臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑、藥師與合理用藥匯報綱要一、衛生部實施臨床路徑的通知二、什么叫臨床路徑三、為什么要推行臨床路徑四、臨床路徑的內容與實施五、藥師如何參與臨床路徑六、總結臨床路徑、藥師與合理用藥一、衛生部實施臨床路徑的通知

為規范臨床診療行為，提高醫療質量和保證醫療安全，衛生部組織有關專家研究制定了22個專業112個病種臨床路徑。臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑、藥師與合理用藥衛生部辦公廳關于印發臨床路徑管理試點工作試點醫院名單的通知中華人民共和國衛生部衛辦醫政發〔2010〕2號各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：為貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》，我部組織制定了22個專業112個病種的臨床路徑，并下發了《臨床路徑管理試點工作方案》（以下簡稱《工作方案》），擬在全國范圍內開展臨床路徑管理試點工作。按照《工作方案》要求，在各醫院申請與省級衛生行政部門推薦的基礎上，我部遴選了14個省、市共73家醫院作為衛生部臨床路徑管理試點醫院，并確定了各試點醫院開展的試點專業（見附件）。臨床路徑、藥師與合理用藥

各省級衛生行政部門要按照試點工作方案的要求，積極監督、指導轄區內試點醫院開展臨床路徑管理試點工作，及時總結試點工作經驗，并將有關情況反饋我部醫政司。各試點醫院要緊密結合本單位實際，認真進行調查研究，在我部印發的臨床路徑和試點工作方案的基礎上，制訂本醫院具體實施的臨床路徑與詳細的試點方案，確定具體工作目標和實施步驟，并認真組織開展對相關臨床科室試點工作情況和效果的檢查、監督和考核工作，保證試點工作順利開展，務求取得實效。臨床路徑、藥師與合理用藥衛生部臨床路徑管理試點工作試點醫院名單

省（市）醫療機構名稱級別類別試點專業北京市中日友好醫院三級綜合呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌科、普通外科、神經外科、泌尿外科、胸外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科中國醫學科學院北京協和醫院三級綜合呼吸內科、神經內科、心血管內科、普通外科、骨科、婦科、產科、眼科北京大學第一醫院三級綜合呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、血液內科、腎內科、內分泌科、普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心臟大血管外科、婦科、產科、兒科、小兒外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚性病科、腫瘤科北京大學人民醫院三級綜合內分泌科、普通外科、心臟大血管外科、婦科、眼科北京大學第三醫院三級綜合呼吸內科、消化內科、心血管內科、普通外科、骨科、泌尿外科、婦科、產科、眼科北京大學口腔醫院三級專科口腔科首都醫科大學宣武醫院三級綜合神經內科、腎內科首都醫科大學附屬北京朝陽醫院三級綜合呼吸內科、消化內科、胸外科北京市仁和醫院二級綜合呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、內分泌科、普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心臟大血管外科、婦科、產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、腫瘤科北京市通州區潞河醫院二級綜合呼吸內科、消化內科、心血管內科、內分泌科、普通外科、骨科、婦科、產科臨床路徑、藥師與合理用藥二、什么叫臨床路徑

隨著醫學科技的發展、人口老齡化和人民群眾對醫療需求的增加，醫療費用快速攀升，已成為世界各國面臨的嚴重問題。為了優化醫療服務質量、提高臨床服務效率，臨床路徑的概念應運而生，它是一種對醫療行為的綜合管理模式。臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑（CPs）在英文中有多種名稱，如：carepath（照顧路徑）caremap（照顧引導圖）clinicalpathway（臨床路徑）criticalpathways（關鍵路徑）integratedcarepathways（整合照顧路徑）等等臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑源于工程管理中的概念“關鍵路徑”3，并把其中“持續品質改善”（continuous-quality-Improvement，CQI）的理論應用于臨床醫療4。臨床路徑最初用于以護理為主的急性住院病人的照顧。臨床路徑、藥師與合理用藥1985年美國波士頓的新英格蘭醫療中心（NewEnglandMedicalCenter）率先開始實行臨床路徑，該中心的KarenZander和KathleenBower選擇了疾病診斷相關分類（DRGS）中的部分病種，制定了以護理為主的臨床路徑服務計劃，既縮短了平均住院日和降低了醫療費用，又達到了預期治療效果。臨床路徑、藥師與合理用藥該模式提出后受到了美國醫學界的高度重視，并逐步得以廣泛應用，其核心亦從以護理為主擴展到各學科專家共同合作完成。1991年，美國健康服務機構VNAFIRST推出了家庭健康照顧引導圖工具（HomeHealthCareMapTools），現稱為VNAFIRST家庭照顧措施路徑，（VNAFIRSTHomeCareStepsProtocols）。到2005年，對于家庭醫療中的遠程隨訪和電話隨訪有了標準化的遠程醫療臨床路徑。至此，臨床路徑已經邁出醫院走入了社區和家庭。臨床路徑、藥師與合理用藥是指由醫生、護士和其他人員對一定的診斷和手術做出最適當的、有順序的和有時間性的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質。臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑必須是醫療小組的共同合作才能完成，包括醫生、護士、藥師、心理學專家、營養師、檢驗人員、行政管理人員及其他輔助人員。

