《等級醫院評審細則》考試題庫

1.闡明：

2.此題庫僅為《等級醫院評審細則》一書中有關內容的重點，但考試時題型也

許會發生變化。

3.其他知識競賽內容不再進行題庫的匯總。

請大家認真復習，祝愿獲得好的成績。

1.一.填空題（共80題）

2.《二級綜合醫院評審原則實行細則（2023年版）》第一至六章共63節321條

583款原則，其中關鍵條款共33項。

3.《二級綜合醫院評審原則實行細則（2023年版）》中原則合計分三類，分別為基本原

則、關鍵條款及可選項目，其中關鍵條款是最基本、最常用、最易做到、必須做好的

原則條款，且若未到達合格以上規定，勢必影響醫療安全與患者權益的原則。

4.《二級綜合醫院評審原則實行細則（2023年版）》評分闡明的制定遵照PDCA循環原

理，P即plan（計劃），D即do（實行），C即check（監管），A即action

（行動.改善.成效）。

5.《二級綜合醫院評審原則（2023年版）》的成果鑒定模式：運用質量管理PDCA的原

理，把每條原則執行力分為四檔體現方式，即“A—優秀”、“B一良好”、“C—合

格”、“D一不合格”。評審成果鑒定通則:要到達“B—曳好”檔者，必須符合"一

合格”檔的規定、要到達“A—優秀”檔者，必須符合“B—良好”檔的規定。

6.根據《二級綜合醫院評審原則實行細則（2023年版）》評審成果，到達“二級甲等”

醫院，第一章至第六章基本原則規定：C級290%,3級260%,八級220%:其

中33項關鍵條款規定：C級3100*,13級270%,4級220%。

7.本次醫院評審總日勺指導思想是“三個轉變三個提高”，許細是指：在發展方式上，從

規模擴張型向質量效益型轉變，提高醫療質量；在管理模式上，從粗放的行政式

管理向精細的J信息化管理轉變，提高服務效率：在投資方向上，從硬件投入向

改善醫護人員福利轉變，提高醫務人員待遇。

8.省級以上衛生行政部門在對轄區口勺醫療機構進行評審時可以對部頒評審原則進行合適

調整，但倜整原則是：內容只增不減.原則只升不降。

9.醫院評審口勺評審原則是政府主導，分級負責,社會參與，公平公正：評審方針是

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。

10.“兩個凡事”是指：凡事都應有制度.流程.培訓.執行.檢查.反饋.整改.

貫徹.成效：凡事都應有貢任部門.負貢人.部門之間H勺辦調和I辦作。

11.醫院等級評審分為周期性評審.不定期重:點檢查。

12.追蹤評價措施學是對患者在整個醫療過程中獲得診斷護理及后勤支持等服務的經歷進

行追蹤。

13.醫院評審口勺追蹤評價措施包括個體追蹤和系統追蹤：其重點在于質量和安全，關鍵

是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改善。

14.醫院人員編制規定，每床至少配置0.88名衛生技術人員，每床至少配置0.4名護士,

全院工程技術人員占衛生技術人員總數的比例不得低于0.5%

15.住院患者給藥需由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實行發藥,

保證給藥安全。

16.患者滿意度是反應患者對醫療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是理解醫院的醫

療服務質量.醫德醫風等狀況的重要指標。

17.醫院管理的永恒主題是醫療質量和醫療安全。

18.”根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等有關法

律法規承擔傳染病的發現、救治、匯報、防止等任務”條款規定對發現的法定傳奧病

患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要的治療和控制措施。

19.應急預案與流程的員工知曉率到達當皿

20.科室質量與安全管理小組由科主任、護士長與具有資質口勺人員構成，_科主任是第一

負責人。

21.科主任、護士長與具有資質的人員構成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理

關鍵制度、崗位職貢、診斷指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進

行管理評價，優化醫療服務流程。

22.根據病人病情評估成果進行分級，共分為四級：分別瀕危病人、危重病人、急癥病

人、非急癥病人

23.需建立急診服務流程與規范的重點病種有急性創傷.急性心肌梗死.急性心力衰竭.

急性腦卒中.急性顱腦損傷.急性呼吸衰竭等。

24.醫務人員在診斷活動中應當向患者闡明病情和醫療措施。需要實行手術、特殊檢查、

特殊治療的，醫務人員應當及時向患者闡明醫療風險、替;弋醫療方案等狀況，并獲得

其書面同意；不適宜向患者闡明口勺，應當向患者的近親屬闡明，闡明內容應有記錄，

并獲得其書面同意。

25.確立手術安全核查制度，防止手術患者.手術部位及術式發生錯誤，必須實行“三步

安仝核查”，即麻醉文行前.手術開始前.患者離開手術室前。

26.依法獲得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診斷科目執業，醫院及

科室命名規范，無院中院。

27.為患者提供就診接待、引導和征詢服務中B款規定實行“旨問負責制”

28.醫院感染管理有關規定，對呼吸機有關性肺炎.導管所致血行性感染.留置導尿管所

致泌尿系感染有防止與監控方案.質量控制指標，并能切實執行。

29.貫徹預檢分診制度，實行首診負責制，按照傳染病防治有關規定和診斷規范，及時匯

報疫情?，規范接診和治療傳染病患者。

30.對執行“臨床途徑”的病例，將平均住院日.診斷效果.30日內再住院率.再手術率.

