安全管理理念部門：內訓師處室：航空安全教研組一、一個令人深思的案例“5·10”幸福航空偏出跑道

2事件簡介：2015年5月10日11點57分，幸福航空一架執行義烏-福州JR1529航班的新舟60飛機，在使用福州機場03號跑道落地時，距接地地帶70米遠處偏出跑道，停在跑道右側的草地上，造成機翼和機身交接處斷裂現象，雙發螺旋槳接觸草地，飛機冒煙。該航班共有45名乘客，7名機組人員，有6名旅客在撤離后送往急救中心，均為輕傷。

“5·10”幸福航空偏出跑道

事件直接原因：一是飛行機組嚴重違反操作規定，飛機在28英尺時錯誤地將推力手柄收至“地面慢車位”，而地面慢車位只能在地面使用；二是幸福航空安全管理存在嚴重缺陷，飛行教員在帶教過程中將不正常情況下的違規操作當成正常SOP來帶教。機組違規操作：機隊多次出現空中油門地面慢車解鎖的情況機隊多次在警告存在的情況下著陸；而副駕駛不具備基本操作標準違章操作在機隊中長期存在。這意味著，幸福航空機隊并非首次未按照飛機應有的操作手冊規范操作。幸福航空安全管理手機與民航法規存在沖突，并且得不到解決。原因分析4“5·10”幸福航空偏出跑道

航空安全教育二、安全管理理念5杜邦公司的十大安全理念一、所有的安全事故是可以預防的。二、各級管理層對各自的安全直接負責。三、所有的安全操作隱患是可以控制的。四、安全是被雇傭的條件。五、員工必須接受嚴格的安全培訓。六、各級主管必須進行安全檢查。七、發現安全隱患必須及時更正。八、工作外的安全與工作內的安全同樣重要。九、良好的安全就是一門好的生意。十、員工的直接參與是關鍵。安全管理基本理論—十大安全理念安全管理基本理論—全系統、全程、全員員工報告班前會議安全檢查隱患排查風險管理目標管理持續監控系統和工作分析危險源識別糾正與預防措施執行與落實安全管理基本理論—核心：風險管理安全管理基本理論—風險管理的地位航空安全教育三、系統和工作分析10系統和工作分析定義系統和工作分析：通過主動對組成系統的SHEL及其相互之間的影響進行系統和持續地分析，梳理系統的組織機構及職責、工作流程、文件記錄及與相關部門間的業務接口等，從而識別系統和工作運行中存在的主要安全質量控制點和影響因素，確定各系統的主要工作及其相應的工作流程，明確對各項工作的管理要求。特點：系統要素及關系明確有助于后續的危險源識別工作方法簡便，操作性強系統和工作分析的范圍主要包括：分公司至少要對飛行運行、運行控制、維修、客艙安全、地面服務、貨運、訓練、安保等系統以及他們之間的相互關系進行分析系統和工作分析層級應至少開展至項目/班組級，以確保詳細到足以識別潛在危險源的程度。系統和工作分析啟動時機定期，每年一次（周期不超過12個月）；內部變更，如：新系統建立或現有系統更改；產生新的作業或程序時；系統的組織機構發生變化時；新開航線、新技術的應用等；外部變更，如：新的管理規定或運行環境的變化等；；安全保證認為必要時。確定活動確定分析的系統和活動收集材料手冊、程序、崗位說明書等SHEL分析組成系統的SHEL分析系統分析流程圖活動環節分解關鍵要素關鍵環節、困難環節、易出錯環節系統和工作分析流程系統和工作分析流程：確定活動—收集材料—SHEL分析—系統分析—找出關鍵要素；主要方法：系統外部分析：SHEL模型分析系統內部分析：工作流程圖、組織/功能分析系統外部分析--SHEL模型SHEL模型由經典的“人機法環”模型發展而來，有助于分析系統和流程中所包含的要素以及要素之間的關系。系統外部分析--SHEL模型表格化要素子要素L人員01涉及主要崗位或人員02知識技能、培訓要求03人員資格S組織管理01規章、規范、行業標準要求02各種手冊、程序、檢查單要求03操作規程及工作單卡04監督檢查H設備01飛機02涉及的設備工具03信息系統E環境01內部環境02外部環境系統外部分析--SHEL模型舉例：跨水航班運行