內容應當不斷更新行之有效的記錄模式涉及整個醫療團隊臨床治療的綜合模式：治療項目治療效果進度表臨床路徑、藥師與合理用藥三、為什么要推行臨床路徑提高醫療質量降低醫療成本國內美國診斷相關分組定額預付款制臨床路徑、藥師與合理用藥實施臨床路徑的主要目的是：持續改進醫療服務的質量；降低醫療過程的不連續性；節約醫療成本；適當地指導病人及其家屬使其順利進行預期的治療過程；使病人、家屬、醫師及其他人員對診療的過程更加滿意。臨床路徑、藥師與合理用藥在國外二十世紀九十年代以后，臨床路徑開始在英國、澳大利亞得到應用。九十年代中期以后先后在西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯、比利時、德國、南韓、厄瓜多爾等國家普及。在亞洲地區，臨床路徑在日本、新加坡、香港、臺灣實行比較早。美國近60％醫院使用臨床路徑，美國醫療機構聯合評審委員會國際部已把臨床路徑列入醫院評審的核心標準之一，在喉切除術、泌尿外科手術、骨外科手術、等擇期手術患者中應用尤其普遍臨床路徑、藥師與合理用藥澳大利亞Westchester醫療中心在1997年起又把臨床路徑用于心臟瓣膜修補、瓣膜置換術、先天性心臟病手術等范圍也逐漸擴大，不再局限于外科手術病人，從急性病向慢性病、從外科向內科、從臨床醫療服務到社區家庭醫療服務擴展，例如卒中、糖尿病足、心力衰竭等。臨床路徑、藥師與合理用藥中國臨床路徑的背景醫療設備的更新和新特藥的應用，對醫療行業的服務質量要求不斷提高，導致醫療費用不斷增加2001年我衛生總費用已達5150.3億元，占國民生產總值的5.37％，并將以每年10％的速度增長，個人衛生支出比重持續增加醫療費用的增長超過了經濟發展和居民可支配收人的增長水平，用比較低廉的價格滿足人民日益增長的衛生保健需求，是社會的迫切要求臨床路徑作為一種提高醫療護理質量，降低醫療護理成本的全新的醫療護理服務模式，受到越來越多的醫院管理者和醫護人員的青睞并接受臨床路徑、藥師與合理用藥在中國臨床路徑自1996年引入我國大陸，當時并未獲得足夠的重視，只有北京協和醫院和四川華西醫院等少數幾家大醫院開展了臨床路徑探索。直到2001年，才開始陸續出現較多關于臨床路徑的應用報道。2002年，在北京召開了”臨床路徑研討會”2003年起，對臨床路徑的關注程度逐漸提高，各地專家學者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內開展臨床路徑實踐的醫院也在逐漸增多臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑與診療指南

1．

更簡潔，易讀2．

適用于多學科多部門3．

注重治療過程中各專科間的協同性4．

注重治療的結果5. 注重時間性臨床路徑、藥師與合理用藥傳統醫學每一位醫師依據自己的“路徑”進行臨床工作，產生不同的結果沒有統一的標準，質量很難有所改進

臨床路徑綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑標準統一，所有檢查有據可循，結果可以量化臨床路徑與傳統醫療模式臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑的優點