并發癥與合并癥等指標列入監測范圍。

31.各科室備用急救等備用藥物統一儲存位置、統一規范管理、統一清單格式，保障急救

時及時獲取。

32.患者出院后，住院病歷在2個工作I」之內1口1歸病案科達295%,在7個工作日內【可歸

病案科100舟。

33.建立健全以聘任制度和崗位管理制度為重要內容的人事管理制度，人力資源配置符合

醫院功能任務和管理的需要。

34.“醫院內部管理機制科學規范”條款中，將推進規范診斷.臨床途徑管理和單病種質

量控制作為推進醫療質量持續改善的重點項目o

35.在診斷活動中，嚴格執行''查對制度”，至少同步使用_姓名年齡兩項等項目

查對患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作。

36.“嚴格執行'危急值'匯報制度與流程”規定接獲危急值匯報日勺醫護人員應完整.精

確記錄患者識別信息.危急值內容.和匯報名的信息、，或流程復核確認無誤后，及

時向經治或值班醫師匯報，并做好記錄。

37.擇期手術患者在完畢各項術前準備、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下

達手術醫囑。

38.對包裝相似、聽似、看似藥物、一品多規或多劑型藥物H勺寄存有明晰的“警示標識”，

符合率290$,在病區儲存必須做到專柜加鎖。

39.診斷小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診斷活動承擔責

任，保證醫療質量和安全。

40.手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并做記錄，規定腫瘤手術切除組織

送檢率為100%,離體組織送檢率為100%

41.“醫院對患者的出院指導和隨訪有明確口勺制度與規定”條款中，規定經治醫師.責任

護士根據病情對出院患者提供服藥指導.營養指導.康復訓練指導等服務，包括

在生活或工作中口勺注意事項等。

42.對實行手術、介入、麻醉等高風險技術操作H勺衛生技術人員實行“分級管理”和“準

入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制

43.醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診斷的設施設備.技術梯隊與處置能力，

醫學影像與介入診斷部門可提供24小時急診診斷服務：能提供24小時X7天急診檢

查服務，明確急診檢查匯報時間，臨檢項目W30分鐘出匯報，生化.免疫項目W2小

時出匯報。

44.影像科H勺每份匯報書有精確的匯報時間，一般匯報粘確到“時”，急診匯報精確到

“分”。

45.病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫有關規定，體現三級醫師負責制，診斷

填寫完整，重要診斷的對的率到達100%。

46.醫院至少開展2種以上形式的預約診斷服務，如、網絡、現場等預約形式。

47.急診病人留觀時間原則上不超過72小時。

48.醫學倫理管理委員會承擔醫療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫療技術以

及新技術、新項目I為審核。

49.麻.精藥物“五專”是指專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊

登記o

50.“抗菌藥物管理有合適的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有

檢查.干預和改善措施”條款到達A級規定門診患者抗菌藥物使用率＜20%,住院患

者抗菌藥物使用率W60%o

51.貫徹各類手術防止性應用抗菌藥物的規定：I類切口（手術時間W2小時）手術，防

止性抗菌藥物使用率30%o

52.凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展不規則抗體篩

檢。

53.按照I1生行政部門的規定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查，包括：肝

功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體的有關規定。

54.試列舉幾項護理關鍵制度：分級護理、杳對、交接班、安全輸血等。

55.”能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守有關法律.法規和

規章”條款規定，修改后的文獻，有試行-修改-同意-培訓-執行的程序，并有修訂標

識。

56.實行成本核算，減少運行成本。控制醫院債務規模，減少財務風險，加強資產管理，

提高資產使用效益。

57.有規范H勺經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集為決策制度和責任追究制

度。

58.具有病理專業技術任職資格和病理執業證的醫生，方可出具病理匯報，包括細胞病理

學匯報：病理科主任具有副高級病理學專業技術職務任職資格。

59.若要i^C級，病理診斷匯報期限為5個工作日，特殊病例及疑難病例標本除外。

6().檢查匯報單需包括充足H勺患者信息，標本類型、樣本采集時間、成果匯報時間，雙簽

字。

61.按照《醫療機構臨床試驗室管理措施》的規定，全院臨床試驗室集中設置，統一管理,

資源共享。

62.醫療機構應設置輸血科，具有為臨床提供24小時服務H勺能力，滿足臨床工作需要，無

非法自采、自供血液行為

63.醫院等級評審的I主題是質量、安全、』艮務、管理和績效。

64.建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作

65.評審專家現場評審時采用H勺措施包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審

查、數據分析

66.貫徹貫徹《醫院投訴管理措施（試行）》，實行“首訴負責制”，設置或指定專門部

門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答夏沒訴人

67.執行手衛生規范，貫徹醫院感染控制的基本規定到達A級醫院全員手衛生依從性295%

68.醫務人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛生有關規定，重要包括：手清潔、手消

毒、外科洗手

69.醫院質量管理組織重要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量有關委員會、質量

管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

70.發生嚴重藥物不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保留好有關

藥物、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報T1生行政部門和藥

物監督管理部門。

71.三重一大指的是：重大決策、重要干部任免、重大項目沒資、大額資金使用.職工知

曉率280%

72.“有積極匯報醫療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要到達C級，每百張

