神經病學總論第一醫院神經科腦血管病總論第一章緒論神經病學的地位源于內科學而截然不同于內科學。與諸多的相關學科和基礎學科互相交叉、滲透。神經系統最復雜最精細的系統。影像學和其它相關檢查的發展提供了新的診斷方法。腦血管病總論神經病學的組成按結構分：CNSbrainspinePNScranialnervesspinalnerves按功能分：somaticnervoussystemautonomicnervoussystem腦血管病總論神經病學的研究范圍腦部疾病脊髓疾病周圍神經疾病神經-肌肉接頭疾病肌肉疾病

腦血管病總論神經系統疾病的診斷方法詳細的詢問病史；準確、全面的神經系統檢查；必要的輔助檢查。腦血管病總論神經病學的重要性及前景二十一世紀是“大腦”的世紀；許多神經系統疾病發病率逐漸增高（包括腦血管病，腫瘤等）；研究熱點很多，有一些突破但突破不多；治療進展較少；預防是關鍵。腦血管病總論第二章意識障礙腦血管病總論第二章意識障礙腦血管病總論一、概念

意識：指大腦的覺醒程度，是機體對自身和周圍環境的感知和理解的功能，并通過人們的語言、軀體運動和行為等表達出來；或是CNS對內外環境的刺激所作出的應答反應的能力。意識障礙：CNS對環境的刺激的應答能力的減退或消失。意識的內容：即腦的高級神經活動，包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。維持意識清醒的結構：大腦皮層和腦干網狀上行激活系統。腦血管病總論二、分類

意識水平下降的意識障礙：

嗜睡（somnolent）昏睡(sopor)

淺昏迷昏迷(coma)中昏迷深昏迷

腦血管病總論昏迷程度的鑒別昏迷程度疼痛刺激反映無意識自發動作腱反射瞳孔對光反射生命體征淺昏迷有反映可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無反應無消失消失明顯變化腦血管病總論意識內容改變的意識障礙：

意識模糊(confusion)：又稱朦朧狀態，意識范圍的縮小，常有定向力障礙，錯覺多，幻覺少，情感反映與錯覺相關。是較輕的意識障礙。多見于癔病患者。

譫妄狀態(deliriumstate)：較上嚴重，定向力自治力均有障礙，錯覺幻覺均常見，不能溝通。機型多見于高熱或中毒，慢性見于慢性酒精中毒。腦血管病總論特殊類型的意識障礙去皮層綜合征(decorticated)無動性緘默癥(akineticmutism)腦血管病總論4.與昏迷鑒別的幾種情況意志缺乏癥閉鎖綜合癥腦血管病總論5.腦死亡條件過深昏迷；自主呼吸消失；五種重要的腦干反射消失，持續至少12h；EEG呈一條直線，對任何刺激無反應，至少維持30min；腦干誘發電位引不出波形；腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應可消失、可存在；除外藥物中毒、低溫和內分泌代謝疾病。腦血管病總論第三章神經系統損害的定位診斷

第一節感覺系統腦血管病總論一、解剖生理

特殊感覺：視、聽、嗅、味感覺 淺感覺：痛、溫覺、一般性觸覺

一般感覺：深感覺：運動覺、位置覺、震動覺、識別性觸覺 復合感覺：實體覺、圖形覺、重量覺、定位覺

腦血管病總論（一）各種一般性感覺傳導徑路

1、1.痛、溫覺皮膚、粘膜→周圍N→后根N節→后根N→后角→脊髓丘腦側束→丘腦外側核→內囊后肢→中央后回2、2.觸覺

后角→脊髓丘腦前束皮膚→周圍N→后根N節→后根N

后索3、3.深感覺肌肉、關節、肌腱→周圍N→后根N節→后根N→后索→延髓薄、楔束核→內側丘系→丘腦外側核→內囊后肢→中央后回

腦血管病總論特點

1）均有其末梢特有感受器2）均由3個向心的感覺N元互連組成3）在第二級N元換元后交叉4）感覺中樞與外周的關系是對側性支配

腦血管病總論（二）節段性感覺支配

C2:枕 T8:肋緣C3:頸 T10:臍

C4:肩峰 T12:腹股溝

C5-T2:上肢（由橈→尺）L1-5:下肢前面（由上→下）T4:乳頭平面 S1-2:下肢后面（由下→上）T6:劍突 S3-5:肛周、鞍區腦血管病總論（三）髓內感覺傳導束的層次排列