1．

支持循證醫學、臨床治療指南2．

加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流3．

保證治療項目精細化、標準化、程序化4．

減少治療過程的隨意化5．

提高醫院資源的管理和利用6．

加強臨床治療的風險控制7．

縮短住院周期，減低費用8．

為無相關經驗人員提供教育機會9．

改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性

臨床路徑、藥師與合理用藥提高工作效率，降低平均住院日提高醫療質量，減少醫療差錯發生滿足病人知情權，增加患者滿意度減少醫療資源的浪費，降低醫療成本

臨床路徑的意義臨床路徑、藥師與合理用藥四、臨床路徑的內容與實施

1．

治療進度表2．

檢查及治療項目3．

治療目標4．

治療計劃和目標的調整臨床路徑、藥師與合理用藥

臨床路徑的要素

針對一組特定診斷或操作

綜合多學科醫學知識的過程

規定檢查治療的項目、順序和時限

建立標準化治療模式臨床路徑、藥師與合理用藥建立和執行臨床路徑步驟

1．

建立一個多學科的工作團隊，并設立監控委員會2．

確定適合標準化治療模式的疾病或癥狀3．

確定pathway的格式4．

收集Clinicalpathway的相關資料5．

總結某項疾病治療的臨床資料6．

收集臨床指南及相關文獻復習7．

編寫Clinicalpathway8．

監控執行情況，3~6月進行一次修正9.

監控“計劃調整”情況，分析結果10．年度總結臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑管理指導原則臨床路徑、藥師與合理用藥組織管理個案管理員臨床路徑技術管理委員會臨床路徑指導評價小組臨床路徑實施小組副主任以上醫生臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑管理指導原則臨床路徑、藥師與合理用藥

開發與制定選擇病種確定流程時間診療項目臨床路徑文本主要診療階段的時間范圍總時間醫師版臨床路徑表患者版臨床路徑告知單臨床路徑變異記錄單。常見病、多發病參考衛生部推薦文本醫囑類項目非醫囑項目.臨床路徑、藥師與合理用藥時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（術后第2天）主要診療工作詢問病史，體格檢查書寫病歷上級醫師、術者查房制定治療方案完善相關檢查和術前準備交代病情、簽署手術知情同意書通知手術室，急診手術上級醫師查房匯總輔助檢查結果完成術后第1天病程記錄觀察腸功能恢復情況觀察切口情況切口換藥完成術后第2天病程記錄重點醫囑長期醫囑：Ⅰ級護理臨時醫囑：術前禁食水急查血、尿常規（如門診未查）急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫囑：Ⅱ級護理術后半流食長期醫囑：Ⅱ級護理術后半流食臨時醫囑：根據患者情況決定檢查項目主要護理工作入院評估：一般情況、營養狀況、心理變化等術前準備術前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復觀察患者一般狀況，切口情況患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣飲食指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

醫師簽名

急性單純性闌尾炎臨床路徑表臨床路徑、藥師與合理用藥時間住院第4天（術后第3天）住院第5天（術后第4天）住院第6-7天（術后第5-6天）主要診療工作上級醫師查房復查血常規及相關生化指標完成術后第3天病程記錄觀察患者切口有無血腫，滲血進食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時間向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重點醫囑長期醫囑：Ⅱ級護理半流食臨時醫囑：復查血常規及相關指標長期醫囑：Ⅲ級護理普食臨時醫囑：通知出院主要護理工作觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復協助患者辦理出院手續出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

醫師簽名

急性單純性闌尾炎臨床路徑表單臨床路徑、藥師與合理用藥入院第一天入院第二天入院第三天醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第-天（手術日）術前術后入院第天（術后第一天）醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第天（術后第二天）入院第天（術后第三天）入院第天（出院日）醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作臨床路徑患者告知單臨床路徑、藥師與合理用藥變異記錄單姓名：

性別：

住院時間：

住院號：

護士長簽名：

主治醫師簽名：日期變異原因對住院日影響護士簽名責任組長住院醫生主治醫生臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑管理指導原則臨床路徑、藥師與合理用藥實施流程圖臨床路徑、藥師與合理用藥能按設計流程完成路徑進入臨床路徑患者的條件診斷明確沒有嚴重的并發癥能按預計時間完成路徑4123臨床路徑、藥師與合理用藥1患者出現了嚴重的并發癥，需要轉入其它科室實施治療的2患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的3發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的退出臨床路徑的情況4患者出現嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑變異的處理經治醫師應及時向實施小組報告變異原因和處理措施與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。記錄在變異記錄單內記錄應當真實、準確、簡明經治醫師應與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見復雜而特殊的變異，應組織相關的專家進行重點討論記錄討論報告臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑管理指導原則臨床路徑、藥師與合理用藥評價與改進

