外科醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量治理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)

量與患者安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)科室醫(yī)療技術(shù)水平、治理

水平不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

（一）醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)

逐步推行全程醫(yī)療質(zhì)量治理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、

和諧與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使我科的醫(yī)療質(zhì)量治理工作達(dá)到法制

化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，努力提高工作質(zhì)量及效率，降低醫(yī)療費(fèi)用，保

證患者安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。

（二）監(jiān)測目標(biāo)

1.法定傳染病報(bào)告率100%。

2.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。

3.完成政府指令性任務(wù)比例100%。

4,入出院診斷符合率295%。

5.手術(shù)前后診斷符合率N90%。

6.臨床主要診斷、病理診斷符合率N50%。

7.CT檢查陽性率260%。

8.MRI檢查陽性率與70%。

9.大型X光機(jī)檢查陽性率250%。

10.急危重癥搶救成功率280%。

11.治愈好轉(zhuǎn)率290%。

12.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘。

13.急救物品完好率100%。

14.病歷合格率290%。

15.處方合格率295%。

16開展成分輸血比例285%。

17.輸血適應(yīng)癥合格率290%。

18.平均住院日W18天。

19.病床使用率70-80%。

20.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N17次/年。

21.藥品收入占醫(yī)療總收入比例W45%。

22.呼吸機(jī)使用人次/ICU住院總?cè)舜危?0%。

23.醫(yī)院感染率W10%。

24.醫(yī)院感染漏報(bào)率W20%。

25危重患者護(hù)理合格率》90吼

26.臨床醫(yī)師“三基”考核合格率100%。

27.住院病歷3日回收率100%o

二、瘠施

（一）建立外科醫(yī)療質(zhì)量治理制度

為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)，我科特制定以

下醫(yī)療質(zhì)量治理措施：

1.嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。

2.從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3.設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動(dòng)。

4.科室堅(jiān)持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。

5.嚴(yán)格把握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作，

嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。

6.加強(qiáng)病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照《醫(yī)

療事故處理?xiàng)l例》及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求書寫。

7.加強(qiáng)疑難、危重病人的治理與治療。

8.落實(shí)、強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)師查房制度。

9.加強(qiáng)用藥合理性與安全性的治理。

10.加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的治理。

11.加強(qiáng)醫(yī)院感染的治理。

12.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的治理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。

13.加強(qiáng)危機(jī)治理，強(qiáng)調(diào)對(duì)突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則

與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力；制定《重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》。

14.加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高患者的中意度。

（二）建立外科醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)制度

1、質(zhì)量治理

1）科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量治理與連

續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量治理小組及工作制度，體

現(xiàn)全面質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)；

2）每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過

程質(zhì)量治理，有記錄；

3）科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，考核復(fù)蘇后

基本生命支持的技能，有計(jì)劃，有記錄。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人

員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平；

4）制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不

斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和

操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量治

理與連續(xù)改進(jìn)的全過程。

2、醫(yī)療規(guī)范

1）有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常

規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。

制定患者收入、轉(zhuǎn)出外科的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確保患者得到連

貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2）有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理

措施；

3）有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品

的督查記錄及處理措施；

4）有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合三級(jí)醫(yī)院數(shù)量

要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人治理，每日交接班。有搶

救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練操作

設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的緊急調(diào)用方案；

5）有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人治理，有應(yīng)急預(yù)

案。

3、醫(yī)療安全

1）醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范

醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故

報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差

錯(cuò)及事故要立刻報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2）有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者診療方案的制定

由主治醫(yī)師以上人員確定；

3）對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的非常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的

危機(jī)感和機(jī)敏性；

4）建立“危重患者治理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的治理及觀

察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危

重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科；

5）建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入治理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制

度”；

6）履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重

患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列

出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇

和舍棄堅(jiān)持生命支持治療的權(quán)益和責(zé)任。

4、病種質(zhì)量控制

1）有醫(yī)務(wù)科對(duì)外科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支

持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

2）收治患者的適宜性。制定患者入、出室制度并得到落實(shí)，有實(shí)施

紀(jì)錄；

3）治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治

醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以

上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診

療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中顯現(xiàn)的問題要有明確的

變更或調(diào)整程序；

4）檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有

針對(duì)性等），醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT,MRL彩超等）與診治工

作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾

病診治要適宜；

5）用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)

范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁

忌癥、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑

量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗

生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特

別藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，

對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相

關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)；

6）處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患

者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練把握、反

應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢

通，以使顯現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。

5、醫(yī)療核心制度

1）三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)和及時(shí)性，查

房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)

解決診療中的疑難問題，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)

合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密。

2）死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或

副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3）疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主

持，根據(jù)病情進(jìn)行討論并記錄，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級(jí)以上人

員,在24小時(shí)內(nèi)完成。

4）晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知

值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書

面及床頭雙交接班，每班有記錄。

四、反饋

（一）院級(jí)反饋

院質(zhì)控辦每月初對(duì)上月各科室醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，每

月進(jìn)行全院反饋，總結(jié)醫(yī)療工作中的體會(huì)教訓(xùn)，分析缺陷并提出醫(yī)療

質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)的措施和建議，做到醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。

（二）科級(jí)反饋

科級(jí)質(zhì)控小組按照質(zhì)控辦要求的科室自查內(nèi)容對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)

量每月進(jìn)行檢查，分析缺陷并提出醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)的措施和建議,

做到醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。

外科治理和醫(yī)療工作制度

一、病房治理制度

1.主任和護(hù)士長對(duì)外科的行政治理和醫(yī)療護(hù)理工作全面負(fù)責(zé)，病房

在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)治理，主治醫(yī)師給予必要的協(xié)助。

保證各項(xiàng)工作程序和制度的正常進(jìn)行，提高工作效率，保證醫(yī)護(hù)質(zhì)

量。

2.外科一切搶救藥品、物品及設(shè)備應(yīng)放置在固定位置，并有明顯標(biāo)

記，妥善保護(hù)和保留，不得隨意挪用或外借，所有搶救設(shè)備應(yīng)完好

無損，保證隨時(shí)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。藥品、器械用后及時(shí)整理、清潔、保養(yǎng),

使用后或損耗及時(shí)補(bǔ)充修理。

3.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)及設(shè)備，并指派專人治理，建立帳

目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

4.嚴(yán)格執(zhí)行外科的消毒隔離制度，每月進(jìn)行一次空氣培養(yǎng)，認(rèn)真執(zhí)

行床單位及病區(qū)的終末消毒處理。醫(yī)療廢物、垃圾處理按要求進(jìn)行,

絕不答應(yīng)有違規(guī)處理。

5.保證外科病區(qū)的安全和病人的安全，發(fā)覺安全隱患應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)

院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，及時(shí)排除不良因素。

6.醫(yī)務(wù)人員掛牌、著裝整潔、工作嚴(yán)肅，不得在病房內(nèi)吸煙、打手

機(jī)，不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。工作人員必須堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)

行科室和醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，不許收受紅包、請(qǐng)吃、藥品器械回

扣，不答應(yīng)藥商等進(jìn)入病區(qū)。

7.探視家屬必須遵守醫(yī)護(hù)人員的規(guī)定，不得隨意亂動(dòng)，注意保持室

內(nèi)衛(wèi)生。

二、搶救工作制度

病區(qū)病種，基礎(chǔ)病情復(fù)雜，病情可突發(fā)變化。隨時(shí)可能開展搶救

工作，因此對(duì)搶救人員及搶救物品做如下規(guī)定：

1.工作時(shí)間禁止會(huì)客（與醫(yī)療相關(guān)的事物除外），禁止在病房內(nèi)大聲

喧嘩，談?wù)撆c搶救無關(guān)的內(nèi)容；

2.一切搶救物品、藥品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明顯

的標(biāo)志，不準(zhǔn)任意挪用或外借；

3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回

原處，以備再用，每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符；

4.無菌物品須注意滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌；

5.搶救時(shí)搶救人員應(yīng)按崗定位，由主任或高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)指揮，遵照

