心外科管理手冊文件清單

QDMH-QS-E.XW-001

序號內(nèi)容文件編號生效日期更改II期備注頁碼

1管理文件清單QDMH-QS-E.XW-00112.4.2512.4.251

2科室主要職能QDMH-QS-E.XW-00207.8.3012.4.252

質(zhì)量與安全管理目標實施

3QDMH-QS-E.XW-00307.8.3012.4.254

計劃

4人員配備及崗位職責QDMH-QS-E.XW-00407.8.3012.4.259

主要業(yè)務流程

5病房醫(yī)療工作流程圖QDMH-QS-E.XW-00507.8.3015

6病房護理工作流程圖QDMH-QS-E.XW-00607.8.3016

7住院病人手術工作流程圖QDMH-QS-E.XW-00707.8.3017

8住院病人搶救工作流程圖QDMH-QS-E.XW-00807.8.3018

工作制度

9心外科工作制度QDMH-QS-E.XW-00907.8.3019

10醫(yī)療質(zhì)量管理方案QDMH-QS-E.XW-01007.8.3012.4.2521

11住院患者風險評估體系QDMH-QS-E.XW-01112.4.2522

12主要設備清單QDMH-QS-E.XW-01207.8.3012.4.2523

13主要藥品清單QDMH-QS-E.XW-01307.8.3012.4.2524

心臟中心心外科主要職能

QDMH-QS-E.XW-002

心臟中心是山東省重點學科，心外科核定床位40張，其中包括醫(yī)療設施齊

全的現(xiàn)代化心外科監(jiān)護室（ICU）,擁有10張監(jiān)護病床。心外科在心血管疾病的

臨床治療方面具有較高的水平，包括冠心病、心臟瓣膜疾病以及大血管疾病的外

科治療，其中冠心病的非體外循環(huán)心臟不停跳下搭橋手術、大血管疾病的外科手

術和微創(chuàng)介入治療等技術居國內(nèi)先進水平。本科室還進行了心肌保護、心臟移植、

生物工程技術在心血管外科應用的基礎和臨床研究,并取得了一系列成果。目前，

心外科在青島市以及周邊地區(qū)具有較高的影響力。

1.醫(yī)療

1.1門急診：

門急診心血管外科病人的及時診斷、處理，觀察和治療；急診病人會診，病

房收治。

1.2病區(qū)：

科室對各種心血管外科疾病如先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性

心臟病以及大血管疾病等進行及時地診斷與治療。利用體外循環(huán)心臟直視手術和微創(chuàng)

介入手術治療各種心血管疾病，包括冠狀動脈搭橋手術、心臟瓣膜的修復和置換手術、

大血管的置換和微創(chuàng)介入手術等。其中，心臟不停跳冠脈搭橋手術以及大血管外科的

手術量連續(xù)幾年具本地區(qū)的首位。

1.3會診：

科內(nèi)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生承擔青島市區(qū)及各縣級市醫(yī)院心血管外科專

業(yè)相關疾病會診，主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生承擔院內(nèi)各科會診。

2.科研

2.1科研項目的組織、實施及總結。

在科主任領導負責下，學習并掌握臨床科學研究的基本方法，根據(jù)科內(nèi)工作

臨床特點、臨床重點及取得的臨床成績確定科研立項，積累相關臨床資料］查閱

有關文獻資料，科學總結。

2.2縱向與橫向研究基金申請及指定任務的完成

積極申報各級各類科研項目研究基金，開展臨床試驗，匯總研究結果，形成

書面材料，申請專家評價，申報各級各類獎勵，并將成果推廣轉化臨床應用。

2.3各類學術會議的組織和參與

2.3.1每年申請安排本專業(yè)有關內(nèi)容的全國或全省的專科繼續(xù)教育學習班、培訓

班等。

2.3.2參加醫(yī)院規(guī)定的本專業(yè)國內(nèi)或省內(nèi)的學術會議。

2.4鼓勵各級醫(yī)生積極參加臨床工作，撰寫學術論著，發(fā)表學術論文。

3.教學

3.1進修生培養(yǎng)

每年接收三名左右進修醫(yī)生。

3.2初、中級醫(yī)務人員培養(yǎng)

實行科主任負責制，對初、中級醫(yī)師進行業(yè)務培養(yǎng)，達到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住

院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》中規(guī)定的臨床工作水平。掌握本學科堅實的基礎理

論、系統(tǒng)的專業(yè)知識和一定的臨床技能。結合臨床實際，學習并掌握臨床科學研

究的基本方法。

3.3實習學生培養(yǎng)