系統內部分析：工作流程分析（按時間順序）定義：流程圖是由一些圖框和流程線組成的，其中圖框表示各種操作的類型，圖框中的文字和符號表示操作的內容，流程線表示操作的先后次序制作方式：PPT、WORD、

Visio要素：人員、活動、次序、

輸入、輸出、標準化系統內部的分析—工作流程分析19系統內部分析：工作流程分析（按時間順序）系統內部的分析—工作流程分析大型/復雜系統的邏輯分解方法部分可連續分解，直至每一部分可以管理整體部分系統內部分析：系統分解（按結構順序）定義：從事物的整體出發，著眼于整體與部分，整體與結構及層次，結構與功能、系統與環境等的相互聯系和作用，以對整體進行分析的方法。如：使用示意圖，地圖，圖畫或照片想象某事物時的順序.順序：先整體后局部、先上后下，先左后右、按場所、按時間、按職能、按慣例系統內部分析—系統分解

活動分解：系統分解（按結構順序）--案例系統內部分析—系統分解50歲以上人男人女人30-50之間30歲以下20歲以上20歲以下已婚未婚50歲以上30-50之間30歲以下2025/3/1422涉及活動分解到最小單元（最多4級）1級活動2級活動3級活動4級活動廠房設施設備工具設備管理地面設備管理高桿燈的使用繪制工作流程圖或活動環節分解（可另附頁）

高桿燈的移動及定位。高桿燈的使用。高桿燈的維護。高桿燈的移動和定位高桿燈的使用高桿燈的維護系統和工作分析—案例（屬性分析）航空安全教育四、危險源的辨識、隱患排查231、什么是危險源、隱患？危險源：有可能導致人員受到傷害、疾病或死亡，或者系統、設備或財產遭破壞或受損，或者環境受到破壞的任何現有的或潛在的狀況。隱患的定義：安全隱患，即事故隱患，俗稱安全隱患。安全隱患，是指生產經營單位違反安全生產法律、法規、規章、標準、規程、安全生產管理制度的規定，或者其他因素在生產經營活動中存在的可能導致不安全事件或事故發生的物的不安全狀態、人的不安全行為、生產環境的不良和管理上的缺陷。結果：導致人員傷害和財產損失的狀況。飛機受損、航材損失、金錢損失、工時損失人員受傷和風險定義的區別：綜合考慮嚴重性和可能性，而對某一危害可能導致危險或嚴重后果的一種衡量。1、什么是危險源、隱患？危險源辯識：是根據系統和工作分析結果以及安全保證提出的要求識別生產運行過程中存在的危險源、原因及其潛在后果的過程。危險源辯識是風險分析和評價的基礎。啟動時機：定期，每年一次（周期不超過12個月）；上級通報不安全信息時；發生不安全事件時；安全運行檢查、內部審核、第三方審核、管理評審等發現安全隱患或不合格項時；開始新的工作、項目以及重大活動時；（如：新機型引進、新航線等）人員、設備、工作程序或者環境發生變化時；

存在任何與現行規章、標準存在差異的情況時；安全相關事件或安全違規出現增長趨勢時等。危險源關系圖第一類危險源第二類危險源事故防護措施1、什么是危險源、隱患？“隱患排查治理”是指排查作業現場存在的隱患（危險源），并將隱患導致事故的嚴重程度與可能性進行組合來評價事故隱患風險，然后基于事故隱患風險的大小來決定對策措施的優先度，并制定消除或降低風險的安全措施，并記錄其整體過程實施結果的一系列方法。《安全生產法》第三十八條：生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。1、什么是危險源、隱患？什么是隱患排查治理？排查隱患.風險評價.風險措施.隱患危險源可能存在事故隱患，也可能不存在事故隱患，對于存在事故隱患的危險源一定要及時加以整改，否則隨時都可能導致事故。對事故隱患的控制管理總是與一定的危險源聯系在一起，因為沒有危險的隱患也就談不上要去控制它；對危險源的控制，實際就是消除其存在的事故隱患或防止其出現事故隱患。所以，二者之間存在很大的聯系。危險源與事故隱患的區別安全隱患危險點（源）經過整改，存在危害，狀態可控。狀態失控操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了操作工滑了一下，扭傷了腳操作工滑了一下，但沒摔倒泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理

