中醫病歷書寫試題及答案姓名：____________________

一、單選題（每題2分，共10分）

1.中醫病歷書寫中，下列哪一項不屬于病歷的基本組成部分？

A.患者信息

B.病史采集

C.病理報告

D.病程記錄

2.患者張某，女，45歲，主訴：腰痛1月余，加重1周。中醫診斷為“腰痛”。下列哪項不屬于張某的初步診斷？

A.腎虛腰痛

B.瘀血腰痛

C.脾胃虛弱

D.風濕腰痛

3.在中醫病歷書寫中，下列哪項不屬于病史采集的內容？

A.主訴

B.現病史

C.過敏史

D.家族史

4.下列哪項不是中醫病歷書寫的基本要求？

A.字跡清晰

B.內容完整

C.格式規范

D.隨意記錄

5.患者李某，男，58歲，主訴：咳嗽3個月，加重2周。中醫診斷為“咳嗽”。下列哪項不屬于李某的病因分析？

A.外感風邪

B.肺陰虧虛

C.腎陽不足

D.肺熱咳嗽

二、多選題（每題3分，共15分）

1.中醫病歷書寫中，病史采集主要包括哪些內容？

A.主訴

B.現病史

C.過敏史

D.不良生活習慣

2.下列哪些屬于中醫病歷書寫的基本要求？

A.字跡清晰

B.內容完整

C.格式規范

D.隨意記錄

3.下列哪些疾病屬于中醫內科學范疇？

A.肺炎

B.心悸

C.肝硬化

D.風濕性關節炎

4.下列哪些屬于中醫四診？

A.望

B.聞

C.問

D.切

5.下列哪些屬于中醫辨證論治的基本原則？

A.辨證

B.論治

C.調和

D.療效評價

三、判斷題（每題1分，共5分）

1.中醫病歷書寫應遵循真實性、客觀性、準確性、完整性和規范性的原則。（）

2.中醫病歷中的主訴是指患者就診時的主要癥狀、體征及持續時間。（）

3.中醫病歷書寫應使用規范的中醫術語，避免使用通俗語言。（）

4.中醫病歷中的診斷包括西醫診斷和中醫診斷。（）

5.中醫病歷書寫過程中，病歷內容不得涂改、涂抹，如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。（）

四、簡答題（每題5分，共25分）

1.簡述中醫病歷書寫的基本原則。

2.簡要說明中醫病歷中病史采集的注意事項。

3.簡述中醫病歷中四診合參的意義。

4.簡要說明中醫病歷中診斷和治療的記錄要求。

5.簡述中醫病歷書寫中常見錯誤及避免方法。

五、論述題（每題10分，共20分）

1.論述中醫病歷書寫在臨床實踐中的重要性。

2.結合實際案例，論述中醫病歷書寫中如何體現中醫特色。

六、案例分析題（每題10分，共20分）

1.案例一：患者張某，男，60歲，主訴：頭暈、乏力3個月。中醫診斷為“眩暈”。請根據病歷書寫要求，撰寫張某的病歷摘要。

2.案例二：患者李某，女，45歲，主訴：胃脘疼痛1周。中醫診斷為“胃痛”。請根據病歷書寫要求，撰寫李某的病史采集記錄。

試卷答案如下：

一、單選題答案及解析思路：

1.C

解析思路：病歷的基本組成部分包括患者信息、病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病程記錄等，病理報告不屬于病歷的基本組成部分。

2.C

解析思路：根據患者主訴和中醫診斷，脾胃虛弱與腰痛關系不大，不屬于張某的初步診斷。

3.C

解析思路：病史采集主要內容包括主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史等，不包含不良生活習慣。

