中國pci指南解讀中國PCI指南解讀中國pci指南解讀PCI的發展歷史1844Bernardcoinstheterm“cardiaccatheterization”1929Forssmannpeformsthe1sthumancardiaccatheterization1958Sonesdiscoversthediagnosticcoronaryangiogram1962RickettsandAbramsusethepercutaneousapproachincoronaryarteries1964Dotterintroducestransluminalangioplasty1977Gruentzigpeformsthe1stPTCA1967Judkinsperfectsthetransfemoralapproach1986SigwartandPuelimplantthe1stcoronarystent19941stcoronarystentapprovedbytheFDA2003FDAapprovalof1stDES2006FDApanelonthesafetyofDES2002CEMarkon1stDES中國pci指南解讀背景藥物洗脫支架（DES）的廣泛應用，成為PCI技術發展的里程碑新技術的不斷涌現輔助藥物治療的發展大量循證醫學證據的出現規范化治療，保證醫療質量和安全中國pci指南解讀對醫療機構的要求應為三級醫院，設有心內科、心胸外科、血管造影室和重癥監護室；每年完成診療病例＞200例，治療病例＞100例；術者需完成PCI每年＞50例；血管造影并發癥＜0.5%，介入治療死亡率＜0.5%；中國pci指南解讀血管重建策略的選擇

中國pci指南解讀藥物治療介入治療CABG中國pci指南解讀慢性穩定性心絞痛的指征有較大范圍心肌缺血的客觀證據；Ⅰ/A自體冠狀動脈的原發病變常規置入支架；Ⅰ/A靜脈旁路血管的原發病變常規置入支架；Ⅰ/A慢性完全閉塞病變；Ⅱa/C外科手術高風險患者；Ⅱa/B多支血管病變無糖尿病，病變適合PCI；Ⅱa/B多支病變合并糖尿病；Ⅱb/C經選擇的無保護左主干病變；Ⅱb中國pci指南解讀PCI與藥物治療的比較中國pci指南解讀早期薈萃分析包括11個隨機試驗的薈萃分析;N=2,950全因死亡心源性死亡非致死性心梗CABGKatritsisDGetal.Circulation.2005;111:2906-12.012P0.680.280.120.82RiskratioPCI優勢藥物治療優勢中國pci指南解讀COURAGE試驗-設計多中心隨機對照臨床試驗共篩選35,539個患者共2,287個患者完成隨機化有心肌缺血證據穩定性心絞痛隨機分組PCI+規范藥物治療vs單純規范藥物治療隨訪2.5to7年(平均4.6年)BodenWE,NEJM2007;356:1503-16中國pci指南解讀COURAGE試驗-結果No.atrisk 1,138 1,017 959 834 638 408 192 30 1,149 1,013 952 833 637 417 200 35年份單純藥物PCI+藥物HR1.0595%CI0.87-1.27P=0.62BodenWE,NEJM2007;356:1503-16Survivalfreeofdeathfromanycauseandnonfatalmyocardialinfarction中國pci指南解讀COURAGE試驗-結果BodenWE,NEJM2007;356:1503-16NumberatRisk藥物治療組113810731029 917 717 468 302 38PCI+藥物組114910941051 929 733 488 312 44Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+藥物單純藥物7Hazardratio:0.8795%CI(0.65-1.16)P=0.38OverallSurvival中國pci指南解讀COURAGE試驗-結果ThecomparisonbetweenthePCIgroupandthemedical-therapygroupwassignificantat1year(P<0.001)and3years(P=0.02)butnotatbaselineor5years.BodenWE,NEJM2007;356:1503-16心絞痛發生率2550751008887344228332826Baseline1Year3Year5YearP<0.001P=0.02pNSPCI+藥物組單純藥物組中國pci指南解讀COURAGE試驗-結果LargepreponderenceofproceduralMIs–deathandspontaneousMIactuallylessafterPCI30%ofOMTpatients“crossedover”becauseoffailureofOMTaloneBodenWE,NEJM2007;356:1503-16中國pci指南解讀COURAGE核醫學亞組分析ShawLJetal:Circ117:283,2008PCI+藥物治療(n=159)單純藥物治療(n=155)33.3%with5%

ischemiareduction

(P=0.0004)18.9%with5%

ischemiareductionIndex6-18monthsMean=2.7%(95%CI=-1.7%to-3.8%)8.2%

(7.2-9.3%)

P=0.635.5%

(4.7-6.3%)Index6-18monthsMean=0.5%(95%CI=-1.6%to0.6%)8.6%

(7.5-9.8%)8.1%

(6.9-9.4%)

P<0.0001中國pci指南解讀近期薈萃分析Schomigetal:JACC52:894,2008中國pci指南解讀PCI與藥物治療–

指南推薦對多數輕度心絞痛（CCSⅠ-Ⅱ級）患者可先選擇藥物治療；對心絞痛癥狀較重或希望保持良好體能的患者可考慮PCI；有中、重度心肌缺血的穩定性心絞痛患者PCI可改善長期生存率；Bloodisbetterthandrugsfortheischemicmyocardium-DavidHolmes,MD,FACC中國pci指南解讀PCI與CABG的比較中國pci指南解讀緩解心絞痛不需要再次介入完全再血管化費用高創傷大費用相對低恢復快急性并發癥減少再狹窄問題再次血管重建率高PCICABG裸支架時代CABG更占優勢PCIvs.