Incidents

杜邦公司事故金字塔：類似于海因里希事故法則，強調無數次的意外事件，必導致重大傷亡事故的發生。2、危險源、隱患辨識的原理重大/事故事后/消極事先預防風險管理小事故尋找根本原因消除它們事件、事故人的不安全行為

管理上的缺陷物的不安全狀態環境因素風險識別持續改進控制風險安全事故冰山理論2、危險源、隱患辨識的原理3、危險源辨識＼隱患排查的方法SHEL要素分析法工作安全分析法工作檢查表方法1）危險源辨識＼隱患排查方法31人的不安全行為人環節1環節2環節3環節4物的不安全狀態管理缺失環境的影響系統分析系統SHEL分析物法環2）SHEL要素分析法3、危險源辨識＼隱患排查的方法要素子要素環節一環節二人01涉及主要崗位或人員02知識技能、培訓要求03人員資格04團隊、人員合作物01飛機及維修活動02涉及的車輛、設備、工具03涉及的航材04計算機管理系統管理01規章、規范、行業標準要求02各種手冊、程序、檢查單要求03操作規程、工作單卡04施工操作05監督檢查06信息、溝通06空防、消防管理2）SHEL要素分析法

活動環節SHEL要素活動環節高桿燈的移動及定位高桿燈的使用高桿燈的維護人員設備操作人員未按規定速度進行移動；未在規定位置放置燈塔。未進行使用前檢查；未按規定操作升降燈塔；未授權人員操作升降燈塔，未進行操作使用培訓。未及時申報高桿燈故障設備管理人員--培訓不足；違規操作。未安排維護時間；未對燈塔部件材料進行有效管理設備維護人員--培訓不足；違規操作。未進行定期維護；維護人員未獲得維護授權；未進行設備維護培訓硬件柴油發電機及控制系統--未遵守柴油機20小時初始磨合期操作規定；啟動前未確認負載已斷開；柴油發電機工作時，未開側板通風散熱；被排氣管燙傷。未按規定定期檢查維護燈塔升降桿及控制系統，升降控制器燈塔直立時，違規移動；未使用腳撐飛機停在機位上進行升降操作；燈塔立起后，移動車體；升降到位后未使用安全固定插銷；升降到位后未將升降選擇電門防到OFF位；未檢查確認附近人員、設備情況就升降燈塔；誤按遙控器導致燈塔突然升降。未按規定定期檢查維護；未檢查插銷等部件狀況。危險源識別表—案例

