結核病的診斷

第一節結核病的細菌學診斷

一、結核分枝桿菌

分枝桿菌屬(Mycobacieriian)的細菌為桿狀，需氧、無芽泡，且不易著色，但經萋-尼

氏(Ziehl-Neelsen)染色呈陽性,故也稱為抗酸染色陽性菌(acid-fastbacteria,AFB)o分

枝桿菌主要包括結核分枝桿菌復合群(Myccbacleriumtuherculosis-complex?MTC)、麻風

分枝桿菌(/%"，〃〃。(7“山〃〃6”“6)和非結核分枝桿菌(nonluberculosismycobacteria,NTM)。

MTC包括結核分枝桿菌｛Mycobacteriumtuberculosis,MTB)、牛分枝桿菌(Mycobacterium

bovis)、非洲分枝桿菌(Mycobacteriumafricanitm)和田鼠分枝桿菌(Mycobacteriummicroti)<,

Mlb是引起TB的單一病原菌，可侵犯全身，以肺部感染最為常見。1882年Koch發現

結核桿菌，1883年Zopf將結核桿菌命名為Bacteriumtuberculosis?至1896年Lehmann與

Neumann將結核桿菌正式命名為MycobacteriumtuberculosisMtb在分類上隸屬于真細南門、

裂殖菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。Mlb一般多呈細長桿菌，形狀梢彎曲，兩

端鈍圓，長為1?5pm,寬(厚度)為0.2?0.6囚門呈單個或分枝狀排列，無莢膜、無鞭毛、

無芽泡。Mtb細胞壁較一般細菌的細胞壁厚，厚度為10?35nm,含有大量脂類，具有堅韌

性和疏水性。對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上；但在陽光曝曬2小時，5%?

