考文獻 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件為DB32/T3545《血液凈化治療技術管理》的第8部分。DB32/T3545已經發布了以下部分：——第1部分：血液凈化治療機構感染管理規范；——第2部分：血液透析水處理系統治療控制規范；——第3部分：血液凈化醫療機構醫護人員培訓規范；——第4部分：血液凈化醫療機構醫療質量管理規范；——第5部分：血液凈化醫療機構應急處置規程；——第6部分：獨立血液凈化中心的設置規范；——第7部分：血液透析用水衛生檢測規范；——第8部分：繼發性甲狀旁腺功能亢進手術治療規范。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文本的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛生健康標準化技術委員會提出并歸口，江蘇省衛生健康委員會組織實施。本文件起草單位：南京醫科大學第二附屬醫院、南通大學附屬醫院、江蘇省人民醫院、蘇州市立醫院、常州市第二人民醫院。Ⅳ引言終末期腎臟病是嚴重危害人類健康的公共衛生難題，血液凈化治療是尿毒癥患者最重要的腎臟替代治療技術之一，而各級醫療機構血液凈化治療技術水平參差不齊，有待于進一步規范化管理。本文件根據《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》《關于推進分級診療制度的指導意見》《健康中國行動（2019—2030年）》的精神，為建立江蘇省血液凈化治療技術的行業標準、規劃血液凈化治療市場、確保患者醫療安全而制定。DB32/T3545《血液凈化治療技術管理規范》擬分為以下10個部分：——第1部分：血液凈化治療機構感染管理規范；——第2部分：血液透析水處理系統治療控制規范；——第3部分：血液凈化醫療機構醫護人員培訓規范；——第4部分：血液凈化醫療機構醫療質量管理規范；——第5部分：血液凈化醫療機構應急處置規程；——第6部分：獨立血液凈化中心的設置規范；——第7部分：血液透析用水衛生檢測規范；——第8部分：繼發性甲狀旁腺功能亢進手術治療規范；——第9部分：血液透析血管通路日間手術的診療規范；——第10部分：血液透析血管通路腔內治療技術規范。DB32/T3545《血液凈化治療技術管理規范》的制定是血液凈化醫療安全的重要支撐和基本保障，有助于提高血液凈化治療的診療質量，提升血液透析患者生存率和生活質量，促進血液凈化事業的可持續發展，推進江蘇省衛生行業標準化戰略。1血液凈化治療技術管理第8部分：繼發性甲狀旁腺功能亢進手術治療規范本文件規定了維持性血液透析患者出現繼發性甲狀旁腺功能亢進，行甲狀旁腺切除手術的適應癥和本文件適用于維持性血透患者的甲狀旁腺切除術。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T500.9電子病歷共享文檔規范第9部分：一般手術記錄3術語和定義本文件沒有需要界定的術語和定義。4縮略語下列縮略語適用于本文件。tPTX+AT：甲狀旁腺全切除+自體移植術（TotalParathyroidectomyWithAutotransplantation）5手術適應癥和禁忌癥5.1手術適應癥藥物治療無效的SHPT，具體為：a）有臨床癥狀如骨關節痛、肌無力、皮膚瘙癢、鈣化防御、骨折或畸形等；b）PTH持續>800pg/mL；或PTH（500pg/mL~800pg/mL但不能耐受藥物副作用；c）具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學證據，增生的甲狀旁腺體積>500mm3或者直徑>1cm，且有豐富的血流。注：其中b）為必備指征。