擔負青大醫(yī)學院、大連醫(yī)科大學及濰坊醫(yī)學院心血管外科學實習任務。

3.4醫(yī)學生、研究生教學

承擔青島大學醫(yī)學院、泰山醫(yī)學院、濰坊醫(yī)學院、大連醫(yī)科大學、山東大學

醫(yī)學院、南京醫(yī)科大學本科及研究生教學。

質(zhì)量與安全管理目標實施計劃

QDMH-QS-E.XW-003

成立科室質(zhì)量與安全管理小組，針對開展的醫(yī)療、護理、院感等工作，進行

全面質(zhì)量管理，對科室質(zhì)量目標完成情況進行分析，促進醫(yī)療服務質(zhì)量的持續(xù)改

進。

1.科內(nèi)質(zhì)量與安全管理檢查內(nèi)容

L1檢查醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度落實情況，如首診負責制度、三級醫(yī)師查

房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、

分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用

血審核制度等；

1.2檢查醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)流程管理，如重點病人管理、圍手術期管理、臨床用

藥管理、有創(chuàng)診療操作、醫(yī)院感染管理等；

1.3檢查重點部門和重要崗位所有過程和環(huán)節(jié)執(zhí)行情況；

1.4進行科室員工的質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能

力，檢查醫(yī)療技術操作規(guī)范和診療常規(guī)執(zhí)行情況；

1.5檢查科室員工“基礎理論、基本知識、基本技能”達標情況。

2.科室質(zhì)量目標及說明

2.1質(zhì)量目標

2.1.1醫(yī)療

甲級病案率（無丙級病歷）^90%

平均住院日《15天

病床使用率85%-93%

住院病人抗菌藥物使用率＜80%

抗菌藥物使用強度（DDD）＜40

國家基本藥物金額比例＞20%

手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘

處方合格率299%

專家門診按時出診率100%

知情同意書合格率100%

臨床路徑患者入組率250%

臨床路徑患者入組完成率270%

手術安全核查執(zhí)行率100%

手術風險評估執(zhí)行率100%

法定傳染病報告率100%

法定傳染病報告及時率100%

疫情報告漏報率0%

手衛(wèi)生依從性295%

洗手正確率295%

2.1.2護理

急救物資完好率100%

危重患者護理合格率（95分合格）100%

基礎護理合格率（90分合格）100%

護理文書書寫合格率（90分合格）100%

患者對健康教育知識知曉率>80%

非預期壓瘡發(fā)生率0%

護理差錯事故發(fā)生率0%

住院患者滿意率^95%

2.1.3科教

每年至少申報或完成局級以上科研項目，積極開展臨床新技術。鼓勵醫(yī)護人

員撰寫專業(yè)論文。副主任以上醫(yī)師參加全國和地區(qū)性會議1次，住院醫(yī)師參加1

次省級學術會議；對于新項目和新技術的開展，可由科主任組織、科內(nèi)統(tǒng)一安排

相關人員不定期地參加學術培訓和交流。按計劃完成醫(yī)學院本科生和護理學生的

見習和實習任務。

2.1.4人力資源

入職前培訓100%

繼續(xù)教育培訓率100%

培訓期護士考核合格率（不含補考合格）275%

2.1.5精神文明

醫(yī)療投訴人次占門診人次比例

醫(yī)療投訴人次占出院人次比例

2.2目標考核說明

2.2.1信息的收集、統(tǒng)計、處理責任人:侯文明、牛兆倬、孫龍。

2.2.2每一目標的分子和分母來源途徑說明，統(tǒng)計周期

一般指標數(shù)據(jù)每月進行統(tǒng)計，科教和人員培訓根據(jù)實際情況，每半年或一年進行

統(tǒng)計。

醫(yī)院質(zhì)量目標計算方法

質(zhì)量目標公式

甲級病案率（尢內(nèi)級病歷）甲級病案數(shù)/病案數(shù)X100強

平均住院日出院者占用總床日數(shù)/期內(nèi)出院人數(shù)