12%甲酚皂(來蘇)溶液接觸2?12小時，70%酒精接觸2分鐘,或煮沸1分鐘，即可被殺

滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙。結咳菌生長緩慢，增殖一代需15?20

小時，生長成可見的菌落一般需4?6周，至少亦需3周。

結核菌細胞壁含有高分子量的脂肪酸、脂質、蛋白質及多糖類組成的復合成分，而這

些成分大多與其致病力、免疫反應有關。在人體內，脂質能引起單核細胞、上皮樣細胞及淋

巴細胞浸潤而形成結核結節；蛋白質可引起過敏反應，中性粒細胞及單核細胞浸潤；多糖類

則參與某些免疫反應(如凝集反應)。結核菌分為人型、牛型及鼠型等種類。前兩型(尤以

人型，標準菌株H37Rv)為人類結核病的主要病原菌，人型與牛型菌形態相似，對豚鼠均

有較強致病力，但人型菌對家兔免疫致病力則遠較牛型菌為強。人型菌可產生煙酸，而牛型

菌的煙酸試驗多呈陰性?；镉梦唇浵镜膸в信Ｐ徒Y核菌的牛奶，可能引起腸道結核感染。

病灶中菌群常包括數種生長速度不同的結核菌。A群：生長繁殖旺盛，存在于細庖外,

致病力強，傳染性大，多在疾病的早期活動性病灶內、空洞壁內或人洞內，易被抗結核藥物

所殺滅，尤以異煙睇效果最好，起主要殺菌作用，鏈霉素及利福平亦有效，但不及前者。B

群：為細胞內菌，存在于巨噬細胞內，細菌得到酸性細胞質的保護能夠生長，但繁殖緩慢,

毗嗪酰胺在pH<5.5時，殺菌效果較好。C群：為偶爾繁殖菌，存在于干酪壞死灶內，生長

環境對細菌不利，結核菌常呈休眠狀態，僅偶爾發生短暫的生長繁殖，僅對少數藥物如利福

平敏感。B群與C群菌為頑固菌，常為日后復發的根源，僅暫時休眠，可能存活數月、數

年。亦稱“持續存活菌”。D群：為休眠菌，病灶中有少量結核菌完全處于休眠狀態，無致病

力及傳染性，對人體無害。任何藥物對其作用，多數自然死亡或被吞噬殺滅，很少復發。上

述按細菌生長繁殖分組對藥物選擇有一定指導意義。

在繁殖過程中，結核南由于染色體基因突變而產生耐藥性。耐藥性是結核菌的重:要生物

學特性，關系到治療的成敗。天然耐藥菌繼續生長繁殖，最終菌群中以耐藥菌為主（敏感菌

被藥物淘汰），抗結核藥物即失效，此種因基因突變而出現的極少量天然耐藥菌（自然變異），

通常不致引起嚴重后果。另?種發生耐藥性的機制是藥物與結核菌接觸后，有的細菌發生誘

導變異，逐漸能適應在含藥環境中繼續生存（繼發耐藥）。在固體培養基中每亳升含異煙的

（INH）Ipg,鏈霉素（SM）10gg或利福平（RFP）5011g能牛長的結核菌分別稱為各該藥

的耐藥菌。耐INH菌株對動物的致病力是顯著減弱，耐SM菌的致病力一般不降低，耐RFP

菌有不同程度降低，對RFP及INH同時耐藥的結核菌，其致病力降你較單一耐INH者更顯

著。

患者以往未用過某藥，但其痰菌對該藥耐藥，稱原始耐藥菌感染。長期不合理用藥，經

淘汰或誘導機制出現耐藥菌，稱繼發耐藥。復治患者中很多為繼發耐藥病例。近年來對多種

藥物耐藥結核菌口漸增多,成為臨床上很難治愈的病例/壬何藥物聯合錯誤、藥物劑最不足、

用藥不規則、中斷治療或過早停藥等，均可導致細菌耐藥。發生耐藥的后果必然是近期治療

失敗或遠期復發。因此避免與克服細菌耐藥，是結核病化學治療成功的關鍵。

臨床上的陽性痰菌培養中約有5%為非結核分枝桿菌（除結核分枝桿菌與麻風分枝桿菌

以外的分枝桿菌），亦是抗酸桿菌，廣泛存在于自然界，當機體免疫受損時，可引起肺內及

肺外感染，其臨床表現酷似結核病，但多數對抗結核藥耐藥。此種非結核分枝桿菌的生物學

特性與結核菌不盡相同，例如能在28□生長，菌落光滑，煙酸試驗陰性，耐藥接觸試驗陽性，

對豚鼠無致病力等。

二、標本的采集

臨床送檢標本包括各種體液、組織標本、膿液、糞便、尿液和痰等標本。當懷疑肺結核

時，最常見的送檢標本為痰，最好是連續三天的晨痰標木。在留標本前，應該指導患者如何

咳出深部痰，樣品體積5?10ml為最佳。當處理體積較少的樣本時，應在報告上注明“此

標本最小于最佳數最，會影響培養或涂片的敏感性.由于拭子收集的標本品太少，當涂片或

培養陰性時，易誤導臨床診斷，所以不推薦拭子采集標本。腎結核的診斷是通過培養3?5

個早晨第一次中段尿標本，這是一種傳統的“無菌性膿尿”?；旌夏蛞簶颖臼遣缓线m的,因

為合并增加了細菌污染，會降低分枝桿菌的分離率。

（一）呼吸道標本的采集

L痰標本的性狀合格的痰標本應是患者深呼吸后，由肺部深處咳出的分泌物。

（1）干酪痰：標本外觀黃色（或奶酪色）、膿樣、團塊狀的肺部分泌物為主，黏度較

黏液痰低，制片時較易涂抹：由于此類標本是由肺部深處咳出，對肺結核的診斷最有價值,

故抗酸桿菌的檢出率較高，

（2）血痰：此類標本是因黏液痰或干酪痰標本中混有血液而形成，顏色為褐色或深褐

色、鮮紅色或伴有血絲，由于含血標本易干擾抗酸桿菌的鏡檢結果，故在直接涂片時應盡量

避免挑取含血標本。

（3）黏液痰：標本外觀以白色、黏稠度較高的肺部和支氣管分泌物為主，制片時需仔

細涂抹；此類標本的AFB檢出率較唾液高。

（4）唾液：目視觀察標不外觀，以透明、半透明水樣或渾濁無翻度的口腔分泌物為主，

有時可見食物殘渣。由于此類標本進行AFB檢查時檢出率很低，用于患者確定診斷時是不

合格的標本。

2.用于采集標本的容器采用WHO推薦的國際通用螺旋蓋痰。

3.標本采集根據痰標本采集的時間，可將標本分為三類：①即時痰：就診時深呼吸后

咳出的痰液：②晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液；③夜間痰：

送痰前一日，患者晚間咳出的痰液。

標本量一般在5?10ml,標本性狀屬于干酪痰、褐色血痰或含少量新鮮血液的血痰、黏

液痰者為合格的標本。痰標本不合格者，應予以進一步指導并要求其重新送檢。進行細菌學

檢查時，應在登記本和檢驗報告單上注明標本性狀，以供分析結果時參考。

（1）痰：為取得理想的痰標本，建議留取連續三天的晨痰標本。取痰前應先以冷開水

漱口，減少口內的食物殘渣、漱口液、藥物等物質污染或抑制結核分枝桿菌的生.長；同時咳

痰時，應深吸氣，屏住再用力咳出肺部深處的痰，而不是咳出唾液或喉頭分泌物。有些患者

只會咳出少后痰，則增加咳痰次數或收集24?48小時的痰以供培養或涂片所用。須注意蠟

質痰盒留取標本易造成抗酸桿菌假陽性的結果。

（2）人工誘導痰：對于不能產生痰的患者，可利用吸入溫暖的霧化高滲鹽水（5%?10%）,

以刺激肺部，誘導受檢者咳嗽及產生薄、水樣的標本。由于采得的檢體呈水樣，應特別予以

注明。

（3）支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷取物：當霧化吸入無效或需要立即診斷時，支氣支

氣管肺泡灌洗是最好的選擇。支氣管肺泡灌洗取肺遠端標本，為研究提供了豐富的材料（灌

洗液、刷取物和活檢標本1支刷物至少2?5mL支氣管肺泡灌洗液至少20?50mL注意事

項為：不能使用自來水清洗支氣管鏡，避免污染環境分枝桿菌。由于支氣管鏡滅菌困難，有

假陽性和交叉感染的報道。

（4）胃液：本法適合于下述兩種患者，包括凡X線檢杳懷疑有結核病而用其他檢痰方

法均屬陰性者，以及所有將痰咽下或一點也不能吐出來的患者，均可使用此法。盡管胃液標

本的質量可能低于誘導痰，對于兒童和一些不能排痰的成人患者來說，是一種可接受的替代

標本采集方法。在痰檢陰性的結核患者中（包括培養在內），如能利用洗胃檢杳，可有20%?

