臨床路徑《講稿》《姜》臨床路徑的理論基礎和應用

臨床路徑《講稿》《姜》臨床路徑

是針對某一病種的檢查，治療、康復和護理，所制定的一個有嚴格的工作順序的、有準確的時間要求的照顧計劃。臨床路徑《講稿》《姜》——滿足了醫院、患者、保險三方面的需求；

——縮短平均住院日；合理支付醫療費用為特征；

——按病種設計最佳的醫療和護理方案；

——根據病情需要合理安排時間和費用；

臨床路徑《講稿》《姜》——符合我國醫療衛生改革的總體目標——“以比較低廉的費用，提供比較優質的服務，不斷滿足人民群眾基本醫療需求”。

臨床路徑《講稿》《姜》臨床路徑的定義與內容

臨床路徑《講稿》《姜》臨床路徑的名稱有多種叫法:

臨床路徑，關鍵途徑，照顧圖。

臨床路徑《講稿》《姜》

協作照顧。

協調照顧。

整合照顧。

預期康復計劃。

康復路徑

，等等。

但是，臨床路徑《講稿》《姜》近年來最常用的名稱是臨床路徑。

臨床路徑《講稿》《姜》臨床路徑——是一種以多學科標準計劃為導向的健康服務工具，

是臨床工作的一個程序?！Ｓ糜诙喟l的、費用高的，以及需多專業健康服務人員共同配合的疾病或手術。-——它用簡單明了的計劃方式，將常規的治療、檢查與護理活動立項、細化。

臨床路徑《講稿》《姜》即由各學科的專業人員將該疾病關鍵性的治療、檢查和護理活動標準化。根據住院天數設計表格，使治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優化。

大多數的服務對象從入院到出院，都能依此流程接受照顧，以使其獲得最佳的照顧，縮短平均住院日，減低醫療成本，減少醫療資源的浪費。

臨床路徑《講稿》《姜》臨床路徑多適用于比較常規的常見病和多發病。

罕見的疾病或病情變化復雜的病例，則可能不太適合。

對于那些常見病和多發病，也應注意觀察、處理和記錄疾病過程中的變異和個體差異。臨床路徑《講稿》《姜》臨床路徑的內容

臨床路徑的內容根據

——不同的疾病

——不同的手術

——不同醫院、病房、醫生

——不同的專業人員有不同的服務項目內容。臨床路徑《講稿》《姜》

一般應包括

——預期結果、評估、多學科的服務措施、

——病人與其家人的相關教育、

——會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容。

臨床路徑《講稿》《姜》——較先進的臨床路徑里都包括了“預期結果”這項目，預期結果是整個計劃的目標，不可忽視。

——衡量成效

——糾正偏差

——結果測量

——循證實踐

臨床路徑《講稿》《姜》實施臨床路徑的原因

有以下三個主要原因臨床路徑《講稿》《姜》

（1）在效率上，臨床路徑能配合市場經濟的需求，做得好而且快，是有利于健康服務機構面對競爭的策略；

臨床路徑《講稿》《姜》

（2）在成本核算上，臨床路徑能夠有效降低成本和有效運用資源，符合我國“低成本、廣覆蓋”的衛生政策。

臨床路徑《講稿》《姜》（3）在質量方面，臨床路徑能維持和增加質量。臨床路徑提供了標準化的流程管理，有利于服務品質的改進與提高。臨床路徑《講稿》《姜》實施臨床路徑的長遠效果

