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文檔簡介

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評2012中醫(yī)醫(yī)院住院病歷、

中藥處方點(diǎn)評

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院病歷、處方質(zhì)量

在醫(yī)院等級評審檢查中的意義根據(jù)二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)部分:臨床科室建設(shè)重點(diǎn)專科建設(shè)中藥藥事管理硬件有缺憾,軟件少失分中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評如何評價中醫(yī)院住院病歷水平1、病歷的基本格式

2、病歷的內(nèi)涵水平

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評醫(yī)院等級評審病歷檢查中究竟應(yīng)該

怎樣不失分、少失分?◎長期任務(wù)是臨床工作全面提高(病歷的內(nèi)涵)◎短期應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注什么?

(基本格式

考試學(xué)--------基本分?jǐn)?shù)中醫(yī)特色專科優(yōu)勢明顯中醫(yī)特色治療突出----但如何體現(xiàn)?中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院病歷常見基本問題字跡、簽名應(yīng)清晰可辨;病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應(yīng)由有相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫(執(zhí)業(yè)證書)。病歷書寫應(yīng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和中醫(yī)術(shù)語。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。各項(xiàng)、各次記錄應(yīng)有時間,記錄年、月、日、時、分鐘。如:2011-07-07,16:30中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評病歷相關(guān)文書書寫時限----核心制度入院記錄應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄前3天每天記錄,病危患者隨時記錄,每天至少1次。病重患者至少每2天記錄一次。病情穩(wěn)定,至少3天記錄一次。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評病歷相關(guān)文書書寫時限主治醫(yī)師查房一般48小時內(nèi)完成。(副)主任醫(yī)師(科主任)每周至少查房一次。搶救記錄一般在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間。出院記錄、死亡記錄、病歷討論記錄均在24小時內(nèi)完成。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院病歷內(nèi)容1、首頁2、住院票3、住院病歷4、首次病程記錄5、病程記錄6、檢查檢驗(yàn)7、醫(yī)囑中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院病歷首頁1、一般項(xiàng)目不全(漏填):(常見問題)中醫(yī)診斷、證型、編碼(是否中醫(yī)病歷?)西醫(yī)診斷病名規(guī)范、分清主次:ICD-10

(不要用簡稱)冠心病---冠狀動脈粥樣硬化性心臟病各級醫(yī)師簽名費(fèi)用記錄中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評中醫(yī)診斷、證型中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T15657-1995中醫(yī)病證分類與代碼(搜索關(guān)鍵詞)例:咳嗽病(編碼):BNF010病名標(biāo)識位:B科別類目位:內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉科、骨傷科

NWFRYEG專科系統(tǒng)分類目位:心肝脾肺腎XGPFS病名序號位:病名尾碼位:中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評中醫(yī)證候分類與代碼風(fēng)邪侵襲證(ZBF013)氣虛血瘀證(ZYVXM0)

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院記錄常見問題中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院記錄常見問題主訴:主訴盡量精簡,一般20字以內(nèi),應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語發(fā)病時間注意與現(xiàn)病史的時間記錄保持一致,注意與第一診斷的關(guān)系,明確主訴是入院第一診斷的主要依據(jù)。-中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院記錄常見問題現(xiàn)病史:①起病情況:發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。②主要癥狀、特點(diǎn)及演變情況:要準(zhǔn)確具體地描述每一個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。③伴隨癥狀:描述伴隨癥狀的有關(guān)情況。④結(jié)合中醫(yī)“十問”,記錄目前情況。(寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重改變等)-中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評“十問”歌明代張景岳《十問歌》,清代陳修園修改補(bǔ)充一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當(dāng)辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機(jī)變,婦女尤必問經(jīng)期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗(yàn)。

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院病歷常見問題既往史:患者過去的健康和疾病情況。包括:一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。其它情況:包括個人史、婚育史、女性患者月經(jīng)史、家族史。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院病歷常見問題中醫(yī)望、聞、切診:望:面色、目光、舌象聞:聲音、氣味切診:脈象例:面色紅潤,雙目有神,偶有咳嗽聲,無異常氣味聞及,舌紅、苔黃膩,脈弦緊。

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院病歷常見問題體格檢查:按查體順序記錄查體的陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。應(yīng)按系統(tǒng)循序書寫。包括