25%的患者發現結核菌。統計資料證明痰直接涂片與集菌陰性的患者，采取痰與胃內容培養,

可以提高10%?20%的陽性結果。采集胃液可于空腹時抽取胃液或洗胃液（特別是兒童）40ml

左右置無菌瓶中送檢，連續收集三天。若采集的胃液標本不能4小時內處理時，應加入lOOmg

碳酸鈉中和胃液中的酸性物質，避免酸性物質對結核桿菌造成傷害。須注意胃液中常有共生

的分枝桿菌，會引起假陽性的結果。

（5）氣管洗滌液：以無菌操作，在支氣管鏡檢查時，注入適量無菌蒸儲水，抽吸幾次

后，抽吸出的液體即可送檢。也可用8?9號消毒導尿管從鼻腔插入氣管內，緩慢注入無菌

蒸餡水5mL取出導尿管，留取患者3小時內咳出的痰液送檢。

（6）活體切片及氣管穿刺抽取物：利用本方法采集，除了能直接取得標本外，數日后

可使受檢者自然產生痰，以供檢查。

（二）肺外標本的采集

結核桿菌于人體各器官均可能造成病變，所以實驗室可能收到各種肺部以外的標本，如

體液、組織、膿、尿等，根據受污染情形約可分成無菌標本和有菌標本兩大類。

1.腦脊液無菌操作由腰椎穿刺采集腦脊液3?5mL于無菌容器中送檢。

2.穿刺液包括胸腔積液、腹水、心包液、關節液及鞘膜液等標本，嚴格按照無菌操作

進行。

3.病灶組織或干酪樣組織等先用組織研磨器磨碎后再行涂片

三、試驗方法及評價

1.涂片檢查法包括直接涂片法、熒光染色涂片法和集菌涂片法。痰液、膿液可直接涂

片。用萋爾-尼爾遜染色法（Ziehi-Neelsen）簡稱萋尼染色法，若鏡檢找到抗酸性桿菌，則可

能是結核桿菌。此法簡便、快速，技術要求低，無需特殊儀器且能當天出結果，十分經濟，

符合我國國情。但其敏感性差，一般需500（）?10000條菌/mL才能得到陽性結果；特異性

差，各種分枝桿菌均可著色，要進一步鑒定是否為結核分枝桿菌；不能區分死菌與活菌。

鏡檢與報告方式：在喑色背景下，抗酸桿菌呈黃綠色或橙色熒光。必須用40x物鏡確認

菌體形態，應具有萋-尼氏抗酸染色鏡經檢驗后，方可應用熒光染色法，注意勿過讀或漏判。

熒光染色后涂片應在24小時內檢查，如需隔夜時，置4匚保存，次口完成鏡檢。

物鏡2（“檢查結果按下列標準報告：

陰性（-）：0條/50視野。

可疑（+）：1?3條/50視野。

陽性（1+）：11?99條/50視野。

（2+）：1?9條/每視野。

（3+）：10?99條/每視野。

（4+）：>100條/每視野物鏡40x檢查細菌細胞形態。

2.常規培養法結核分枝桿菌培養陽性是確診結核病的“金標準”。改良羅氏培養法是

FI前較為成熟的分離培養方法，根據結核桿菌生長緩慢，菌落干燥、顆粒狀、乳酪色像菜花

狀，菌體染色抗酸性強等特點判斷是否為結核桿菌。如茵落、菌體染色都不典型，則可能為

非典型分枝桿菌，應進一步作鑒別試驗。此法培養時間長，不適于快速檢測結核桿菌，且陽

性率也只有30%?40%,使大量結核患者漏診或誤診。同時各種分枝桿菌均可生長，也需

進一步鑒定是否為結核分枝桿菌c

培養結果報告方式：

抗酸桿菌培養陰性：斜面無菌落生長。

抗酸桿菌培養陽性（1+）：菌落生長占斜面面積的1/4。

抗酸桿菌培養陽性（2+）：菌落生長占斜面面積的1/2。

抗酸桿菌培養陽性（3+）：菌落生長占斜面面積的3/4。

抗酸桿菌培養陽性《+）：菌落生長布滿仝斜面。

抗酸桿菌培養陰性應以“培養陰性”報告。菌落生長不足以斜面面積1/4時，實報菌落

數。

3.快速培養法

（1）BACTECMG1T960檢測系統：分枝桿菌快速培養、藥敏檢測系統的基本原理是，

其所使用的培養瓶底部含有包被于樹脂上的熒光顯示劑，由于該顯示劑為氧抑制性，當分枝

桿菌生長使氧消耗后，熒九顯示劑被激活而發出熒光。檢測系統每隔60分鐘連續測定培養

管內熒光強度，來判斷管內分枝桿菌生長情況。陽性培養管取出后直接涂片進行抗酸染色以

確定是否為分枝桿菌，并可立即分離分枝桿菌的菌種，制備菌懸液，第二次接種于預先配制

好的含有藥物敏感試驗所需標準濃度藥物的MGIT培養管（含OADC）及空白對照MGIT

（含OADC）培養管，然后置入儀器內進行培養，根據分枝桿菌的生長情況對比而判斷該

藥物敏感性。根據PNB（對硝基苯甲酸）及TCH（曝吩2按酸腓）的藥敏試驗結果，可進

行分枝桿菌菌種的初步鑒定。臨床患者分枝桿菌待檢標本（除血標本外）在必要的情況下，

需要經過標準的接種前處理（如標本消化及污染菌去除）。將0.5ml標本接種于事先準備好

的MGIT培養管中進行培養。BACTECMGIT960全自動分枝桿菌培養鑒定施敏儀還可用

來進行科研工作，該儀器的藥敏法與傳統的藥敏法有高度的相關性，可進行藥敏學動態基礎

研究，而且快速、簡便、數據準確，易質控。若培養基成本降低，將更有利于該儀器的推廣

使用。

（2）MB/Bact培養系統：MB/Bact培養系統是專門用于分枝桿菌培養、鑒定、藥敏的

全自動分枝桿菌培養鑒定儀。MB/Bact培養系統是另一類分枝桿菌快速培養、藥敏檢測系統，

也可用于普通細菌的培養。其原理是所使用的培養瓶底部，有顏色感應器，當分枝桿的在瓶

中生長，有CCh產生時，顏色感應器由綠色變為黃色。系統自動連續檢測數據輸入計算機，

根據計算結果自動顯示有無分枝桿菌生長。MB/Bact培養系統的培養瓶含有10ml調節的

Middle-brook7H9增菌肉湯并添加分枝桿菌生長因子和6種抗生素（兩性霉素B、阿洛西林、

蔡咤酸、多黏菌素B、甲氧葦咤、萬古霉素）。牛長因子能加快分枝桿菌牛長，提高分枝桿

菌陽性標本檢出率并縮短陽性檢出時間?？股啬苡行б种品菬o菌部位標本中的雜菌，避免

雜菌干擾。此外，瓶內還含有氧氣和二氧化碳氣體，標本接種后無需通氣。痰及有雜菌樣本

經NALC-NaOH消化振蕩離心法，無菌條件取處理后待測液0.5ml至含MAS的MB/BacT

處理瓶內，無雜菌樣本離心沉淀后加1mlPBS混懸后取0.5ml至僅添加MAS溶解液的

MB/BacT處理瓶內。放入儀器檢測，檢測周期為42天。此法無放射性，顯著縮短培養時間，

且操作簡便、自動化強，還可進行快速菌型鑒定。但液體培養基中不能觀察菌落形態，儀器

與試劑價格較貴。

（3）變色液體培養基培養法：是指應用營養豐富的選擇性培養基檢測MTB的方法。