病床使用率實際占用床位數(shù)/實際開放床位數(shù)X100%

住院病人抗菌藥物使用率住院病人抗菌藥物使用人次/住院病人總人次X100%

抗菌藥物使用強度（DDD）實際每日使用抗菌藥物劑量/約定每日規(guī)定劑量

國家基本藥物金額比例國家基本藥物金額/藥物金額X100%

門診處方合格率門診處方合格數(shù)/門診處方數(shù)X100%

臨床路徑患者入組率入組人數(shù)/應入組總人數(shù)X100%

臨床路徑患者入組完成率入組完成人數(shù)/入組人數(shù)X100%

法定傳染病報告率法定傳染病報告病例數(shù)/應報告病例數(shù)X100%

法定傳染病報告及時率法定傳染病及時報告病例數(shù)/報告病例數(shù)X100%

疫情報告漏報率漏報疫情例數(shù)/應報疫情總例數(shù)X100%

疫情報告漏報率疫情報告漏報數(shù)/疫情報告數(shù)X100%

手衛(wèi)生依從性實際執(zhí)行手衛(wèi)生例數(shù)/應執(zhí)行手衛(wèi)生例數(shù)X100%

洗手正確率洗手正確例數(shù)/洗手總例數(shù)X100%

急救物品完好率急救物品完好數(shù)/急救物品總數(shù)X100%

危重患者護理合格率危重患者護理合格例數(shù)/危重患者護理總例數(shù)X100%

基礎護理合格率基礎護理操作合格數(shù)/期內(nèi)基礎護理數(shù)X100%

護理文件書寫合格率護理文書書寫合格數(shù)/護理文書書寫數(shù)X100%

患者對健康教育知識知曉率健康教育知識知曉例數(shù)/調(diào)查患者總例數(shù)X100%

住院患者滿意率患者對醫(yī)院服務滿意數(shù)/所調(diào)查的患者數(shù)X100%

培訓期護士考核合格率培訓期護士考核合格數(shù)/培訓期護士總數(shù)X100%

萬元以上醫(yī)療儀器設備完好率萬元以匕醫(yī)療儀器設備完好數(shù)/萬元以上醫(yī)療儀器設備數(shù)X100%

入職前培訓入職前培訓人數(shù)/入職前應培訓人數(shù)X100%

轉崗培訓轉崗培訓人數(shù)/轉崗人數(shù)X100%

繼續(xù)教育培訓率參加繼續(xù)教育培訓人數(shù)/應參加繼續(xù)教育培訓人數(shù)X100%

醫(yī)療投訴人次占門診人次比例每月分析同比變化趨勢

醫(yī)療投訴人次占門診人次比例每月分析同比變化趨勢

2.2.3反饋范圍：全科室

2.2.4糾正預防措施提出、落實的責任人:池一凡

2.3質(zhì)量目標達成措施

2.3.1認真做好每位病員的就診、檢查、診斷和治療。由主管醫(yī)師及時體格檢查、

開出醫(yī)囑，按時完成病歷書寫，上級醫(yī)師及時查房并審查治療意見。

2.3.2制定好每位病例的治療方案，反復認真加以推敲，確保治療的順利進行。

堅持病例晨會討論制度，每日進行手術病人及疑難、危重病人病歷晨會討論，確

保醫(yī)療質(zhì)量。

2.3.3對危重、疑難病例要嚴格進行病例討論。可根據(jù)病情需要，組織多學科會

診，以確保手術的順利進行及手術安全。必要時可請外院專家會診。

2.3.4需要特殊操作器械及醫(yī)療設備的病例，要在操作前做好醫(yī)療器械的檢試工

作，確保治療的順利進行。

2.3.5嚴格做好消毒隔離工作，確保臨床診療工作的開展；

2.3.6主診醫(yī)師負責把好醫(yī)療質(zhì)量關，科主任每周督查一次本科室醫(yī)療質(zhì)量。

2.3.7結合臨床醫(yī)療工作及典型病例，每周一次業(yè)務學習，特殊疑難病例討論隨

時進行，并有記錄。

2.3.8制定服務公約、便民措施及醫(yī)療須知，做到熱情、認真、仔細地為每一位

病人服務。有出院病人隨訪制度。

2.3.9針對醫(yī)療質(zhì)量、科研成果、工作環(huán)境安全監(jiān)控科室制定獎罰制度，責任到

個人，并納入年終考核及晉升評分。

3.工作落實計劃

3.1每天進行全科大交班。醫(yī)療組長上報不良事件，護士長通報安全隱患。

3.2每周二、周四7：30—8：30心臟中心早會，東院心內(nèi)科和心外科全科醫(yī)生、

護士學習國內(nèi)外最新專業(yè)疾病診療規(guī)范、研究進展。

3.3每周五8：10—9：00疑難、危重及死亡病例討論。

3.4每月一次質(zhì)量分析會，科主任主持，定于周五11:30-12:00,討論之后，點

評病人收治、周轉、藥占比、醫(yī)療文書規(guī)范性等。

3.5每月一次醫(yī)院感染小組會，定于周四下午，科主任或副主任主持，點評院內(nèi)

感染率、致病菌流行情況、感控執(zhí)行情況；由感控小組成員每周抽查醫(yī)護人員洗

手、交叉感染預防、院內(nèi)感染上報情況。

3.6每月一次合理、安全用藥討論會，定于周五上午11:30-12:00,內(nèi)容包括抗

生素合理應用、皮質(zhì)激素、化療藥物應用。對不合指征，劑量、途徑不合理等給

予提出，及時整改。請藥學專家、藥廠學術專員給予新藥講座。

3.7每月一次心臟中心講座和業(yè)務學習，包括專業(yè)新進展、新技術和疑難病例討

論。

4.檢查結果處理

日常檢查及科室質(zhì)量與安全管理小組檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要進行記錄，分析原