各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作，夜班值班或主任不在時(shí)，當(dāng)班

醫(yī)生護(hù)士有權(quán)益立刻投入搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。

醫(yī)護(hù)人員工作的要求為：快速、盡職和準(zhǔn)確，要突出一個(gè)“急”字，

強(qiáng)調(diào)一個(gè)“準(zhǔn)”字，落實(shí)一個(gè)“好”字，樹立時(shí)間就是生命的觀念，

對(duì)危重病人應(yīng)爭分奪秒，不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行搶救，提高搶救成功率，但

切記“急而不慌，忙而不亂”，每次搶救完畢后，要做現(xiàn)場評(píng)論和初

步總結(jié)。

三、危重病人的搶救流程

1、患者是否存在危及生命的最危急情形，包括：呼吸、心跳驟停、

柔弱，氣道阻塞等。

2、開放氣道，清除氣道異物，氣管插管，并判定是否需轉(zhuǎn)ICU,堅(jiān)持

有效的呼吸，堅(jiān)持循環(huán)穩(wěn)固，人工胸外心臟按壓；電除顫，電復(fù)律，

藥物復(fù)律,迅速開放靜脈通道，擴(kuò)容。

3、患者是否存在危及病人生命的危急情形，包括：休克、開放性、

閉合性重要內(nèi)臟器官傷害等。

常規(guī)處理：保持呼吸道通暢，抗休克，閉式引流，迅速禁止致死性開

放性出血(止血帶、加壓包扎)；同時(shí)進(jìn)行一級(jí)監(jiān)測(CVP,

尿量等)。

此時(shí)，應(yīng)分三種情形

(1)有明確的手術(shù)指征：如剖腹、剖胸探查術(shù)，開顱血腫清除術(shù)，

神經(jīng)、血管探查修復(fù)等，即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同時(shí)請(qǐng)相應(yīng)專科會(huì)診,

并快速進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備(備皮、備血，手術(shù)及輸血同意書、病危

通知書，向家屬交代病情等)，爭取最短時(shí)間內(nèi)送手術(shù)。

(2)手術(shù)指征不甚明確，同樣應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室會(huì)診，同

時(shí)要仔細(xì)而有重點(diǎn)體檢及觀察病情變化，詢問病因及致病機(jī)制,

特別是與病情不相符時(shí)，應(yīng)小心多發(fā)傷、復(fù)合傷的發(fā)生，及時(shí)

再次請(qǐng)會(huì)診和請(qǐng)示醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)相應(yīng)手術(shù)搶救治

療。

(3)無手術(shù)指征或暫無手術(shù)指證，或到了病情晚期，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)

的患者，搶救的關(guān)鍵是對(duì)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸有充分的認(rèn)識(shí)及正

確的判定。例如：是否有遲發(fā)性血腫，活動(dòng)性出血，是否存在

影響呼吸、循環(huán)的潛在危險(xiǎn)因素等。在針對(duì)病因治療和堅(jiān)持呼

吸，循環(huán)穩(wěn)固同時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察病情的變化，復(fù)查相應(yīng)

的項(xiàng)目：CT,B超，生化指標(biāo)，凝血功能等。病情顯現(xiàn)變化時(shí),

應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和會(huì)診，仍無手術(shù)期望的病人，以行堅(jiān)持生命為主

的支持搶救治療。如病情顯現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，有中轉(zhuǎn)手術(shù)指征的即及時(shí)

中轉(zhuǎn)手術(shù)。

4.合并癥和并發(fā)癥的處理。常見有失血性休克未糾正，凝血功能障礙

(DIC),心衰，ARDS,呼吸、循環(huán)極度不穩(wěn)等，應(yīng)作出抗休克、抗

DIC,保護(hù)重要器官功能等相應(yīng)處理；同時(shí)進(jìn)行一級(jí)、二級(jí)監(jiān)測。

必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU病房。

5.涉及災(zāi)害事故、突發(fā)事件、中毒等所致同時(shí)傷亡3人以上的重大搶

救。即啟動(dòng)危重病人搶救預(yù)案，迅速通知搶救小組人員到位，同時(shí)

落實(shí)請(qǐng)示及上報(bào)制度。

6.經(jīng)過上述積極搶救治療，病人在短期內(nèi)獲得不同的轉(zhuǎn)歸，包括：

(1)病變損害太嚴(yán)重，難以逆轉(zhuǎn)。

(2)病變相對(duì)較輕，逐步穩(wěn)固。

(3)獲得短暫穩(wěn)固，又再惡化。此時(shí)應(yīng)小心致病因素未去除，或存

在多種致病因素。應(yīng)積極尋找和確定致命的主要病因。

(4)與病情不相符的生命體征穩(wěn)固或惡化。第一確定數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確,

亦應(yīng)尋找病因，并確定是否調(diào)整治療方案。

以上凡涉及多方面不確定因素的其他專科情形，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)

和會(huì)診。

四、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡遇下列情形，必須及時(shí)向有關(guān)部門請(qǐng)示匯報(bào)：

(1)嚴(yán)重工業(yè)外傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須

動(dòng)員全院力量搶救的病人時(shí)；

(2)凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新技術(shù)、新

療法、新手術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)一；

(3)緊急手術(shù)而病人的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)都不在時(shí)；

(4)發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，

發(fā)覺成批藥品變質(zhì)時(shí)；

(5)收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病人時(shí)；

(6)重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)，必備搶救器材顯現(xiàn)嚴(yán)重故障或報(bào)廢時(shí)；

(7)增補(bǔ)、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；

(8)工作人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；

(9)本院職工、外國人、國家公務(wù)人員住院和/或病情發(fā)生變化時(shí)。

五、醫(yī)療工作程序

病人入住病房后，應(yīng)抓住主要矛盾，邊處理、邊體檢、邊采問病

史，作到急而不慌，忙而不亂，既要突出重點(diǎn)，又要細(xì)心觀察微小具

有意義的體征，特別是病情的演變過程。

(一)接診病人的程序

1、入住病房時(shí)，要詢問病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入

室所需的時(shí)間；收治病人后，護(hù)士立刻作好床單位的準(zhǔn)備工作，包括

鋪床等病人入室后，責(zé)任醫(yī)生先大致檢查一下病人的生命體征和一樣

狀況，再請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，在其指導(dǎo)下制定診療計(jì)劃如是否手術(shù)、轉(zhuǎn)診、

會(huì)診等。

2、責(zé)任護(hù)士與當(dāng)班醫(yī)生一起自我介紹和介紹病房的一些治理制度、

注意事項(xiàng)，以取得家屬的配合；

(二)外科日常工作程序

1、晨間交班會(huì)：

夏季七點(diǎn)三十分，冬季八點(diǎn)

(1)夜班醫(yī)護(hù)人員將夜班病人的病情變化情形向全體工作人員交班,

要詳細(xì)而且重點(diǎn)突出，不能拘于形式，還要包括各種儀器的使

用和運(yùn)轉(zhuǎn)情形，各種搶救物品和藥品的消耗情形，提出下一班

的醫(yī)護(hù)人員治療注意事項(xiàng)和要求；

(2)主任和護(hù)士長對(duì)上一班的治療和護(hù)理進(jìn)行簡單評(píng)述，安排下一

班的工作；

(3)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和傳達(dá)文件、會(huì)議精神;