床位年匯報N10件；要到達B級，每百張床位年匯報件：要到達A級，每百

張床位年匯報220件“

73.回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習慣是：回族一一不吃豬肉：基督教一一飯前禱

告：佛教一一素食。

74.MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，VRE是耐萬古霉素腸球菌。

75.病程記錄應及時、完整、精確，符合《病歷書寫基本規范》，甲

級病歷率290%,無丙級病歷。

76.醫療質量管理與持續改善規定堅持“三嚴”即“嚴格規定、嚴密組織、嚴謹態度”，

強化“三基”即“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

77.醫德醫風管理規定執行《有關建立醫務人員醫德考核制度口勺指導意見（試行）》，尊

重、關愛患者，積極、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

78.全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動是指“服務好、質量好、醫德好，群眾滿

意”。

79.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。

80.貫徹首診負責制，急危重癥患者實行“先急救、后付費”

81.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢查樣本送檢率上低

王理一接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢查樣本送

檢率不低了80于

1.二.單項選擇題（共24題）

2.醫院功能任務（第一章）共有（A）款關犍條款。

3.A.3B.5C.6D.7E.8

4.醫院護理管理工作是執行三級護理管理組織體系，逐漸建立（B），按照《護士條

例》的規定，實行護理管理工作。

5.A.半垂直管理體系B.垂直管理體系C.機動護士管理體系D.平級管理體系

6.部頒評審原則諸多條款（如：醫療安全（不良）事件、院感等）在多種章節均有波及，

評審專家在實地評審時的評審原則是（C）。

7.A.就高不就低原則B.平均折中原則C.就低不就高原則D.分開評審原則

有關“部頒原則對護士配置的規定”如下描述不對的的是：（D）

A.病房護士與開放床位之比應不低于。/:1

B.新生兒病房護士人數與床位數之比不低于061

C.重癥醫學科護士人數與床位數之比不低于2.5-3:1

D.臨床一線護理人員占護理人員總數285%

8.E.手術室護士與手術間之比不低于3:1

9.醫療質量安全與持續改善（第四章）共有（D）款關鍵條款。

10.A.13B.14C.15D.16E.17

11.下列不屬于“對各臨床科室出院患者平均住院日有明確規定”條款（456.4款）H勺是

（D）

A.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確日勺規定。

B.有關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的規定，并貫徹各項措施。

C.有處理影響縮短平均住院日的各個瓶頸環門等待時間的措施（如患者預約檢查、院

內會診、檢查成果、手術前等）。

D.加強醫院口勺內涵與硬件建設,縮短患者平均住院日。

E.應用“臨床途徑”控制患者平均住院日。

下列哪項不屬于“建立對應的資格許可授權程序及考核原則,對資格許可授權實行動態

管理”條款（4.352款）C級的內容（E）。

A.有診斷技術資格許可授權考核組織。

B.有資格許可授權診斷項FIH勺考核與復評原則。

C.申請資格許可授權,應通過考核認定，根據分級管理原則,通過主管部門審核同意。

D.有復評和取消.減少操作權利的有關規定。

12.E.醫療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權私自開展手術的案例。

13.下列部項不屬于“重癥醫學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫學科建設與管理指南

（試行）》的基本規定”（481.2款）條款C級的內容（E）。

A.重癥醫學床位占醫院總床位的比例為2%。

B.醫師人數與床位數之比不小于0.8:1,護士人數與患者之比到達2.5-3:Io

C.保持合適的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用。

D.醫護人員通過專業培訓I,掌握重癥醫學的基本技能規定,具有獨立工作能力。

E.科主任具有主任醫師資格。

下列哪些不屬于“每一位住院患者均有合適的診斷計劃，由上級職稱醫師負貢評價與核

準”條款（453.2款）C級的內容。（C）

A.根據患者口勺病情評估，制定合適的診斷方案，包括檢查、治療、護理計劃等。

B.根據檢查成果分析判斷,適時調整診斷方案，并分析調整原因和背景。

14.C.患者出院小結重要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，行經治醫師簽名。

D.上述診斷活動由高年資主治醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。

E.診斷方案及時與患者溝通,患者出院時能做好出院指導。

根據《病歷書寫基本規范》，有病歷質量控制與評價組織。（4.23.4,2款）下列哪些不

屬于C級的內容。（A）

A.甲級病歷率290%,無丙級病歷。

B.有病歷質量控制與評價組織，由具有主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病

人臨床工作經歷H勺人員主持“

C.各科定期對病歷質量進行檢杳與評價，作為醫師考核內容。

15.D.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容

16.E.院科兩級及時通報病歷檢杳狀況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及

時改善。

17,下列哪些不屬于“醫院有人力資源發展規劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案”

（6.4.1.2款）條款C級的內容（B）=

A.有人力資源發展規劃，符合醫院功能任務和整體發展規劃規定。

B.有人事管理制度與程序，并可以根據有關部門規定及時更新。

C.有人才梯隊建設計劃，符合持續發展需要。

D.有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。

E.有人力資源配置調整方案與調整程序。

下列哪些不屬于“有專門部門或專職人員負責傳染病疫情匯報與管理工作，突發公共衛

生事件與傳染病疫情監測信息匯報規范，實行網絡直報。"（4941款）條款C級的內

容。（C）

A.按照國家有關規定，實行傳染病網絡直報。

B.有專門部門及專職人員負責傳染病疫情匯報與管理工作。

C.貫徹傳染病匯報責任獎懲制度。

D.有傳染病疫情匯報、登記、查對以及獎懲等有關制度并組織培訓I,有關人員知曉有

關規定。

E.傳染病匯報責任貫徹到每一位醫務人員.