體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜、全身淋巴結(jié)。頭部及其器官。頸部、胸部,腹部,直腸肛門、外生殖器,脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院病歷常見問題專科檢查體現(xiàn)專科特色

建議腦病科、針灸科、肛腸科或?qū)I(yè)性強(qiáng)的科室建議寫。

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評輔助檢查:

(入院前重要檢驗(yàn)及入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn))注意:注明檢查結(jié)果及其時間。外院檢查結(jié)果:需注明醫(yī)院名稱和檢查日期。對入院后無條件全面檢查的醫(yī)院尤其重要

住院病歷常見問題中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評住院病歷常見問題(初步診斷)入院診斷:中醫(yī)診斷:胸痹

寒凝血瘀西醫(yī)診斷:1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、高血壓病(2級,高危)

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評首次病程記錄(格式)時間(記錄到分鐘如:2012-12-12,15:00)病例特點(diǎn)初步診斷診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辯證依據(jù):西醫(yī)診斷依據(jù):鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷診療計(jì)劃:中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評首次病程記錄

病例特點(diǎn)(較簡單)1、主要發(fā)病特點(diǎn)、診療經(jīng)過2、體征3、入院前檢查4、中醫(yī)望聞切診中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評辨病辨證依據(jù)建議格式:患者因×××入院,屬中醫(yī)“××病”范疇。舌脈為××,×××征,(辨證內(nèi)容),綜上所述或結(jié)合四診或綜觀此病,其為×××病之×××證。或×××證之×××病。其病位在×××,病性屬×××,預(yù)后。

(1、2為必須具備)首程(中醫(yī)辨病辨證依據(jù))中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評首程:中醫(yī)辨病辨證依據(jù):

患者以“胸痛”入院。當(dāng)屬中醫(yī)“胸痹”范疇;患者年過半百,臟器已衰,脾氣衰弱,脾失健運(yùn),聚生痰濁,痰濁閉阻心脈,而見胸痹。舌體胖大且邊有齒痕,苔白膩,脈滑為痰濁閉阻之象。綜觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬胸痹痰濁閉阻之范疇。

病性屬虛實(shí)夾雜證,以實(shí)為主,病位在心、脾,患者多次發(fā)病,當(dāng)預(yù)后差。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評患者主因“半身不遂,口眼歪斜”入院,當(dāng)屬中醫(yī)“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”范疇。(中風(fēng)之病,以肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本,風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。)患者老年女性,素體肝腎陰虛,陰虛火旺,風(fēng)陽內(nèi)動,上擾于腦,夾于舌故見言語不利,風(fēng)痰閉阻經(jīng)絡(luò)故見肢體活動不利,陰虛風(fēng)動故見肢體顫動。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦。均為肝腎陰虛,風(fēng)陽上擾之象。綜觀舌、脈、癥,本病當(dāng)屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)肝腎陰虛風(fēng)陽上擾辯證范疇,病性為虛實(shí)夾雜,病位在腦。患者雖發(fā)病急,但病邪較深,且年老體弱,故預(yù)后不佳。首程:中醫(yī)辨病辨證依據(jù):中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評1、中醫(yī)××科護(hù)理,×級護(hù)理、飲食;2、完善檢查(列出具體項(xiàng)目);3、中醫(yī)治則治法、方藥、煎服法;4、辯證使用中成藥5、西醫(yī)治療方案6、中醫(yī)辨證調(diào)護(hù)7、告知首程:診療計(jì)劃(建議格式)中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評首程(診療計(jì)劃):例1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級護(hù)理。2.低鹽低脂飲食。3.吸氧。4.完善各項(xiàng)入院檢查,盡早做頭部CT檢查,進(jìn)一步明確診斷。5.靜脈滴注活血化瘀中藥制劑:復(fù)方丹參注射液20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注,1次/天。6.治以化痰、通絡(luò)、清熱、熄風(fēng),方予溫膽湯合通竅活血湯加減。法夏l0g竹茹10g茯苓15g黃芩10g……

水煎服,日一劑,早晚溫服(2012-12-03—2012-12-05)7.保暖,避風(fēng)寒,調(diào)情志,忌生冷辛辣。8.已將以上診斷及治療方案告知患者。醫(yī)師:××中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評病程記錄常見問題三級醫(yī)師查房:記錄時間:前3天查房記錄手術(shù)前病例討論記錄術(shù)后病程記錄:連續(xù)3天特護(hù)記錄中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評1、主治醫(yī)生查房記錄(3天內(nèi))