因，制訂整改措施，反饋給責任人，限期整改，并督查整改情況，持續(xù)改進科室

醫(yī)療工作質(zhì)量。針對共性問題提出糾正預防措施，在科內(nèi)實施，質(zhì)量與安全管理

小組監(jiān)督其有效性。

對于沒有完成的質(zhì)量目標，重點分析，查找根本原因并針對原因制定糾正措

施，質(zhì)量與安全管理小組負責監(jiān)督執(zhí)行并督察其有效性。

5.檢查結果記錄

所有檢查結果、質(zhì)量分析及整改反饋情況均應詳細記錄于《科室質(zhì)量與安全

管理工作記錄》中，形成書面材料。

心外科人員配備及崗位職責

QDMH-QS-E.XW-004

1.人員配備（現(xiàn)有人員配備）

人數(shù)：28人

主任1人、副主任1人、護士長2人。

1.1醫(yī)生

主任醫(yī)師1人：池一凡

副主任醫(yī)師2人：侯文明、孫龍

主治醫(yī)師2人：牛兆倬、孫勇

住院醫(yī)生2人：生偉、林明山

1.2護士

主管護師1人：尹紅

護師16人：呂曉李娜葛學慧孟莎莎李楠許馨張園孫群于建文王鳳

娟喬慧張藝千孫俊劉翠云王艷珊張念彩

護士11人：蘆昕王蕾孫璐璐田曼麗劉蓉高潔欒天田璐徐曉潔劉建

莉高辿

2.崗位職責

2.1科主任（副主任）崗位職責

a負責本科的醫(yī)療、教學、科研、預防及行政管理工作，為本科室質(zhì)量與安全管

理的第一責任人。

b制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報。

c領導本科人員，對病人進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務。

d定時查房，共同研究解決疑難、危重病例診斷治療上的問題。

e組織全科人員學習、運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術、新項目、進行

科研工作，及時總結經(jīng)驗。

f督促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴防并及時處理差

錯事故。

g確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診，組織領導有關本科對掛鉤醫(yī)療機構的技

術指導工作，幫助基層醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術水平。

h參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病人的轉科、轉院和組織臨床病例討論。

領導本科人員的業(yè)務訓練和技術考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排

i本科人員外出進修、學習工作。安排來本科進修、實習人員的培訓工作，組織

并擔任臨床教學。

j負責科內(nèi)住院病歷質(zhì)量的最后把關，修改科內(nèi)住院病歷并簽字。

k完成醫(yī)院安排的各項指令性任務。

1副主任協(xié)助主任負責相應的工作。

2.2主任醫(yī)師崗位職責

a在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術培養(yǎng)與理論提高工作。

b定期查房并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難病例和死

亡病例的討論、會診。

c熟練完成心臟外科4類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重

大探索性科研項目手術。

d指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展“三基”訓

練。

e擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

f定期參加門診工作。

g運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫(yī)療質(zhì)量。

h督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

i指導全科結合臨床開展科研工作。

2.3副主任醫(yī)師崗位職責

a在科主任及上級醫(yī)師領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術培養(yǎng)與理論提

高工作。

b定期查房并參加指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難病例和死亡病例

的討論、會診。

c高年資副主任醫(yī)師在主任醫(yī)師指導下，開展心血管外科專業(yè)4類手術，亦可根

據(jù)實際情況單獨完成部分4類手術、新開展的手術和科研項目手術；低年資副主

任醫(yī)師應熟練掌握3類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術。

d指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展“三基”訓

練。

e擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

f定期參加門診工作。

g運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫(yī)療質(zhì)量。

h督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

i結合臨床積極開展科研工作。

2.4主治醫(yī)師崗位職責

a在科主任領導下和上級醫(yī)師的指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、科研、

預防工作。

b按時查房，具體參加和指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。

c熟練掌握心血管外科專業(yè)技術操作，處理較復雜的專業(yè)技術問題。高年資主治醫(yī)

師應掌握3類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些4類手術；低年

資主治醫(yī)師應熟練掌握本專業(yè)2類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展3類手術。

d掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應

及時處理，并向科主任匯報。

e參加值班、門急診、會診、出診工作。

f協(xié)助科主任組織病房的臨床病例討論及會診。檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療