交班會(huì)終止后，護(hù)士進(jìn)行床旁交班。

2、查房

(1)每天晨間交班會(huì)后全體醫(yī)護(hù)人員查房，檢查前日工作，評(píng)判病

人的病情對(duì)治療的療效反應(yīng)，研討病情發(fā)展趨勢(shì)與結(jié)局，決定

可否離室，制定當(dāng)日的治療方案，下午第二次查房。

(2)當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)不間斷地巡視病房，查看病人和監(jiān)測儀器，隨時(shí)調(diào)

整治療措施和監(jiān)測儀器上適合于病情的有關(guān)參數(shù)；觀察治療成

效，遇到病情突然變化，立刻投入搶救，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系,

作到積極、主動(dòng)、高度負(fù)責(zé)；

(3)下班前時(shí)間，在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下進(jìn)行晚查房，主要評(píng)述白天的

治療成效，向夜班交代注意事項(xiàng)，對(duì)特別病例組織病例討論；

3、醫(yī)囑

醫(yī)囑是落實(shí)治療計(jì)劃的依據(jù)，醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑有長期、暫時(shí)、口

頭三種形式。醫(yī)囑有時(shí)為了適應(yīng)危重病人病情發(fā)展變化，責(zé)任醫(yī)生可

下達(dá)口頭醫(yī)囑。但搶救后一定要補(bǔ)記在醫(yī)囑單上，醫(yī)囑內(nèi)容，要體現(xiàn)

“急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼顧，病變醫(yī)變，對(duì)癥下藥，既治又防,

防治結(jié)合”的原則。一定要尊重專科醫(yī)生的意見，以病人為中心，避

免個(gè)人權(quán)威。具體內(nèi)容包括：護(hù)理和治療級(jí)別，營養(yǎng)支持、能量支持,

治療各項(xiàng)措施三大部分。

4、病歷書寫

(1)按2010版衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范書寫，要求病歷資料書寫要及時(shí)、

詳實(shí)、連貫，反應(yīng)出一樣、急、重、危的特點(diǎn)。

(2)特別檢查、治療、病情有變化時(shí)或醫(yī)囑有改動(dòng)時(shí)病程記錄要有

詳細(xì)注明，說明其原因和處理方法。

(3)護(hù)理記錄要按要求詳細(xì)、連續(xù)、及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄，不答應(yīng)更

換和涂抹。

六、早會(huì)制度

為使科室醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解國家大事，了解衛(wèi)生法制法規(guī)，了解

醫(yī)院近期的工作重點(diǎn)，總結(jié)前一階段的工作，布置下一步的任務(wù)，要

求工作人員每天參加早會(huì)，具體要求如下：

1.早會(huì)地點(diǎn)：會(huì)議室；

2.早會(huì)時(shí)間：每天早8.00--8.30；

3.參加人員：全科醫(yī)護(hù)人員

4.早會(huì)由主任和護(hù)士長主持；

5.早會(huì)內(nèi)容

(1)夜班護(hù)士、醫(yī)生向白班工作人員交代前24小時(shí)病人的病情變化

及工作情形、儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情形；

(2)病人家屬意見，以及病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

(3)由主任、護(hù)士長總結(jié)前24小時(shí)病房工作，布置當(dāng)天的病房工作;

(4)傳達(dá)院周會(huì)、行政例會(huì)的內(nèi)容；

(5)學(xué)習(xí)上級(jí)有關(guān)文件；

七、查房制度

1、主治醫(yī)師每天早晚各查房一次，科主任、主任醫(yī)師查房每周2次,

查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加；

2、主管醫(yī)師、住院醫(yī)師、值班醫(yī)生應(yīng)不斷在病房巡視，隨時(shí)觀察病

人的臨床表現(xiàn)和監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測指標(biāo)，調(diào)整治療儀器的有關(guān)參數(shù)，

當(dāng)病情突然發(fā)生變化時(shí)，立刻給予搶救，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師隨

時(shí)查房；

3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢

查報(bào)告及所需用的檢查器材，查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，

認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治醫(yī)師要報(bào)告簡單的病史、當(dāng)前病情、并提出需要

解決的問題，上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情形做必要的檢查和病情分析，并

做出肯定性的意見；

4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每天進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量,

研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)；

5、查房內(nèi)容

(1)上級(jí)醫(yī)生查房要解決疑難病例，審查對(duì)新入院、重危病人的診

斷、治療計(jì)劃、決定特別檢查治療，抽查醫(yī)囑、病例、護(hù)理質(zhì)量,

聽取下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)病人的診療護(hù)理意見，并結(jié)合患者的病情

講解病理生理變化，診治要點(diǎn)、處理原則和分析判定的思路，以

提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平；

(2)經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī)生要經(jīng)常巡視病人，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析

檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情形,

給予必要的暫時(shí)醫(yī)囑及特別檢查，檢查病人的飲食情形，主動(dòng)征

求病人及其家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見；

八、外科查房規(guī)范

(一)醫(yī)生交班

(1)對(duì)危重病人簡要會(huì)診討論；

(2)集體閱CT片、X光片、生化檢驗(yàn)報(bào)告及特別檢查；

(3)責(zé)任醫(yī)生仔細(xì)查閱病例。

(二)查房內(nèi)容

1、醫(yī)療方面

(1)新病人：A、病人姓名、性別、年齡、入院時(shí)間；B、簡要

病史；C、重要陽性和陰性體征及輔助檢查結(jié)果；D、入院后

特別處理：手術(shù)、介入等治療；E、診斷；F、入院后治療和

相應(yīng)處理成效以及診療上存在的困難等問題；

(2)舊病人：A、簡要匯報(bào)病人入院后病情變化及治療經(jīng)過；B、

目前病人病情、診斷、治療上需要解決的問題；C、值班期

間病情變化、處理成效以及應(yīng)注意的事項(xiàng)以及診療上存在的

困難等問題。

2、護(hù)理方面

(1)病人神志、瞳孔、生命體征血氧飽和度、精神、飲食、睡

眠、大小便情形、四肢活動(dòng)情形、CVP等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

指標(biāo)的變化情形；

(2)各種管道護(hù)理情形：是否通暢、24小時(shí)引流量、顏色和性

質(zhì)；

(3)護(hù)理方面存在的問題;

(4)護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長補(bǔ)充護(hù)理方面的情形；

(5)護(hù)理查房嚴(yán)格按相關(guān)制度進(jìn)行(不包括在早查房內(nèi)容中)。

3、上級(jí)醫(yī)生查房要求

(1)對(duì)新入院病人在聽取交班后，對(duì)病人必須進(jìn)行必要的全身

檢查；

(2)對(duì)舊病人簡要檢查重點(diǎn)病變部位；

(3)對(duì)舊病人在醫(yī)療、護(hù)理上存在的問題，提出整改意見，必

要時(shí)予以糾正、示范、示教，對(duì)下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)、簡要

闡述國內(nèi)、外新觀點(diǎn)、動(dòng)向；

(4)對(duì)查房結(jié)果進(jìn)行分析，明確診斷，制定治療方案及對(duì)預(yù)后

的估量。

4、醫(yī)護(hù)溝通

(1)醫(yī)生介紹患者病情及治療方案，提出護(hù)理上需要注意的治

療措施，并對(duì)目前護(hù)理現(xiàn)狀提出整改意見；

(2)護(hù)士匯報(bào)每日監(jiān)測指標(biāo)及管道情形變化，提出護(hù)理上存在

的困難及治療上還需注意的問題；

(3)醫(yī)護(hù)進(jìn)行討論，積極配合，和諧、對(duì)存在的問題及時(shí)加以

解決。

5、醫(yī)護(hù)患溝通

(1)醫(yī)生耐心、細(xì)致、客觀地向病人及其家屬交代病人的病情、

治療方案、病情變化、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、治療用藥費(fèi)用等情形以

及醫(yī)療上還需注意問題，聽以病人及家屬意見，了解病人的

痛楚并積極予以解決;