下列哪些不屬于“有對應的規章制度，將醫院感染的防止與控制貫徹于所有醫療服務

中”（4.19.1.2款）條款C級的內容。（B）

A.有根據有關法律法規不停修訂和完善醫院感染的防止與控制制度。

B.院科兩級醫院感染組縱機構健全，人員配置滿足臨床需求。

C.醫院感染管理有關人員熟知有關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

18.D.全體員工熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理有關制度及規定，并執行。

19.E、有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的詳細措施，并貫徹。

20.下列哪些不屬于“有醫院感染爆發匯報流程與處置預案”（4.19.3.3款）條款C級的內容

（E）o

A.有醫院感染爆發匯報流程與處置預案。

B.有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染的有關管理人員及時獲得醫院感染的信

息。

C.有醫院感染爆發的匯報和處置預案控制的有效措施。

21.D.按規定上報醫院感染爆發事件。

E.有關人員對醫院感染爆發匯報流程和處置預案知曉率達95%。

下列哪項不屬于“開展試驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審

核管理程序，并征得患者書面同意”（2.6.3.1）條款C級的內容（D）

A.有開展試驗性臨床醫療管理的有關制度；

B.有開展試驗性臨床醫療的審核程序：

C.試瞼性臨床醫療實行個案仝程管理：

D.患者和近親屬充足參與診斷決策：

E.參與試驗性臨床醫療的患者均能簽訂知情同意書。

下列哪項不屬于“醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓I,有關

醫務人員可以知曉并遵照。”（265.1款）條款C級口勺內容（D）

A.對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓；

B.醫務人員掌握告知技巧,采用患者易懂的方式進行醫患溝通；

C.對實行手術、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷（如化療）或輸血、使用血液制品、

珍貴藥物、耗材等時應履行書面知情同意手續；

22.D.以上均屬于。

E.以上均不屬于。

下列哪項不屬于“保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信奉”（264.1款）條款C

級規定的內容（E）。

A.有保護患者隱私權口勺有關制度和詳細措施：

B.有尊重民族習慣和宗教信奉H勺有關制度和詳細措施：

C.醫務人員熟悉有關制度，理解不一樣民族.種族.國籍以及不一樣宗教患者的不一樣習

慣:

