急性肺栓塞診斷和治療肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)。靜脈血栓栓塞癥(venousthrombolism,VTE):PTE與DVT就是同一疾病過程中兩個不同階段,統(tǒng)稱為VTE、流行病學(xué)肺栓塞得準(zhǔn)確發(fā)病率仍然不清。美國每年估計約有65萬～70萬新發(fā)患者,就是第三位常見得心血管疾病,其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病與高血壓。我國尚無肺栓塞得流行病學(xué)調(diào)查資料。未經(jīng)治療得肺栓塞死亡率大約為30％,但經(jīng)過充分治療后,病死率可降至2％－8％。漏診與誤診肺栓塞得誤診率與漏診率極高,尸檢資料表明,肺栓塞得臨床漏診率為67%,假陽性率為63%,診斷得正確率僅為9%。另一組尸檢資料顯示,肺栓塞患病率占住院患者得12%~15%,其中70%患者被漏診。易患因素185％肺栓塞得血栓栓子來源于下肢深靜脈血栓。絕大多數(shù)得肺栓塞患者都可能存在靜脈血栓形成得易患因素,僅6%患者找不到易患因素。易患因素2

靜脈血栓形成常見得易患因素包括:臥床少動、創(chuàng)傷、術(shù)后,慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機制得先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏與凝血因子VLeiden基因變異)等。肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞(massivePTE):臨床上以休克與低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生得心律失常,低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞(non-massivePTE):不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)得肺栓塞。次大面積肺栓塞(submassivePTE):非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全得表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)1肺栓塞得臨床表現(xiàn)多種多樣,實際就是一較廣得臨床譜。所見主要決定于血管堵塞得多少、發(fā)生速度與心肺得基礎(chǔ)狀態(tài),輕者2～3個肺段,可無任何癥狀;重者15～16個肺段,可發(fā)生休克或猝死。臨床表現(xiàn)2肺栓塞得常見癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困難,近70%有呼吸困難、呼吸頻速與胸膜樣疼痛三聯(lián)癥。但典型得肺梗死胸膜性疼痛,呼吸困難與咯血者僅占28%。臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn) 陽性例數(shù) %呼吸困難 116 91、3咳嗽 94 74、0胸痛 80 63、0咯血 38 29、9暈厥 27 21、3紫紺 71 55、9P2亢進 70 55、1n=127體征1突發(fā)呼吸頻率增快氣管移向患側(cè),膈肌上移;病變部位叩診濁音。肺野聞及哮鳴音或干濕性羅音者。部分患者可聞及肺血管雜音與胸膜磨擦音。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜體征2竇性心動過速。各種心律失常,如房性期前收縮,房性心動過速,心房撲動,心房顫動與室性心律失常,包括心室顫動。肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進。胸骨左緣第二、三肋間可聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。右心功能不全時可出現(xiàn)明顯得頸靜脈充盈、搏動增強,肝頸靜脈返流征與下肢水腫。重癥患者也可出現(xiàn)心包積液,聞及心包磨擦音。

下肢深靜脈血栓形成(DVT)

臨床表現(xiàn)患側(cè)肢體酸脹、疼痛、無力,行走后疲勞。急性患者可出現(xiàn)患肢皮膚潮紅、發(fā)熱、Homan征陽性、僵硬度增加。慢性患者皮膚常出現(xiàn)色素沉著、潰瘍。下肢深靜脈血栓形成患者患肢腫脹或兩下肢不對稱性腫脹,在同一水平得周徑相差1cm以上即有診斷意義。

深靜脈血栓發(fā)生率(國外)

ICU 33%神經(jīng)內(nèi)科(卒中) 42%

急性心梗 24%

充血性心衰 26%

普外科 25-30%

神經(jīng)外科 9-50%

泌尿科 10-40%

婦產(chǎn)科 7-45%

骨科:(髖/膝關(guān)節(jié)術(shù)后) 50-70%心電圖118導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)觀察心電圖無特異性改變,多在發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn),常于數(shù)周內(nèi)消失

心電圖2竇性心動過速T波倒置與ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-4倒置QRS電軸多數(shù)右偏SⅠSⅡSⅢ征與順鐘向轉(zhuǎn)位

完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右室肥厚例1:溶栓前例1:溶栓后動脈血氣分析肺血管床堵塞15%～20%即可出現(xiàn)低氧血癥(PaO2＜80mmHg)大部分患者還并存低碳酸血癥與肺泡-動脈氧差(P(A-a)O2)增大但部分患者PaO2與PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞

Cvitanic等發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞患者76%有低氧血癥,93%有低碳酸血癥,86%～95%P(A-a)O2增大,后二者正常可能就是診斷肺栓塞得反指征

D-二聚體血漿D-二聚體就是交聯(lián)纖維蛋白特異得降解產(chǎn)物血漿D-二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞得敏感性在90%以上特異性差,術(shù)后、心肌梗死、膿毒病或幾乎所有得其她全身疾病D-二聚體也增加。血漿D-二聚體得測定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病得患者。小于500ng/ml強烈提示無肺栓塞,有排除診斷得價值。胸部X線檢查1區(qū)域性肺血管紋理得稀疏、纖細,肺透過度增加。未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多。肺門動脈增寬,外圍纖細,呈截斷現(xiàn)象。如果發(fā)生肺梗死,可有三角形陰影,基底接近胸膜,尖端朝向肺門得特征性影像。陳舊梗死可呈現(xiàn)纖維條索影。胸膜改變,積液、粘連及膈肌升高。累及范圍較大可出現(xiàn)肺動脈高壓征象－肺動脈段膨突,右下肺動脈增寬>1、5mm。右心房室增大。胸部X線檢查2上述胸部放射線征象不就是特異性得,X線胸片也可完全正常,因此,正常得放射線所見不能除外肺栓塞得可能。超聲心動圖間接征象:右室擴張,右肺動脈內(nèi)徑增加,左室徑變小,室間隔左移及矛盾運動以及肺動脈壓增高等。直接征象:肺動脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當(dāng)并發(fā)肺動脈高壓與肺原性心臟病時,出現(xiàn)相應(yīng)得超聲征象,如肺動脈與右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。

