臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例分析臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1我院外科ICU的基本情況：12張床位，主要是負責骨科，胸外，婦科，胃腸外科等科室的重癥患者。主要病種為：食道癌術后、重癥胰腺炎，心臟手術術后，骨折等。主任：黃曉波主任，主治醫生及進修生，臨床藥師。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1主要內容病例用藥分析關于真菌藥物的比較總結及感想體會臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1一病例臨床資料患者，女，61歲，因“腰痛10+年，肌酐升高1+年入院，10年前當地醫院診斷為“慢性腎炎”，一直服用開同，尿毒清等藥物，癥狀有所好轉。一年前，患者發現肌酐明顯升高，彩超提示“雙腎萎縮”，血壓升高，開始血液透析，每周2次，促紅素細胞注射液每周一次，補鈣等治療，近期夜尿次數增多，尿量減少，伴乏力，頭痛，胸悶氣緊，為求進一步治療，考慮腎移植手術入院治療。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1術前診斷：1.慢性腎功能不全，尿毒癥期；2.腎性高血壓，腎性貧血。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1患者于2008年11月18日行“左髂窩腹膜外同種異體移植術”，手術順利。術后給予抗生素抗感染及止血，抑酸，補液支持及免疫抑制治療。甲強龍500mg，qd；賽可平1g，bid；環孢素125mg，bid，三聯抗排斥反應，予脂肪乳及白蛋白支持。術后行每周兩次血液透析，定期輔查環孢素血藥濃度，調整用藥劑量。術后肌酐值：357.9umol/L。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1于2009年2月1日出換用普樂可復后6天出現腹瀉癥狀，水樣粘液便，每日數十次，大便培養出粗大芽孢桿菌，涂片見真菌孢子。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例13天前出現體溫升高，38℃,全胸部及全腹CT顯示，雙側中上肺可見斑片影，磨玻璃影及小葉內質增厚，考慮肺水腫或炎癥，雙側胸腔少量積液，右側較多，主動脈窗淋巴結顯示，心影增大，心包少量積液，肝周，盆腔積液，移植腎積液，雙腎萎縮，膽囊壁水腫，全身軟組織水腫，腹腔積液，2月5日復查腎功，肌酐285.9umol/L，K3.07mmol/L，血常規白細胞4.26*109/L。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1診斷同種異體腎移植術后，移植腎功延遲恢復，腹瀉，肺炎，心功能不全，高血壓心臟病，心率不齊。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1治療：停用普樂可復，改用環孢素，磺胺0.48g，bid，限制補液量，維持水鹽平衡。2月5日開始出現血氧飽和度低，89%，代謝性酸中毒，呼吸35-40次/分，血氣分析提示：一型呼吸衰竭，2月8日轉入ICU進一步呼吸機治療。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1入住ICU以后，鎮靜，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度在98%，給予斯沃，大氟康，舒普深和磺胺抗擊感染。烏司他汀抑制炎性反應，靜脈及腸內營養。同時采集血培養和痰培養。常規血液透析。臨床藥師在此治療過程中的建議是：停用大氟康，采用伏立康唑。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1結果：病人用藥后體溫逐漸恢復正常。36.5℃，呼吸19-22次/分，血壓以多巴胺和去甲腎上腺素控制在87-170/50-76mmHg，中心靜脈壓8cmH2O，無尿。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1用藥史：移植病房：哌拉西林舒巴坦、氨曲南、頭孢米諾、頭孢哌酮舒巴坦鈉、利奈唑胺；外科ICU：頭孢哌酮舒巴坦鈉（2g,q12h)，氟康唑（0.2g，qd），伏立康唑（0.2g，bid，從2.8日開始)利奈唑胺；復方磺胺甲惡唑；臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例12.82.92.102.112.122.132.14體溫（℃）38.537.637.236.536.836.836.9血氧飽和度(%)9899100100100100100WBC9.299.5620.1216.9614.5610.18AST(U/L/)312626750551ALT(AU/L)161414379212尿素(mmol/L)2727.5627.6513.9413.9417.1713.35肌酐（umol/L）334343.2342.2167.7167.7159140.3PH7.437.417.447.517.517.547.6PO2（Kpa）1623.723.323.623.623.923.6患者入住ICU的數據臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1病史總結老年女性，腎移植術后，腎功恢復延遲。使用抗生素后，突然出現體溫升高，WBC升高，查出真菌孢子。血氧飽和度下降，呼吸急促。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1二用藥分析1流行病學及診斷標準根據《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》，ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見的病原菌，但侵襲性曲霉感染的發生率也在逐漸上升，其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1真菌分類真菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌隱球菌毛孢子菌念珠菌組織胞漿菌芽生菌孢子絲菌球孢子菌鐮刀菌結合菌曲霉發癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉黑曲霉構槽曲霉土曲霉臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1真菌病的分類如花斑癬、甲真菌病、口腔念珠菌感染念珠菌病（系統性）、曲霉、隱球菌病、毛霉病等真菌病淺部深部皮膚、粘膜指甲、毛發：皮下組織：孢子絲菌病、著色真菌病、足菌腫等原發性：組織胞漿菌病、球孢子菌病、芽生菌病、副球孢子菌病等繼發性：Brooksetal.Melick&Adelberg`sMedicalMicrobiology,1998臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1真菌引起的感染分類淺表真菌感染發病率高淺表癬菌、毛癬菌、小孢子菌表皮毛發指（趾）甲引起的手、足、體和花斑癬局部真菌感染致病菌為念珠菌主要侵犯口腔、陰道、腸道等深部真菌感染危害性大隱球菌、念珠菌、球孢子菌和組織胞漿菌侵犯肺腎腦膜等內臟器官和深部組織病臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1Candida系統性真菌感染的病原學主要致病菌為：念珠菌——其中白念常見，56%左右曲霉菌——有增加趨勢隱球菌組織胞漿菌Aspergillus臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

