臨床機械通氣技術-蔣進皎臨床機械通氣技術臨床機械通氣技術-蔣進皎

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發病爭取時間。

臨床機械通氣技術-蔣進皎呼吸機的基本構造 ---呼吸機本質上是一種氣體開關，控制系統通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能.臨床機械通氣技術-蔣進皎通氣目的和應用指征通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發放減少和傳導障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調；肺血分流增加；彌散障礙需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時臨床機械通氣技術-蔣進皎機械通氣的目的為治療原發病爭取時間，改善病人的預后改善通氣改善組織氧合盡量減少和防止肺損傷臨床機械通氣技術-蔣進皎

具體適應癥肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術后心肺復蘇臨床機械通氣技術-蔣進皎需行機械通氣的參考指標呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙嚴重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態下降臨床機械通氣技術-蔣進皎ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質激素的情況下，此次又再發嚴重哮喘持續狀態者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。臨床機械通氣技術-蔣進皎禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭

——在出現致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！臨床機械通氣技術-蔣進皎上機要點嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化宜早不宜晚充分估計預后準備好上機所需設備臨床機械通氣技術-蔣進皎上機前的準備程序文件的準備：家屬簽字場地的準備：空間足夠，家屬回避人員的準備：主管醫師和護理人員氣管插管（術）和面罩的準備呼吸機及其管路的準備監護和搶救設備及藥品的準備臨床機械通氣技術-蔣進皎呼吸機與患者的連接

鼻/面罩：很關鍵氣管插管－經鼻，經口：長短互補氣管切開：慎用

臨床機械通氣技術-蔣進皎通氣目標與參數調節調節目標改善組織氧合：PaO2達到滿意水平改善通氣：PaCO2達到滿意水平減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低人機協調參數調節原則必須兼顧上述通氣目標根據監測結果反饋調節臨床機械通氣技術-蔣進皎機械通氣的時相通氣模式(mode):呼吸機的氣流發生方式任何通氣模式都包括以下環節：

吸氣觸發階段(trigger)

吸氣相吸氣向呼氣的切換呼氣相臨床機械通氣技術-蔣進皎吸氣觸發（Trigger）--吸氣的啟動呼吸機觸發：時間觸發-按設定的頻率送氣病人觸發：呼吸機監測到患者的吸氣動作而開始送氣壓力觸法：-0.5∽-2.0cmH2O

流量觸法:1∽3L/min

（設置原則—勿過高，勿過低）triggercycleInspiratory呼呼呼呼吸吸吸臨床機械通氣技術-蔣進皎吸氣相控制吸氣過程的參數：容量壓力（壓力上升時間）流速（方波、減速波、正弦波）時間

臨床機械通氣技術-蔣進皎吸氣向呼氣的切換（Cycle）時間切換：按預設時間切換容量切換:送氣至預設潮氣量后切換流速切換：流速下降至預設置后切換壓力切換：送氣至預設壓力后切換臨床機械通氣技術-蔣進皎呼氣相吸氣氣流停止時呼氣閥開放，與大氣相通PEEP:呼氣末正壓呼氣末維持氣道基線壓力在大氣壓以上功能殘氣量增加，有利于肺泡復張臨床機械通氣技術-蔣進皎基本通氣模式控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）：預設潮氣量，時間切換壓力控制通氣（PCV）：預設壓力，時間切換間歇強制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）臨床機械通氣技術-蔣進皎（輔助）容量控制通氣—（輔助）VCVVCV調節參數：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）輔助VCV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）:壓力-1～-2cmH2O潮氣量（VT）：10-15ml/Kg6-8ml/Kg通氣頻率（F）:吸呼比（I/ERatio）:1:1.1-2臨床機械通氣技術-蔣進皎VCV的優勢與不足優勢：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足：易發生人機對抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸”應用：中樞或外周驅動能力很差者對心肺功能貯備較差者臨床機械通氣技術-蔣進皎VCV參數設置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時警惕氧中毒同步觸發靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發與壓力觸發；假觸發潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分臨床機械通氣技術-蔣進皎VCV參數設置吸呼時比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/1.5-2若吸氣時間>呼氣時間，稱反比通氣注意參數之間的相互影響臨床機械通氣技術-蔣進皎PCV參數設置PCV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術-蔣進皎PCV特點與臨床應用PCV特點采用減速波：限制峰壓過高，氣體分布較好VT不恒定，需要對其進行監測，并不斷調節壓力水平PCV臨床應用基本同VCV限制峰壓過高換氣障礙疾病：反比通氣漏氣補償臨床機械通氣技術-蔣進皎（同步）間歇指令通氣—（S）IMV

設計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復，逐漸撤離控制通氣直完全撤機臨床機械通氣技術-蔣進皎（同步）間歇指令通氣—（S）IMVIMV調節參數：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）臨床機械通氣技術-蔣進皎傳統控制通氣的不足與自主呼吸不協調吸氣相不協調呼氣相不協調不能根據病情變化自動調節通氣支持水平VCV不能自動調節壓力PCV不能自動調節潮氣量臨床機械通氣技術-蔣進皎解決方案：設計思想與硬件技術進步PCV＋自主呼吸：BIPAPVCV＋自主呼吸：AutoFlow壓力支持通氣（PSV）比例輔助通氣（PAV）適應性支持通氣（ASV）壓力調節容量控制通氣（PRVCV）臨床機械通氣技術-蔣進皎PSV的優勢與不足優勢自主呼吸模式人機協調性好：吸氣觸發，吸氣流速，潮氣量和呼氣觸發基本由病人決定不足之處要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平、呼吸力學狀況和吸氣努力決定監測：潮氣量，呼吸頻率臨床機械通氣技術-蔣進皎

