醫保智能風控系統需求說明一、采購內容本次醫共體醫保智能風控系統項目采購內容如下表所示：序號采購內容數量單位備注1醫保智能風控系統1套醫共體成員單位統一部署一套，包括：區人民醫院、區中醫院、區婦幼保健院及下轄10家衛生院/服務中心。2硬件服務器2臺3信創數據庫1套二、技術參數要求序號系統名稱詳細參數要求1醫保智能風控系統AI能力平臺AI能力平臺（1）基于全病歷的內涵質控能力：可以通過自然語義識別、病歷精細結構化能力、醫學知識圖譜等人工智能技術基于獲取到的多章節病歷數據提供內涵質控能力：結合全病歷信息，進行主診斷選擇合理性、主手術選擇合理性、診斷/手術漏填、診斷多寫等提示，針對錯誤部分進行正確內容的智能推薦并提示推薦依據。（2）基于全病歷分組智能推薦能力：基于全病歷進行主要診斷/主要手術推薦、漏填等，通過智能編碼和DRG分組能力，自動推薦最合理的分組結果及其配套診斷及操作。（3）DRG監管能力：基于病歷信息，進行DRG監管，如診斷高編、診斷低編、手術操作高編、手術操作低編、低標準入院、重復入院或分解入院等。（4）AI+醫保合規性審核能力：區別于傳統基于結算清單和費用明細等進行醫保審核，構建基于入院記錄、病程、醫囑、檢查、檢驗、手術記錄等全病歷的醫保審核，包括限適應癥等等。2DRG智能管理平臺預分組醫生端提供客戶端集成方式，在醫生填寫首頁時自動調用分組相關能力，在保存病案首頁時根據醫生填寫的診斷及手術操作信息，自動展示分組結果及未入組原因。同時預測本次住院的支付標準、病例類型（如高低倍率病例等）、風險等級、結算盈虧等。支持依據標桿值進行標桿費用和實際費用結構的比對，方便定位到費用超標原因。3臨床關鍵路徑管理依托醫院歷史數據，通過醫學統計學以及大數據模型，針對高頻虧損疾病的治療提出參照標準，對結算病例進行費用剖析，結合醫院內部管理小組論證結果線上進行手動設置及調整，用于過程費用管控；逐步建立符合本院特色的標準診療服務包。4診中費用管理（1）當已有預分組功能時，可從入院登記到填寫出院記錄過程中，中自動抽取診斷、操作和手術信息，進行動態預分組，并支持調整診斷及手術模擬分組來設定目標組。同時結合歷史病例給出CC/MCC及其頻次供參考來避免漏填。同時提示病組風險等級和病例類型。（2）對有設定臨床關鍵路徑的病種，在患者就診過程中按照患者所處的不同階段，從不同的維度，建立目標分組數據與病例實時數據的對比提示，包括預計盈虧、總費用對比、標桿費用對比及階段費用明細對比，讓醫生在醫療過程完整規范的情況下，有節奏的控制費用。5病案首頁質控依據《住院病案首頁數據填寫質量規范》和ICD-10、ICD-9編碼學提供如下兩方面質控能力：（1）基礎質控：具有完整性、一致性、規范性、邏輯性以及數據上報接口規則判斷標準。（2）編碼規則質控：滿足國際疾病分類及衛健委相關要求的ICD編碼規則質控，包括診斷編碼的邏輯判斷、不能做主診斷的編碼控制、合并編碼、另編碼、互斥編碼規則等編碼規則。在醫生端保存病案首頁時，調用質控能力，提供獨立客戶端展示質控結果，展示質控規則及描述、是否影響分組、是否扣分、嚴重程度。6醫保結算清單質控依托《醫療保障基金結算清單填寫規范》中的要求對清單進行校驗：包括醫保非編碼規則，編碼規則，主要診斷調整建議，其他診斷過濾建議及轉碼質控等問題排查。管理端：調用清單質控能力展示質控結果，展示質控規則及描述、是否影響分組、嚴重程度，并可以自動定位到質檢字段。7醫保結算管理對于存在質控問題風險的清單，支持問題清單導出，便于處理之后查看處理前后質控結果。系統支持分析不同時間段全數據出現過的問題，顯示出現各類問題清單數，各問題類型錯誤數，科室問題數等一系列關鍵數據指標，系統支持展現問題列表準確定位質控問題。8醫保智能審核平臺處方提醒支持在醫師開具門診處方/門診慢特病處方時自動對處方進行實時審核，根據診斷與用藥、藥品說明、醫保限制條件，篩查出可疑違規項目后及時通過客戶端提醒醫師進行處理，提供申訴意見填寫等處理方式。9醫囑提醒支持在醫生診療過程中，結合醫囑信息、醫保管理規定，調用常規醫保合規性審核能力，將審核前置到醫生端，實時提示違規。提供獨立客戶端展示疑似違規類型、說明、依據、涉及金額。提供申訴意見填寫等處理方式。10在院預審支持每天定時從HIS中獲取在院患者費用信息和全病歷信息，調用基于全病歷內涵的AI醫保審核能力進行全方位審核，篩選出當前在院全部就診數據的違規疑點，質檢規則包括：醫保超限用藥、無指征檢查檢驗、無醫囑收費，各種漏收費，在管理端展示問題病例列表，分數據權限給科主任、醫保審核人員等。