(2)護(hù)士向病人及家屬交代護(hù)理方案，護(hù)理上需要配合的問題，

了解病人一樣的心理狀況，加以心理輔導(dǎo)，并對(duì)病人及其家

屬進(jìn)行宣教，交代住院注意事項(xiàng)、安全、衛(wèi)生、飲食等；

(3)醫(yī)護(hù)人員必須履行告知義務(wù)，尊重病人與家屬的知情權(quán)和人

生權(quán)等合法權(quán)益，爭取病人及其家屬主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員積極配

合，從而促使病人早日康復(fù)；

(4)對(duì)昏迷病人，開展按與清醒病人同等對(duì)待的人性化醫(yī)療護(hù)理

服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員與家屬積極配合，進(jìn)行“喚醒療法”，促使病

人早日康復(fù)。

九、外科交接班制度

為使外科的工作順利，序貫地進(jìn)行，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，要求

值班醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)真向下一班工作人員進(jìn)行床旁交班，具體要求如下:

1、醫(yī)生、護(hù)士交接班必須在病人床邊進(jìn)行；

2、醫(yī)生交班包括前24小時(shí)患者的病情變化（心血管、呼吸、

泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)及新發(fā)覺的陽性體征），治療的成

效、特別處理和用藥反應(yīng)、療效與副作用，病人堅(jiān)持最佳生

理狀態(tài)的治療參數(shù)（機(jī)械的、生理的），下一步治療的建議與

要求，并認(rèn)真填寫交班報(bào)告；

3、病人的負(fù)責(zé)醫(yī)生每天下班前要向當(dāng)日值班醫(yī)生交代好上述

內(nèi)容。

4、護(hù)士交班包括前24小時(shí)患者的病情變化與護(hù)理特點(diǎn)，病房

的醫(yī)療物品與病人的物品，目前病人的用藥情形（濃度、劑

量、速度、給藥方法、途徑、禁忌）、各種監(jiān)護(hù)與治療管路的

注意事項(xiàng)、病人目前治療的各種參數(shù)（機(jī)械的、生理的），病

人護(hù)理特點(diǎn)與要求，前24小時(shí)的液體出入量，二便情形，各

引流管的引流物（性質(zhì)、量），病人的體溫，飲食與睡眠情形,

下一步護(hù)理的建議與要求，并認(rèn)真填寫交班報(bào)告。

5、交班時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真。禁止談?wù)撆c交班無關(guān)的任何內(nèi)容，特

別醫(yī)療保護(hù)性內(nèi)容和病人的隱私。

6、禁止在病人面前談?wù)撫t(yī)療過失與差錯(cuò)，交接班時(shí)不答應(yīng)病

人家屬在場。

7、護(hù)士床旁交班在早會(huì)前和接班時(shí)，醫(yī)生交班在早會(huì)后和下

班前。

十、病人外出檢查制度

1、患者因病情需要外出作各種檢查時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)檢查單是否與

病人相符；

2、根據(jù)患者病情，備好腳踏式吸痰器、簡易呼吸器、搶救藥品、

氧氣及吸痰管等；

3、應(yīng)用血管活性藥物的患者應(yīng)該攜帶注射泵，并檢查注射泵的電

池情形及液體通路情形；

4、冬季外出時(shí)注意給患者保暖；

5、患者煩躁時(shí)注意約束，防止墜床；或者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

十一、入院、出院制度

入院制度:

1.患者入院須經(jīng)本科總值班看病人后決定，并開具住院證，到住院

處辦理住院手續(xù)。危急需搶救的病人，可先入科搶救，再補(bǔ)辦手

續(xù)。

2.主管護(hù)士檢查入院手續(xù)憑證：病人入院須知必須請(qǐng)家屬簽字。

3.病人在本科住院期間除臉盆、毛巾、手紙、吸漱用具及必要的食

品外，其它衣物和物品，特別是錢物、手機(jī)等貴重物品需交與家

屬并簽字。

4.護(hù)士接病人后，應(yīng)向病人及家屬介紹本科環(huán)境的特別性及陪伴和

探視等有關(guān)規(guī)定。

出院制度：

1.病人出院由主治醫(yī)師決定，由主管醫(yī)生提出并開出出院醫(yī)囑，提

前一天通知病人家屬。

2.病人極其家屬自動(dòng)要求出院者，要先做說服工作。若無效時(shí)，上

報(bào)上級(jí)醫(yī)生或科主任，必要時(shí)上報(bào)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)請(qǐng)家屬在病

歷上簽字，方可批準(zhǔn)出院

十二、外科會(huì)診制度

（一）科內(nèi)會(huì)診制度

1、原則上科內(nèi)患者應(yīng)該請(qǐng)主治以上級(jí)別的醫(yī)師和搶救小組成員會(huì)

診，指導(dǎo)搶救和診療方案的制度，若病情危重者應(yīng)緊急請(qǐng)會(huì)診，

不得拖延。

2、住院病人病情顯現(xiàn)變化或疑難病例主管醫(yī)師不能解決的，應(yīng)及

時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

3、涉及某些專科的病情，若本科內(nèi)有該專科醫(yī)師，應(yīng)請(qǐng)?jiān)搶？频?/p>

醫(yī)師會(huì)診協(xié)助處理，科內(nèi)專科醫(yī)師不能解決的方請(qǐng)它科處理。

4、按查房規(guī)范要求，每天早晨交班時(shí)對(duì)科內(nèi)危重病人進(jìn)行簡要會(huì)

診討論，指導(dǎo)查房重點(diǎn)和調(diào)整搶救治療方案。

5、對(duì)三天內(nèi)不能確診或病情復(fù)雜、疑難、搶救上存在困難的病人

必須組織全科會(huì)診討論。

6、申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，記錄上級(jí)醫(yī)師的

指導(dǎo)意見；被邀請(qǐng)科內(nèi)會(huì)診的醫(yī)師必須及時(shí)到場并提出相關(guān)診療

意見，不得借故推脫。

（二）科間會(huì)診制度

1、住院病人病情涉及他科，本科不能檢查處置者，經(jīng)科內(nèi)搶救小

組會(huì)診討論和科主任查房認(rèn)為本科不能解決的疑難病例或需要他

科協(xié)助診治或轉(zhuǎn)科的病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2、請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真填寫會(huì)診申請(qǐng)單，會(huì)診要求、目的及病

情介紹應(yīng)清楚、明了。

3、會(huì)診時(shí)間要求：急會(huì)診被邀請(qǐng)會(huì)診科室必須在收到申請(qǐng)單后即

刻前來會(huì)診；

4、情形緊急時(shí)，可先電話聯(lián)系，再補(bǔ)寫會(huì)診單，普通會(huì)診在24小

時(shí)內(nèi)完成。

5、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格把握會(huì)診指征，特別是急會(huì)診指征。非急、

危、重病人不得以急診方式申請(qǐng)會(huì)診。

6、管床醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師必須認(rèn)真做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，備齊有關(guān)資

料，熱情接待前來會(huì)診的醫(yī)師并詳細(xì)介紹有關(guān)情形。當(dāng)會(huì)診醫(yī)師

在床邊詢問病情及體格檢查時(shí)必須有管床醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師在旁。

7、會(huì)診終止后，會(huì)診醫(yī)師必須將會(huì)診意見認(rèn)真填寫在會(huì)診單上。

8、管床醫(yī)師在會(huì)診終止后，根據(jù)病情需要，盡快按會(huì)診意見調(diào)整

治療方案或進(jìn)行相應(yīng)專科治療，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

(三)院內(nèi)會(huì)診制度

1、疑難病例需院內(nèi)多科醫(yī)師會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同

意，報(bào)告業(yè)務(wù)院長，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。

2、會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診的科主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)股參加，會(huì)診在申