D.醫務人員自覺保護患者隱私,除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者狀

況；

E.有完善的保護患者合法權益的協調處置機制。

在“嚴格執行預算，加電預決算管理和監督”（6.672款）條款中，下列哪項不屬于C

級規定的內容。（B）。

A.醫院嚴格執行批復的預算,并將預算逐層分解,貫徹到責任科室和負責人。

B.按規范程序進行預算編制、審批和調整。

C.定期進行預算執行成果的分析和考核。

23.D.按照規定及時編制年度決算報財政部門審核。

E.根據財政部門對決算批復意見及時調整有關數據。

在“財務管理人員配置合理，崗位職責明確”（661.2款）條款中，下列哪項屬于A級

規定日勺內容。（C）。

A.財務人員配置到位，會計人員持證上崗。

B.各級各類人員有明確的崗位職責。

C.重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。

24.D.財務部門負責人有會計師以上專業技術職務資格或至少從事會計工作5年以上經

歷。

25.E.有人員業務培訓計劃和執行記錄。

26.嚴格執行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品

等特殊管理藥物H勺使用與管理規章制度。（3.5.1.1款）下列哪項不符合C級規定H勺內容

（D）o

A.嚴格執行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易制毒化

學品等特殊藥物口勺使用管理制度。

B.有制度規定麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易制毒化

學品等特殊藥物的寄存區域.標識和貯存措施的有關規定。

C.有關員工知曉管理規定,并遵照。

D.有“特殊管理藥物”的應急預案。

臨床輸血管理委員會，人員構成不包括（D）

A.醫療管理、臨床專業的專家

B.輸血專業日勺專家

C.麻醉專業的專家

D.法律顧問

E.護理、檢查等有關弓業的專?家。

“具有為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要”。（4.18.2.2款）下列

哪項不符合C級規定口勺內容（E）。

A.與指定供血單位簽訂供血協議。

B.有血液庫存量的管理規定，能24小時為臨床提供供血服務。

C.有應急保障（通信、人員、交通）。

27.D.無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。

E.向公眾宣傳臨床合理用血、免費獻血知識。

在“貫徹貫徹《醫院投訴管理措施（試行）》，實行'首訴負責制'，設置或指定專門

部門統一接受.處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人”（271.1款）條款中，

下列哪項不屬于■所包括內容（D）。

A.有專門部門統一受理、處理投訴。

B.有投訴管理有關制度及明確的處理流程。

C.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。

D.實行“首訴負責制”，各科室、職能部門可自主處理投訴。

28.E.有配置完善口勺錄音錄像設施口勺投訴接待室。

在“嚴格執行‘危急值'匯報制度與流程”（362.1款）條款中，下列哪項不屬于所

包括內容（E）。

A.醫技部門有關人員知曉本部門“危急值”項目及內容,可以有效識別和確認“危急

值”。

B.接獲危急值匯報的醫^人員應完整.精確記錄患者識別信息.危急值內容.和匯

報者H勺信息,按流程復核確認無誤后,及時向經治或值班醫師匯?瓦并做好記錄。

C.醫師接獲危急值匯報后應及時追蹤.處置并記錄。

D.信息系統能自動識別.提醒危急值，有關科室可以通過網絡及時向臨床科室發出危急值匯

報,并有語音或醒目H勺文字提醒。

I.E.通過不停改善，杜絕“危急值”漏報現象。

2.三.多選題（共39題）

3.本次醫院評審原則起草思緒包括（ACDE）o

A.引導醫院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合口勺長期發展道路

B.強調醫院H勺內涵與規模化建設并舉

C.側重執行力，強調執行過程科學性、有效性

D.強調管理設計要堅持發展、動態、變化H勺思維方式

4.E.每條原則鑒定運用PDCA質量管理原理進行判斷,采用五檔的方式體現評審成果

5.下列屬于手術科室質量監控指標是（ABCDE）o

A.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返、再次手術例數

B.手術后并發癥例數C.手術后感染例數

6.D.圍術期防止性抗菌藥的使用E.單病種過程（關鍵）質量管理的病種

7.醫療信息記錄評價的重要內容包括（ABCE）

A.各年度出院患者病案首頁等診斷信息；

B.醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；

C.DRGs等措施評價醫院績效：

D.地方政府開展的醫療機構行風評議成果

8.E.省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

9.評審專家組現場評價時采用的檢查措施包括（ABCDE）

10.A.追蹤檢查法B.人員訪談C明查暗訪D.文檔審查E.數據分析

11.下列屬于醫院財務與價格管理中的五項財務制度包括（ABDE）。

A.《醫院財務制度》B.《醫院會計制度》

C.《總會計師制度》D.《基層醫療衛生機構財務制度》

12.E.《醫院財務報表審計指導》

13.下列屬于公立醫院所承擔的政府指令性任務包括（ABCDE）o

14.A.對口支援B.傳染病防治C.急診綠色通道D.健康教育E.雙向轉診

15.如下符合優質護理服務目H勺和內涵的是（ABDE）

16.A.改革護理模式，改革護士分工方式，實行以患者為中心.責任制整頓護理模式；

17.B.以患者為中心，動態調配護士，以保證患者護理質量：

18.C.由護士取藥,以保證患者用藥安全：

19.D.醫院有關部門支持，把時間還給護士，把護士還給病人：

20.E.保證患者安全，護理工作由護士做，無非護理人員承擔護理工作，護士觀測患者病情

變化,體現護士技術價值。

21.下列說法符合部頒評審原則設計規定的是（ABCE）

A.突出改革規定，突出依法執業氏突出質量安全,突出持續改善

C.體現以人為本，體現科學決策D.體現以病人為中心體現規模化建設

E.體現以評促建.體現內涵建設

9.追蹤檢查法的目的是通過深入一線工作人員，理解每一天一線人員怎樣照護患者，

以及他們所處的管理環境。最終評估（ABCDE）,

A.醫院的服務態度B.醫院的技術水平

C.醫院內H勺團體協作D.醫院的整體系統E.醫院的管理能力

1（）.“2023年全國抗菌藥物臨床應用專題整改活動”對醫院抗菌藥物的使用有著嚴格的

規定，下列有關抗菌藥物的說法對的的是（ACDE）

A.二級醫院抗菌藥物品種數原則上不多于35種

B.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢查樣本送檢率不低于20%

C.I類切口手術一般不防止使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選

擇、用藥起始與持續時間。

D.抗菌藥物作為I類切口手術防止性用藥時需術前0.5-2小時內，或麻醉開始時初次給