25.2手術禁忌癥手術禁忌癥包括但不限于以下情況：a）全身性疾病如心腦血管、呼吸系統、血液系統等重要器官疾病，不能耐受麻醉及手術者；b）骨骼畸形不能顯露頸部手術區域者；c）各類感染急性期。6術前檢查6.1實驗室檢查6.2器械檢查心電圖、心臟彩超、胸部及腰椎正側位X光片、甲狀腺及甲狀旁腺彩超、甲狀旁腺及骨密度核素顯像。6.3其他檢查根據具體情況，可以進行血氣分析、降鈣素原、血清鐵、血清總鐵結合力、鐵蛋白、葉酸、維生素B12、2-微球蛋白、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、25-羥維生素D、血清骨型堿性磷酸酶、骨代謝組合、生存質量評分、無創血流動力學監測、脈搏波傳導速度、24h動態血壓、冠狀動脈CT血管成像、人體成分分析、肺功能等檢查。7術前準備7.1術前飲食7.2血液透析術前一天血液透析，抗凝劑可采用普通肝素、枸櫞酸或無肝素抗凝。7.3輸液通路術前一天宜行中心靜脈置管。7.4麻醉方式若無禁忌癥，推薦氣管插管全身麻醉；老年人、有嚴重合并癥、心血管極高危、全身麻醉后可能需要長時間呼吸機支持的患者宜用頸叢神經阻滯。38手術操作8.1手術方式的選擇維持性血液透析患者的甲狀旁腺組織極易增生，故推薦行tPTX；擬腎移植的患者宜行tPTX+AT。8.2手術區域消毒、鋪單同常規頸部手術。8.3手術過程8.3.1充分暴露頸部區域。8.3.2于胸骨切跡上2橫指橫行切開及分離組織，暴露甲狀腺。8.3.3于甲狀腺后方逐個探查甲狀旁腺，完整摘除。8.3.4應探查4枚甲狀旁腺，未探及4枚旁腺者常規探查胸腺區域。8.3.5宜行術中喉返神經監測，注意避免喉返神經損傷。8.3.6若需行前臂移植，將其中一枚非結節狀增生的甲狀旁腺取30mg~60mg切成（1mm×1mm×1mm）的小塊，種植在非內瘺側前臂肱橈肌內。8.3.7術區放置引流管，逐層縫合。8.4病理檢查術中宜行快速病理，術后應送常規病理檢查。8.5完成手術具體過程及后續記錄8.5.1手術記錄符合WS500.9的要求，重點描述甲狀旁腺具體位置、大小及數量，是否與周圍組織及血管粘連。8.5.2術后聲音及吞咽活動、術后電解質及補鈣情況、引流量、拔除引流管時間等。9術后管理9.1術后飲食及護理9.1.1生活方式宣教；禁食禁飲6h；心電監護，低流量吸氧，觀察生命體征、聲音、吞咽活動、有無肢體麻木。9.1.2頸部避免過多活動；床旁常規備氣管切開包；觀察引流量，有無頸部腫脹，呼吸是否通暢。9.2術后輔助檢查9.2.1術后立即查血氣分析、電解質、PTH、甲狀腺功能。9.2.2術后24hPTH。9.2.3每日復查電解質，直至血鈣水平穩定，其余輔助檢查根據病情調整。49.3術后治療9.3.1血液透析治療9.3.1.1術后72h內的血液透析采用枸櫞酸或無肝素抗凝。9.3.1.2術后72h后，如無頸部血腫及活動性出血，可使用低分子肝素或普通肝素抗凝進行血液透析治療；如患者血鈣水平持續偏低，可使用1.75mmol/L及以上高鈣透析液。9.3.2補鈣治療9.3.2.1根據血鈣水平持續滴注1∶1稀釋的葡萄糖酸鈣或氯化鈣，如未行中心靜脈置管，宜加倍稀釋鈣劑。9.3.2.2術后24h，如無吞咽功能障礙，口服碳酸鈣及活性維生素D。9.3.2.3根據血鈣水平調整補鈣量，逐步將靜脈補鈣過渡到單純口服補鈣。9.3.3其他治療9.3.3.1觀察引流量，若24h引流量小于20mL，可考慮術后48h拔除引流管。9.3.3.2每2d~3d換藥，術后10d左右視手術切口愈合情況拆線。10.1半年內，每半月復查電解質、每月復查PTH，調整透析液鈣濃度、活性維生素D及碳酸鈣用量。10.2半年后，每月復查電解質、每3個月復查PTH（手術方式為tPTx+AT者查移植側及內瘺側PTH調整透析液鈣濃度、活性維生素D及碳酸鈣用量。10.3術后一年，復查胸部及腰椎正側位X光片、心臟彩超，宜復查骨密度核素顯像及冠狀動脈CT血管