請(qǐng)會(huì)診的科室進(jìn)行。會(huì)診時(shí)要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，充分討論、集思廣

益。

3、會(huì)診程序：

(1)經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及治療經(jīng)過。

(2)申請(qǐng)會(huì)診的科室主治醫(yī)師做中心發(fā)言，提出會(huì)診目的及需解決

的問題。

(3)參加會(huì)診的醫(yī)師發(fā)言。

(4)醫(yī)務(wù)科指定副主任醫(yī)師以上人員或業(yè)務(wù)院長確定診治意見。

4、經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診內(nèi)容整理好后記入病歷中，并記入科室會(huì)診討

論登記本上。

(四)院外會(huì)診制度

1、申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的病例，應(yīng)先經(jīng)科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，確定難以解決

者，方可提出申請(qǐng)，特別情形報(bào)主管院長審批可直接申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)

診。

2、院外會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)告業(yè)務(wù)

院長批準(zhǔn)，并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間。

十三、外科值班工作制度

主班醫(yī)生崗位職責(zé)

1.全面把握自己所管病人的病情、診斷、目前存在的問題和治療方

案，了解自己所管病人需要觀察的主要指標(biāo)及觀察方法。

2.按照上級(jí)醫(yī)師查房意見負(fù)責(zé)自己所管病人各項(xiàng)治療措施的落實(shí)執(zhí)

行和每天至少1-2次向病人家屬說明患者病情變化、診療方案調(diào)

整情形。

3.負(fù)責(zé)上班期間自己所管病人病情變化、處理，注意各項(xiàng)檢查結(jié)果

及時(shí)追蹤，發(fā)覺非常及時(shí)處理，并完成相應(yīng)病歷、病程記錄的書

寫。

4.按照首診負(fù)責(zé)制度負(fù)責(zé)日間病人的收治、搶救工作，根據(jù)病情需

要和ICU危重病人會(huì)診、請(qǐng)示制度要求及時(shí)完成會(huì)診、請(qǐng)示上級(jí)

醫(yī)師，按照會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師的意見制訂出搶救治療方案，并

及時(shí)完成首次病程記錄、搶救記錄的書寫。

5.負(fù)責(zé)當(dāng)管床醫(yī)生因休息、請(qǐng)假等原因不在崗位時(shí)病人的病情觀察、

診療和相關(guān)病志的書寫，及向病人家屬做好病情說明工作。

6.下班前需將當(dāng)天病區(qū)所有檢查報(bào)告結(jié)果歸入各自的病歷，并對(duì)全

病區(qū)病人的診斷，采取的治療措施、每個(gè)病人存在的問題、需注

意的事項(xiàng)向夜班醫(yī)生詳細(xì)床邊交班，對(duì)特別病人應(yīng)寫交班記錄進(jìn)

行交班。

夜班醫(yī)生崗位職責(zé)

1.提前三十分鐘到達(dá)科室進(jìn)行床邊接班，把握全病區(qū)病人的基本病

情、診斷、主要治療方案和病人存在的主要問題，了解各病人需

要觀察的主要指標(biāo)及觀察方法。

2.負(fù)責(zé)夜班期間全病區(qū)病人的癥狀、體征、病情變化的觀察，作出

相應(yīng)處理，注意各項(xiàng)檢查結(jié)果及時(shí)追蹤，發(fā)覺非常及時(shí)處理。并

在病歷上作相應(yīng)記錄。

3.按照首診負(fù)責(zé)制度負(fù)責(zé)夜班期間病人的收治、搶救工作，根據(jù)病

情需要和ICU危重病人會(huì)診制度要求及時(shí)完成會(huì)診、請(qǐng)示二線、

上級(jí)醫(yī)師，按照會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師意見制定出搶救治療方案，

并及時(shí)完成首次病程記錄、搶救記錄的書寫。

4.負(fù)責(zé)夜班期間向病人家屬的病情說明工作。

5.作好次日晨交班的各項(xiàng)資料準(zhǔn)備工作，將夜間新收病人、原有病

人的病情、處理情形和存在的危險(xiǎn)、需要進(jìn)一步完善的診療措施,

按ICU交班規(guī)范要求認(rèn)真交班。

6.認(rèn)真完成值班記錄的書寫，對(duì)特別病人應(yīng)寫交班記錄進(jìn)行交班。

十四、外科病例討論制度

1、出院病例討論：根據(jù)實(shí)際情形，挑選一些治療有所缺陷，誤診,

漏診，可以總結(jié)體會(huì)教訓(xùn)，改進(jìn)治療措施的出院病例進(jìn)行討論。

2、疑難病例討論：凡遇疑難病例（入院一周以上仍診斷不明或療

效不好的），外科治療困難的，要求進(jìn)行討論，盡量明確診斷，改

進(jìn)治療措施。

3、術(shù)前討論：對(duì)重大疑難或新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

由科主任主持，邀請(qǐng)麻醉醫(yī)生，相關(guān)人員參加。確定手術(shù)指征，

術(shù)式，術(shù)中術(shù)后手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)并發(fā)癥及意外變化應(yīng)

對(duì)預(yù)案的制定。

4、死亡病例討論：凡死亡病例均應(yīng)進(jìn)行討論，總結(jié)體會(huì)教訓(xùn)，要

求一周內(nèi)完成。

十五、藥品治理制度

1.凡病人所用任何藥品必須經(jīng)醫(yī)生開醫(yī)囑，作特別藥品外購不給使

用。

2.病房的藥品，根據(jù)病種儲(chǔ)存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，

由主管護(hù)士每日清點(diǎn)、補(bǔ)充，禁止外借，工作人員不得擅自取用。

3.根據(jù)藥品種類與性質(zhì)(如針劑，內(nèi)服，外用，劇毒藥等)分別放

置，每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用，應(yīng)制定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。病

人每日常規(guī)用藥由主管護(hù)士領(lǐng)來后按床號(hào)放入指定位置，劑量要

準(zhǔn)確，每班由組長清點(diǎn)，如顯現(xiàn)劑量偏差應(yīng)及時(shí)查出原因。必要

時(shí)上報(bào)護(hù)士長。

4.凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放加鎖，并保

持一定基數(shù)，每日檢查，編號(hào)排列，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。

5.病人個(gè)人的貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)與姓名，單獨(dú)存放，核對(duì)后見醫(yī)

囑方可使用，不使用時(shí)及時(shí)退回藥房，以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，

且避免浪費(fèi)。在未記帳前不得互借。藥品領(lǐng)來后應(yīng)注明床號(hào)、姓

名。

6.毒麻藥品治理：

(1)毒、麻藥品只供住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、

借用。

(2)專醫(yī)生開醫(yī)囑、麻醉處方后，方可給患者使用，使用后保留空

安酷。

7.凡打碎損壞藥品均自費(fèi)賠償。

8.搶救藥品每日清點(diǎn)一次，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)生

沉淀，變色，過期，藥瓶標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂

改者，不得使用。

9.藥品的存放應(yīng)按藥品說明書合理放置，注意儲(chǔ)存溫度、方法。

十六、外科消毒隔離措施

1、工作人員進(jìn)入病房后按規(guī)定掛牌上崗，衣帽整齊，離開病房時(shí)