侵襲性感染的發病機理宿主防衛系統改變（誘發因素）念珠菌——胃腸道正常菌叢抑制—酵母菌繁殖——念珠菌滲透粘膜屏障進入血流—酵母菌則以菌絲（繁殖或營養菌絲）形式滲透—系統性真菌感染，發生侵襲性感染。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1ICU-住院時間導尿管念珠菌-定植激素治療中央靜脈導管胃腸外營養廣譜抗菌藥物高APACHEⅡ評分腎衰竭伴透析開腹手術胃腸滲漏

ICU患者中真菌感染危險因素臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

器官移植是治療終末期器官衰竭的有效手段，新型強力免疫抑制劑和廣譜抗生素的大量使用，使得移植患者中真菌感染問題日益突出，其中肺部真菌感染占深部真菌感染的首位。以念珠菌和曲霉菌最為常見，其次是新型隱球菌和毛霉菌。在腎移植患者中，肺部真菌感染發生率為5%，常發生在術后6個月特別是前3個月內，混合型感染占多數。陳文斌.深部真菌感染病原學診斷概述.[J]中國實用內科雜志，2002，22（1）：5-6臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1院內常見真菌感染的特點

念珠菌：占真菌感染的80%，白色念珠菌（46%）光滑念珠菌（19%）(頑固性真菌)

熱帶念珠菌（13%）（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑）其它：（11%）克柔念珠菌（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌（耐AmB）

臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

隱球菌：引發腦膜炎、腦膜腦炎,多見于AIDS患者。曲霉菌：一般初期多感染在肺—以后播散至全身.

毛霉菌：侵犯血管造成損害—組織壞死傾向。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

腎移植術后真菌感染的危險因素環境因素病毒感染氮質血癥手術相關因素臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

2預防用藥的選擇：針對的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學結果之前，可根據可能的感染部位、病原真菌、患者預防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價比等因素進行經驗性治療。目前抗真菌藥物主要集中在氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬靜、米卡芬靜、兩性霉素B。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1使用抗真菌藥物的起始時間與醫院病死率的關系臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1白色念珠菌是ICU、外科手術、實體腫瘤念珠菌血癥患者最常見的致病真菌3.TortoranoMAetal.IntJAntimicrobAgents2006:359-366.4種臨床最常見念珠菌在高危患者中的分布外科手術(n=933)重癥監護(n=839)實體腫瘤(n=471)發病率(%)臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1臨床開始早期經驗性治療的適應證1．新的發熱（體溫正常或已下降）或持續性發熱伴白細胞↑2．除外尿路、肺、實質臟器、膿腫、鼻竇、傷口等細菌感染3．更換抗生素，療效不佳。（抗生素種類不影響引起真菌感染的種類）4．高危患者痰液，尿液中發現真菌，菌絲5．高危病人同時在兩個部位，兩次以上找到真菌。考慮真菌感染，去除深靜脈導管，行血培養及其他部位培養，酌情給予抗真菌治療。

臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

高危病人：icu住院時間長；使用廣譜抗生素；中心靜脈導管；TPN；危重患者。血或無菌部位培養酵母菌陽性（+）培養陰性（-）白色念珠菌非白色念珠菌定殖在無菌部位痰;傷口;尿臨床穩定臨床不穩定中型粒細胞減少克魯斯氏念珠菌（克柔念珠菌）

氟康唑二性霉素B二性霉素B經驗性治療400mg/day0.7-1.0mg/kg/day0.5mg/kg/day氟康唑

14天氟康唑400mg/day800mg/day14天

combinationAmpB/Flu

近平滑念珠菌氟康唑

800mg/day

ICU內念珠菌血癥的治療ThomasF.Patterson:ApproachestoAntifungaltherapyChinaseptember1999.臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1IFI治療的4個階段-1高危但無明確證據及癥狀臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1IFI治療的4個階段-2高危有癥狀但沒有診斷依據臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1高危并有一些證據IFI治療的4個階段-3臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1IFI治療的4個階段-4有確鑿的真菌學證據臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例11抗真菌藥物分類三抗真菌藥物的比較臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

caspofungin

ＡmphotericinB

臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

名稱藥理作用多烯類：兩性霉素B與真菌細胞膜上特有的麥角固醇結合，增加細胞膜的通透性，使細胞內的重要物質如鉀離子，核苷酸，氨基酸等外漏，破壞細胞的正常代謝，從而抑制真菌的生長。三唑類：氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑，泊沙康唑與真菌細胞膜上特有的麥角固醇結合，增加細胞膜的通透性，同時抑制真菌過氧化酶，使真菌細胞內過氧化物堆積死亡。棘白菌素類：卡泊芬靜、米卡芬靜、aniduluofugin作用于真菌細胞壁的環脂肽，抑制1，3-β葡聚糖的合成，影響細胞壁的正常合成，使細胞破裂而死亡。2作用機理臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1鯊烯環氧化物乙酰輔酶A甲基戊酸鯊烯羊毛甾醇14-去甲基羊毛甾醇麥角固醇硫脲類烯丙胺類三唑類咪唑類嗎啉類臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例13常用抗真菌藥物特點比較

氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈

抗真菌作用主要深部真菌淺部及深部真菌念珠菌屬.隱球菌屬.曲霉念珠菌／曲霉菌念珠菌與非白念對曲霉有效耐吡咯的非白念.絲狀真菌對新型隱球菌無效曲霉大多耐藥對念珠菌屬敏感低(足放線菌屬,鐮刀菌屬)(中國只批準曲霉菌)給藥途徑口，靜口(靜)口(靜)靜生物利用度(％)>80

33%(膠囊)>96

55%(溶液起效＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋CSF/穿透性(％)60-80<1>80

不能透過不良反應肝(輕)胃腸道胃腸道，肝毒性視覺肝毒性/低燒心衰臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1名稱適應癥藥動學用法用量老年人用量肝功減量腎功減量透析后用量氟康唑白色念珠菌，隱球菌。對曲霉菌無效氟康唑的主要排泄途徑為腎臟，接近80%劑量的藥物在尿中以原形排出。氟康唑的清除率與肌酐清除率成正比。未發現血循環中有氟康唑的代謝產物。腦膜炎時透過54%-85%。第一天400毫克，隨后每天200毫克。如患者無腎功能受損的表現，應采用常規推薦劑量。不減量>40ml/min:常規劑量，每隔24小時一次；<21-40ml/min：常規劑量的1/2，每隔48小時1次；<10-20ml/min：常規量的1/3，每隔72小時1次。肌酐清除率>50ml/min，不需調整，<50ml/min劑量減半。透析后血藥濃度降低約50%，故在每次透析后可給予1日量。伊曲康唑曲霉病、念珠菌病、隱球菌病(包括隱球菌性腦膜炎)和組織胞漿菌病。參與整個代謝過程主要酶類為CYP3A4。其中一種代謝產物為羥基伊曲康唑。從糞便中排出的原形藥物約為劑量的3～18%。從尿中排出的伊曲康唑和羥基伊曲康唑不到劑量的1%。血漿蛋白結合率為99.8%。在易于受真菌侵犯的組織中廣泛分布。在肺、腎、肝臟、骨、胃、脾和肌肉中的藥物濃度要比相應的血藥濃度高兩到三倍。不透過腦脊液。第1，2：每日2次，每次1個小時靜滴200mg。