4.D

解析思路：中醫病歷書寫應遵循真實性、客觀性、準確性、完整性和規范性，隨意記錄不符合要求。

5.D

解析思路：病因分析應結合患者的癥狀、體征、病史等進行綜合判斷，肺熱咳嗽是咳嗽的病因之一。

二、多選題答案及解析思路：

1.ABCD

解析思路：病史采集包括主訴、現病史、過敏史、不良生活習慣等內容，全面了解患者的病情。

2.ABC

解析思路：中醫病歷書寫的基本要求包括字跡清晰、內容完整、格式規范，避免隨意記錄。

3.ABCD

解析思路：中醫內科學是研究人體生理、病理、診斷、治療等方面的學科，肺炎、心悸、肝硬化、風濕性關節炎均屬于中醫內科學范疇。

4.ABCD

解析思路：中醫四診包括望、聞、問、切，是中醫診斷的重要方法。

5.AB

解析思路：中醫辨證論治的基本原則是辨證和論治，調和和療效評價是治療過程中的評價方法。

三、判斷題答案及解析思路：

1.√

解析思路：中醫病歷書寫應遵循真實性、客觀性、準確性、完整性和規范性的原則。

2.√

解析思路：主訴是患者就診時的主要癥狀、體征及持續時間，是病史采集的重要內容。

3.√

解析思路：中醫病歷書寫應使用規范的中醫術語，避免使用通俗語言，以保證病歷的準確性。

4.√

解析思路：中醫病歷中的診斷包括西醫診斷和中醫診斷，全面反映患者的病情。

5.√

解析思路：中醫病歷書寫過程中，病歷內容不得涂改、涂抹，如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期，以保證病歷的完整性。

四、簡答題答案及解析思路：

1.中醫病歷書寫的基本原則包括真實性、客觀性、準確性、完整性和規范性。

解析思路：中醫病歷書寫應真實反映患者的病情，客觀記錄診療過程，準確描述癥狀、體征和檢查結果，內容完整，格式規范。

2.中醫病歷中病史采集的注意事項包括：詳細詢問患者的主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史等；注意患者的語言表達，準確記錄患者的癥狀、體征；尊重患者的隱私，保護患者的個人信息。

3.中醫病歷中四診合參的意義在于：全面了解患者的病情，為診斷和治療提供依據；提高中醫診斷的準確性，提高治療效果。

4.中醫病歷中診斷和治療的記錄要求包括：明確診斷，包括西醫診斷和中醫診斷；詳細記錄治療方案，包括中藥、針灸、推拿等治療方法；記錄治療過程中的病情變化和療效。

5.中醫病歷書寫中常見錯誤及避免方法包括：避免使用不規范的語言和術語；避免遺漏重要病史和檢查結果；避免隨意涂改、涂抹病歷內容；確保病歷內容的真實性和客觀性。

五、論述題答案及解析思路：

1.中醫病歷書寫在臨床實踐中的重要性包括：為患者提供準確的診療記錄，便于醫生分析病情、制定治療方案；為臨床教學和科研提供數據支持；提高醫療質量和醫療安全。

2.結合實際案例，論述中醫病歷書寫中如何體現中醫特色包括：詳細記錄患者的癥狀、體征，結合中醫理論進行分析；記錄中醫診斷和治療方法，如中藥、針灸、推拿等；記錄患者的病情變化和療效，評估中醫治療方法的效果。

六、案例分析題答案及解析思路：

1.案例一：張某的病歷摘要如下：

患者張某，男，60歲，主訴：頭暈、乏力3個月。中醫診斷為“眩暈”。現病史：患者近3個月來出現頭暈、乏力，勞累后加重，伴有失眠、多夢。既往史：高血壓病史10年，糖尿病病史5年。過敏史：無。家族史：無。查體：血壓150/90mmHg，神志清楚，精神萎靡，舌淡苔白，脈細弱。輔助檢查：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂等指標正常。

解析思路：根據患者的主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、查體和輔助檢查結果，撰寫張某的病歷摘要。

2.案例二：李某的病史采集記錄如下：

患者李某，女，45歲，主