評價改進實施小組：根據質量改進建議制定質量改進方案，及時上報指導評價小組。指導評價小組：每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質量改進建議。實施小組：每月常規統計病種評價相關指標的數據，上報指導評價小組臨床路徑、藥師與合理用藥臨床路徑實施效果評價手術病人手術病人非手術病人實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度臨床路徑、藥師與合理用藥五、藥師如何參與臨床路徑臨床路徑以實現高效率、高品質的服務和減少醫療經費、合理運用資源為目標，是一個計劃、實施、檢查和修正的循環(Plan—do—check—actCycle)過程。多學科、多專業的成員群體組織起來，共同參與規范診療的過程和行為。在用藥過程中，藥師參與臨床路徑的制定和調整意見，對患者進行藥學知識教育。臨床路徑、藥師與合理用藥1985年臨床路徑最初并沒有臨床藥師的參與，直到1995年藥師對臨床路徑中藥物治療方案的分析和干預的重要價值才開始得到認同GouveiaWA,MassaroFJ.CriticalpathwayexperienceatNewEnglandMedicalCenter.AmJHealthSystPharm.1995May15;52(10):1068-70臨床路徑、藥師與合理用藥在經典的臨床路徑中藥師發揮如下作用：運用循證醫學的手段對藥物的選擇進行監督；制定藥物選擇和藥物劑量選擇的標準，監測藥物的治療效果以及不良反應（或建立監測的標準）；保證藥物治療在不同衛生機構的可持續性。臨床路徑、藥師與合理用藥美國藥師參與臨床路徑的過程經過多年的發展美國藥師參與臨床路徑的機制和體系都已經成熟，根據美國衛生系統藥師協會（AmericanSocietyofHealthSystemPharmacists，ASHP）制定的《ASHP藥師在臨床路徑制定、實施和評價中作用的指南》，藥師參與臨床路徑的方式如下：

ASHPGuidelinesonthePharmacist'sRoleintheDevelopment,Implementation,andAssessmentofCriticalPathways.AmJHealthSystPharm.2004May1;61(9):939-45臨床路徑、藥師與合理用藥準備參與

藥師應學習其所在的衛生系統如何制定臨床路徑并核查自己是否已準備充分。

1.查閱衛生系統現有的制定臨床路徑的方針政策。臨床路徑的制定必須多學科專家的合作，所以藥師應充分了解其它專業醫學服務人員要遵循的方法，必要時詢問相關人員意見。同時，藥師也要考慮本醫院服務的特有疾病人群的需要。2.針對臨床路徑的制定目的和過程以及臨床路徑的內容，對藥劑科人員進行培訓。臨床路徑中對病人監護做出決斷需要專業的知識，有關的藥物治療方案應有文獻參考和循證依據。臨床路徑的參與者除了要具備足夠的專業識外，還要會應用“持續品質改善”的理念，團隊合作，協調溝通和行政職能來制定、執行、評估臨床路徑。臨床路徑、藥師與合理用藥3.與藥學同仁討論參與臨床路徑的經驗。4.動態監測與臨床路徑制定、執行、評估相關的藥學、護理、質控、衛生系統和保健行業管理等方面的文獻進展。其它機構的臨床路徑僅能作為參考而不能照搬照抄。5.尋求提供藥學監護并不斷提高服務水平的機會。臨床路徑、藥師與合理用藥開始參與1.加強與護理、醫學、膳食營養、實驗室、質量控制、風險管理等專業人員之間的交流，為以后在臨床路徑中的協調合作做準備。2.確保藥學部門和藥物與治療委員會（pharmacyandtherapeuticscommittee，P&T委員會）人員出席臨床路徑的監督管理委員會。3.在臨床路徑的制定過程中擔當領導或輔助的角色。4.確定參與不同臨床路徑團隊藥師應具備的條件，制定與之相符的選拔程序。臨床路徑、藥師與合理用藥5.P&T委員會的作用：審核并簽署各個臨床路徑中涉及的藥物治療方案。負責對臨床路徑團隊關于處方、藥物應用評價（medication-useevaluations，MUE）、管制藥品及其它藥物應用的問題進行培訓。在P&T委員會所屬刊物上發表臨床路徑及實行臨床路徑的經驗。將臨床路徑評估過程中對藥物治療的評價轉化成MUE。6.向臨床路徑團隊強調藥師在執行臨床路徑中的責任是藥物治療方案的制定和監測、藥物調劑、病人用藥教育和咨詢等。7.制定臨床路徑中藥物治療相關的部分。臨床路徑、藥師與合理用藥8.對臨床路徑中藥物治療相關的程序和指南進行查新，當有新的藥物或藥物治療方案時及時進行評價和更改。9.制定病人用藥教育和咨詢的材料，制定藥師或團隊中其他成員為病人提供用藥教育和咨詢的計劃方案。10.建議在臨床路徑中使用電子版的醫囑單，專業術語使用（如藥品的通用名、計量單位和小數點、標注術語和縮略語等等）應前后一致。11.對特殊情況（如藥物缺乏）導致的路徑更改或藥物治療方案變更有預期的準備。臨床路徑、藥師與合理用藥持續參與