CABG中國pci指南解讀Offpump技術微創手術動脈橋血管使用圍手術期管理技術的進步支架設計改進DES的問世PCICABG費用高創傷大恢復時間長再狹窄再次血管重建?近年來隨著介入技術的進展，PCI與CABG差距逐漸縮小PCIvs.

CABG中國pci指南解讀Sirolimus-elutingstent3.7stentsperpatientAvgtotallength:73mmn=607ARTS-II研究HistoricalControlsfromARTSI:1202patientswithmultivesselcoronarylesions18.2%diabetic28%3vesseldisease7.5%typeClesions607patientswithmultivesselcoronarylesions26.2%diabetic54%3vesseldisease13.9%typeClesionsCABGn=602BareMetalStent2.8stentsperpatientAvgtotallength:48mm n=600Endpoints:Primary –Majoradversecardiacandcerebrovascularevents(MACCE),includingdeath,cerebrovascularevent,myocardialinfarction,andrevascularization,at1yearforthecomparisonofCABGtreatedpatientsintheARTSItrialwithsirolimus-elutingstentpatientsintheARTSIItrial Secondary

–MACCEat30days,6months,3and5years.

–Totalcostat30days

–Costeffectiveness,qualityoflifeat6mo,and1,3,and5years中國pci指南解讀ARTSII研究：存活率比較p=<0.001p=0.003p=0.46中國pci指南解讀1年不良事件比較隨訪1年時，ARTSIIDES組和ARTSICABG組間不良事件率無明顯差別；

ARTSIBMS組的不良事件率較其它兩組明顯升高。ARTSII研究：1年不良事件比較中國pci指南解讀p=NSp=NSp=NSp=NSARTSII研究：結論P＜0.01中國pci指南解讀LeftMainDisease(isolated,+1,+2or+3vessels)3VesselDisease(revascall3vascularterritories)SYNTAX研究：入組條件DenovodiseaseLimitedExclusionCriteriaPreviousinterventionsAcuteMIwithCPK>2xConcomitantcardiacsurgery中國pci指南解讀71%enrolled

(N=3,075)AllPtswithdenovo3VDand/orLMdisease(N=4,337)Treatmentpreference(9.4%)ReferringMDorpts.refused

informedconsent(7.0%)Inclusion/exclusion(4.7%)Withdrewbeforeconsent(4.3%)Other(1.8%)Medicaltreatment(1.2%)TAXUSn=903PCIn=198CABGn=1077CABGn=897nof/un=4285yrf/un=649PCIallcapturedw/followupCABG2500750w/f/uvsTotalenrollmentN=3075Stratification:

LMandDiabetesTwoRegistryArmsRandomizedArmsn=1800TwoRegistryArmsN=1275RandomizedArmsN=1800HeartTeam(surgeon&interventionalist)PCIN=198CABGN=1077AmenableforonlyonetreatmentapproachTAXUS*N=903

CABGN=897vsAmenableforbothtreatmentoptionsStratification:

LMandDiabetesLM33.7%3VD66.3%LM34.6%3VD65.4%DM28.5%NonDM71.5%NonDM71.8%DM28.2%23USSites62EUSites+SYNTAX研究設計*TAXUSExpress中國pci指南解讀EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestITTpopulationP=0.37*4.3%3.5%061210200月份CumulativeEventRate(%)TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)1年后全因死亡比較中國pci指南解讀0.6%2.2%061210200月份CumulativeEventRate(%)ITTpopulationP=0.003*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)1年后腦血管事件比較中國pci指南解讀P=0.98*061210200月份CumulativeEventRate(%)ITTpopulation7.7%

7.6%EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)1年后全部心腦血管事件比較中國pci指南解讀5.9%