從國外的臨床路徑的實施效果的研究報告顯示，臨床路徑能達到以下的長遠效果：

臨床路徑《講稿》《姜》（1）

能增加病人及家人的滿意度；

（2）

能測量與改善臨床結果；

（3）

能從病人的角度進行持續的質量改進；臨床路徑《講稿》《姜》（4）

能促進多專業服務記錄文件的整合，提高了使用與服務效率；

（5）

能有效地管理和控制住院天數；

（6）

減少并發癥發生率；

臨床路徑《講稿》《姜》（7）

能有效地管理財務和社會資源的使用；

（8）

能降低住院病人的成本；

（9）

提高工作人員的滿意度。

臨床路徑《講稿》《姜》實施臨床路徑的優點(16點）

（1）

選擇最佳的管理式照顧的模式，為病人能提供連續的、各學科協作的全面的服務，提高服務質量；

（2）

可以界定某些疾病的標準住院天數和檢查項目；

臨床路徑《講稿》《姜》（3）

醫護、檢查科室、社會服務等部門在實施臨床路徑過程中，能相互溝通協調，提高各個專業間的合作，以達成共識；

（4）

減少不必要的浪費，消除過度的、不完整的和重復的服務；臨床路徑《講稿》《姜》（5）

所有工作人員都能知道自己擔任的角色，承擔不同的工作任務；

臨床路徑《講稿》《姜》（6）

有助于早期識別臨床變異和病人的特殊需要，在實施臨床路徑中遇到的變異，經過分析后，可以用于改進工作，有助于重新明確服務措施、及各個專業的工作任務；

臨床路徑《講稿》《姜》（7）

促進溝通，通過與病人和家屬交流，使他們能夠提前知道他們將受到的照顧，能夠作好積極的配合和必要的準備；

臨床路徑《講稿》《姜》（8）

減少病人及家屬的焦慮，提高滿意度；

（9）

對工作人員來說，每個人都參與臨床路徑，每個人都可以選擇或參與研究課題，進行深入研究；

臨床路徑《講稿》《姜》（10）

有助于清楚描述不同專業的職責；

（11）

通過實施臨床路徑，能制定出各個學科的協作標準，并能簡潔的有效的記錄各個學科的工作情況，有利于上級衛生保健組織的評價；

臨床路徑《講稿》《姜》（12）

為醫護人員提供計算機化的臨床資料，有助于系統的科學的掌握臨床的數據；

（13）

提高物品管理水平和降低物品消耗；

臨床路徑《講稿》《姜》（14）

提前為病人提供早期的，更有效地健康教育；

（15）

保證病人從急診轉到社區的協作，降低再住院率；

（16）

減少家庭訪視的次數。

臨床路徑《講稿》《姜》實施臨床路徑的困難和障礙

臨床路徑實施初期的主要障礙：

臨床路徑《講稿》《姜》----認為臨床路徑僅考慮了有限的個體，制定的是僵化的計劃。

----必需考慮到臨床路徑內容的個體化需要。----標準計劃不應該看成固定不變的版本，不能忽視病人的個體情況。

----重視臨床變異的情況。

——另一個困難和障礙

----實施臨床路徑需要一定的時間和費用。

臨床路徑《講稿》《姜》對很多醫院來說，剛開始實施臨床路徑是花費比較多的。制定實施臨床路徑的發展計劃，制定政策、程序和形式，指導研究，培訓研究委員會成員和各專業小組以及其他有關人員需要一定的時間。

臨床路徑《講稿》《姜》----選擇病種不合適

臨床路徑中病種和手術的選擇也會是一種困難。例如一個醫院不太做移植，那么發展移植的臨床路徑就意義不大。臨床路徑《講稿》《姜》----消極態度

工作人員對臨床路徑的消極態度也是一個主要障礙。如果醫護人員把臨床路徑看成例行的工作以外的項目工作；以為又增加了大量的記錄單，沒有認識到開展這個新項目的意義和自己在項目中的責任，實施起來就非常困難。臨床路徑《講稿》《姜》臨床路徑的實施步驟臨床路徑《講稿》《姜》（一）準備階段

1|、院長召集各科室主任、護士長會議討論推展的可行性，以便于大家對臨床路徑有充分的認識，從而能夠更好的明白各科室的責任，并能了解各科室的實際困難與需要。臨床路徑《講稿》《姜》2、選擇臨床路徑的病種

臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點：臨床路徑《講稿》《姜》（1）

醫院的特長；

（2）

醫生的興趣；

（3）

已經開展臨床路徑的醫院的結果與經驗；

（4）

付費者的承受能力；

臨床路徑《講稿》《姜》（5）

病例分布和住院量、平均住院天數、各個病種的專業治療量、各常規檢查和功能檢查等檢查的工作量等；

臨床路徑《講稿》《姜》（6）

整體護理的開展情況，系統化貫徹護理程序的情況，護理人員實施護理程序的能力以及對預期結果的理解等；

臨床路徑《講稿》《姜》

（7）

參與人的素質，即專業水平和溝通協調能力等。

臨床路徑的人員組成及其職責

臨床路徑《講稿》《姜》

領導小組

——醫院工作有太多的工作重點，為了保證臨床路徑的順利進行，必須使所有參與人員在統一的領導下緊密協作。一般來說，領導小組包括：院長、醫療質量管理小組、醫務處、護理部和各科主任。臨床路徑《講稿》《姜》實踐小組

臨床路徑涉及多個學科，需要一個跨學科的團隊，每個科室應有多專業的實踐小組，這個小組包括；

——各有關科室的臨床醫生、護士、物價組、藥劑科、總務處和其他臨床輔助科室的人員。臨床路徑《講稿》《姜》——這些成員需要對臨床路徑的內容進行反復的討論和信息的交流；小組長大多由醫生擔任。小組成員可以持有不同意見，這樣可以收集到不同角度的信息。臨床路徑《講稿》《姜》領導小組職責（8）