1.繼續參與到臨床路徑中需要藥師證明自己提供臨床藥學監護和不斷改進的能力。藥師應當：2.查閱文獻，監測臨床路徑各環節更新動態。3.根據最新的藥物應用數據信息對臨床路徑未涉及的部分做相應補充。4.將制定、執行、評價臨床路徑的能力納入招募藥師的職業描述中，使臨床路徑深入藥學部門的文化中。臨床路徑、藥師與合理用藥5.對藥學部門員工在臨床路徑中發揮的職責與責任進行相關培訓。6.提供客觀真實有科學依據的臨床輸入。7.確保合理用藥以及適當的監控、專業術語的使用（如藥品的通用名、計量單位和小數點、標注術語和縮略語等等）前后一致。8.與臨床路徑團隊保持良好的工作關系，保持自信、堅定的態度，與其他人員有效的交流和合作。9.不斷進行自我教育。臨床路徑、藥師與合理用藥參與“持續品質改善”過程藥師應該確定臨床路徑中的藥學服務能夠達到期望的臨床治療效果，增加病人的滿意度，減少財政負擔。1.查閱文獻，將某一疾病狀態最好的治療結果與本系統的治療經驗進行比較。2.通過追蹤和查新，盡快將更加有效的治療方案加入臨床路徑中。3.定期進行病人的滿意度調查。臨床路徑、藥師與合理用藥4.根據臨床路徑取得的結果進行藥物應用評價。臨床路徑中的病人都接受相同的藥物治療方案，這有利于對藥物的作用和療效進行評價。藥師通過搜集統一臨床路徑中不同病例藥物治療的結果和差異分析目前藥物治療方案的效果，然后對臨床路徑中的藥物治療方案提出改進意見。5.當本機構中醫療行為（如處方變化）或外部醫療行為（如指導原則的修改，推薦給藥劑量或監測方法的修改）發生變化時要及時對臨床路徑進行更新。臨床路徑、藥師與合理用藥確保臨床路徑的可持續性

許多臨床路徑需要在不同醫療水平、不同醫療環境中都能夠繼續病人的相關治療方法，所以此類臨床路徑應針對不同醫療水平和不同醫療環境建立轉診機制。藥師應發揮的作用如下：臨床路徑、藥師與合理用藥1.所有相關職能部門成員都應參與臨床路徑的制定、執行和評估。2.與門診藥師、家庭藥師、長期監護藥師保持聯系以達到藥學監護的無縫氏連接。邀請醫療管理中心的藥學專家參加臨床路徑的制定過程以交流各自的臨床路徑。3.與其他醫務人員分享最新的信息和文獻資源。4.制定比對內部和外部臨床路徑的計劃，當新的治療模式出現時能夠迅速評價和調整現有臨床路徑，并適時將新的藥物治療方案引入臨床路徑中。臨床路徑、藥師與合理用藥5.與相關藥師聯系交流個別病人的臨床路徑以確保治療的持續性。舉例來說，當病人入院時，住院藥師應在需要時以及病人的允許下與病人的社區藥師或醫療管理公司聯系，建立準確的藥歷（處方藥和非處方藥用藥史，營養補充劑使用，民間療法），病人對那些藥物過敏和產生不良反應，病人的服藥習慣（順應性、