多篇報道結果顯示，應用變色液體培養基培養法檢測結核桿菌，具有簡便、廉價、快速、實

用等優點，與其他培養方法相比不需要特殊儀器，并且敏感性高、結果判讀簡單方便，在結

核分枝桿菌的快速檢測及診斷中具有較好的臨床應用前景。

4.噬菌體裂解試驗（phagesplicingassay,PSA）又稱噬菌體生物擴增法（又稱噬菌

體生物擴增法（PhaB）oPhaB是由Wilson等于1997年建立的一種MTB快速檢測新技術,

其所應用的分枝桿菌噬菌體為D29,其可感染緩慢生長的MTB和少數幾種快速生長的NTM。

這是因為恥垢分枝桿菌噬菌體是一種DNA病毒，能特異感染相應的活的分枝桿菌，并在菌

體內迅速增殖裂解菌體，釋放出的子代噬菌體，又可感染隨后加入的指示細胞（也是一種分

枝桿菌），并使指示細胞裂解，在培養平板上出現噬菌斑。根據噬菌斑的有無，即可確定待

檢標本中是否含的相應的活的分枝桿菌。具體方法：①反應管中加入0.5ml處理后的樣品，

1：1000稀釋的幫助細胞液和100U1噬菌體溶液，37℃孵育1小時；同時設置殺毒劑對照、

陰性和陽性對照。②終止侵染：各管加0.1ml噬菌體滅活劑，充分混勻，室溫作用5分鐘。

③澆注平板：向各管中加入5ml液體培養基和1ml指示細胞，混勻后倒入平板，加入5ml

溶化的瓊脂，搖勻，冷卻后放37℃培養18?24小時。④結果判斷：0?19個菌斑表明陰性

結果，說明標本中無活著的結核分枝桿菌；20或更多菌斑表明陽性結果，說明標本中有活

著的結核分枝桿菌。此方法簡便、快速，不需特殊儀器；特異性和靈嫩度較高；檢測佗是活

菌，但傳染性?。豢上鄬Χ靠蓽y定藥物敏感性。

第二節結核病的分子生物學診斷

一、聚合酶鏈反應

主要根據DNA復制原理，其過程類似于體內細胞分裂時DNA半保留復制過程。其擴

增的每一循環，包括模板變性、引物退火及延伸三個步驟。聚合酶鏈反應

（polymerasechainreation,PCR）技術關鍵是設II?一對特異性DNA引物，該引物所引導的

DNA擴增序列，應是結核桿菌獨有的，且是結核桿菌的保守序列，這樣才能保證檢測結果

的特異性。PCR的顯敏度高，可達1個結核桿菌。能早期診斷結核菌血癥，在結核桿菌感

染的早期，特別是在結核病灶通過血源性外傳播時，外周血中存在極少量的結核桿菌時，通

過PCR就可以檢測到結核桿菌。檢測時間短，僅需2?4小時。目前存在的最大問題是假陽

性率和假陰性率較高，造成假陽性的最主要原因是實驗室污染。

二、Gene-XpertMTB/RIF

該技術以實時熒光PCR為原理，檢測結核分枝桿菌復合群特有的利福平耐藥基因（廠

基因），能快速報告患者樣本中是否有結核分枝桿菌及其是否對利福平耐藥。XpertMTB/RIF

可隨時檢測，并在2小時內得出診斷結果，在結核診斷中具有劃時代意義析。XpertMtb/RIF

檢測方法：取1ml痰標本置于有螺旋蓋的前處理管中，然后加入相當于2倍痰標本體積的

處理液，旋緊前處理管，在渦旋振蕩器上渦旋振蕩15~30秒，室溫靜置15分鐘，使痰標本

充分液化。打開反應盒，取2ml處理后樣品從加樣孔緩慢加入反應盒，然后將反應盒置于

檢測模塊。儀器開進行自動化檢測。反應結束后，檢測結果可直接在檢測系統窗口下觀察。

新英格蘭雜志公布的研究結果表明以培養法為參考標準XpertMTB/RIF的特異性為

99.2%,敏感性為92.2%,2010年WHO首次推薦XpertMTB/RIF技術的使用。XpertMTB/RIF

技術在結核分枝桿菌復合群鑒定和利福平耐藥性檢測方面的特異、敏感均較高，具有操作簡

便、監測結果精準等特點。研究顯示，Xpert技術檢測次標本中MIB的檢出限（limitof

detection,LOD)為131CFU/ml,盡管Xpert檢測痰標本總的敏感度很高，但對荷菌量較少

的標本檢測的敏感度較低。如Xpert檢測涂陰痰標本的敏感度約為68%,檢測AIDS并發

TB患者的陽性檢出率約為74%,但對HIV陽性、菌陰肺結核患者的檢測敏感度卻降至43%；

對TB發病率較低的高資源國家的涂陰患者檢測的敏感度低至28%；對其他肺外標本，由于

其荷菌量通常比肺部低，測定的敏感度也相應較低，尤其是胸腔積液的敏感度只有43.7%。

XpertMTB/RIF的升級版檢測方法XpertMTB/RIFUltra,包含2種不同的擴增靶標(IS6110

和IS1081),兩者采用相同的操作和試劑，可以在同一部儀器中運行，而XpertMTB/RIFUltra

只需要額外更新一個軟件，且檢測限和假陰性率比XpertMTB/RIF低。2017年WHO推薦

XpertMTB/RIFUltra可取代Xpert用于結核病診斷和利福平耐藥檢測。但由于價格昂貴，目

前并不適于大規模篩杳。

三、分子線性探針技術

分子線性探針技術(molecularlineprobeassay,LPA)近年來興起的?種PCR技術，在

歐美等發達國家已廣泛應用于臨床或科研中，2008年WHO也推薦使用該項技術。目前，

國際上廣泛應用的快速檢測MDR-TB的商業化試劑盒主要有兩種：INNO-LiPARif試劑盒、

GenotypeMTBDRplus和GenotypeMTBDRsl試劑盒。

l.INNO-LiPARifINNO-LiPA法是最早應用于臨床的LPA,于1995年提出，可用于

結核分枝桿菌復合群及利福平耐藥的檢測。該技術基于對16s和23SrRNA片段的擴增，可

以識別結核分枝桿菌復合群和16種非結核分枝桿菌，從頭集樣本到出結果需要24?48小時。

LiPA方法基于探針雜交原理，先設計合成一系列探針，覆蓋整個,卬4突變高發區，其中S

系列探針針對野毒株序列，R系列探針含數個有常見突變序列的探針，還可以設計一個有種

屬特異性的探針，將這一系列探針順次固定「同一雜交膜上，在嚴格條件下與親和素標記的

PCR產物雜交，檢測雜交信號，根據不同雜交帶譜判定出突變有無及大致位置。DNA擴增

產物與MTB、SI、S2、S3、S4、S5特種探針雜交后呈現特異性反應為結核分枝桿菌；擴增

產物與R2、R4a、R4b、R5中的某個特定R探針反應則是，基因某位點如R2CD516V).