13.7%061210200月份CumulativeEventRate(%)ITTpopulationP<0.0001*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestRepeatRevascCABGGroupPCIGroupPCI4.7%11.4%CABG1.3%2.8%TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)1年后再次血管重建比較中國pci指南解讀糖尿病N=452非糖尿病N=1348TAXUSCABGDeath/CVA/MIMACCEDeath/CVA/MIMACCEP=0.96P=0.0025P=0.08P=0.97糖尿病亞組分析中國pci指南解讀中國pci指南解讀Patient1Patient1Patient2Patient2SYNTAXSCORE21SYNTAXSCORE52LCx70-90%LAD70-90%RCA270-90%RCA370-90%LM99%LCx100%LAD99%RCA100%Syntax積分法：三支病變比較中國pci指南解讀TAXUS(N=299)CABG(N=274)13.5%14.4%P=0.71*061220300月份事件發生率(%)10Syntax低分區亞組(0-22)中國pci指南解讀7.7%13.0%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 15.5±4.3TAXUS 15.7±4.4061220400月份事件發生率(%)TAXUS

(N=118)CABG

(N=103)P=0.19*1217.3%15.2%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 17.3±3.7TAXUS 17.3±3.8P=0.66*0620400月份事件發生率(%)12左主干病變三支病變TAXUS

(N=181)CABG

(N=171)Syntax低分區亞組(0-22)中國pci指南解讀TAXUS(N=310)CABG(N=300)16.6%11.7%P=0.10*061220300月份事件發生率(%)10Syntax中分區亞組(23-32)中國pci指南解讀P=0.02*MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 27.5±2.7TAXUS 27.4±2.9061220400月份事件發生率(%)18.6%10.0%15.5%12.6%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 27.2±3.0TAXUS 27.0±2.7061220400月份事件發生率(%)左主干病變三支病變TAXUS

(N=195)CABG

(N=92)TAXUS

(N=207)CABG

(N=208)P=0.54*Syntax中分區亞組(23-32)中國pci指南解讀Syntax高分區亞組(

33)TAXUS(N=290)CABG(N=316)23.3%10.7%P<0.001*061220300MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)10中國pci指南解讀21.5%8.8%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 41.0±6.6TAXUS 39.8±6.0061220400月份CumulativeEventRate(%)P=0.002*P=0.008*25.3%12.9%MeanbaselineSYNTAXScoreCABG 42.1±7.6TAXUS 43.8±9.1061220400月份CumulativeEventRate(%)左主干病變三支病變TAXUS

(N=155)CABG

(N=166)TAXUS

(N=135)CABG

(N=150)Syntax高分區亞組(

33)中國pci指南解讀PCI與CABG–

指南推薦適合PCI中等范圍以上心肌缺血或有存活心肌，伴前降支受累的單支或雙支病變能夠進行完全血管重建的病變有外科手術禁忌證、要接受非心臟手術者ACS，尤其是急性心肌梗死的患者適合CABG左主干病變多支血管病變伴EF＜50%伴有前降支近端明顯狹窄的雙支病變病變不適合PCI或其效果不理想者前降支閉塞而無前壁MI者PCI不成功或不能進行完全血管重建的患者中國pci指南解讀慢性穩定性心絞痛的指征有較大范圍心肌缺血的客觀證據；Ⅰ/A自體冠狀動脈的原發病變常規置入支架；Ⅰ/A靜脈旁路血管的原發病變常規置入支架；Ⅰ/A慢性完全閉塞病變；Ⅱa/C外科手術高風險患者；Ⅱa/B多支血管病變無糖尿病，病變適合PCI；Ⅱa/B多支病變合并糖尿病；Ⅱb/C經選擇的無保護左主干病變；Ⅱb中國pci指南解讀非ST抬高ACS的指征對不穩定性心絞痛和非ST段抬高心梗應進行危險分層（TIMI、GRACE）；對極高危患者行緊急PCI（2h內）；Ⅱa/B對中高危患者行早期PCI（72h內）；Ⅰ/A對低危患者不推薦常規PCI；Ⅲ/C對PCI患者常規支架置入；Ⅰ/C對中高危患者圍手術期應強化抗血小板、抗凝治療；中國pci指南解讀STEMI的處理流程中國pci指南解讀中國pci指南解讀PCI方法的選擇

中國pci指南解讀BMS晚期血栓事件極少不需長期使用雙重抗血小板治療費用相對較低支架內再狹窄和再次血管重建問題DES支架內再狹窄率明顯降低再次血管重建率減少晚期血栓問題需長期使用雙重抗血小板治療費用較高DESvsBMS中國pci指南解讀支架內晚期血栓形成的原因抗血小板藥物強度和療程不足內皮化延遲復雜PCI支架聚合物過敏/炎癥支架內血栓中國pci指南解讀DES和BMS死亡率的比較IntheBASKETLATETrial,cardiacdeathtrendedhigherintheDESgroupthanintheBMSgroupduringtheyearfollowingclopidogreldiscontinuation(1.2%vs0%,P=.09).DatafromthePREMIERregistrylookedexclusivelyatAMIpatientswhoreceivedDESandsuggestedthatpatientswhodiscontinuedthienopyridinetherapyearly—within30daysinthisinstance—weresignificantlymorelik