原因不明疾病流行病學(xué)個案調(diào)查表及其設(shè)計在衛(wèi)生防病的實際工作中，我們會經(jīng)常遇到某種“原因不明”疾病發(fā)生，在當(dāng)?shù)厝巳罕娫斐煽謶趾筒话病Ｈ魏我环N疾病都是有原因的，“原因不明”僅僅只是暫時的現(xiàn)象，或用常規(guī)手段難以發(fā)現(xiàn)其原因。隨著調(diào)查研究工作的不斷深入，經(jīng)過去偽存真的分析，一些“原因不明”疾病可以被揭示出致病的真正原因。調(diào)查處理“原因不明”疾病的能力，在某種程度上反映出一個單位綜合技術(shù)水平的高低。調(diào)查處理“原因不明”疾病，掌握以下原則對以后的分析會有所幫助。1、確定一個可行的“病理”定義，以便區(qū)分病人和非病人。2、詳細詢問病人癥狀出現(xiàn)的順序、嚴(yán)重程度、進展情況。3、是否有重要的或有特異性的能夠提示某病的臨床癥狀和體征存在。4、哪種化學(xué)、微生物檢測分析、鑒定方法實用、可靠，并能采集到必要的標(biāo)本。5、近期接觸過哪些有毒、有害物質(zhì)，與哪些病人有過接觸，家禽家畜發(fā)病或死亡情況。6、不僅要調(diào)查病人還要調(diào)查病人的家屬，根據(jù)現(xiàn)場情況開展病例對照調(diào)查。7、收集和分析疾病發(fā)生的時間、地點、人群分布的資料以及相關(guān)的環(huán)境、人口資料。8、建立假設(shè)解釋致病因子，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。9、依靠事實驗證假設(shè)。原因不明疾病個案調(diào)查表國標(biāo)碼：□□□□□□病例編碼：□□□□一般情況1.1姓名：______________1.2身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性別：（1）男（2）女□1.4年齡（歲）：____________□□1.4職業(yè)：（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆（6）餐飲業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）工人（9）民工（10）農(nóng)民（11）牧民（12）漁（船）民（13）干部職員（14）離退人員（15）家務(wù)待業(yè)（16）醫(yī)護人員（17）其他□□1.6現(xiàn)居住地：_________省_______市______縣（區(qū)）______鄉(xiāng)（街道）______村聯(lián)系電話：____________1.7工作單位：_____________________1.8戶口所在地（詳細填寫）_________省_________市_______縣（區(qū)）______鄉(xiāng)（街道）_______村1.9家長姓名____________工作（學(xué)習(xí)單位）____________________1.10發(fā)病時間______月_____日確診時間_____月_____日1.11出院時間_____月_____日住院時間____月______日1.12住院單位_____________________1.13病人轉(zhuǎn)歸⑴痊愈⑵未愈⑶好轉(zhuǎn)⑷死亡□1.14死亡時間__________月_______日1.15報告單位_____________________________________1.16報告時間_____________________________________2.主要臨床表現(xiàn)2.1呼吸道癥狀2.1.1發(fā)熱⑴有⑵無□2.1.2鼻塞⑴有⑵無□2.1.3流涕⑴有⑵無□2.1.4咽痛⑴有⑵無□2.1.5咳嗽⑴有⑵無□2.2體溫____________℃，發(fā)熱持續(xù)_________________天2.3脈搏_________次/分2.4呼吸_________次/分2.5血壓__________/________mmHg2.6惡心嘔吐⑴有⑵無□2.6.1嘔吐方式為噴射狀⑴有⑵無□2.6.1.1先吐后瀉⑴有⑵無□2.6.1.2先瀉后吐，吐瀉同時⑴有⑵無□2.6.2嘔吐物性狀_________________________2.7大便性狀⑴水樣便⑵粘液便⑶膿血便⑷成形便□2.8腹痛⑴有⑵無□2.8.1里急后重⑴有⑵無□2.8.2絞痛⑴有⑵無□2.9大便失禁⑴有⑵無□2.10腹痛部位⑴上腹部⑵下腹部⑶臍周□2.11少尿⑴有⑵無尿量____ml，持續(xù)時間_____天□2.12多尿⑴有⑵無尿量____ml，持續(xù)時間___天□2.13神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2.13.1頭痛⑴有⑵無□2.13.2煩躁⑴有⑵無□2.13.3昏迷⑴有⑵無□2.13.4譫語⑴有⑵無□2.13.5驚厥⑴有⑵無□2.13.6抽搐⑴有⑵無□2.13.7頸強直⑴有⑵無□2.13.8顱內(nèi)壓增高⑴有⑵無□2.13.9呼吸減弱⑴有⑵無□2.13.10呼吸衰竭⑴有⑵無□2.13.11淺反射⑴有⑵無□2.13.12巴氏癥⑴有⑵無□2.13.13布氏癥⑴有⑵無□2.13.14克氏癥⑴有⑵無□2.14口唇青紫⑴有⑵無□2.15瞳孔縮小⑴有⑵無□2.16瞳孔放大⑴有⑵無□2.17大汗淋漓⑴有⑵無□2.18黃疸（鞏膜、皮膚）⑴有⑵無□2.19出血（皮膚、黏膜、鼻出血、喀血）⑴有⑵無（在出血的方式上打勾）□2.20皮疹⑴有⑵無□2.20.1出現(xiàn)日期月日2.20.2皮疹持續(xù)時間天2.20.3皮疹分布部位2.21淋巴結(jié)腫大⑴有⑵無□2.21.1腫大部位2.21.2出現(xiàn)日期月日3、實驗室檢測結(jié)果3.1血常規(guī)紅細胞計數(shù)×1012/L白細胞計數(shù)×109/L中性粒細胞淋巴細胞3.2腦脊液糖mmol/L蛋白g/L細胞計數(shù)中性粒細胞×106/L淋巴細胞3.3尿常規(guī)3.3.1蛋白尿⑴有⑵無□3.3.2血尿⑴有⑵無□3.3.3管型尿⑴有⑵無□3.4血清學(xué)檢測結(jié)果第一次采血時間月日結(jié)果第二次采血時間月日結(jié)果3.5細胞、病毒培養(yǎng)分離標(biāo)本名稱采樣時間結(jié)果3.6毒物檢測標(biāo)本名稱采樣時間結(jié)果3.7臨床醫(yī)生診斷意見4相關(guān)資料4.1發(fā)病前三日飲食情況食物名稱當(dāng)日（月日）昨日（月日）前日（月日）早中晚早中晚早中晚就餐場所同餐人數(shù)4.2病人隔離⑴有⑵無□4.3消毒措施⑴有⑵無□4.4治療使用主要藥物的名稱與劑量：4.5治療的費用：4.6飲水類型4.6.1淺井水⑴有⑵無□4.6.2深井水⑴有⑵無□4.6.3江水⑴有⑵無□4.6.4河水⑴有⑵無□4.6.5塘水⑴有⑵無□4.6.6溝水⑴有⑵無□4.6.7自來水⑴有⑵無□4.6.8飲開水⑴有⑵無□4.7家庭成員共人相同發(fā)病情況人4.8病人外出史⑴有⑵無外出時間外出地點□4.9近一年內(nèi)接種過何種疫苗接種時間4.10近期使用過何種鼠藥4.11近期使用過何種農(nóng)藥4.12近年本村（街道）動物死亡情況⑴有⑵無□死亡種類與數(shù)量4.13本村（街道、學(xué)校、工礦）人口數(shù)(必要時記錄各年齡人口數(shù))5調(diào)查人員意見