文書，決定病人出院，審簽出（轉）院病歷。

g認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴

防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。

h組織本組醫(yī)師學習與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術，開展新技術、新療法，

進行科研工作，做好資料積累，及時總結經(jīng)驗。

i擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。

2.5醫(yī)師崗位職責

a在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量病人

的醫(yī)療工作，負責住院、門診、急診的值班工作。

b高年資住院醫(yī)師應在熟練掌握1類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展

c類手術；低年資住院醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下，作為第一助手參與1類手術，

并逐步開展并熟練掌握1類手術。

d對病人進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，如有必要進行檢

驗和放射線檢查。

e書寫病歷。新入院病人的病歷，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求

及時完成。檢查和改正實習醫(yī)師的病歷記錄。并負責病人住院期間的病程記錄，

及時完成出院病人的出院（死亡）記錄。

f向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病人病情的變化、提出需要轉

科或出院的意見。

g住院醫(yī)師對所管病人應全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊

觀察的重癥病人，做到床邊交接；對新入院病人、手術后病人、危重病人用書面

方式向值班醫(yī)師交接。

h參加科內(nèi)查房。對所管病人每天至少上、下午各查房一次。科主任、主治醫(yī)

師查房時，應詳細匯報病人的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。

i認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行各種重要

的檢查和治療，嚴防差錯事故。

g認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術，積極開展新技術、新療法，參

加科研工作，及時總結經(jīng)驗。

h隨時了解病人的思想、生活情況，征求病人對醫(yī)療護理工作的意見，做好病

人的思想工作。

2.6護士長崗位職責

a在護理部的領導和科主任的業(yè)務指導下，根據(jù)護理部及科內(nèi)工作計劃，制定本

科室具體計劃，并組織實施。

b負責檢查了解本科室的護理工作，參加并指導危重、大手術及搶救病人的護理,

督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，有計劃的檢查醫(yī)囑的執(zhí)行

情況，加強醫(yī)護配合嚴防差錯事故。

c隨同科主任查房，參加科內(nèi)會診及大手術或新開展的手術前、疑難病例、死亡

病例的討論。

d負責本科室護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態(tài)