2、主任醫(yī)師查房記錄(7天內(nèi))

【注意】

1、一定要有中醫(yī)內(nèi)容

2、與診療方案、臨床路徑相結(jié)合

病程記錄:上級醫(yī)師查房記錄中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評2012-12-12,10:30×××主治醫(yī)師查房,

患者×××(內(nèi)容為病歷摘要,初步診斷,目前的治療方案,新收的檢查單);×××主治醫(yī)師查房,聽取匯報后,詢病史,無補(bǔ)充(有補(bǔ)充的在此補(bǔ)充),詳細(xì)查體,無補(bǔ)充(有補(bǔ)充的在此補(bǔ)充)。×××主治醫(yī)師考慮:①病史同體檢、化驗(yàn)單的分析②明確診斷,或進(jìn)一步檢查③中醫(yī)病因病機(jī)辨證,④中西醫(yī)鑒別診斷⑤治療上,中西醫(yī)的治療,主治醫(yī)師明確治療方案(如果第3天主治醫(yī)生查房,建議寫完整的中醫(yī)處方)

病程記錄:主治醫(yī)師查房記錄中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評2012-12-26,10:30××主任醫(yī)師(科主任)查房記錄

患者×××(內(nèi)容為病歷摘要,初步診斷,目前的治療方案,新收的檢查單);×××主任醫(yī)師查房,聽取匯報后,詢病史,無補(bǔ)充(有補(bǔ)充的在此補(bǔ)充),詳細(xì)查體,無補(bǔ)充(有補(bǔ)充的在此補(bǔ)充)。×××主任醫(yī)師考慮:①結(jié)合病史、體檢、化驗(yàn)單分析病情;②診斷上是否需要進(jìn)一步明確,進(jìn)一步檢查項(xiàng)目;③中醫(yī)病因病機(jī)辨證,中西醫(yī)鑒別;④副高以上要寫治療研究進(jìn)展,如果上級未說明,下級醫(yī)生請抄一段書,內(nèi)容不能空洞。⑤辨證調(diào)護(hù),預(yù)后分析。⑥中西醫(yī)的治療方案,中藥方。

病程記錄:主任醫(yī)師查房記錄中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評病程記錄的基本內(nèi)容要求:

(1)病情變化及治療情況,特別要注意對生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段,要記錄患者一般情況,如神志、精神、情緒、飲食、二便等;病情驟然出現(xiàn)變化時,要對病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄,并對可能的預(yù)后(如合病、并病等)進(jìn)行分析判斷。(2)各項(xiàng)檢查的回報結(jié)果,以及前后對比變化及其分析等。(3)新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥,要求有理有據(jù)。(4)原診斷的修改、新診斷的確定,均應(yīng)說明理由。(5)詳細(xì)記錄診療操作的情況(如腰穿、骨穿、胸穿等)。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評【重點(diǎn)】

1、≤3天1次,有變化就要記錄

2、內(nèi)容>3行

3、中醫(yī)藥內(nèi)容,特別是中藥處方,針灸科可以寫針灸處方。

,普通病程記錄

中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)格式和內(nèi)容按照《規(guī)范》要求執(zhí)行。實(shí)施任何手術(shù)的患者,均要求在手術(shù)前完成術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù),必須有術(shù)前討論記錄,要求在手術(shù)前完成。注意對手術(shù)的風(fēng)險、預(yù)后、防范措施要記錄清楚。不用單獨(dú)另頁書寫,與病程記錄連續(xù),保持病歷的連續(xù)性,完整性。急診手術(shù)按照急診工作要求完成。中醫(yī)院住院病歷點(diǎn)評術(shù)后病程記錄

按照醫(yī)療行為的先后,術(shù)后病程記錄應(yīng)該連接在手術(shù)記錄后,因?yàn)槭中g(shù)記錄是單頁獨(dú)立書寫,術(shù)后病程記錄重新另頁開始,從理論上講是可行的。可以給我們一定空間對術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)進(jìn)行補(bǔ)充。

手術(shù)后前

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