（1）

決定本院實施哪個病種或手術的臨產床路徑；

（2）

確定臨床路徑表的框架與格式；

臨床路徑《講稿》《姜》（3）

確定各有關部門的角色；

（4）

確定各部門間的溝通與協調方式與政策；

（5）

參與實施臨床路徑效益的評估與評價；

（6）

組織人員培訓；臨床路徑《講稿》《姜》（7）

提供推展與實施臨床路徑需要的幫助；

（8）

定期召開討論會，解決實施過程中遇到的困難。

臨床路徑《講稿》《姜》臨床醫生的職責（6）

（1）

臨床路徑的計劃階段，負責相關資料的收集；

（2）

制定臨床路徑中與醫療相關的措施；

臨床路徑《講稿》《姜》（3）

決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在醫囑中注明；

（4）

臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執行；

臨床路徑《講稿》《姜》（5）

進行病人的康復進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度；

（6）

定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。護士的職責（12）

（1）

在臨床路徑的計劃階段，負責相關資料的收集；

（2）

依據護理程序，討論與確定臨床路徑中與護理服務有關的部分；

臨床路徑《講稿》《姜》（3）

準備好臨床路徑表、送發檢驗單等；

（4）

檢測臨床路徑表上應執行的項目；

（5）

負責病人的活動、飲食和相關的護理措施；

（6）

協助和協調病人按時完成項目；

臨床路徑《講稿》《姜》（7）

記錄和評價是否達到預期結果；

（8）

負責提供病人與其家屬的健康教育；

（9）

協助和執行出院計劃；

（10）

有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫生討論并加以處理；

臨床路徑《講稿》《姜》（11）

小組長或個案管理者負責查核項目執行情況和臨床路徑的進度并與醫生保持聯系；

臨床路徑《講稿》《姜》（12）

定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。臨床路徑《講稿》《姜》物價組的職責

（1）

在臨床路徑的計劃階段，負責相應計劃的制定與資料的收集；

（2）

按照有關規定，制定合理的價格；臨床路徑《講稿》《姜》（3）

監督醫療資源的合理應用；

（4）

負責成本核算；

（5）

協助處理與物價組有關的變異。

臨床路徑《講稿》《姜》藥劑科的職責

（1）

在臨床路徑的計劃階段，負責相應計劃的制定與資料的收集；

（2）

監測合理用藥；

（3）

在保證質量的基礎上，降低用藥成本；

（4）

協助處理與藥物有關的變異。

臨床路徑《講稿》《姜》后勤保障的職責

（1）在臨床路徑的計劃階段，負責相應計劃的制定與資料的收集；

（2）負責醫療、護理、檢查等物資的及時供應；

（3）保證質量的基礎上，降低用物成本；

（5）

協助處理與后勤有關的變異。

臨床路徑《講稿》《姜》其他臨床輔助科室的職責

檢驗、檢查、營養等科室

（1）

在臨床路徑的計劃階段，負責相應計劃的制定與資料的收集；

（2）

執行臨床路徑表上本科室應執行的項目；

（3）

協助處理與本科室有關的變異。

臨床路徑《講稿》《姜》（二）

建立步驟

臨床路徑《講稿》《姜》1、取得參與人員的同意與支持，選擇開展路徑的團隊人員；

臨床路徑《講稿》《姜》（1）

科室建立臨床路徑的實踐小組，人員包括科主任、主治醫師、住院醫師、護士長、主管醫師和護理小組長或個案管理者。臨床路徑《講稿》《姜》（2）

人員分工：制定出每個人的具體任務，如：主治醫師負責收集和統計病人住院期間治療情況、住院天數等；護士運用護理程序收集和統計通過護理手段促進或延緩病人康復的因素等。

臨床路徑《講稿》《姜》2、計劃收集資料的過程和方法（1）

在科主任的領導下醫護人員共同商討。

（2）

---對本科疾病要建立的臨床路徑。臨床路徑《講稿》《姜》（3）

---設計如何去收集資料、如何分析和運用收集的研究資料，然后選擇路徑的結構。

臨床路徑《講稿》《姜》收集資料需要多專業合作

（1）

病案室人員提供相關病歷資料；

（2）

計算機管理人員提供如何處理、分析和報告資料；

（3）

圖書館工作人員協助查找資料；

臨床路徑《講稿》《姜》（4）

輔助科室，如放射科、化驗室、同位素室、等科室協助需要收集的相關資料；

（5）

各專業人員負責與其專業相關的服務項目資料的收集。

臨床路徑《講稿》《姜》收集資料的范圍（6）臨床路徑《講稿》《姜》（1）

收集自己機構或病房內，近幾年內，有關此病種的平均住院日；

（2）

收集此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規；

（3）

收集此病種每日護理的實施情況、預期結果和病發癥的情況；

臨床路徑《講稿》《姜》（4）

分析對此病種每日照顧的過程、護理計劃和記錄，以及以外情況；臨床路徑《講稿》《姜》

（5）

查找國內外有關此病種的最新資料，收集相關的研究結果，提供制定臨床路徑內容的參考；臨床路徑《講稿》《姜》

（6）

各專業人員整理所收集的相關資料，并分析、總結和參與制作小組的決策。

臨床路徑《講稿》《姜》(三)實施過程（8）

臨床路徑的推展與實施過程包括以下幾個方面：

臨床路徑《講稿》《姜》1、路徑內容及表格制定

在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性評估。

怎么設計最合適，要依據各醫院、病房與病種的不同來討論和設計

臨床路徑《講稿》《姜》2、制定標準化醫囑

所謂標準化醫囑---是指依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥等等。標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

臨床路徑《講稿》《姜》3、設定電腦套裝檢驗單

檢驗單套裝化---在臨床路徑的實施過程中，應將某病種某日所需要做的檢驗單一并輸入電腦中，即套裝化。

避免漏檢或多檢---方便明確臨床路徑的進行，避免漏檢或多檢的發生，達到控制服務品質與經費的目的。

臨床路徑《講稿》《姜》4、各部門的教育宣傳

--臨床路徑是多種專業人員合作的工作模式。

臨床路徑《講稿》《姜》--在實施臨床路徑之前應舉辦協調會，對各專業人員進行說明，使醫生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，通過溝通協調以達成共識。

--向社會、病人和家屬說明所開展的現代化服務的目的和相關內容。

臨床路徑《講稿》《姜》5、試行臨床路徑

--對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題

--修改

--逐步制定出一個相對完善、合理、并切實可行的臨床路徑。

臨床路徑《講稿》《姜》6、實施結果的評估與評價（8條）

（1）

住院天數；

（2）

醫療費用，病人的住院成本；

（3）

照顧品質/臨床結果；

臨床路徑《講稿》《姜》（4）

病人/家屬的滿意度；

（5）

工作人員的滿意度；

（6）

資源的使用；

（7）

病人的并發癥發生率；

（8）

病人再住院率。

臨床路徑《講稿》《姜》7、修正與改良

臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據對其評價的結果，及時加以修改和補充。

臨床路徑《講稿》《姜》8、追蹤與評價

除了對臨床路徑的預期結果需要不斷檢測和評價外，臨床路徑應隨著醫學與社會的發展不斷地發展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。