度，遵守勞動紀律。

e組織本科室護理查房和護理會診，積極開展新技術新業(yè)務及護理科研工作。

f負責管理好病房環(huán)境，保證整潔、安靜、安全，負責病人和陪住探視人員的管

理以及各類儀器、設備、藥品的管理。

g負責指導和管理實習人員、進修人員，并指定護師或有經(jīng)驗有教學能力的護士

擔任帶教工作。

h督促檢查衛(wèi)生員、配膳員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。

i定期召開工體座談會，聽取對醫(yī)療、護理及飲食衛(wèi)生等方面的意見，研究改進

病房的管理工作。

j組織領導護理人員的業(yè)務學習及技術訓練。

2.7（副）主任護師崗位職責

a在護理部主任的領導下，指導本科護理業(yè)務技術科研教學工作。

b檢查指導本科急、重、疑難病人的護理，護理會診及危重病人的搶救、護理。

c了解國內(nèi)外本科護理發(fā)展動態(tài)，并根據(jù)本院具體條件引進先進技術，提高護理

質(zhì)量，發(fā)展護理學科。

d主持本科護理大查房，指導主管護師查房，不斷提高護理業(yè)務水平。

e對本科護理差錯事故提出鑒定意見。

f組織在職主管護師、護師及進修護士的業(yè)務學習，擬定教學計劃，編寫教材，

并負責講授。

g帶教護理本科生的臨床學習，擔任部分課程的講授，并指導主管護師完成此項

工作。

h協(xié)助護理部做好主管護師、護師晉級的業(yè)務考核工作，承擔對高級護理人員的

培養(yǎng)。

i制定本科護理科研、技術革新計劃，并負責指導實施，參與審定，評價護理論

文和科研、技術革新成果。

j負責組織本科護理學術講座和護理病案討論。

2.8主管護師崗位職責

a在護士長的領導下和上級護師的業(yè)務指導下，進行工作。

b負責督促檢查本科室護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，把好護理質(zhì)量關。

c解決本科室護理業(yè)務上的疑難問題，指導并參與危重、疑難病人的護理。

d負責指導本科室的護理查房和護理會診，對護理業(yè)務給予具體指導。

e對本科室發(fā)生的護理差錯、事故進行分析，鑒定，并提出防范措施。

f在護士長指導下，組織本科室護師、護士進行業(yè)務培訓，擬定培訓計劃，編寫

教材.，負責講課。

g組織護理專業(yè)學生的臨床實習，負責講課和評定成績。

h協(xié)助護士長制定本科護理科研和技術革新計劃，指導本科室護師、護士開展科

研工作。

i協(xié)助護士長做好行政管理工作和隊伍建設工作。

2.9護師崗位職責

a在病房護士長的領導下和主管護師的業(yè)務指導下進行工作。

b參加病房的護理臨床實踐，指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術操作規(guī)程，

發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

c參與病房危重疑難病人的護理工作，及難度較大的護理技術操作，帶領護士完

成新業(yè)務、新技術的臨床實踐。

d協(xié)助護士長擬訂病房護理工作計劃，參與病房管理工作。

e參加上級護師組織的護理查房、會診和病例討論，主持本病房的護理查房。

f協(xié)助護士長負責本病房護士和進修護士的業(yè)務培訓，制定學習計劃，組織編寫

教材并擔任講課，對護士進行技術考核。

g參加護校部分臨床教學，帶教護生臨床實習。

h協(xié)助護士長制定本病房的科研、技術革新計劃。

i對病房出現(xiàn)的護理差錯、事故進行分析，提出防范措施。

2.10護士崗位職責

a在護士長領導和護師業(yè)務指導下進行工作。

b認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時的完成各項

護理工作，嚴格執(zhí)行查對及交接班制度，防止差錯事故的發(fā)生。

c做好基礎護理和心理護理工作，經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常

及時報告。

d認真做好危重病人的搶救護理工作。

e協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。

f參加護理教學和科研，指導護生和護理員、衛(wèi)生員工作。

g定期組織病人學習，宣傳衛(wèi)生知識和住院規(guī)則，經(jīng)常征求病人意見，改進護理

工作，在出院前做好保健宣傳工作。

h辦理入、出院、轉科、轉院手續(xù)及有關登記工作。

i在護士長領導下，做好病房管理，消毒隔離，物資、藥品材料的保管工作。

心外科病房醫(yī)療工作流程圖

QDMH-QS-E.XW-005

序科內(nèi)責任者

過程內(nèi)容接口科室

號病房護士住院醫(yī)生主治醫(yī)生手術醫(yī)生

1患者入院1住院處

V

2護士接診

3入院教育￥

醫(yī)生接診、問

4r

病史、檢查

■

5開醫(yī)囑1

6輔助檢查輔助科室

7主治醫(yī)師查房

8術前討論

----—,

9術前準備?-----相關科室

________-—_

10手術治療-——手術室

一一一---一

11返回病房ICUICU病房

二?—

12術后治療—>>——-----

13出院教育

醫(yī)保辦、住片

14出院■

處

心外科病房常規(guī)護理工作流程圖

QDMH-QS-E.XW-006

葉內(nèi)責任者

序號過程內(nèi)容接口科室

主班護士專業(yè)護士護士長治療護士夜班護士

1辦理入院手續(xù)▼r住院處

2準備床單位迎接病人■

3通知醫(yī)生接診病人

入院宣教、介紹病房環(huán)\

4

境

5測量生命體征.I

6填寫護理表格_

------>___

7錄入、執(zhí)行、查對醫(yī)囑.■■f.

-------

<,4----------------輔助科室技

8完成各項輔助檢查

術員

9按醫(yī)囑做好術前準備—―?■

與手術室護士交接病J

10麻醉手術科

人

11準備麻醉床備齊用物4

與手術室護士交接病J

12麻醉手術科

人

13術后進入ICU或病房ICU

1▼

14執(zhí)行術后醫(yī)囑并核對??

15術后護理>?

16通知出院r、住院處

17出院指導征求意見?醫(yī)保辦

18出院結帳住院處

1r

整理病歷，檢查護理文<V

191?

15

20終末處理?洗衣房

住院病人手術工作流程圖

QDMH-QS-E.XW-007

科內(nèi)責任者接口科室

序號過程內(nèi)容

病房護士病房醫(yī)生手術室護士麻醉醫(yī)生

1病人住院

f

2完善術前檢查1輔助科室

V

3術前討論I臨床相關科室

?

4相關科室會診??

▼

通知麻醉手術

5

科I

6術前準備*\

>.

接病人入手術

7手術室

室

8手術治療■----------->?-------A

———

術后病人返回?十

9?

病房

10術后治療■病房

住院病人搶救工作流程圖

QDMH-QS-E.XW-008

科內(nèi)責任者

序號過程內(nèi)容科主任、接口科室

病房護士經(jīng)治醫(yī)生上級醫(yī)生

護士長

1觀察住院病人病情

2測血壓脈搏吸氧1一_

進行輔助檢查進行if■

3輔助科室

般搶救通知上級醫(yī)生\

準備搶救物品進一步

4■.