更換便裝。

2、醫(yī)務(wù)人員無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

3、接觸病人或操作前后均要洗手。

4、接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立刻摘除

手套，嚴(yán)禁戴任何手套接觸非污染區(qū)域和物品。

5、一次性吸痰管用后放入1：1000含氯消毒液中浸泡，送焚燒爐

焚燒。

6、一次性材料如：輸液器、輸血器、注射器等，先毀型后送焚燒

爐焚燒。

7、銳器物品如針頭放入銳器盒內(nèi)收回后焚燒，每個(gè)洗手池旁邊備

洗手液、并及時(shí)補(bǔ)充。

8、特別感染患者更換下來的床單被套放入黃色垃圾袋中，先消毒

后清洗。

9、與病床接觸后必須洗手，來自床上的東西只能入袋，不能放于

地面上，與床上接觸的手不能觸摸監(jiān)護(hù)儀、各種注射器、輸液

泵等。

10、中心靜脈留置針治理：常規(guī)沖管保持通暢。嚴(yán)格護(hù)理常規(guī)，貼

膜換藥7天換藥一次，紗布換藥2天一次，如果輔料潮濕、移

位或污染應(yīng)及時(shí)換藥。

11、留置尿管操作要輕柔，防止尿道粘膜傷害。堅(jiān)持無菌操作，引

流袋保持低于恥骨聯(lián)合以下或使用防逆流尿袋。經(jīng)常保持尿道

口清潔。

12、吸痰嚴(yán)格無菌操作，操作前后洗手，

13、每月全科動(dòng)員，對(duì)病房、醫(yī)生辦公室、護(hù)理站、值班室、更衣

間等部位及病歷、醫(yī)囑夾等等進(jìn)行全面清掃消毒。

14、每天工作安排：

(1)病房保持環(huán)境整潔，地面清潔，有定期的消毒措施，

(2)治療室每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，報(bào)告存檔。

(3)每日清潔床單位，換下的臟被服不能隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室

內(nèi)清點(diǎn)被服，任何污染物品不能放于地面上。

(4)每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液(1：1000含氯消毒

液)浸泡，清洗后晾干。

(5)病床每日清潔整理一次。

十七、病房醫(yī)療文件治理制度

1、由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)治理，主管護(hù)士協(xié)助治理，醫(yī)護(hù)人員均須按

照治理要求執(zhí)行。

2、住院期間病人的醫(yī)療文件，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不

得撕毀拆散涂改和丟失，用后必須歸還原處。

3、病人及家屬不能自行拿病歷出科室。

4、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，主管醫(yī)師放在指

定位置并及時(shí)整理上交科主任。

十八、物品器材治理制度

（一）一樣治理制度

1.護(hù)士長對(duì)物品，藥品，器材全面負(fù)責(zé)領(lǐng)取，保管，報(bào)損。應(yīng)建立

賬目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

2.在護(hù)士長指導(dǎo)下，各類物資制定專人分工治理，每周核對(duì)，每日

清點(diǎn)，每半年與保管部門總核對(duì)一次，如有不符應(yīng)查明原因。

3.凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞醫(yī)療器械，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償

制度進(jìn)行處理。

4.把握各類物品的性能，及時(shí)消毒，分別保管，注意保養(yǎng)修理，防

止生銹，糜爛，蟲蛀等現(xiàn)象，并提高使用率。

5.護(hù)士長調(diào)動(dòng)時(shí)必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。

（二）器材治理制度

1.醫(yī)療器械由治療護(hù)士負(fù)責(zé)保管，定期檢查，保持性能良好，每

班要認(rèn)真交班。

2.使用醫(yī)療器械必須了解其性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,

用后需經(jīng)清潔處理消毒后歸還原處。

3.精密光電儀器必須制定專人負(fù)責(zé)保管，應(yīng)經(jīng)常保持儀器清潔干

燥，用后經(jīng)保管者檢查性能并簽字，各種儀器應(yīng)按其不同性質(zhì)妥

善保管。

醫(yī)療安全制度

十九、外科病房防止醫(yī)療事故重點(diǎn)措施

1、每日晨交班常規(guī)交接家屬情形，如家屬的意見、態(tài)度、想法和

可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

2、病人家屬有意見，工作人員本著“病人家屬總是對(duì)的”這一原

則耐性說明，說明不了的向上級(jí)匯報(bào)。

3、ICU病房實(shí)施主管醫(yī)生負(fù)責(zé)制，患者進(jìn)入病房后指定一名醫(yī)生全

程治理，避免頻繁交接班產(chǎn)生錯(cuò)誤，從而減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

4、要求在外科工作的醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、

行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。恪守醫(yī)療服務(wù)職

業(yè)道德，堅(jiān)持以病人為中心。

5、護(hù)士只能執(zhí)行本科內(nèi)醫(yī)生的醫(yī)囑，進(jìn)修醫(yī)生及低年醫(yī)生的醫(yī)囑

要有上級(jí)醫(yī)生簽字

6、貫徹三級(jí)查房制度，保證每日兩次查房，由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查

落實(shí)。

7、認(rèn)真儲(chǔ)存診療過程中的有關(guān)記錄，以確保必要時(shí)這些資料能夠

證明醫(yī)療行為必要性、合理性和安全性。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，值

班人員必須及時(shí)儲(chǔ)存所有證據(jù)材料，包括病歷、實(shí)物等。

8、有創(chuàng)性技術(shù)操作，在操作前要如實(shí)向患者說明該醫(yī)療行為的必

要性、合理性及安全性問題，履行有關(guān)手續(xù)。

9、對(duì)擬開展的新技術(shù)新方法，一定要按有關(guān)程序報(bào)批并獲得患者

同意后方可實(shí)施。

10、對(duì)死因不明或死因有爭議的患者，值班人員必須及時(shí)、主動(dòng)依

法定程序報(bào)告，依法動(dòng)員患者家屬進(jìn)行尸體解剖，必要時(shí)進(jìn)行

病理檢查。

二十、外科護(hù)理差錯(cuò)、事故防范措施

1、護(hù)理人員要樹立堅(jiān)固的護(hù)理安全意識(shí)和法制觀念。本科室對(duì)所有

新聘人員進(jìn)行上崗前護(hù)理安全與相關(guān)法規(guī)教育。

2、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，不斷更新專業(yè)知識(shí)、提高專

業(yè)技術(shù)水平，定期進(jìn)行考核。

3、工作時(shí)間堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，不得做與工作無關(guān)的事情。

4、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均許履行告知制度，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)

項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

5、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按規(guī)范書寫

危重患者護(hù)理記錄及一樣患者護(hù)理記錄。

6、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作必須遵醫(yī)囑按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行“三

查八對(duì)”制度。

7、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

8、病房各類藥品治理嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保患者用藥安全。

9、貴重藥品如白蛋白、等，用藥后護(hù)士應(yīng)請(qǐng)患者家屬在執(zhí)行單上簽

字，再在醫(yī)囑本上簽字。

10、各班護(hù)士下班前要檢查醫(yī)囑本和執(zhí)行單是否有遺漏，如發(fā)覺遺漏

醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。

11、護(hù)士長要監(jiān)督檢查醫(yī)囑執(zhí)行情形，發(fā)覺問題及時(shí)糾正。

12、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于完好備用狀態(tài)，做到

四定，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練把握各種搶救儀器的使用

方法。

13、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、心理

行為非常、行特別檢查及突然發(fā)生病情變化患者要床頭重點(diǎn)交接

班。

14、按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、

潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

15、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止各種意外發(fā)生。

16、對(duì)專科開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人

員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。

17、護(hù)士長每日都要監(jiān)督檢查，發(fā)覺隱患差錯(cuò)立刻報(bào)告醫(yī)生，積極采

取補(bǔ)救措施，以減少或排除由于差錯(cuò)造成的不良后果。

18、如顯現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)、事故或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)

理部。

二十一、患者突然發(fā)生病情變化的應(yīng)急預(yù)案及程序

1、立刻通知值班醫(yī)生。

2、準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。

3、積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

4、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知院內(nèi)總值

班，由總值班通知家屬。

5、某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或院

總值班。

二十二、加強(qiáng)醫(yī)療有創(chuàng)操作治理制度

1、支氣管鏡：具有總住院醫(yī)師以上資格的本科醫(yī)師可單獨(dú)操作；

具有獨(dú)立值班資格的一線醫(yī)師，必須在上述醫(yī)師指導(dǎo)下，才能

操作；其余醫(yī)師不能操作。

2、氣管插管和心導(dǎo)管：具有獨(dú)立值班資格的一線醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)

