-26-回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐（病案）資料申報人：申報專長：患者姓名性別現(xiàn)聯(lián)系電話現(xiàn)住址或工作單位以下信息按患者就診時情況填寫就診信息就診時間：年月日就診時年齡：就診機構：就診地點：就診時住址或工作單位：問診主訴：現(xiàn)病史：望、聞、切診：診斷：（病名后的括號內寫證型）治法：處方：（技術方法或方名、藥味及劑量）二診（三診...）記錄（如有，參照首診要求整理）按語：本病案在治療上的特點及治療效果總結（不超過500字，并附相關佐證材料）本人承諾上述內容真實準確。申報人簽名并按手印：年月日說明：1、需提供患者在就診機構就診的相關佐證材料（如：病歷或處方/治療單/門診日志/收費憑證等原始記錄的復印件）；2、本病案在治療上的特點及治療效果，可附相關佐證材料進行說明。

現(xiàn)場中藥辨識申報表申報人姓名申報醫(yī)術專長1常用方劑常用藥物2常用方劑常用藥物3常用方劑常用藥物4常用方劑常用藥物5常用方劑常用藥物匯總常用方劑共方常用藥物味（不少于50種），填入常用藥物表，以備現(xiàn)場辨識考核使用。是否有毒性藥物□否，□是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核使用。（一）常用藥物表序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒藥物表序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱1234567891011121314151617181920解毒方法：中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核人員信息匯總表填寫說明：1、請在每個單元格中填寫相應信息，不得合并單元格。2、“申報人類別”和“中醫(yī)醫(yī)術專長類別”請通過下拉列表選擇指定內容。3、本表信息將用于制作證書，請確保姓名、性別、身份證號、申報專長等信息的準確性。4、市級衛(wèi)生健康中醫(yī)藥管理部門需同時提交此表紙質版（蓋單位公章）和可編輯電子版（excel版本)。序號編號所在地市所在縣（區(qū)）姓名性別身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系地址申報人類別申報的中醫(yī)醫(yī)術專長指導老師（師承學習人員填寫）推薦醫(yī)師1信息推薦醫(yī)師2信息類別中醫(yī)藥技術方法治療的疾病名稱姓名主要執(zhí)業(yè)機構聯(lián)系電話姓名主要執(zhí)業(yè)機構聯(lián)系電話姓名主要執(zhí)業(yè)機構聯(lián)系電話12345678中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼跟師學習地點跟師學習時間年月至年月醫(yī)術專長近五年服務人數(shù)文化學習經(jīng)歷跟師學習醫(yī)術及實踐經(jīng)歷醫(yī)術專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日期：年月日指導老師基本情況姓名性別民族工作單位職稱聯(lián)系電話臨床特長指導老師意見簽字：日期：年月日推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內容真實準確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內容真實準確。推薦醫(yī)師簽字：年月日縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.第1－2頁由申請人填寫，第3頁由申請人的指導老師填寫，第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫，第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8.身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。9.跟師學習地點：應具體到跟師學習及臨床實踐醫(yī)療機構。10.醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。11.近五年服務人數(shù)：是指近五年內在指導老師指導下應用醫(yī)術專長服務的人數(shù)。12.醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。13.指導老師基本情況：需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格證書復印件或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。14.指導老師意見：包括對學生跟師學習情況的評價意見及出師結論等。15.推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件。16.推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等。

中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術實踐地點醫(yī)術實踐時間年月至年月醫(yī)術專長近五年服務人數(shù)學習途徑自學□家傳□跟師□自創(chuàng)□醫(yī)術淵源個人學習經(jīng)歷醫(yī)術實踐經(jīng)歷醫(yī)術專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日期：年月日推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內容真實準確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內容真實準確。推薦醫(yī)師簽字：年月日縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.第1－2頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8.醫(yī)術實踐地點：應具體到XX省（區(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9.醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術