搶救\

5通知科主任護士長

6制定搶救方案1■

7向家屬交待病情■

b醫(yī)務科及

8向醫(yī)務科匯報

/,主管院長

組織專科或多科會診1/相關科室

9

搶救主任

10請ICU會診

確定治療方案向病人/■

11及家屬交待病情及治■

療方案

12必要時進ICU?ICU

心外科工作制度

QDMH-QS-E.XW-009

1.職責分工

1.1主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行

統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領導科室質(zhì)量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。

1.2副主任負責協(xié)調(diào)處理科室的行政管理及醫(yī)療工作。

1.3科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組由科主任全面負責，副主任負責組織醫(yī)療

技術、醫(yī)療安全方面的檢查督促。質(zhì)控員負責醫(yī)療文書的書寫及質(zhì)量檢查。

1.4科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每周二定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術

操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況，并有權作出違規(guī)記錄及處罰。

2.勞動紀律

2.1嚴格勞動紀律，不準遲到、早退，按時交接班。

2.2不準自行換崗、串崗、脫崗，臨時換崗必須經(jīng)過科主任、護士長同意。

2.3凡醫(yī)院、科室召開的各種會議、政治學習、業(yè)務學習、社會活動等均應

按時參加。

3.值聽班、交接班制度

3.1設置24小時值聽班醫(yī)師，值聽班醫(yī)師按值聽班表執(zhí)行。

3.2值班醫(yī)師必須按時交接班，提前10分鐘到崗交班，了解病人的情況。

在接班者未明確交班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。不允許電話交班。

3.3遵守“接班不到，當班不走”的原則，特別是危重病人正處于危險中不

交班，應協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。

3.4接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療交待不清，應立即查閱。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應

由交班者負責。接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負

貝。

3.5值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請有關醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

3.6值班醫(yī)師夜間不得擅自離崗，確需有急會診離開病房時時，必須向值班

護士說明去向。

3.7住院總醫(yī)師24小時一線聽班，另設夜間二線聽班。

3.8夜間如有急癥手術，應請住院總醫(yī)師和聽班醫(yī)師上臺手術，值班醫(yī)師不

得離開病房。

3.9值班醫(yī)師做好交班報告，晨會集體交班，如有特殊情況向科主任匯報。

3.10值、聽班醫(yī)師不準擅自更換，如有事不能值聽班，需經(jīng)科主任同意，

由同職稱醫(yī)師或上級醫(yī)師替換。

3.11心外科設有高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師聽班，并有便捷的聯(lián)系方式,

隨叫隨到。如遇突發(fā)事件，全體醫(yī)師均隨叫隨到，不允許推辭不到。

4.醫(yī)療管理

用藥方面盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。違反

規(guī)定出現(xiàn)糾紛賠付時由責任人承擔。

5.醫(yī)德醫(yī)風

5.1加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量。接待患者及家屬

要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可

轉診。

5.2不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有

關規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

5.3加強“反商業(yè)賄賂法”的學習，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成

果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準與醫(yī)藥代表非法接觸。

6.獎懲制度

6.1科室鼓勵科學研究，撰寫論文。發(fā)表論文獎標準為：國家級獎500元，

省部級獎200元。

6.2年終評優(yōu)一票否決條件：

6.2.1有違法行為受到治安處罰或刑事處罰者；

6.2.2有重大醫(yī)療糾紛或嚴重影響醫(yī)院及科室聲譽者；

6.2.3違反醫(yī)療常規(guī)造成病人受損傷者；

6.2.4有丙級病歷者；

6.2.5收受紅包及藥品回扣受到投訴者；

6.2.6不能完成和承擔規(guī)定的醫(yī)療任務職責者；

心外科醫(yī)療質(zhì)量管理方案

QDMH-QS-E.XW-010

1.醫(yī)療文件質(zhì)量管理：

包括病歷、交接班記錄、疑難和危重病歷討論、死亡病例討論等。重點管理

運行病歷，檢查是否按時完成、是否按要求書寫病程記錄、醫(yī)囑有無涂改等，要

求甲級病案率290機

2.醫(yī)療查房質(zhì)量管理：

嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，入院三天有主治醫(yī)師以上人員查房，疑難、危

重病例有科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房，查房者修改并簽名其所查房的記錄

內(nèi)容。

3.合理使用藥物的管理：

檢查有無藥物配伍不當問題，有否濫用抗生素，治療用藥與所診斷疾病是否

相悖，抗生素抗生譜與臨床檢出或分析的致病因子是否相符等。

4.醫(yī)療安全的管理：

4.1住院患者風險評估體系：應用“住院患者風險評估體系”，對住院患者

的病情進行及時、客觀的評估，迅速采取相恰當?shù)念A警處理措施，能夠?qū)Τ霈F(xiàn)的

高風險因素進行有效地規(guī)避，大大降低了醫(yī)療事故的發(fā)生。

4.2病例晨會討論制度：每天晨會時間由主刀醫(yī)師對前一天手術情況進行匯

報，主要包括術前診斷和術后診斷是否相符，手術方案是否更改以及術中新發(fā)現(xiàn)