師才能操作。

3、深靜脈插管及其他有創(chuàng)操作：必須由具有獨(dú)立值班資格的一線

醫(yī)師或在其床旁指導(dǎo)下的其他醫(yī)師才能進(jìn)行。

二十三、外科用電安全

外科應(yīng)把下列規(guī)定當(dāng)作使用電器的守則：

1、應(yīng)認(rèn)為病人是和地接觸，因而易受電擊；

2、每一病人的位置上應(yīng)有單獨(dú)的電源插座；

3、電源系統(tǒng)應(yīng)有適當(dāng)?shù)慕拥匮b置，總地線電纜的電流應(yīng)每日檢查。

4、應(yīng)正確地連接所有插座及每個(gè)儀器的地線，最好每個(gè)儀器都有專

用的地線，通過同一帶電導(dǎo)體的管道。

5、電器都應(yīng)有足夠長度的完好三心電纜，能有一定的活動(dòng)范疇，插

頭插座要匹配，不能用連接器和延長電纜。

6、不能用有缺陷的電器元件，護(hù)士感到的輕度電擊，在某種情形下

可能發(fā)生電擊死亡。電器的電纜和插頭要完整。

7、接在病人身上的換能器或電極都需要在電源上有一絕緣變壓器，

而減少由于儀器之電力分布系統(tǒng)及同時(shí)使用的其他儀器上的缺陷

造成的電擊。

8、定期檢查所有用電設(shè)備。

監(jiān)護(hù)儀、注射泵、輸液泵每月初檢查。

監(jiān)護(hù)儀每月初使用備用電池1次，有情形及時(shí)向電工班反映，并及時(shí)

記錄。

9、每月在病人安全的情形下試停電一次。

二十四、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案及程序

1、發(fā)覺火災(zāi)要冷靜，立刻呼叫周圍人員，分別組織滅火及報(bào)告值

班人員和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。

2、火勢(shì)較小時(shí)，組織人力應(yīng)用病室內(nèi)消防器材和自來水積極滅

火。

3、火勢(shì)猛烈無法撲救時(shí)，立刻撥打“119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方

位。

4、關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢(shì)蔓延速度。

5、將患者疏散到安全地帶，穩(wěn)固患者情緒，保證生命安全。

6、盡可能切斷電源，撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重

要科技資料。

7、組織患者撤離時(shí)使用安全通道，切勿乘電梯，防止因斷電導(dǎo)致

撤離失敗。

8、囑咐患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢(shì)或匍匐快速

前進(jìn)。

二十五、醫(yī)療糾紛或事故處理程序

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在積極參與搶救及處理

的同時(shí)，及時(shí)向科主任和護(hù)士長匯報(bào)，爭取在科內(nèi)和諧解決，無效情

形下應(yīng)該向院內(nèi)醫(yī)患辦公室或醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部匯報(bào)，如情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)該

及時(shí)向院內(nèi)匯報(bào)。

醫(yī)療糾紛或事故處理途徑（3條）：

1、院內(nèi)調(diào)解；

2、無效時(shí)，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請(qǐng)上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定；

3、司法訴訟。

培訓(xùn)教育制度

二十六、外科醫(yī)師應(yīng)把握的知識(shí)和技能

重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理、病理、生理理論知識(shí)、監(jiān)測

和支持的技能如：復(fù)蘇、休克、呼衰、心衰、腎衰、腦衰、心律失常、

消化道大出血、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持、電解質(zhì)與酸堿平穩(wěn)紊亂、嚴(yán)重

感染、多臟器功能障礙綜合癥。能獨(dú)立操作心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建

立與治理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、

電復(fù)律與心臟除顫、心臟起博技術(shù)、連續(xù)血液凈化技術(shù)。

二、外科醫(yī)師三基訓(xùn)練內(nèi)容與考核

1.基本知識(shí)

1)社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式

2)循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)知識(shí)

3)處方、院內(nèi)申請(qǐng)和醫(yī)療證明文件等的作用和要求

4)基本運(yùn)算機(jī)知識(shí)

5)猝死

6)受體

7)介質(zhì)

8)抗原抗體、免疫反應(yīng)

9)ARDS、DIC、MODS、SIRS、CARS、MARS、細(xì)菌移位

10)阻塞性通氣障礙、限制性通氣障礙

11)氧送、氧耗

12)常用藥作用原理及臨床應(yīng)用(適應(yīng)癥及禁忌癥)

13)傳染病法及傳染病申報(bào)手續(xù)

14)隔離

15)涉及臨床醫(yī)學(xué)的法律常識(shí)

2.基本理論

1)CPR理論

2)氧輸送理論

3)呼衰機(jī)理(含呼吸中樞、肺力學(xué)、氣體交換、肺循環(huán)、肺代謝

功能)

4）循環(huán)衰竭機(jī)理（循環(huán)生理、血流動(dòng)力學(xué)、休克原理及分類、心

衰原理及分類）

5）MODS理論

6）心律紊亂原理

7）出凝血機(jī)制理論

8）腎功能原理及腎衰機(jī)理

9）肝功能原理及嚴(yán)肝衰竭機(jī)制

10）內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)平穩(wěn)與酸堿平穩(wěn)機(jī)制

11）感染、宿主與致病菌相互作用的理論

12）免疫機(jī)制

13）抗生素作用原理、分類

14）意識(shí)和意識(shí)障礙原理

3.基本技能

1）正確采病史和病歷記錄

2）交流能力

3）正確、熟練應(yīng)用運(yùn)算機(jī)，熟練應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)急診相關(guān)臨床軟件和利

用網(wǎng)絡(luò)資源的能力

4）熟練閱讀英文專業(yè)書籍與期刊

5）規(guī)范的CPR（BLS,ALS,ACLS,ATLS）

6）APACHII（含GCS評(píng)分）

7）應(yīng)用床邊及中心監(jiān)護(hù)儀

8）經(jīng)口氣管插管

9）用呼吸機(jī)

10）用麻醉機(jī)及呼吸氣囊作IPPB

11）應(yīng)用導(dǎo)氣管和咽喉部、氣管內(nèi)吸痰

12）各種常規(guī)吸氧技術(shù)

13）各種霧化吸入技術(shù)

14）環(huán)甲膜穿刺

15）解讀EKG

16）電除顫、電轉(zhuǎn)復(fù)、經(jīng)皮起博

17）中心靜脈置管

18）測CVP,會(huì)LOADING試驗(yàn)

19）用輸液泵和注射器泵

20）了解各種急診搶救常用藥的應(yīng)用方法及常用劑量

21）作血?dú)狻⒀?/p>

22）導(dǎo)尿

23）正確取標(biāo)本作各種普通培養(yǎng)、血培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)

24）會(huì)解讀各種常見化驗(yàn)結(jié)果和CT、CR、MRI

25）胸痛、呼吸困難、意識(shí)障礙、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、腹痛、發(fā)

熱等的鑒別診斷

26）動(dòng)靜脈溶栓

27）會(huì)解讀各種呼吸機(jī)監(jiān)測波形和數(shù)據(jù)

28）PEEP技術(shù)與CPAP技術(shù)

29）經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管和穿刺法氣管切開與置管

30）胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、

31）動(dòng)脈穿刺、置管與測壓

32）會(huì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、運(yùn)算、記錄、作圖、解讀

33）血液濾過，血液灌流

34）人工降溫順冬眠

二十七、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生治理制度

實(shí)習(xí)生治理制度

1、科室盡量為實(shí)習(xí)生提供便利的工作學(xué)習(xí)環(huán)境，實(shí)習(xí)生到科后,

要求遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，佩戴胸卡上崗，遵守作息時(shí)間,

積極參加科內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、盡快熟悉自己經(jīng)管的病房和

病員情形及醫(yī)療儀器的使用，在終止是做好交接班工作。

2、實(shí)習(xí)生在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)和護(hù)士的協(xié)助下、負(fù)責(zé)一定數(shù)量的病