R4a(H526Y)、R4b(H526D)和R5(H531L)的基因位點突變。從培養陽性試管中取出

200M液體加入1.5ml的aliquots試管中，在80℃中1小時殺死分枝結核桿菌細胞。高溫處

理過的標本用L1PA方法經94c變性1分鐘，55c退火1分鐘，72℃延伸1分鐘循環35次，

最后72c延伸8分鐘。取10川擴增產物在62c震蕩水浴箱中加入試劑，和特定膜狀寡核昔

酸探針帶狀雜交，擴增產物與特種探針雜交后呈現特異性紫紅色反應為陽性反應，無顏色改

變為陰性反應。2008年，WHO批準將INNO-LiPA作為痰涂片陽性的多耐藥結核病患者的

快速篩選。INNO-LiPA靈敏度和特異度分別為95%和100%,不足之處是操作復雜，成本

較高，需要手動操作，而且出報告周期長。

2.GenoTypeGenoType是鑒定結核分枝桿菌及合群和一線、二線藥物耐藥突變的方

法。GenotypeMDRTBplus檢測法于2007年推出，用于利福平rpoB基因和異煙朧kalGJnhA

基因的耐藥檢測。用GenoLyse試劑盒提取。取經前消化處理后的痰標本于離心管中，10000g

離心15分鐘。棄上清，加試劑A100U1。震蕩后，95℃水浴,5分鐘。短暫離心,加試劑B

100震蕩。全速離心，5分鐘。將上清即為提取的DNA。檢測流程包括基因的耐藥突變

區域的PCR擴增，獷增產物的電泳初篩(2%瓊脂糖凝膠電泳)，擴增產物與雜交試紙上預

先固定的線性排列的寡核甘酸探針在嚴格條件卜進行雜交以及雜交探針條帶的顯色和結果

判讀。GenotypeMDRTBplus對利福平耐藥檢測的靈敏度和特異度分別為98.1%和98.7%,

而對INH耐藥的靈敏度會根據標本類型發牛變化cGenolypeMDRTBsI檢測沏目HOGenotype

MDRTBsl試驗己應用于XDR-TB的診斷，主要用于檢測氟喳諾酮類藥物(FQs)、乙胺丁醇

(EMB)和其他二線藥物的耐藥基因突變。2016年WHO推薦GenotypeMDRTBsl可用于

檢測結核分枝桿菌培養物和痰標本，旦不區分是來自痰涂片陰性或者陽性，也不區分是來自

肺或肺外組織的患者。但由于對痰涂片陰性病例的檢測大確定率高、對氟瞳諾酮類和二線氨

基糖昔類藥物檢測的準確性不同等原因，GenotypeMDRTBsl整體準確性降低。

四、恒溫擴增檢測技術

恒溫擴增檢測技術主要包括環介導恒溫擴增法和RNA恒溫擴增實時檢測等2種方法。

1.環介導恒溫擴增法(loop-mediatedisothermalamplification,LAMP)2000年開發，

其基本原理是在具有置換活性的DNA聚合酶作用下，利用特別設計的4段引物識別

靶基因的6個區域，以達到對目的基因的高效、特異復制的目的，僅需要1?2小時即

可完成對多種分枝桿菌的鑒定。LAMP原理如同常規PCR,不同之處在于它是在恒溫下進

行，不要求一個變性的DNA模板，并且可以使用簡單的水浴鍋中進行擴增，從而省去了一

個熱循環，不到1小時就可以產生大量的DNA。具體操作為：將痰標本處理液移到1.5WEP

管中，12000r/min高速離心5分鐘，棄上清，使用緩沖液洗滌2次，加入適量DNA提取液，

混勻，沸水浴10分鐘后瞬時離心，將上清轉移到將痰標本處理液移到1.5mlEP管中，12

000r/min高速離心5分鐘，棄上清，使用緩沖液洗滌2次，加入適量DAN提取液，混勻，

沸水浴10分鐘后瞬時離心，上清即為LAMP模板?；驅㈥栃耘囵B產物按照傳統的熱裂解法

提取基因組DNA,設計特異性引物，進行核酸擴增。LAMP擴增結果經過加入0.1%的SYBR

GreenI直接用肉眼檢測，在紫外光下觀測管中溶液的顏色。溶液變成綠色的LAMP擴增子

的存在，同時當它保持橙色說明沒有擴增。通過2%瓊脂糖凝膠上該擴增子電泳分析，用于

結果的確認。有報道稱，通過在LAMP之前加入染料疊氮漠化丙錠(PMA),利用PMA染

料結合死菌，抑制擴增的特性區別活菌和死菌。該技術簡單快速、攜帶方便、試劑成本經濟

實惠、對生物安全等級和基礎設施的要求低。但LAMP的缺點也明顯，如高溫、高濕度、

試劑體積不足和樣品間交叉污染會導致假陽性率升高。LAMP檢測至今未有統一的標準化操

作流程，這在一定程度上限制了LAMP檢測方法的推廣。然而，LAMP技術作為一種新的

高效、快速檢測手段，對結核病的診斷和防治有著及其直要的意義，因此，標準化的LAMP

檢測方法也將會被快速建立并廣泛使用。

2.RNA恒溫擴增實時檢測(simultaneousamplificationandtesting,SAT)是將新一

代的核酸恒溫擴增技術和實時熒光檢測相結合的一種新型檢測技術,以l6SrRNA序列內結

核分枝桿菌菌株特異性核酸片段為擴增靶標，在恒溫條件下，利用熒光標記的探針與擴增產

物雜交，實時監測擴增過程進行菌種鑒定。RNA恒溫擴增實時檢測技術是一種新的核酸擴

增技術，引領了新?代的核酸獷增檢測技術。這?創新技術也可在臨床檢驗、疾病防控和食

品安全檢測等各個領域得到廣泛的推廣及應用。其技術原理為：在同一?溫度(42C)情況下，

首先通過M-MLV反轉錄醛與一條引物的相互作用卜.，先合成一條與模板互補的DNA單鏈；

然后互補DNA單鏈自身成環形成一個鑰匙狀結構，并在MMLV酹的作用下形成T7RNA

聚合酶啟動子的識別區域，T7RNA聚合酶識別轉錄出多個RNA拷貝。每一個RNA拷貝再

從反轉錄開始進入下一個擴增循環；同時.，帶有熒光標記的探針和這些RNA拷貝特異結合，

產生熒光可由熒光檢測儀器實時捕獲，直觀反映擴增循環情況。取液化好的1ml痰標本于

EP管中，以13000i/min離心5分鐘，后棄上清，再加入1mlPBS緩沖液重懸離心，棄上清。

將痰液標本加入50U1裂解液重懸，該樣品即為待測樣本，用超聲破碎儀破碎15分鐘，功

率300W。后將2W處理物加入含30P1擴增檢測液的潔凈微量反應管或者反應板中。置恒

溫熒光檢測儀上進行檢測,RNA恒溫擴增實時檢測法既有操作簡便，反應速度快，污染率

低的特點，可判斷菌株活性，同時還具有靈敏度和特異度高的優點。但因為RNA易降解,

對標本要求高，也需要有專?職技術人員實施，所以尚未在臨床中廣泛應用。

五、高分辨率熔解曲線技術

高分辨率熔解曲線(highresolutionmelting,HRM)技術建立在核酸分子的物理性質不

同的基礎上。每個核酸分子的GC含量、分布、核酸長度都是不同的，通過實時監測升溫過

程中的飽和染料與PCR產物的結合情況，儀器通過收集這些信息進入分析軟件，形成各自

的熔解曲線。HRM是一種基于核酸的物理性質，使用飽和染料反映核酸的熔解曲線變化來

進行分析的技術，其不受突變堿基位點和種類的局限，既可以而未知突變進行篩查、掃描,

也可以對己知突變進行分析。野生型菌株的峰圖與陽性對照Tm值一致，而峰高的不同是由

于被檢樣本中的模板濃度不同導致儀器探測到的熒光量不同導致；陰性對照呈波谷狀，未檢

測到熒光；突變株的峰圖曲線與野生型、陽性對照的峰形明顯不同，主要區別為Tm值明顯

低于后者，這是因為發生突變的DNA雙鏈間由于突變造成的堿基不吻合導致雙鏈結合能量

低于正常水平，使DNA解鏈溫度偏低，即探針在較正常偏低的溫度時與DNA單鏈分離并

釋放出熒光并被儀器檢測至，形成了與野生型菌株不同的曲線。根據耐藥MTB常見的基因

突變類型，設計不同的反應條件和HRM探針。目前已在異煙期??（垢/G、mAA基因）、利福

平（小〃？基因）、乙胺丁醇（e〃活8基因）、鏈霉素基因）、毗嗪酷胺認基因）、

氟喳諾酮類藥物（gyM基因）中得到驗證。HRM技術是一個簡單的閉孔系統，被污染的可

能性很小，同時具有高通量、高靈敏度、高特異性，快速、操作簡單、重復性好、成本低廉、

使用范圍和檢測范圍廣等優點。HRM作為近年來興起的一項新的分子生物學技術，也存在

其局限性：結核耐藥相關基因和相關位點局限，應擴大范圍，提高敏感性和特異性。

六、二代測序技術

二代測序（nextgenerationsequencing,NGS）是基于PCR和基因芯片發展而來的DNA

測序技術。該技術作為新興的實驗室檢查手段已被報道用于諸多病原體的診斷，可以對DNA

或RNA樣本的堿基對進行快速測序。結核送檢標本符合NGS檢測要求，具體要求為：血

液標本不少于1mL腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、心包積液、痰標本、支氣管肺泡灌洗液、