藥：總防止用藥時間一般不超過24小時，個別狀況可延長至48小時。

E.在臨床中使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。

11.評審專家追蹤檢查感控的目口勺是確定感染控制的優勢與風險點，并深入識別出消除

風險H勺必要行動，評審專家檢查時的追蹤焦點至少包括（ABCDE）。

A.手衛生（依從性、對的率）B.院感委員會計劃口勺執行

C.感染監測指標體系D.重點部門環境（無菌、清潔、污染、一般區域）

E.消毒與隔離程序與應急程序

12.醫療質量安全管理與持續改善章（第四章）中屬于質量颯向評價的是（ACDE）。

A.醫療質量管理組織B.醫院感染管理與持續改善

C.醫療技術管理D.住院診斷管理與持續改善

E.醫療質量管理與持續改善

13.《評審原則》運用PDCA進行判斷，體現評審成果的方式包括（ABCDE）。

A.優秀B.良好C.合格D,不合格E.不合用

14.醫院質量與安全管理組織至少包括（ABCDE）。

A.醫院質量與安全管理委員會B.各質量有關委員會C.質量管理部門

D.各職能部門E.科室質量與安全管理小組。

15.下列有關醫院衛生.專業技術人員配置及構造說法對的的是（ACD）。（6.4.1.3

款）

A.衛技人員與開放床位之比不低于1.15:1

B.衛技人員占全院總人數270%以上

C.護理人員占衛技人員忌人數，50%

D.病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4:1

E.麻醉醫師人數與手術臺比例應不低于1.15:1

16.醫院應急管理組織和應急指揮系統包括（ABCDE）o

A.有醫院應急工作領導小組,負責醫院應急管理。

B.有醫院應急指揮系統,院長是醫院應急管理H勺第一負責人。

C.主管職能部門負責平常應急管理工作。

D.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。

E.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。

17."妥善處理醫療糾紛”（271.2款）至少包括（ABCDE）

A.有醫療糾紛范圍界定.處理制度與操作流程，妥善處理俁療糾紛。

B.有法律顧問.律師提供有關法律支持。

C.有關人員熟悉流程并履行對應職責。

D.以多種形式對有關員工進行醫療糾紛案例教育。

E.職能部門對上述工作進行督導.檢查.總結.反饋,有改善措施。

18.如下屬于“患者安全”（第三章）關鍵原則條款的是（ABCE）。

A.在診斷活動中,嚴格執行“查對制度”，至少同步使用姓名、年齡兩項等項目查對

患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作

B.有手術安仝核杳與手術風險評估制度與流程

C.嚴格執行“危急值”匯報制度與流程

D.按照手衛生規范，對的配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必

需的保障與有效的監管措施

E.有積極匯報醫療安全（不良）事件的制度與工作流程

19.如下屬于“積極匯報醫療安全（不良）事件的制度與工作流程”（391.1款）C

級條款是（ABC）

A.有醫療安全（不良）事件H勺匯報制度與流程。

氏有對員工進行不良事件匯報制度的教育和培訓。

C.多種途徑便于醫務人員匯報。

D.每百張床位年匯報215件。

E.醫務人員對不良事件匯報制度的知曉率100%。

20.臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價（4.1853款）的制度與流程包括（AB

CDE）

A.醫院有明確規定H勺流程，保證患者輸血過程中H勺安全。

B.輸血前在患者的床旁由兩名工作人員精確查對受血者和血液信息。

C.制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。

D.輸血中要監護輸血過程,及時發現輸血不良反應及時處理。

E.輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。

21.下列哪些屬于“試驗室建立化學危險品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（ABC

DE）

A.建立化學危險品的管理制度。

B.建立化學危險品清單和安全數據表。

C.指定專門的儲存地點，專人管理對使用狀況做詳細記錄。

D.有化學危險品溢出與暴露口勺應急預案。

E.有關人員對制度和預案的知曉率295%。

22.卜列哪些屬于“患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風

險等具有知情選擇的權力。醫院有有關制度保證醫務人員履行告知義務”（2.6.1.1

款）條款的內容（ABCDE）。

A.有保障患者合法權益的有關制度并得到員徹：

B.醫務人員尊重患者的知情選擇權力,對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診

斷、醫療措施和醫療風險告知的同步，能提供不一樣口勺診斷方案：

C.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益；

D.患者或近親屬.授權委托人對醫務人員的告知狀況能充足理解并在病例中體現：

E.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改善措施。

23.下列哪些屬于“實行藥物不良反應和用藥錯誤匯報制度，建立有效口勺藥害事件調

查、處理程序”（4.14.6.1款）條款C級的內容（ACDE）。

A.有藥物不良反應與藥害事件監測匯報管理口勺制度與程序；

B.有鼓勵藥物不良反應與藥害事件匯報H勺措施：

C.醫師、藥師、護士及其池醫務人員互相配合對患者用藥狀況進行監測，重點監測非預

期（新發現）H勺、嚴里的藥物不良反應，有原始記錄；

D.發生嚴重藥物不良反應或藥害事件,積極進行臨床救治,做好醫療記錄，保留好有關

藥物.物品口勺留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上.摑衛生行政部門和藥物監督

管理部門；

E.將患者發生的藥物不良反應如實記入病歷中。

24.下列哪些屬于“加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與有關信息、，為

患者提供持續醫療服務”（244.1款）條款C級日勺內容（ABCD）。

A.轉診或轉科流程明確，實行患者評估，履行知情同意，做好有關準備,選擇合適時機：

氏經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不合適的轉診、轉科也許導致

的后果，獲取患者或近親屬的知情同意：

C.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹,保障診斷的持續性：

D.有關醫務人員熟悉并逆照上述制度與流程：

E.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改善措施。

25.如下符合“為患者提供就診接待、引導、征詢服務”（281.1款）條款規定口勺是

（ABCDE）

A.有征詢服務臺,專人服務,有關人員應熟知各服務流程;