放射性核素肺通氣/灌注顯像1

肺通氣/灌注顯像就是檢查肺栓塞簡單而安全得無創(chuàng)性方法,已廣泛應(yīng)用于臨床。單純肺灌注顯像對診斷肺栓塞已相當(dāng)敏感。肺灌注顯像已用做疑有肺栓塞患者得標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查。肺灌注顯像得特異性也有一定限度,除血栓形成或栓塞外,以下多種原因也可引起肺灌注缺損,導(dǎo)致假陽性結(jié)果。放射性核素肺通氣/灌注顯像2肺通氣顯像與灌注顯像得對比分析可提高肺栓塞得診斷準(zhǔn)確率達91%～95%。如果肺通氣與灌注顯像均正常可排出癥狀性肺栓塞;如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型改變,可診斷肺栓塞如肺通氣與灌注顯像均異常,不能診斷肺栓塞,可見于任何肺實質(zhì)性疾病(包括肺梗死),如需進一步明確診斷時,可行增強CT或肺動脈造影檢查。增強CT增強CT,如螺旋CT與電子束CT可以直接顯示肺段血管以上分支栓塞。直接征象有:半月形或環(huán)形充盈缺損,完全梗阻,軌道征等。間接征象有:主肺動脈及左右肺動脈擴張,血管斷面細小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。肺動脈造影肺動脈造影目前仍就是診斷肺栓塞最可靠得方法。肺動脈造影常見得征象有:１、肺動脈及其分支充盈缺損,２、栓子堵塞造成得肺動脈截斷現(xiàn)象;３、肺動脈堵塞引起得肺野無血流灌注,不對稱得血管紋理減少,肺透過度增強;４、栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”,如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣;５、肺動脈分支充盈與排空延遲,反映栓子得不完全堵塞。、征象:狹窄梗阻截斷現(xiàn)象缺支尖后前中基診斷與鑒別診斷1首要得就是提高肺栓塞得診斷意識,越來越多得資料顯示我國肺栓塞并不少見,在臨床診斷與鑒別診斷中應(yīng)給予足夠得重視。診斷與鑒別診斷2肺栓塞得臨床表現(xiàn)不一,需與其鑒別得疾病也不相同。以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其她胸肺疾病。以肺動脈高壓與心臟病為主者,則易誤診為其她心臟疾病。臨床最易誤診得重要疾病就是心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓、胸膜炎,支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等。

DVT高危因素心電圖/胸片 癥狀與體征 動脈血氣下肢DVT檢查 超聲心動圖 D－二聚體診斷PE 肺通氣/灌注 <500ng/ml 或增強CT 排除急性PE高度可能PE 低、中度可能PE 正常診斷PE 肺動脈造影 排除PE

肺栓塞診斷程序治療目得渡過危急期,溶解栓塞與防止再發(fā);盡可能地恢復(fù)與維持足夠得循環(huán)血量與組織供氧。治療方法一般治療溶栓抗凝介入治療外科手術(shù)一般治療1安靜,絕對臥床2-3周吸氧,必要時可給予嗎啡、杜冷丁或可待因止痛。為預(yù)防肺內(nèi)感染與治療靜脈炎可靜脈應(yīng)用抗生素。一般治療2合并休克者給予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3、5～10μg/kg/min或去甲腎上腺素0、2～2、0μg/kg/min,迅速糾正引起低血壓得心律失常,如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg,心臟指數(shù)>2、5L/min/m2及尿量>50ml/h。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴重低氧血癥可短時應(yīng)用機械通氣治療。溶栓治療優(yōu)點加速血栓溶解改善肺組織灌注降低肺動脈壓,逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低病死率溶栓治療適應(yīng)證目前溶栓治療主要用于14天以內(nèi)得新鮮血栓。大面積肺栓塞。次大塊肺栓塞(意見不一)。溶栓治療得絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)得腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動性顱內(nèi)病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤)溶栓治療得相對禁忌證未控制得高血壓(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg)出血性糖尿病,包括合并嚴重腎病與肝病者;近期(10天內(nèi))外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管得穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在得出血性疾病。溶栓治療并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥就是出血,發(fā)生率約為5%～7%,致死性出血約為1%。溶栓藥其她副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。溶栓藥物常用藥物:鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。溶栓方案1美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)得急性肺栓塞溶栓治療方案就是:鏈激酶負荷量25萬IU/30min,繼10萬IU/h,持續(xù)24小時滴注尿激酶負荷量4400IU/kg/10min,繼4400IU/kg/h,持續(xù)滴注12小時～24小時rt-PA100mg/2h,外周靜脈滴注。溶栓方案2目前我國推薦得溶栓治療方案:尿激酶20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時。rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時。抗凝治療1抗凝治療就是肺栓塞得基本治療。抗凝治療可提高生存率,降低栓塞復(fù)發(fā)率。常用得抗凝藥物有肝素(包括普通肝素與低分子量肝素)與華法林。抗凝治療2常用得肝素給藥方法就是靜脈滴注,負荷量為2000～3000U/h,繼之700～1000U/h或25U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測,部分凝血活酶時間(aPTT)至少要大于對照值得1、5倍(通常就是1、5倍～2、0倍)。亦可應(yīng)用低分子量肝