鼻咽分泌物、膿液不少于0.5ml。測序所得病原序列和病原數據庫進行比對得到最終結果。

以檢測到結核分枝桿菌復合群唯一匹配序列為陽性，未檢測到唯一匹配序列為陰性。NGS

實際上是一種適用于對己知短序列的實時DNA測序分析技術，其重復性、精確性高，具有

高通量、操作簡單、檢測速度快等優點。不僅能夠用于突變的檢測，而且能夠確定突變的部

位與性質，因此是檢測基因突變的最理想方法，也是判斷突變的“金標準”和評價其他方法

的參考方法。DNA序列測定有多種方法。但PCR-DNA序列測定簡便、快速，是最常用的

測定方法，J在結核分枝桿菌耐藥基因研究中，得到廣泛應用。隨著DNA測序技術的自動

化、規?；?、商品化，以及成本的降低，為今后分枝桿菌基因序列的信息研究以及分枝桿菌

菌種鑒定提供「便利條件。

七、全基因組測序

隨著技術的發展及成本的降低，全基因組測序已經廣泛應用于結核分枝桿菌的各方面研

究當中，包括微進化與傳播、宏觀進化與種系發生、耐藥檢測等。全基因組測序（whole-genome

sequencing,WGS）技術被認為是結核分枝桿菌DNA和耐藥檢測的終極分子診斷法。為保

證陽性率，WGS樣本總體要求：純培養物（固體培養或液體培養）、滅活處理。

1.菌體量

（1）固體培養：用接種環從分離培養好的L-J固體培養基上刮下綠豆顆粒大小的菌體，

然后將菌體置于1.5ml無菌EP管或2ml無菌螺紋管（管中預先加入500u1的TEbuffer）。

（2）液體培養：2ml濁度1麥氏的菌懸液。

2,滅活寄送前，結核分枝桿菌需滅活。滅活流程：80C水浴，30分鐘。

目前WGS技術口益成熟，在耐藥診斷的研究中，全基因組測序能夠快速、全面、??次

性獲得臨床菌株對現有全部抗結核藥物的耐藥信息，以指導臨床醫生的治療方案，從樣本采

集到接受治療僅需要1-3天的時間。但結核分枝桿菌的耐藥機制非常復雜，WGS技術對異

煙腫和利福平耐藥明確與表型一致的相關突變表現出好的靈敏度和特異度，然而，對其余的

一線和二線藥物，WGS準確度存在顯著差異。

八、基因芯片技術

基因芯片技術又稱DNA芯片技術，是近年發展起來的進行大規模遺傳多態性檢測的新

方法，是目前分子生物學最前沿的方法。原理是將多種探針分子固定于支持物上，與標記樣

品分子進行雜交,通過檢測每個探針分子的雜交信號強度,獲取樣品分子的數量和序列信息。

具體方法：①痰液化處理：將痰標本用4%的氫氧化鈉溶液，液化好的上清液用于核酸

提取。②核酸提?。褐蠓蟹ㄌ崛『怂?。核酸進行PCR擴增，產物用雜交緩沖液處理后在芯

片雜交儀上進行雜交，再用芯片洗干儀進行洗滌和甩干，最后用芯片判別系統進行攔描和

結果判讀，并詳細記錄判讀結果和芯片信息。該法基于核酸雜交的技術，同時將大量探針固

定于支持物上，所以一次可以對樣品大量序列進行檢測和分析，它有技術操作簡單?、自動化

程度高、序列數量大、檢測效率高、應用范圍廣等特點。但基因芯片的制備比較復雜，成本

較高，儀器設備也較貴，不適用于臨床標本的檢測。目前，基因芯片技術已在結核分枝桿菌

的基因分型與菌種鑒定、耐藥性測定及基因組比較分析研究中得以應用，其中尤以耐藥性測

定最為弓I人關注。

第三節結核病的免疫學診斷

結核分枝桿菌的免疫檢測主要包括皮膚菌素試驗、結核抗體的檢測、結核抗原的檢測、

細胞因子的檢測等。

一、結核菌素皮試試驗

結核菌素皮試試驗（TBskintest,TST）也稱為Mantoux試驗，基于IV型變態反應（見

變態反應）原理的一種皮膚試驗，用來檢測機體有無感染過結核桿菌。凡感染過結核桿菌的

機體，會產生相應的致敏淋巴細胞，具有對結核桿菌的識別能力。當再次遇到少量的結核桿

菌或結核菌素時，致敏T淋巴細胞受相同抗原再次刺激會釋放出多種可溶性淋巴因子，導

致血管通透性增加，巨噬細胞在局部集聚，導致浸潤。在48?72小時內，局部出現紅腫硬

節的陽性反應。若受試者未感染過結核桿菌，則注射局部無變態反應發生。TST是結核病常

用的輔助診斷方法，主要用于結核病的診斷與鑒別診斷、判斷疫苗的藥效。結核菌素試劑有

兩個種類，一個是0T,也就是舊結核菌素，另一個是PPD,也就是純蛋白衍生物。現在后

者使用范圍更大。我國規定以72小時為觀察反應時間，48?96小時內皆可測量反應，記錄

方法是將測得的硬結橫徑亳米數X縱徑亳米數表示，如有水泡、硬結、壞死和淋巴結炎時,

應作記錄。無硬結或硬結平均直徑＜5mm者為陰性反應。硬結平均直徑在5mm或5mm以上

者為陽性，5?9mm為一股陽性，10?19mm為中度陽性，20mm以上局部有水泡，出血、

壞死及淋巴管炎者均為強陽性。TST對于診斷活動性結核病的敏感度31.6%,特異度為

81.0%o我國人群普遍接種了卡介苗，試驗的假陽性率高，也降低了其檢測的特異度。

二、結核病抗體檢測

肺結核患者的體液免疫與抗體IgG.IgM.IgA有關，在結核患者體內能檢測特異性的

結核抗體。PPD、脂阿拉伯甘露糖（LAM）、重組抗原（38kDa蛋白、Ag85復合物、A60抗

原等）等可作為抗原檢測抗體。人群中結核分枝桿菌的感染率較高，其中大部分發生是隱性

感染，導致在不發病的健康群體內也會存在一定基礎滴度的結核分枝桿菌抗體；其測定的敏

感性和特異性因病例選擇、測定方法和所用抗原的不同差異較大；此外各地區健康人群內結

核分枝桿菌抗體基礎水平有較大差異。綜上，血清中結核分枝桿菌抗體檢測雖然具備一定診

斷價值，但仍存在局限性c結核分枝桿菌抗體檢測方法包括結明實驗（Myc。Dot）、ELISA、

免疫斑點實驗（Dot-Iba）,斑點免疫滲濾試驗（DIG）、免疫層析試驗（D【CA）、免疫印跡試

驗（Westernblot）、蛋白質芯片技術等，對菌陰肺結核及不易取得細菌學肺外結核、兒童結

核病等的診斷有?定的參考價值。

現有的結核蛋白芯片是以微孔濾膜為載體，將結核分枝桿菌的特異性抗原如阿拉伯甘露

糖(LAM),38kDa蛋白和16kDa蛋白等固定在其表面，利用微孔濾膜的滲透、濃縮、凝聚

作用，捕捉被檢樣品中的特異性抗體，使抗原抗體反應在固相膜上快速進行，再以免疫金作

為標記物而直接在膜上顯色形成紫紅色的斑點。顯色后通過芯片識別系統進行分析，判定結

果用于該類細菌感染的臨.柒輔助診斷。其特點是可對多種結核分枝桿菌抗原之抗體進行同時

篩查，方便、快速而乂有較高的特異性與敏感性，對于痰涂陰性、無痰的、肺外結核患者的

檢出，更顯示其優越性。

三、結核分枝桿菌抗原檢測

結核分枝桿菌抗原包括菌體細胞、PPD、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)、MPT64.14kDa

抗原、38kDa抗原、31kDa抗復合物、熱休克蛋白65(HSP65)抗原、培養濾液蛋白10(CFP-10)>

早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)等。結核分枝桿菌的特異性蛋白抗原如L?丙氨酸脫氫酶、