定義：工作安全分析是一個風險評估的工具，它是通過有組織的過程來對工作場所的工作中所存在的危害進行識別、評估，并按照優先順序來采取行動，降低風險，從而將風險降低到可接受的程度。使用場所無程序管理、控制的工作；新的工作(首次由操作人員實施的工作)；有程序控制,但工作環境變化或工作過程中可能存在程序未明確的危害；可能偏離程序的非常規作業；步驟第一步:把工作分解成具體工作任務或步驟第二步:觀察工作的流程,識別每一步驟相關的危害第三步:評估風險第四步:確定預防風險的控制措施3）工作安全分析法3）工作安全分析表序號工作的主要步驟存在風險控制措施風險等級1234567894）安全檢查表分析安全檢查表分析是基于經驗的方法，由分析人員列出一些項目，識別與一般工藝設備和操作有關的已知類型的危害、設計缺陷以及事故隱患。安全檢查分析表分析可用于對物質、設備或操作規程的分析。下一頁安全檢查表的編制程序1.確定人員。要編制一個符合客觀實際，能全面識別系統危險性的安全檢查表，首先要建立一個編制小組，其成員包括熟悉系統的各方面人員；2.熟悉系統。包括系統的結構、功能、工藝流程、操作條件、布置和已有的安全設施；3.收集資料。收集有關安全法律、法規、規程、標準、制度及本系統過去發生的事故資料，作為編制安全檢查表的依據；4.判別危險源。按功能或結構將系統劃分為子系統或單元，逐個分析潛在的危險因素；5.列出安全檢查表。針對危險因素和有關規章制度、以往的事故教訓以及本單位的檢驗，確定安全檢查表的要點和內容，然后按照一定的要求列出表格。4）安全檢查表分析車間工具編號檢查時間檢查結果序號檢查要點√×1外殼、手柄有否裂紋和破損2保護接地（零）線連接是否正確牢固……14是否設有專人保管檢查者檢查負責人表1手持電動工具安全檢查表表2滅火器安全檢查表序號安全檢查項目是或否備注1有足夠數量的手持滅火器嗎？2滅火器的放置地點能使任何人都容易馬上看到嗎？(容易看到，加標記且不宜放置太高)3通往滅火器的通道暢通無阻嗎？(任何時候通道上不應有障礙物)4每個滅火器上都有有效的檢查標志嗎？(規定至少每兩年由專門人員檢查一次)5各滅火器對要捕滅的火災適用嗎？(濕式滅火器或泡沫滅火器對電氣火災不適用)6操作人員都熟悉滅火器的操作嗎？7是否已用其它滅火器取代了四氯化碳滅火器？8規定的所有地點都配備了滅火器嗎？9滅火藥劑易凍的滅火器(如濕式滅火器)采取了防凍措施嗎？10用過的或損壞的滅火器是否馬上更新了？檢查人：檢查日期：年月日航空安全教育五、風險管理和隱患排查411、風險管理風險管理：安全管理體系內的一個正式過程，由系統和工作分析、危險源識別、風險分析、風險評價和風險控制組成。風險管理過程處于提供產品或服務的過程中，不是一個獨立的或特殊的過程。1）風險管理定義42風險管理系統和工作分析風險控制風險評價風險分析危險源識別1、風險管理風險管理啟動通知單系統和工作分析表單危險源識別表單風險分析和評價表單風險控制措施表單措施落實表單2）風險管理工作的實踐43風險控制（措施制定和審批）風險管理啟動風險控制（措施落實/跟蹤驗證）記錄保存（危險源庫修訂）系統和工作分析危險源辯識風險分析/評價活動分解要素分析危險源識別風險分析和評價風險控制措施措施落實啟動通知單45第一步是找出隱患通常是開展多種形式的安全檢查，及時準確地查出隱患。第二步是隱患整改防止或減少各種可能的事故觸發因素。第三步是動態監控在隱患整改后或當系統處于正常運行時，隨時監視，及時發現可能出現的新隱患，實行“早期治理”以上三步必須環環相扣，缺一不可，反復進行，切實形成“隱患跟蹤控制閉環體系”。

一些單位安全檢查搞得轟轟烈烈，隱患也查出不少，但未及時治理，一談及整改就因各種原因而擱淺，最終導致事故發生。2、隱患排查體系2、隱患排查體系1）有新的法律，法規，標準規范或重新修訂的因該注意排查。2）組織機構發生變化，人員作了新的調整時要注意排查。3）工作流程、工藝規程等發生變化時。4）外界環境發生變化時要注意環境的影響。5）外部事件、發生不安全事件要有一個新的認識。1）何時啟動隱患排查，以下情形我們因該及時組織進行相關專業的隱患排查462、隱患排查體系從作業現場、設備設施、人的行為、物的狀態和安全管理制度著手。識別作業場所、設備設施、人的行為、物的狀態和安全管理方面存在的缺陷。檢查物的狀況是否安全檢查人的行為是否安全檢查安全管理是否完善檢查環境是否合適需要考慮的因素？本班組風險點；各風險點可能發生事故的類別；過去發生事故情況；2）排查的要點472、隱患排查體系人應按照“誰主管，誰負責”和“全過程，全方位，全天候”的原則，明確各崗位職責，各部門主要職責，保證一個有效的管理體制，努力做到及時發現及時消除隱患，保證企業安全生產。主要負責人要對事故隱患工作全面負責，保證治理工作順利進行，并制定有效的防范措施，明確負責人。責任到人，定期檢查、排查和日常管理結合，及時發現及時落實，不留死角，限期整改的按期必須完成，落實監控，防患未然。及時報告：發現小的隱患及時整改，重大隱患及時上報，按照整改方案及時整改，并建立整改檔案。3）建立責任制度