支持按病例展示疑似違規列表，包括患者電子病歷信息、疑似規則類型、說明、涉及金額、依據和解釋。醫?？乒ぷ魅藛T可以給醫生推送提醒待辦并可以補充略過原因。11DRG/DIP結算風控支持在醫保結算清單上報醫保中心前，調用基于全病歷的DRG分組關鍵信息監管對清單的低碼高編、高碼低編、分解住院、低標準收費、病史與DRG分組不符、DRG分組與診療路徑不符等行為進行審核，并將審核結果展現給醫?？乒ぷ魅藛T。12疑點統計分析（1）疑似違規分析：按照患者維度展示智審結果，采用排名分析、趨勢分析等方式，對違規情況進行監控和分析?？烧故净颊吡斜砗椭菍徳斍?，智審詳情需要展示所有的智審明細，患者列表支持多維度查詢。（2）疑似違規總覽：系統對疑似違規數據進行統計，并支持以圖形化準確直觀展現（含柱狀圖、餅狀圖、趨勢圖等）；主要包括：違規規則數、科室違規金額、違規項目數量、違規項目金額等維度（3）科室疑似違規統計：按科室維度統計違規次數、違規金額，計算同比及環比分析結果。（4）醫生疑似違規統計：按醫生維度統計違規次數、違規金額，計算同比及環比分析結果。（5）項目疑似違規統計：分析疑似違規診療項目的使用情況，統計藥品、醫療服務、耗材的使用數量、金額、人次等，以及各科室的使用詳情。（6）疑似違規類型統計：按規則類型-科室-醫生-規則維度，展示疑似違規數據，可進行報表下鉆，方便用戶快速查看和分析疑似違規數據。13知識庫（1）醫保藥品/耗材目錄管理：藥品/耗材信息管理可以查詢當地醫保藥品目錄的基本信息，包括藥品編碼，藥品名稱，收費類別，收費項目等級，限制支付條件，其中藥品名稱和限制支付條件支持模糊查詢。（2）醫保診療目錄管理：診療項目信息管理可以查詢當地醫保診療項目的基本信息，包括項目編碼，項目名稱，收費類別，收費項目等級，限制支付條件，其中項目名稱和限制支付條件支持模糊查詢。（3）醫保診斷目錄管理：病種信息管理可以查詢當地醫保疾病目錄基本信息，包括疾病編碼，疾病名稱。疾病名稱支持模糊查詢。（4）醫師信息管理：醫師信息管理查詢本院醫師信息，包括醫師編號、姓名、身份證號、科室、醫師類別、電話。支持手動新增醫師信息，如果本院有新醫生進入，可以在本模塊維護一條新的醫師信息，包括醫師編號、姓名、身份證號、科室、醫師類別、電話。支持修改及刪除，對已經存在的醫師信息，對其基礎信息進行修改及刪除。（5）飛檢案例庫管理：建立飛檢案例庫，展示案例來源、通報日期、單位及其具體違規行為、金額，為智能審核提供參考依據。14運營分析平臺運營分析（1）盈虧分析：按時間維度圖表結合展示：1）整體盈虧分析：全院和各科室總體人次、總醫療費用、盈虧額、醫保支付額度、藥品耗材費及同比變化。2）科室盈虧分析：結合CMI和盈虧額通過象限圖確定優勢科室、劣勢科室、潛力科室等?？刹榭锤骺剖业挠澝骷毲闆r，包含次均盈虧金額、例均住院天數、次均檢驗檢查費、次均藥品費、次均材料費、藥耗占比等指標值。3）醫生盈虧分析：從科室可以查看各醫生診療病歷的盈虧明細情況，包含次均盈虧金額、例均住院天數、五類費用金額及占比等指標值。4）病組盈虧分析：按照盈虧情況展示優勢病組和劣勢病組詳情，包括各DRG組編碼、名稱、權重/點數、盈虧、每萬元盈虧等。支持按科室或醫生查看各病組盈虧情況。5）支持聯動展示病例盈虧明細，支持查看病例詳情。（2）DRG績效評價：按時間維度圖表結合展示：1）從全院、科室維度進行醫療質量、效率、能力等方面進行分析，包括：入組率、總權重、DRG組數、平均住院日、次均住院費用、時間消耗指數、費用消耗指數、人次人頭比、低風險組死亡率等等關鍵指標。2）支持從全院、科室等維度進行DRG組分析，統計各DRG組病例數、DRG組核心指標、五類費用均值等。3）支持查看病例詳情。（3）疑難病例分析：分析權重值較大的病例所占總分析病例的比例，分析各個RW值段的病例比例。（4）手術能力分析：1）實現手術分級標準可配置、可調整，參考國家或地區手術分級標準，形成本院手術分級標準。2）分析醫院的三四級手術比例，代表外科能力的強弱。包含以下指標：出院人數、手術人次、三級手術、四級手術、三四級手術合計及比，同時提供報表導出功能。3）支持查看相關病例及病例詳情。（5）特殊病組分析：支持高頻病組、高值病組、高結余病組、高虧損病組等異常病組的統計和分析。