從第3天起：每日1次，每次1個小時靜滴200mg。除非用藥益處大于潛在危險時，不建議用于老年人。伊曲康唑主要在肝臟中代謝。在肝硬化的病人，伊曲康唑的半衰期會相應延長。應當考慮調整劑量靜脈給藥時，HP-β-CD通過腎小球濾過清除。肌酐清除率<30ml/min時，不得使用伊曲康唑注射液。1.口服不需要調整劑量，對腹膜透析后患者，血藥濃度僅為血液透析患者或健康人的50%，故需要個體化給藥。2.伊曲康唑不能通過血液透析清除。透析前給藥。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1名稱適應癥藥動學用法用量老年人用量肝功減量腎功減量透析后用量伏立康唑治療侵襲性曲霉病。治療對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴重侵襲性感染（包括克柔念珠菌）。治療由足放線病菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴重感染。本品應主要用于治療免疫缺陷患者中進行性的、可能威脅生命的感染。1.吸收：口服本品吸收迅速而完全，給藥后1-2小時達血藥峰濃度。口服后絕對生物利用度約為96%。

2.分布：在組織中廣泛分布。血漿蛋白結合率約為58%。腦脊液中均可檢測到伏立康唑80%。

3.代謝：伏立康唑的主要代謝產物為N-氧化物，在血漿中約占72%。該代謝產物抗菌活性微弱。

4.排泄：主要通過肝臟代謝，少于2%的藥物以原形經尿排出。1.2天：0.4Gbid維持：0.2，qd老年人應用本品時無需調整劑量急性肝損害（ALT/GOT和AST/GST增高）無需調整劑量。中度肝硬化患者（Child-PughA和B）伏立康唑的負荷劑量變，但維持劑量減半。目前尚無重度肝硬化者（Child-PughC）應用本品的研究。肌酐清除率<50ml/min可發生賦形劑磺丁倍他環糊精鈉蓄積。此種患者宜選用口服給藥，除非應用靜脈制劑的利大于弊。伏立康唑可經血液透析清除，清除率121ml/min。4小時的血液透析僅能清除少量藥物,無需調整劑量。主要在肝臟代謝，血液濾過和血液透析時亦無需調整劑量。卡泊芬靜(1)50mg；(2)70mg對其它治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。對新型隱球菌、鐮刀菌數無效。(中國只批準曲霉菌)通過水解和N-乙酰化作用卡泊芬凈被緩慢地代謝。有少量卡泊芬凈以原型藥形式從尿中排出(大約為給藥劑量的1.4%)。原型藥的腎臟清除率低。不透過血腦屏障。第一天給予單次70mg負荷劑量的注射用醋酸卡泊芬凈，隨后每天給予50mg的劑量。65歲或以上無需調整藥物劑量。1.輕度肝臟功能不全(Child-Pugh評分5至6)的病人無需調整劑量。2.中等程度肝臟功能不全(Child-Pugh評分7至9)的病人，推薦在給予首次70mg負荷劑量之后，將本品的每日劑量調整為35mg。3.對嚴重肝臟功能不全(Child-Pugh評分大于9)的病人，尚無用藥的臨床經驗。無需根據性別、種族或腎臟受損情況調整劑量。卡泊芬凈不能由透析清除。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1名稱適應癥藥動學用法用量老年人用量肝功減量腎功減量透析后用量兩性霉素B脂質體(1)l0mg(2)2mg適用于系統性真菌感染者；病情呈進行性發展或其它抗真菌藥治療無效者，如敗血癥、心內膜炎、腦膜炎(隱球菌及其他真菌)、腹腔感染(包括與透析相關者)、肺部感染、尿路感染等；因腎損傷或藥物毒性而不能使用有效劑量的兩性霉素B的患者。大部分處于網狀內皮，在肝脾肺的濃度高，腎組織濃度較低。起始劑量為每天1mg/kg,經驗治療的推薦劑量為每天3mg/kg,確診治療為每天3-5mg/kg,靜脈輸注的時間不應少于1h長期應用有腎毒性。主要在肝臟代謝，血液濾過和血液透析時亦無需調整劑量。血透不能清除。兩性霉素B含脂制劑蛋白結合率高，血液濾過時不需調整劑量。氟胞嘧啶250ml：2.5g用于念珠菌屬心內膜炎、隱球菌屬腦膜炎、念珠菌屬或隱球菌屬真菌敗血癥、肺部感染和尿路感染。分布于肝腎脾和心肺組織，腦脊液濃度占血藥濃度的60-90%，90%以原型在尿中排出。250Mg/kg.>40ml/min:150mg/kg，每隔6小時一次；<21-40ml/min：75mg/kg，每隔12小時1次；<10-20ml/min：37.5mg/kg，每隔24小時1次。1.定期血透者：每次透析后一次性補給37.5mg/kg2.腹膜透析：一日補給0.5-1G臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1三種抗真菌藥物的耐藥情況兩性霉素B氟康唑5-FC葡萄牙念珠菌克柔念珠菌白色念珠菌土曲霉菌光滑念珠菌非白色念珠菌鐮孢菌屬葡萄牙念珠菌新型隱球菌白吉利毛孢子菌挪威念珠菌曲霉菌屬曲霉菌雙相型真菌杜柏林念珠菌臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例14在侵襲性念珠菌治療的療效及安全性比較比較：伏立康唑與兩性霉素B、伊曲康唑、兩性霉素B+伏立康唑。在病死率、治療的失敗率、不良反應發生率上均無顯著性差異。病死率TreatmentofInvasiveCandidaInfections:SystematicReviewandMeta-analysis.MayoClinProc.2008;83(9):1011-1021

臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

治療失敗率不良反應發生率臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

但是在微生物學清除失敗率上，兩性霉素B和兩性霉素B+伏立康唑少于單用伏立康唑，兩者有顯著性差異。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

比較：阿尼芬靜和伏立康唑、卡泊芬靜和兩性霉素B、米卡芬靜和兩性霉素B脂質體，病死率無顯著性差異。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

治療的失敗率無顯著性差異臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

微生物學清除失敗率無顯著性差異臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

但是在不良反應發生率上，棘球白素，明顯少于其他的抗真菌藥物。

臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1AntifungaltreatmentforinvasiveCandidainfections:amixedtreatmentcomparisonmeta-analysis，EdwardJMills，AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2009,8:23臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

腎毒性：Whenweassessednephrotoxicitydefinedvariablyaccordingtothedifferentstudies,wepooled6trialsofazolescomparedtoamphotericinB.WefoundapooledRRof0.22(95%CI,0.15–0.32,P=<0.0001,I2=74%,P=0.001)infavorofazoles.Wealsopooled3echinocandincomparedtoamphotericintrialsandfoundapooledRR0.31(95%CI,0.17–0.57).AntifungaltreatmentforinvasiveCandidainfections:amixedtreatmentcomparisonmeta-analysis，EdwardJMills，AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2009,8:23臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

肝酶異常方面：weassessedhepaticenzymeelevationsbeyondnormal.Wepooled3trialsassessingazolescomparedtoamphotericinBandfoundapooledRRof1.08(95%CI,0.79–1.47,P=0.64,I2=0%,P=0.63).The2echinocandinversusamphotericinBtrialsyieldedapooledRRof1.03(95%CI,0.17–6.26).ThesingleanidulafunginversusfluconazoletrialfoundaRRof0.21(95%CI,0.05–0.83,P=0.001)infavorofanidulafungin.臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

在器官移植病人中抗真菌藥物的比較：Twotrialsdirectlycomparedsystemicantifungalprophylacticregimensinlivertransplantrecipients:onecompareditraconazolewithfluconazoleandtheotherintravenousliposomalamphotericinBwithfluconazoleforoneweek,eachfollowedbyoralitraconazolforthreeweeks.Thesestudiesdidnotdemonstrateanysignificantdifferencesintotalmortality,provenorprovenorsuspectedIFIssuperficialfungalinfections,fungalcolonisation,oradverseeffectrequiringantifungal.AntifungalagentsforpreventingfungalinfectionsinsolidOrgantransplantrecipients(Review),Copyright2009TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd.臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

The

incidence

ofIFIswithfilamentousfungiorazole-resistantCandidaspeciesandofcolonisationwithazole-resistantCandidaspecieswerealsosimilar.臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉5各種藥物的抗真菌譜比較真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MFAF臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