B.實行首問負責制I：

C.有清晰、易懂的醫院服務標識；

D.有防止意外事件H勺措施與警示標識：

E.醫院工作人員佩戴標識規范，易于患者識別。

26.如下符合“在診斷活動中，嚴格執行‘查對制度'，至少同步使用姓名、年齡、

床號等兩項杳對患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作”（3.122款）條

款規定的是（ABCDE）

A.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診斷活動時患者身份確認的制

度、措施和查對程序,查對時應讓患者或其近親屬陳說患者姓名：

B.至少同步使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等

（嚴禁僅以房間或床號作為識別的唯一根據）：

C.各科室嚴格執行查對制度：

D.職能部門對有關工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改善拮施；

E.查對措施對口勺,修斷活動中查對制度員徹,持續改善有成效。

27.“病理檢查申請單必須完整填寫患者有關的資料，字跡清晰、內容完整”（4.1662

款）條款規定病理申請單至少需填寫（ABCDE）

A.患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期：

B.患者臨床病史和其他（險查、影像）檢查成果、手術所見及臨床診斷：

C.取材部位、標本件數：

D.既往曾做過病理檢查者,需注明病理號和病理診斷成果:

E.結核、肝炎、HIV等畤染性標本，需注明。

28.下列符合“實行'以病人為中心'的整體護理，為患者提供合適的護理服務”

（534.1款）條款規定H勺是（ABCDE）

A.根據“以病人為中心”的整體護理工作模式,制定實行方案，體現護理人員工作中的

責任制；

B.根據患者需求制定護理計劃，充足考慮患者生理、心理、社會、文化等原因；

C.根據患者的個性化護理需求制定護理計劃,護理人員掌握有關口勺知識,并結合患者實

際狀況實行“以病人為中心”的護理,并能協助患者及其家眷理解患者病情及護理

□勺重點內容：

D.科室對貫徹狀況進行定期檢查,對存在問題有改善措施；

E.主管部門對貫徹狀況進行定期檢查，評價.分析，對存在的問題，及時反饋,并提整

改提議。

29.下列哪些屬于“有緊急意外狀況與并發癥的緊急處理預案”（4.20.2.4款）款C級

的內容（ABCD）o

A.有緊急意外狀況（停電、停水、火災、地震等）H勺處理預案。

B.有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、痛和背痛、皮膚瘙

癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循

環凝血）的緊急處理流程。

C.對上述內容有培訓I,有關人員均能純熟掌握。

D.對應急預案與處理流程有演習（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。

E.按規定實行不良事件無責匯報

30.下列哪些屬于“醫院有績效工資管理制度，明確規定個人收入不與業務收入直接

掛鉤”（668.1款）款的內容（ABCDE）。

A.有績效工資管理制度。

B.明確規定個人收入不與業務收入直接拄鉤。

C.有關人員知曉醫院分派方案。

D.綜合績效考核突出醫德醫風、技術能力、服務質量和數量等。

E.有持續改善內部收入分派制度,體現公平公正的事例。

31.下列哪些屬于“優質護理服務貫徹到位”（5.331款）款C級的內容（ABC）。

A.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明

確，有詳細的工作職責或措施。

B.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目的、進度安排、重點任務、相關政

策、保障措施。

C.醫院有各級有關護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專?科崗位護士）培訓

的工作方案或計劃。

D.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考核鼓勵機制。

E.對優質護理服務的目的和內涵，有關管理人員知曉率280%,護士知曉率100$。

32.下列符合“遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務”條款規定的是

（ABCDE）。

A.在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度,保證精確無誤;