機械通氣時的監護

(通氣壓力的監護和通氣容量的監護)臨床機械通氣技術-蔣進皎一、通氣壓力的監護包括吸氣峰壓（PIP），PEEP，平均氣道壓力（Paw)、暫停壓和內源性PEEP（Auto-PEEP）等。1.PIP，即：吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressure）也稱氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，在吸氣末測得。◆正常值為9-16cmH２O。◆機械通氣時應保持PIP<40cmH２O，◆高于40cmH２O，發生肺部氣壓傷的可能性增加。◆

PIP增加可誘發呼吸機所致的急性肺損傷。臨床機械通氣技術-蔣進皎2.平均氣道壓力（Paw）：為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度及血流動力學相關。*

Paw能預計平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關系。*通氣頻率、吸氣時間、PIP、PEEP、內源性PEEP和吸氣流速波形等均能影響Paw。由于Paw可對氧合產生影響，應記錄和監測Paw的變化。3.暫停壓：又稱吸氣平臺壓（Pplat），是吸氣后屏氣時的壓力，正常值為5～13cmH２O。*機械通氣時應使暫停壓<35mmH２O。*Pplat超過35cmH２O，氣壓傷的可能性增加。暫停壓過高也使肺內血循環受影響。臨床機械通氣技術-蔣進皎

4.氣道壓力的監測和限制（1）高壓限制：設定在比吸氣峰壓（PIP）高10cmH２O的水平上。如氣道壓力高于該水平則呼吸機將報警，同時中止吸氣。原因有：①氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。②肺部順應性降低：常見原因有：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質纖維化和氣胸等③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。④患者與呼吸機相對抗。⑤張力性氣胸臨床機械通氣技術-蔣進皎（2）吸氣壓力降低吸氣壓力的低壓報警通常設定在5～10cmH２O，低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于患者的平均氣道壓力，呼吸機將會報警。吸氣壓力降低的常見原因為：患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。臨床機械通氣技術-蔣進皎三、通氣容量的監護

1.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降◆潮氣量低限報警數值的設置：通常將該值設定在低于預定潮氣量（VＴ）10～15％的以下水平，◆平均每分鐘通氣量的低限報警數值也可設置在這一水平，即10～15％低于預定平均每分鐘通氣量的水平。◆這些報警裝置對保證適當的肺泡通氣很有價值，尤其對呼吸狀態多變的患者特別適用。臨床機械通氣技術-蔣進皎呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量下降的原因：①呼吸機連接管道脫落，或在患者－呼吸機的某一連接部位出現漏氣。②患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現順應性的降低、氣道阻力的增加，或有呼吸肌疲勞等表現時，均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量下降。③如氣道壓力上升的報警的上限，呼吸機可排出“多余”的潮氣量。④流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發生誤差。⑤氣體流量和吸呼比例不適當。此時需調整吸呼比例，增加吸氣流速率。臨床機械通氣技術-蔣進皎2.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的增加呼出氣潮氣量（EVＴ）或每分鐘通氣量的高限報警設置：在高于預定EVＴ或每分鐘通氣量10％～15％以上的水平。◆當呼出容量高于所設置的參數時，呼吸機會報警。◆呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加原因：①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。②呼吸機參數設置不適當，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。臨床機械通氣技術-蔣進皎四、患者與呼吸機對抗或非同步“與呼吸機對抗”表示：患者有急性呼吸窘迫的癥狀，而且患者與呼吸機之間出現呼吸的非同步。(1)臨床表現：明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。(2)呼吸機各種報警參數觸發：氣道壓力增加報警、潮氣量降低報警等，(3)脈搏氧飽和度計：低氧血癥，(4)血流動力學監測表現為不穩定狀態，可伴有心律紊亂，甚至會出現休克或窒息。

對抗原因：一為患者自身的因素；

二為呼吸機方面的原因。

臨床機械通氣技術-蔣進皎1.與患者有關的因素：①人工氣道問題：氣管插管或氣管切開管上的氣囊疝入，插管上移，支氣管內插管；②氣道阻力增加：支氣管痙攣，氣道分泌物增加；③肺部順應性的急劇改變：張力性氣胸，肺水腫；④呼吸驅動力改變：中樞神經性高通氣，呼吸肌疲勞；⑤PEEPI產生，需更大吸氣力量，使呼吸功增加。⑥通氣/灌注比例突然變化：肺栓塞，體位改變后發生低氧血癥。⑦煩燥不安和焦慮：與不適當的鎮靜，疼痛等有關。臨床機械通氣技術-蔣進皎2.與呼吸機有關的因素：①靈敏度設置太高或太低；②吸氣峰流速率設置不當；③通氣支持不恰當或氧輸送存在某些問題；④呼吸機管道中漏氣或患者－呼吸機脫落。臨床機械通氣技術-蔣進皎3.患者與呼吸機對抗的處理呼吸監護時，發生患者與呼吸機對抗，需查明原因，針對病因處理：(1)糾正人工氣道的并發癥，如支氣管內插管，氣囊疝入等。◆選用適當的機械通氣模式，必要時增加FiO２和通氣量，調節吸氣流速、吸呼比例和PEEP。◆檢查呼吸機管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對抗”，◆應及時吸痰、排除管路中積水。臨床