1、脊髓丘腦束：由內→外:C、T、L、S2、薄、楔束：由內→外:S、L、T、C腦血管病總論二、感覺障礙的臨床表現

（一）抑制性癥狀：感覺減退、缺失完全性感覺缺失：在同一部位各種感覺均缺失。分離性感覺缺失：在同一部位只有某種感覺障礙，而其他感覺保存。（二）刺激性癥狀：1、感覺過敏：輕→強烈2、感覺倒錯：非痛→疼痛3、感覺過度：點→面4、感覺異常：自發感覺異常5、疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、擴散性疼痛、灼性神經痛

腦血管病總論三、感覺障礙的定位診斷

1、末梢型：多數周圍N損害：四肢對稱性、套式各種感覺均障礙2、神經干型：單一或多個N干損害：所支配皮膚區域各種感覺障礙3、神經根型：根痛、節段性分布的各種感覺障礙

腦血管病總論4、脊髓型：（1）后角：節段性分布 分離性感覺障礙:痛↓、觸（—）、深（—） （2）前聯合：雙側對稱性節段性分布 分離性感覺障礙

（3）半側損害：損害平面以下同側深感覺障礙 對側淺感覺障礙（4）橫貫性損害：損害平面以下各種感覺障礙

腦血管病總論5、腦干型：（1）延髓：交叉性感覺障礙:同側面部 對側偏身 （2）腦橋、中腦:對側偏身、面部感覺障礙 常合并同側顱N下單位癱6、內囊型：對側偏身、面部感覺障礙7、皮質型：對側單肢皮層覺障礙

腦血管病總論第二節運動系統

腦血管病總論一、解剖生理：

錐體系統（上運動神經元）隨意運動

組成:下運動神經元 錐體外系統 不隨意運動 小腦系統（一）上運動神經元:中央前回運動C及其發出的纖維功能：支配、控制、興奮下運動N元（二）下運動神經元:顱神經運動核及其發出的纖維脊髓前角運動細胞極其發出的纖維功能：保持肌張力和反射活動，傳遞N營養及沖動

腦血管病總論錐體束傳導通路：中央前回→錐體束→內囊→腦干→皮質腦干束→顱N運動核→顱N→面,頸部肌肉皮質脊髓束→脊髓前角C→脊N→四肢,軀干肌肉

特點：a.二級神經元，一次交叉b．除面N下半核和舌下N核外，余顱N核均受雙側支配c．錐體束與軀體是對側支配關系

腦血管病總論(三)錐體外系：

指錐體系以外與運動功能有關的系統

蒼白球—舊紋狀體豆狀核殼核紋狀體尾狀核新紋狀體包括紅核黑質 丘腦底核功能：調節肌張力，維持身體一定的姿勢

腦血管病總論（四）小腦

小腦半球包括小腦蚓部 小腦三對腳功能：維持肌張力平衡及姿勢的平衡，協調隨意動作

腦血管病總論二、運動系統損害的臨床表現(一)上、下運動神經元損害的癥狀：癱瘓

腦血管病總論1.上、下運動神經元損害的鑒別體征上運動神經元癱瘓（中樞性癱瘓）下運動神經元癱瘓（周圍性癱瘓）癱瘓分布整個肢體為主:單癱,偏癱,截癱肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低腱反射增高減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束性顫動無可有肌電圖神經傳導正常，無失神經電位神經傳導異常，有失神經電位腦血管病總論2、定位

1）皮質：

刺激性：對側肢體局限性陣發性抽搐破壞性：對側單癱（上運動神經元癱）2）內囊：對側肢體偏癱（上運動神經元癱）3）腦干：交叉性癱瘓同側顱神經下運動神經元癱對側肢體上運動神經元癱4）脊髓：截癱或四肢癱（損害平面以下為上運動神經元癱）

腦血管病總論5）前角：刺激性：肌束顫動破壞性：節段性分布下運動神經元癱無感覺障礙6）前根：節段性分布的下運動神經元癱或伴根痛和節段性感覺障礙（后根同時受累）7）周圍神經：受損神經支配區下運動神經元癱相應區域的感覺障礙

腦血管病總論（二）錐體外系損害癥狀

鉛管樣肌強直1、肌強直：齒輪樣肌強直 靜止性震顫 舞蹈樣運動 手足徐動癥2、不自主運動：扭轉痙攣 偏身投擲運動腦血管病總論（三）小腦損害癥狀及定位

癥狀：1、共濟失調3、構音障礙2、肌張力減低4、意向性震顫定位：同側共濟失調1、半球損害： 意向性震顫 眼震 軀干共濟失調2、蚓部損害： 醉漢步態 肌張力減低3、彌漫性損害：軀干和言語共濟失調眼震