15等級醫院院內應用3家二級醫院的軟件應用：客戶端、管理系統等以上能力平臺所提供功能在終端接入的具體應用。16基層院內應用10家基層的軟件應用：客戶端、管理系統等以上能力平臺所提供功能在終端接入的具體應用。17接口改造提供配套本系統接口開發服務，如涉及與醫院現有業務系統改造產生的費用，需供應商承擔。18硬件服務器硬件服務器11.品牌：國產品牌；2.CPU：Gold5218*1；3.內存：128G(DDR416G*2)；4.硬盤：480GBSSD*2，4x4TB機械硬盤；5.網卡：1Gbps；6.RAID卡：RAID控制器（0/1/10/5/6，2G緩存）帶電池或電容保護；7.預留PCIe：PCIev3@16X速率≥1；8.雙冗余電源、雙導軌,滿配風扇；9.企業級IPMI*1、支持KVMoIP；支持基于瀏覽器的遠程登錄、管理、ISO鏡像掛載、操作系統部署及管理軟件永久授權；10、硬盤背板：所有供貨服務器滿配置硬盤背板。硬件服務器21.品牌：國產品牌；2.CPU：Gold5218*2；3.內存：128G(DDR416G*2)；4.硬盤：960GBSSD*1，2x8TB機械硬盤；5.網卡：1Gbps；6.RAID卡：RAID控制器（0/1/10/5/6，2G緩存）帶電池或電容保護；7.預留PCIe：PCIev3@16X速率≥1；8.雙冗余電源、雙導軌,滿配風扇；9.企業級IPMI*1、支持KVMoIP；支持基于瀏覽器的遠程登錄、管理、ISO鏡像掛載、操作系統部署及管理軟件永久授權；10、硬盤背板：所有供貨服務器滿配置硬盤背板。19信創數據庫信創數據庫國產信創數據庫須與本項目所提供的硬件環境及操作系統兼容，在不少于6核物理CPU授權內，提供不限制數量的國產信創數據庫實例授權（含數據庫管理平臺），用戶可隨時按需創建。數據庫必須擁有正式的商業許可證，具備商業授權，包含全面的技術支持和服務。數據庫需經過驗證，確保能夠充分利用本項目提供的硬件資源和操作系統的特性高效運行，以支持高并發和大數據處理需求。同時提供不少于5年的不受版本號限制的軟件升級服務及運維保障服務，保證系統穩定運行。在質保期/服務期內，免費配合醫院舊業務的遷移工作。下文未經特殊說明的數據庫均指代本項目提供的國產信創數據庫產品。支持鯤鵬、飛騰、海光、龍芯、申威、兆芯等國產信創CPU和麒麟、統信等國產信創操作系統操作系統。支持東方通、金蝶、寶蘭德等國產信創中間件。數據庫必須能夠充分利用本項目提供的硬件資源和操作系統的特性高效運行。擁有自主知識產權，避免潛在的產權糾紛。產品源代碼自主代碼率不低于99.5%，以便及時響應系統建設過程中新功能開發及問題解決，具備相應的代碼自主率測試報告。單機單實例TPC-C性能：在3000倉3000并發下，且持續運行60分鐘，數據庫性能指標TPMC達到不低于200萬。支持對敏感數據的動態脫敏功能，包括默認脫敏、隨機脫敏、部分脫敏、郵件脫敏。支持操作系統級數據保護功能，可以防止在操作系統層面使用rm命令誤刪除數據表空間目錄或數據文件。支持從日志文件離線修復文件壞塊或表。主備集群支持基于備機的主機數據壞塊修復，當主機數據塊損壞時，可以自動從備機復制對應數據塊對損壞的主機數據塊進行實時修復。支持JDBC、ODBC標準接口，OCI/DCI/NCI接口支持訪問操作數據庫，并進行數據的查詢、刪除、修改等操作。支持Mybatis、Spring、NHibernate等開發框架。支持Mycat、ShardingSphere-Proxy等分布式中間件。提供配套遷移評估工具，支持對包括但不限于Oracle、SQLServer、MySQL、DB2等數據庫對象進行遷移和評估。每分鐘可以處理13000個以上數據庫對象，170000行以上代碼?？勺詣由稍u估報告，指標包括源庫全部對象及各分類對象數量、轉換成功及不兼容數量、自動轉換率等數據。支持類OracleAWR報告，支持超過10個大項，細分指標項可達60個，包括負載分析、實例效率百分比、主機CPU、IO、存儲、網絡、不同維度排序的SQL語句（數據庫時間、CPU時間、解析時間、計劃時間、執行時間、執行次數、返回元組數、IO時間、邏輯讀/物理讀塊數、邏輯寫/物理寫塊數、臨時數據塊使用、本地數據塊使用）等。報告支持文本和網頁兩種格式，支持中文。支持自動創建快照和手工創建快照，并自動清理超過8天的舊快照。數據庫訪問控制支持強身份認證，支持的認證方式包括但不限于scram