床、接到病人入院通知后，帶教老師在病情答應(yīng)的情形下，

讓實(shí)習(xí)生先問病史、做體檢，提出初步診治意見，帶教老師

予以復(fù)查糾正及指導(dǎo)，但不得由實(shí)習(xí)生單獨(dú)接診病人。

3、實(shí)習(xí)生在主治醫(yī)師或主任醫(yī)師帶領(lǐng)下查房，應(yīng)提前半小時(shí)進(jìn)

入病房。在查房前必須完成常規(guī)檢查項(xiàng)目及其他準(zhǔn)備工作，

查房時(shí)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)自己經(jīng)管的新病人的病史、體

格檢查、化驗(yàn)結(jié)果、診斷和治療計(jì)劃。扼要報(bào)告老病人的病

情經(jīng)過和變化，并提出自己的處理意見。

4、實(shí)習(xí)生要重視病歷書寫質(zhì)量，書寫病歷及各項(xiàng)記錄必須完整、

詳細(xì)明了、文理通順、字跡清楚、格式整齊。不符合要求的

應(yīng)重新書寫，上級(jí)醫(yī)師修改三處以上的應(yīng)予以重新抄寫。

5、實(shí)習(xí)生必須關(guān)心病人，密切觀察病情變化，了解病人心理狀

況和思想動(dòng)態(tài)，耐心對(duì)待病人，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

遇有病情變化或接到病房護(hù)士通知時(shí)，應(yīng)立刻向往查看，并

把病情變化立刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。同時(shí)應(yīng)協(xié)助護(hù)士做好病人

的護(hù)理工作和病房清潔工作。

6、實(shí)習(xí)人員必須積極參加政治學(xué)習(xí)和科室規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（包

括小講課），無特別情形未獲得科室主任或組長同意不得遲到

或缺席。

7、實(shí)習(xí)人員在實(shí)習(xí)期間無重要原因一概不準(zhǔn)請(qǐng)假、如因事因病

請(qǐng)假在2天以內(nèi)者，須經(jīng)實(shí)習(xí)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；在2天以上1

周以內(nèi)者，必須本人提出書面報(bào)告并附證件，有實(shí)習(xí)小組及

科室提出意見，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)。

8、出科考核：出科前進(jìn)行理論和操作考試，及時(shí)完成實(shí)習(xí)鑒定,

進(jìn)行教學(xué)信息反饋，不斷改進(jìn)教學(xué)工作。

進(jìn)修人員治理制度

1、科室根據(jù)進(jìn)修專業(yè)要求制定培訓(xùn)計(jì)劃，指派職業(yè)道德良好,

具備帶教資格的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)帶教，保證進(jìn)修學(xué)習(xí)質(zhì)量，

2、在規(guī)定進(jìn)修期限內(nèi)，不得隨意變更進(jìn)修科目、延長或提前

終止學(xué)習(xí)時(shí)間，確有特別原因，應(yīng)由有關(guān)選送單位出具證明、提出申

請(qǐng)，到科教科辦理變更手。

3、進(jìn)修期間應(yīng)服從科室的治理。積極參加醫(yī)院及科室組織的

各項(xiàng)業(yè)務(wù)和政治學(xué)習(xí)，黨團(tuán)員應(yīng)按時(shí)參加組織生活。

4、嚴(yán)格考勤制度，原則上不準(zhǔn)請(qǐng)事假，確有特別情形的，經(jīng)

科主任同意后，報(bào)科教科批準(zhǔn)方可請(qǐng)假離科。

5、進(jìn)修人員未經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得收藏、借用帶走

我科病歷、X光片、病理切片、書籍、器械等資料和物品，違者終止

其進(jìn)修并追究其責(zé)任。

6、進(jìn)修期滿前一周，做好自我鑒定交科室。

患者安全目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；

二、保證用藥的安全；

三、建立與完善在特別情形下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確

執(zhí)行醫(yī)囑；

四、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度；

五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生；

六、清潔的醫(yī)療，符合醫(yī)院感染控制的基本要求；

七、防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生；

八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生；

九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

患者10大安全目標(biāo)的主要措施

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

【目的】

通過嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，來提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確

性，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過程準(zhǔn)確無誤，保證每一位患者的安全。

【主要措施】

（-）健全與完善各科室（部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采

集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少

同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依

據(jù)）。

1.臨床科室2.手術(shù)室3.藥房4.血庫5.臨床實(shí)驗(yàn)室6.病理科7.醫(yī)

學(xué)影像科8.理療科及針灸室9.供應(yīng)室10.特別檢查室（心電圖、腦

電圖、超聲波等電生理檢查）11.其他科室等科室（部門）

（二）實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通：

在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家

屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操

作。

（三）完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施：

即在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程

序與記錄文件。

1.急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的

具體措施、交接程序與記錄；

2.手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具

體措施、交接程序與記錄；

3.產(chǎn)房與病房之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序

與記錄。

（四）建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度

1.對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診

療活動(dòng)中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨

識(shí)病人的一種必備的手段。

2.在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用

“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一

種必備的手段。

【適用范疇】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機(jī)構(gòu)、社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、

保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)。

二、提高用藥安全

【目的】

患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中約占1/3

以上，是患者安全的重點(diǎn)。保證患者用藥安全包括從藥品采購、儲(chǔ)存、

調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師

等多個(gè)職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標(biāo)是要做

到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。

【主要措施】

（-）診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相

應(yīng)規(guī)范；存放毒、居k麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格治理和登記。

（二）有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品治理制度/規(guī)范：

1.高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉

等）、肌肉放松劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其

它藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。

2.臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥名、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具

有識(shí)別技能。

3.藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名

稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn)。

（三）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。

（四）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序,

且有簽字證明。

（五）在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍

林己心、o

（六）進(jìn)一步完善輸液配伍的安全治理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌,

控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

（七）病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、

護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

（A）藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良

反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

【適用范疇】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機(jī)構(gòu)、社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)

療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)。

三、建立與完善在特別情形下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正

確執(zhí)行醫(yī)囑

【目的】

醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要

保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特別情形下方可使用口頭或電

話的暫時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告，要用實(shí)際行動(dòng)來確保每一位患者能夠獲得

最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。

【主要措施】

（一）在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)

行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。

（二）只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特別情形下，對(duì)醫(yī)師下

達(dá)的口頭暫時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查（特

別是在超常規(guī)用藥情形下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

（三）在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢

驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄

檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使

用。

【適用范疇】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機(jī)構(gòu)、社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的單位或

機(jī)構(gòu)。

四、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度

【目的】

建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度，是落實(shí)以病人為中心服務(wù)

理念的體現(xiàn)，特別是對(duì)危重患者的服務(wù)質(zhì)量。

【主要措施】

（一）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對(duì)象，針對(duì)報(bào)

告途徑、重點(diǎn)對(duì)象、報(bào)告項(xiàng)目等制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告

制度。

（二）“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員（最佳設(shè)置“臨

床檢驗(yàn)醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務(wù)。

（三）“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)

護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

（四）“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情形認(rèn)定，至少應(yīng)包括有

血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、

活化部分凝血活酶時(shí)間等。

（五）對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，特別是

分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的

規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

【適用范疇】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機(jī)構(gòu)、社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以提供各類臨床實(shí)驗(yàn)室檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)

構(gòu)。

五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

【目的】

安全的手術(shù)，挽救生命。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的

發(fā)生，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。

【主