臨床路徑《講稿》《姜》建立手術或疾病的臨床路徑在確定臨床路徑的預期結果，設計服務項目內容，計劃推行與管理臨床路徑的過程時應做到：

臨床路徑《講稿》《姜》（1）

向領導小組報告選擇臨床路徑的決定；

（2）

與科主任商討每種疾病的臨床路徑；

臨床路徑《講稿》《姜》（3）

制定實施臨床路徑的相關表格，表格種類和格式，每個醫院和病房可能都不一樣，一般在表格的制作上，主要有臨床路徑、標準化醫囑和變異記錄單等。有的醫院制定相關的檢驗單。

臨床路徑《講稿》《姜》（4）

定期討論對建立臨床路徑所面臨的問題與解決策略。

變異處理

臨床路徑《講稿》《姜》（一）

變異定義

變異 是指在按照臨床路徑的標準計劃實施病人照顧活動中，事先沒有想到的新的情況。

臨床路徑《講稿》《姜》由于新的情況的出現，有可能改變了病人的住院天數，有可能改變了預測的病人的費用，或有可能改變預期的結果。

簡而言之，假設的標準臨床路徑與實際過程出現了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。

臨床路徑《講稿》《姜》變異分為正性變異和負性變異

--正性變異：表明病人在預計的最后期限之前達到了目標。

--負性變異：表明病人未達到預期的結果或治療未完成。

臨床路徑《講稿》《姜》在醫療機構里，對變異應有正確的認識，變異代表了個體的變異，而不是醫護人員的不良行為，不要答對它有負面的觀念和看法。需要有對任何變異都是有價值的，都有利于工作質量改進的新的觀念。

臨床路徑《講稿》《姜》變異原因的分類

--操作因素；

--健康服務提供者因素；

--病人因素；

--不可預料的臨床因素等四種。

臨床路徑《講稿》《姜》——操作因素：包括醫療器械出現故障，病人的床不合適，或一些治療時間不佳等：

臨床路徑《講稿》《姜》——健康服務提供者因素；包括任何與工作人員的服務有關的問題，如組織結構、知識、診斷、治療、藥物與有關計劃、以及與其他醫務人員的協作等。

臨床路徑《講稿》《姜》——病人因素：包括病人生理狀況的改變或病人延遲治療等。

臨床路徑《講稿》《姜》——不可預料的臨床因素包括病人因未進行一些臨床化驗檢查耽誤手術等。

臨床路徑《講稿》《姜》變異原因根據其來源分為病人/家屬、護理人員/醫療人員、醫院/系統、社區等四種。

臨床路徑《講稿》《姜》制定變異原因的分類標準是非常重要的，臨床工作人員也可以根據醫院與病種實際情況制定一些變異原因分類標準。

這樣的好處是臨床工作人員能得到更多的有針對性的研究資料和分析結果。若只按照簡單的變異分類標準來分析變異，可能導致分析的簡單化或者忽略了特殊性樣本的獨立性。

臨床路徑《講稿》《姜》變異的記錄與分析

變異分析過程是為標準臨床路徑提供信息反饋的過程。在臨床一旦發現變異，應詳細記錄在變異記錄單和交班報告本上。注意：與系統或服務人員有關的變異不能記錄在病歷上；與病人相關的變異需要記錄在病人的病歷上。

臨床路徑《講稿》《姜》--變異記錄在臨床路徑中是一個很重要的部分，它有助于研究并改善對病人的服務質量。

臨床路徑《講稿》《姜》--出現變異必須記錄產生的原因和結果，一般由個案管理者收集和分析變異的數據以便明確病人的病情變化和相應的結果。

臨床路徑《講稿》《姜》--美國很多醫院對每種變異都制定編碼，用微機輸入變異編碼與相關情況，用微機自動統計變異的情況。

臨床路徑《講稿》《姜》--有的