問題等；討論當天手術方案有無更改；討論安排第二天手術，由主管醫(yī)師匯報病

例情況，并提出本醫(yī)療組的手術方案，全科其他醫(yī)師發(fā)表意見，最后制定手術方

式，并確認主刀醫(yī)師；討論疑難、危重病例，由主管醫(yī)師匯報病史及診斷、治療

方案，全科其他醫(yī)師就診斷依據(jù)是否充分、結合病人全身狀態(tài)、家庭經(jīng)濟情況等

因素，從多種治療方法中選擇最合理的治療方案。最大程度地提高醫(yī)療質(zhì)量和保

障醫(yī)療安全。

住院患者風險評估體系

QDMH-QS-E.XW-011

單病種CABG術前風險評估表

危險評分0,1,2分為輕度危險，預期死亡率0.8%；3,4,5分為中度危險，預

期死亡率3%；26分為高度危險，預期死亡率11.2%；三5分為判定疑難復雜手

術標準。

變量定義分數(shù)說明

年齡W6001=60-65,2=66?70,3=71-75,4=76~80,

>605=81-85,6=86?90,7=91?94,8=95700

性別男性0

女性1

慢性肺部疾病否0因肺部疾病長期使用氣管擴張劑或激素

是1

心外動脈病否0含（跛行，頸動脈狹窄＞50%或閉塞，以往或目

是2前擬干預腹主動脈、肢體動脈或頸動脈

神經(jīng)系統(tǒng)障礙否0嚴重影響步行或日常功能

是2

既往心臟手術史否0需要打開心包

是3

術前血清肌酎^200umol/L0

>200umol/L2

感染性心內(nèi)膜炎否0在手術時病人仍因心內(nèi)膜炎接受抗生素治療

是3

術前危重狀態(tài)否0有下列1個或多個（室性心動過速或室顫、暈

厥、術前心臟按摩、使用呼吸機、強心支持、

是3

IABP、術前急性腎衰伴無尿或少尿）

不穩(wěn)定型心絞痛否0到達麻醉室前靜息狀態(tài)下心絞痛、需要靜脈使

是2用硝酸鹽類藥物

左室功能不全>50%0LVEF

30%~50%1

<30%3

近期心肌梗死無或290d0術前90d內(nèi)

<90d2

肺動脈高壓N60mmHg0收縮期肺動脈壓

<60mmHg2

急診手術是2在下一個工作日開始前安排手術

非單純性CABG非CABG心臟手術2

CABG+非CABG心臟2

胸主動脈手術是3治療升主動脈、主動脈弓或降主動脈疾病

室間隔穿孔是4

科室主要設備清ICU

QDMH-QS-E.XW-012

序號設備名稱規(guī)格或型號數(shù)量保管人

1主動脈內(nèi)球囊反搏機Datescope2

2微量泵W2-50c224

TCI-IV

3心電圖機Fx-71200

4監(jiān)護儀（床邊）10

5紫外線燈、車ZWXC1

6病歷車鑫升1

7搶救車1

8磅砰RGI-120型0

9冰箱BCD-19617T0

10電腦Haier1

11打印機KX-P11311

12霧化器0

13氣墊床10

14便攜式心臟超聲儀PhillipCX501

15呼吸機4

16除顫儀1

17呼吸氣囊4

18血糖儀2

19起搏器2

20血氣機1

21電動吸引器1

科室藥品清單ICU

QDMH-QS-E.XW-013

序號名稱規(guī)格或數(shù)量存放地點保管人備注

1去甲腎上腺素2mgX0搶救車

2鹽酸腎上腺素ImgX15搶救車

3異丙腎ImgXIO搶救車

4可拉明0.375gX10搶救車

5洛貝林3mgX10搶救車

6阿托品ImgXIO搶救車

7多巴胺20mgX70搶救車

8阿拉明lOmgXO搶救車

9利多卡因0.ImgXIO搶救車

10吠塞米20mgX30治療室

11地西泮lOmgXO治療室

12阿托品ImgXIO治療室

13安痛定2mlX0治療室

14甲氧氯普胺lOmgXO治療室

15異丙嗪50mgX10治療室

16654—2lOmgXO治療室

17地塞米松5mgX10治療室

18喘定0.25gX10治療室

19利多卡因0.ImgXO治療室

20葡萄糖酸鈣lgX5治療室

21雷擊停10mgX5治療室

22丙泊酚20ML*5治療室

23精氨酸20ML*5

24力月西10MGX10

25氯丙嗪25MG*