異內基平果酸合酶、煙堿核甘璘酸酯酶、MPT64和兩個假定保守蛋白能滲透至人的胭腔枳

液、腹水、痰液等體液中，有助于肺外結核的診斷。MPT64抗原是結核分枝桿菌分泌時間

最早、量最多,且非結核分枝桿菌不分泌;且MPT64抗原檢測的敏感度,特異度分別是64.4%、

99.4%。脂阿拉伯甘露糖(lipoarabinomannan,LAM)是分枝桿菌細胞壁的組成成分，可在

結核患者尿液中檢測到，因此可用作結核分枝桿菌感染的診斷抗原。在最新的研究中，主要

將重組抗原應用于ELISA,以提高反應的敏感性和特異性，如包含幾個結核分枝桿菌蛋白

的融合蛋白(如CFP-10、EAST6、MPT64和38kDa蛋白)。胡曄等在ProceedingsoftheNational

AcademyofSciencesoftheUnitedStatesofAmerica發表文章，公布了一項將抗體標記、能量

聚集納米盤與高通晟質譜技術相結合的方法(NanoDisk-MS,納米盤-飛行質譜技術)用以

檢測經消化的血清樣本中結核特異性抗原肽。該技術利用硅納米材料穩定、易于修飾，孔隙

度、吸光度和比表面積可控的特性，結核分枝桿菌特異性的ESAT-6和CFP-10抗原肽抗體

相結合，充分富集標本中的目標抗原。該創新技術靈敏度、特異性高，能夠快速、定量檢測

外周血標本診斷活動性結核分枝桿菌感染并監測抗結核治療效果。結核抗原的檢測可以作為

結核分枝桿菌存在的直接證據，可避免因為機體免疫應答低下，導致抗體檢測或者細胞檢測

假陰性。因為對于單克隆抗體制備并不容易，需要檢測的樣本以及對應的研究方式尚未有據

可依，因此大部分的探索僅僅是側重于對,具體手段的研窕，因此使得其在實際情況中的應用

不多，所以該領域還需要進一步的深入探索。且結核分枝桿菌抗原成分存在較多的交叉抗原,

目前具有明確診斷價值的TB抗原仍較少，因此，在一定程度上限制了其臨床應用。

四、丫干擾素釋放試驗

結核分枝桿菌感染機體后，機體可產生具有特異性的致敏T細胞，當機體再次受結核

分枝桿菌特異抗原的影響，使得T細胞更快地繁殖，并且活性得到提升，釋放出IFN斗通

過檢測血清中Y干擾素的含量，可診斷有無結核感染，對判斷機體是否存在潛伏結核感染及

感染程度具有指導意義。T-SPOT.TB是y干擾素釋放試驗(interferon-gammareleaseassays,

IGRAs)的一-種，是利用結核特異抗原ESAT-6、CFP-10,通過酶聯免疫斑點技術

(enzyinc-1inkedimmunospot,ELISPOT)檢測受試者體內是否存在結核效應T淋巴細胞，

從而判斷受試者是否感染結核分枝桿菌的新方法。相關的資料顯示該技術也能夠對體外的菌

體進行檢測，并且不會因為疫苗而出現偏差，相較于PPD檢測更為有效。這種檢測方式相

對而言使用方便，并且能旅得到相對精確的結果。2015年，推出了獲得歐盟證的第4代檢

測試劑QuantiFERON-TBGoldPlus(QFT-Plus),并已在歐洲等地匕市它使用模擬ESAT-6、

CFP-10和TB7.7(p4)蛋白的混合多肽米刺激肝素化全血中的細胞，用ELISA的方法檢測

丫干擾素來鑒別對這些多肽抗原的體外反應，此反應與結核分枝桿菌感染相關。QFT是一種

最早被美國FDA批準上市的【GRAs產品，并且在許多國家的指導原則和推薦中是替代TST

的優先選擇。QFT是一種高特異性(高達99.2%)、可控的血液學檢測方法，可用于軾助診

斷TB感染，并且提供結果來顯示個體對結核分枝桿菌抗原高特異性的T細胞反應。QFT

采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)來檢測與TB特異性抗原共同孵育后全血樣本中的丫干

擾素反應。與TST不同，QFT不受既往BCG接種和絕大多數環境分枝桿菌影響。

第四節結核病的病理診斷

結核病(tuberculosis)是由結核桿菌引起的?種慢性肉芽腫性疾病。全身各器官均可發

生，但以肺結核最常見，典型病理變化為結核結節形成伴不同程度的干酪樣壞死。結核病的

發生和發展取決于很多因素，其中最重要的是感染的菌晟及其毒力的大小和機體的免授反應

性。尤其后者在結核病的發病學上起著特別重要的作用。

一、基本病理變化

1.滲出為主的病變當細菌數量多、毒力強，機體的抵抗力低和變態反應明顯時，常出

現滲出性病變，多發生在疾病早期或病變惡化時。好發于肺、漿膜、滑膜、腦膜等處。滲出

的成分主要是漿液和纖維蛋白，早期有中性粒細胞浸潤，但很快被巨噬細胞所取代，在滲出

液中可查見結核桿菌。滲出病變，可完全吸收，或轉變為增生性病變：當變態反應劇烈時，

可轉為壞死性病變。

2.增生為主的病變當細菌量少、毒力低或機體抵抗力強時，則發生以增生為主的病變。

主要形成有診斷意義的結核結節，由上皮樣細胞、朗罕巨細胞以及外周致敏的T淋巴細胞、

少量反應性增生的纖維母細胞構成，又稱結核性肉芽腫，典型的結核結節中央有干酪樣壞死。

其中上皮樣細胞是吞噬結核桿菌的巨噬細胞體積增大，轉變而成，其形態多角形或梭形、胞