B.按照輸血技術操作規范進行操作，觀測記錄輸血過程：

C.有輸血反應處理預案、匯報、處理制度與流程；

D.有臨床輸血過程H勺質量管理監控及效果評價的制度與流程：

E.對輸血質量管理監控及效果評價,有持續改善。

33.下列哪些屬于“有完整的標本采集運送指南、交接規范，檢查回報時間控制等有關

制度”（4.1562款）款C級的內容（ABCDE）。

A.試驗室與護理部、醫院感染控制部門共同制定完整R勺標本采集運送指南，臨床有關

工作人員可以以便獲取。

B.試驗室有明確的標本接受、拒收原則與流程,保留標本接受和拒收口勺記錄。

C.對標本能全程跟蹤，檢查成果回報時間（TAT）明確可查。

D.標本處理和保留專人負責,標本廢棄有記錄,儲存標本冰箱石溫度24小時監控。

E.對臨床有關人員進行定期培訓

34.下列哪些屬于“醫學影像診斷匯報及時、規范，有審核制度與流程”（4.17.3.1款）

款C級的內容（ABCDE）。

A.科室有診斷匯報日寫規范、審核制度與流程。

B.影像匯報由具有資質日勺醫學影像診斷專業醫師出具。

C.有提供影像匯報時限規定。

D.每份匯報書有精確口勺匯報時間，一般匯報精確到“時”，急診匯報精確到“分”。

E.診斷匯報按照流程通過審核,有審核醫師簽名。

35.下列哪些屬于“醫學影像科有受檢者和工作人員防護措施”（4.174.1款）款C級的

內容（ABCD）。

A.有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。

B.有受檢者的防護措施,對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。

C.影像科人員按照規定佩帶個人放射劑量計。

D.影像科人員按照規定每年進行健康檢查。

36.下列哪些屬于“建立與完善醫院內部控制，實行內部和外部審計制度,有工作制度與

計劃,對醫院經濟運行進行定期評價與監控,審計成果對院長負責”（666.1款）款C級的

內容（ABC）o

A.有醫院內部審計制度。

B.有醫院內部審計機構及專職H勺審計人員，有明確的崗位取責。

C.有年度審計計劃，對醫院有關部門和項目進行內部審計：對政府采購項目全過程.重

大經濟事項進行專題審計與監督。

D.審計成果僅院長負責。

37.下列哪些屬于“遵照訴證醫學原則，結合本院實際，制定本院執行文獻，實行教育培

訓”（4.421款）條款C級的內容（ABCD）。

A.有臨床途徑、單病種管理實行科室和實行病種目錄,有臨床途徑文本和單病種質量

管理原則。

B.有對入徑患者履行知情同意的有關制度與程序。

C.對有關H勺科室人員實行“臨床途徑與單病種質量管理」教育、培訓與考核，包括患者

的知情同意。

D.有關人員知曉本崗位有關臨床途徑工作流程。

38.下列哪些屬于“根據病情，選擇合適的臨床檢查”（4522款）條款C級的內容

（ABC）

A.嚴格遵照臨床檢查、影像學檢查、腔鏡檢查、多種功能檢查、電生理、病理等多種

檢查項目H勺適應證，并明確排除禁忌證.

B.進行有創檢杳前，向患者充足闡明,征得患者同意并簽字承認。

C.根據檢查、診斷成果對診斷計劃及時進行變更與調整。對重要H勺檢查.診斷陽性與陰性

成果H勺分析與評價意見應記錄在病程記錄中。

D.臨床檢查合適性有定期分析和評價,有持續改善。

39.下列哪些屬于“有重大手術匯報審批制度”（4.461款）條款C級的內容（ABCD）。

A.有重大手術（包括急診狀況卜D匯報審批管理日勺制度與流程。

B.有明確需要匯報審批的手術目錄。

C.對臨床科室手術醫師進行有關教育與培訓。

D.有關人員知曉上述制度與流程。

四、問答題

一、醫院等級評審的方針是什么？主題是什么？

答：方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。

主題：質量、安全、服務、管理和績效

二、有積極匯報醫療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級原則有哪些規定？

答：1.有醫療安全（不良）事件的匯報制度與流程，多種路過便于醫務人員匯報。

2.有對員工進行不良事件匯報制度日勺教育和培訓I。

3.每百張開放床位年匯報21c件。

三、編制各類應急預案”的C級原則有哪些規定？

答：1.根據災害脆弱性分析的成果制定多種專題預案，明確應對不一樣突發公共事件的

原則操作程序。

2.制定醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任

和各級各類人員日勺職責以及應急反應行動日勺程序。

3.有節假日及夜間應急有關工作預案，配置充足日勺應急處理黃源，包括人員、應急物資、

應急通訊工具等。

四、等級醫院評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜

合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業

化管理，逐漸到達最佳的資源配置，實現社會效益和經濟效益的7雙贏，不停提高可信度和

滿意度。

五、等級醫院評審的目的和意義

1.醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

2.病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。

3.醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。

六、病歷中需知情告知的內容

(1)自費項目(醫保、新農合超限制使用項目：藥物、耗材和檢查項目)。

（2）選擇或放棄急救措施，自動出院。

（3）有創診斷、手術操作前。

（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫療替代方案。

（5）放療、化療。

（6）大劑量激素（甲甚弓雖的松龍＞500m6/天）或療程25天。

（7）入院72小時內。

（8）術中變更手術方式，術中談話。

（9）病重、病危告知。

（10）重危病人診斷轉運前。

（11）輸血、手術備血前。

（12）醫院規定的其他知情同意。

闡明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家眷不予配合，拒絕

簽字，則需在病程錄中記錄，并保留對應證據。

七、病程記錄中需關注的環節（僅為部分內容）

（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷根據。

（2）入院48小時內有上級醫師查房記錄。

（3）平常病程記錄要包括：

①針對性的觀測采用的措施；

②檢查記錄處理措施與效果；

③重要醫囑更改理由;

④重要事項告知。

（4）急救記錄包括：

①記錄時間；

②急救時間；

③病情變化；

④急救措施；

⑤急救人員與職稱；

⑥內容與醫囑一致。

（5）有創操作記錄包抒：

①操作名稱；

②操作時間；

③操作環節；

④操作成果；

⑨有無不良反應；

⑥術后注意事項；

⑦操作醫師簽名。

（6）出院前最終一次病程錄有上級醫師同意出院內容。

八、患者安全目的I

（一）嚴格執行查對制度

1.我院住院患者的唯一標識是病歷號，使用病歷號可以獲得精確的患者信息。

2.在執行下列操作時，住院病人需同步使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、

就診卡號查對患者身份。

（1）有創診斷和操作前；

（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時；

（3）在轉接患者時。

3.在轉接患者時，除了要查友患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病

人交接記錄單》。

4.在實行操作、用藥、揄血等診斷活動時使用腕帶作為查對患者身份的辨識工具。對語種

不一樣或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

（二）嚴格執行醫囑

A醫生：

1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人抵達病房后盡快開出，急診病人、危重

病人一般規定在30分鐘內開出。

2.下達醫囑的時間要精嘀到分，特殊狀況需要對醫囑進行補充闡明的，醫生要中注明,

如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。

3.醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、反復,且保證醫囑能被他人清晰理

解。

B護士：

1.護士應及時處理執行醫囑，做到雙人查對,不得私自更改或雙消醫囑。

2.對明顯違