①氟康唑對于預防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能夠起到有益的作用。②伊曲康唑的抗菌譜廣，可以擴展到曲霉和非白念珠菌。預防性應用伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細胞移植等患者曲霉感染的發生。③棘白菌素類，例如卡泊芬凈和米卡芬凈，用于IFI的預防是有效而安全的。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

④兩性霉素B脫氧膽酸鹽因其輸注相關反應和腎毒性，故一般不適合應用于預防治療。目前常以兩性霉素B脂質體作為替代。⑤氟胞嘧啶的抗菌譜相對狹窄，同時它有明顯的毒副作用，且單藥使用易出現耐藥,不作為預防藥物推薦使用。因此臨床藥師的目標是：選擇抗菌譜廣的藥物，能覆蓋ICU中大部分的真菌種類。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

5肝腎功能損害時抗真菌藥物的劑量調整抗真菌藥物幾乎都有對器官有著毒性：①氟康唑對肝腎功能的影響相對較小。②伊曲康唑腎毒性明顯低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽，其引起肝損害多表現為膽汁淤積。對充血性心力衰竭或在伊曲康唑治療中出現心衰或癥狀加重的患者，應慎重。③伏立康唑的肝腎毒性明顯減少，其肝毒性具有劑量依賴性。另外，應用伏立康唑可出現短暫視覺障礙和幻覺，一般停藥后多可恢復。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

原則上在應用抗真菌藥物的治療過程中，如果血清ALT輕、中度增高，但無明顯的肝功能不全的臨床表現時，可在密切監測肝功能的基礎上繼續用藥。當ALT升高達5倍以上，并出現肝功能不全的臨床表現時，應考慮停藥，并密切監測肝功能。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

④以卡泊芬凈、米卡芬凈為代表的棘白菌素類主要在肝臟代謝，可引起肝功能的異常，但腎毒性明顯低于兩性霉素B脫氧膽酸鹽。米卡芬凈的不良反應與卡泊芬凈類似，可導致血膽紅素增高，但幾乎不影響腎功能。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

（1）肝功能不全時藥物的選擇和劑量調整①伊曲康唑應用于肝硬化患者時，其清除半衰期會延長，應考慮調整劑量。②在輕度或中度的肝功能不全患者中，可在密切監測肝功能的情況下使用伏立康唑，第一天負荷量不變，之后維持劑量減半。③卡泊芬凈在輕度肝功能障礙時不需減量，中度肝功能障礙時需減量至35mg/d。若存在重度肝功能障礙應考慮進一步減量或停藥。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

（2）腎功能減退時藥物的選擇和劑量調整①氟康唑80%由原型經腎臟排出，肌酐清除率>50ml/min，不需調整，<50ml/min劑量減半。②伊曲康唑其賦形劑羥丙基-β-環糊精從腎臟代謝，故肌酐清除率<30ml/min時，不推薦靜脈給藥。③伏立康唑其賦形劑磺丁-β-環糊精鈉從腎臟代謝，故肌酐清除率<50ml/min時，不推薦靜脈給藥。④卡泊芬凈主要在肝臟代謝，腎功能障礙患者無需調整劑量。中華醫學會重癥醫學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

⑶血液透析和血液濾過時抗真菌藥物劑量的調整①兩性霉素B含脂制劑蛋白結合率高，血液濾過時不需調整劑量。②氟康唑蛋白結合率低，血液透析和血液濾過時能夠清除，每次透析后常規劑量給藥一次。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

③伊曲康唑的蛋白結合率99%，血液透析不影響靜脈或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-環糊精可以經血液透析清除，故血液透析時伊曲康唑給藥劑量不變，只需在血液透析前給藥，以便清除β-環糊精。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

④伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過時不需調整劑量。⑤卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液濾過和血液透析時亦無需調整劑量。由于病人在進行CVVH，因此臨床藥師要選擇的目標是：盡量不被血液透析濾過的，同時對腎功能影響盡量小的藥物。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

6抗真菌藥物的安全性有大量的抗真菌藥物可以供臨床醫生選擇。在選擇抗真菌治療的時候，正確評估每種藥物的藥理特性是非常必要的。藥物毒性譜在真菌治療中扮演著重要角色。臨床藥師參與ICU真菌藥物治療的病例1

安全性比較：Atotalof837patients(415assignedtovoriconazoleand422toliposomalamphotericinB)wereevaluatedforsuccessoftreatment.VORICONAZOLECOMPAREDWITHLIPOSOMALAMPHOTERICINBEMPIRICAL