質豐富、境界不清、連接成片的上皮樣細胞，其核呈圓或卵圓形，染色質甚少，甚至可呈空

泡狀，核內有1?2個核仁。Langhans巨細胞是由上皮樣細胞互相融合或一個細胞核分裂胞

漿不分裂形成，體積大，直徑可達300pm,胞質豐富，核的形態與上皮樣細胞核相似，由十

幾個到幾十個不等，常排列在細胞質周圍呈花環狀、馬蹄形或密集在胞體一端。當有較強的

變態反應時，結核結節中央可發生干酪樣壞死。單個結核結節肉眼不易看到，幾個結節融合

成較大結節時，肉眼才能見到，為灰白色、粟粒大小、境界清楚的病灶。結節內干酪樣壞死

多時呈現淡黃色，可微隆起于器官表面。

增牛性病變如進一步好轉，則卜皮樣細胞變為纖維母細胞、病灶周圍結締加織增上.結

核結節纖維化。

3.壞死為主的病變當細菌量多、毒力強、機體抵抗力低下或變態反應強烈時，上述增

生、滲出病變均可發生干酪樣壞死(caseousnecrosis),鏡下為紅染無結構的顆粒狀物。由于

含脂質較多而呈淡黃色、均勻細膩，質地較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。新鮮的干酪樣

壞死灶內含有結核桿菌，一旦液化，則菌最大增。壞死物液化有利于壞死物排出，但卻成為

細菌播散的來源，也是造成病灶惡化的原因。

滲出、變質和增生三種變化往往同時存在而以某一種病變為主，而且可以互相轉化。

二、結核病的轉歸

結核病的發展和結局取決「機體抵抗力和結核桿菌致病力之間的矛盾關系。在機體抵抗

力增強時，結核桿菌被抑制、殺滅，病變轉向愈合；反之，則轉向惡化。

(一)轉向愈合

1.吸收消散滲出性病變可通過淋巴管、微靜脈吸收而使病灶縮小或消散，為滲出性病

變主要愈合方式。肺部的滲出性病變X線檢查時為邊緣模糊的云霧狀陰影,隨著滲出物吸收，

陰影縮小或被分隔成小片，以致消失。細小的干酪樣壞死及小范圍的增生性病變也有吸收的

可能。

2.纖維化、鈣化結核性肉芽腫病灶、較小的干酪樣壞死灶等均可通過機化、纖維化而

愈合；較大的干酪樣壞死仕難以全部纖維化，則在病灶周圍發生纖維性包裹，繼而中央的干

酪樣壞死逐漸干燥，或有鈣鹽沉積而發生鈣化。被包裹或發生鈣化的干酪樣壞死灶中，尚可

有少量細菌存活，當機體抵抗力下降時，病變可復發。發生纖維化的肺內病灶，X線檢查為

邊緣清楚、密度增大的條索狀陰影；鈣化灶為密度極高、境界清晰的陰影。

（二）轉向惡化

1.浸潤進展當病變惡化時，在原有病灶的周圍發生滲出性病變和干酪樣壞死，病灶口

漸擴大。X線檢查為原有病灶周圍出現模糊的絮狀陰影，若有干酪樣壞死出現，則陰影密度

增高。臨床上稱為浸潤進展期。

2.液化播散干酪樣壞死可液化，液化的壞死物內有大量結核桿菌，可通過自然管道（如

支氣管、輸尿管等）排出,而在局部留下空洞。排出物可通過自然管道播散到其他部位，形

成新的結核病灶。X線檢查空洞部位出現透亮區，空洞以外部位有深淺不?的陰影，即是播

散病灶。此外液化灶內的結核桿菌也可通過淋巴管和血道播散到全身，引起多處結核病灶。

臨床上稱為溶解播散期。

三、肺結核病理變化

結核桿菌大多通過呼吸道感染，故結核病中最常見的是肺結核病。由于機體對初次感染

和再次感染結核菌的反應性不同，因而肺部病變的發生、發展也不相同，一般將肺結核分為

原發性肺結核病和繼發性肺結核病兩大類。

（一）原發性肺結核病

機體第一次感染結核桿菌引起的肺結核病稱原發性肺結核病（primarypulmonary

tubcrclosis）^多見于兒童，也可見于未感染過結核桿菌的成人。免疫功能嚴重受抑制的成年

人由于喪失對結核桿菌的免疫力，可多次發生原發性肺結核病。

結核桿菌隨空氣吸入而到達通氣良好的支氣管系統的末端，所以病變常出現「肺葉的邊

緣區，即靠近胸膜處，一般只有一個，以右肺上葉下部、下葉上部為多見，稱原發病灶。病

灶開始為滲出性，接著中夬部位發生干酪樣壞死。原發病灶呈圓形，直徑多在1cm左右，色

灰黃。由于是初次感染，機體缺乏對結核桿菌特異性免疫力，故病變很快由滲出轉為變質，

細菌得到繁殖，并迅速侵入局部引流淋巴管，到達所屬肺門或縱隔淋巴結，引起結核性淋巴

管炎和淋巴結炎，后者表現為淋巴結腫大和干酪樣壞死,受累淋巴結常為數個，可達到鴿蛋

大。上述肺的原發病灶、肺門淋巴結結核加上結核性淋巳管炎三者合稱原發綜合征（primary

complex）,為原發性肺結咳病的特征性病變。X線呈啞鈴狀陰影。臨床上癥狀和體征多不明

顯。

1.愈合約95%的患者病灶可完全吸收或纖維化，較大的壞死灶則纖維包裹或鈣億。有

時肺內原發病灶已愈合，而肺門淋巴結病變仍存在，但經適當治療，病變大多仍可痊愈。

2.惡化少數患兒由于營養不良或同時患有其他疾病（如麻疹、百口咳、肺炎等）使機

體免疫力低下，使病情惡化，局部病灶擴大，干酪樣壞死和空洞形成。并通過淋巴道、血道

和支氣管播散，甚至形成粟粒性肺結核病或全身粟粒性結核病。此時臨床上出現較明顯的中

毒癥狀如發熱、盜汗、食欲減退、消瘦等。

（二）繼發性肺結核病

繼發性肺結核病是指人體再次感染結核桿菌而發生的肺結核病。多見于成年人，故又稱

成人