腦血管病總論第三節反射反射弧組成及分類：感受器傳入神經元組成：聯絡神經元傳出神經元效應器 淺反射：皮膚、粘膜反射分類：深反射：腱反射 病理反射：腦血管病總論一、深反射：肌肉受突然牽引后引起的急速收

縮反應。

肱二頭肌反射（C5-6）

肱三頭肌反射（C6-7）1、包括 橈骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4）

踝反射（S1-2）2、臨床意義：下運動神經元損害、肌肉病變a.減弱或消失：腦、脊髓損害的神經性休克期 其他：深昏迷、深麻醉、鎮靜劑等b.增強： 上運動神經元損害 其他：神經官能癥、甲亢等腦血管病總論二、淺反射

角膜反射、咽反射:屬于顱神經 腹壁反射:上(T7-8)中(T9-10)下(T11-12)1、包括:提睪反射:L1-2

跖反射:S1-2

肛門反射:S4-51、臨床意義:減弱或消失：上、下運動神經元損害 昏迷、麻醉、深睡

腦血管病總論三、病理反射

Babinski征1、包括 Gondon征 Babinski等位征等Chadduck征Oppenheim征2、臨床意義： 正常時不出現 錐體束損害時才出現

腦血管病總論第四節顱神經

顱神經共12對：I、II、VIII——感覺神經

V、VII、IX、X——混合神經III、IV、VI、XI、XII——運動神經神經核位置: 中腦:III-IV(2對)橋腦:V-VIII(4對)延髓:IX-XII（4對）除舌下N核及面N核下部外，余腦神經均受雙側皮質核束支配。

腦血管病總論一、嗅神經：（一）解剖生理：雙極嗅N元（鼻粘膜）→嗅N→嗅球→嗅束→嗅中樞（顳葉鉤回、海馬回前部杏仁核）（二）臨床癥狀1、嗅覺喪失 鼻腔病變嗅溝病變

2、幻嗅：嗅中樞病變

腦血管病總論二、視神經

（一）解剖生理視網膜神經節細胞→視神經→視交叉（鼻側交叉）→視束→外側膝狀體→視輻射→視中樞（枕葉）（二）臨床癥狀：1、視力障礙及視野缺損：視神經 全盲 視交叉中央部雙眼顳側偏盲視交叉外側部同側眼鼻側偏盲視束 雙眼對側視野同向偏盲，光反射消失視輻射 象限盲或同向偏盲視中樞 對側視野同向偏盲，光反射存在2、視乳頭異常：水腫：見于顱內高壓時萎縮：分原發性和繼發性腦血管病總論三、動眼N、滑車N、外展N

（一）

解剖生理：

上丘E-W核→瞳孔括約肌、睫狀肌中腦

眼N核動眼N

眶上裂→上、下、內直及下斜肌下丘→滑車N核→滑車N海綿竇→上斜肌橋腦→外展N核→外展N→

外直肌

腦血管病總論（二）臨床癥狀：

1、眼肌麻痹：（1）周圍性眼肌麻痹： 動眼N：上瞼下垂，外斜視，向上、內、下視受限單一N麻痹瞳孔大且光反射消失，有復視滑車N：向下外方視受限，有復視外展N：內斜視、外視受限，有復視三N合并麻痹：眼球固定，瞳孔大且光反射消失，可無復視（2）核性眼肌麻痹：

選擇性眼肌麻痹，眼肌癱瘓不完全 常合并臨近組織損害癥狀 可出現斜視、復視腦血管病總論（3）核間性眼肌麻痹： 一側眼外展正常內側縱束損害 另側眼不能同時內收 雙眼會聚功能正常（4）核上性眼肌麻痹：產生雙眼同向偏斜

皮層側視中樞刺激性病灶:視病灶對側水平性凝視障礙 破壞性病灶:視病灶同側 （水平同向偏斜）橋腦側視中樞刺激性病灶:視病灶同側 破壞性病灶:視病灶對側垂直性凝視障礙 刺激性:動眼危象

（上丘） 破壞性:雙眼向上同向運動不能 無復視核上性眼肌麻痹特點：雙眼同時受累 麻痹眼肌反射活動仍保

腦血管病總論2、復視3、瞳孔大小及光反射改變 動眼神經麻痹（1）瞳孔散大：見于腦疝（>5mm） 失明

Horner's征（2）瞳孔縮小：見于橋腦出血 （<2mm） 有機磷中毒等（3）對光反射消失：反射弧損害視網膜→視N→視交叉→中腦頂蓋前區→E-W核→動眼N→睫狀神經節→節后纖維→瞳孔括約肌腦血管病總論四、三叉N

（一）

解剖生理1、感覺：頭面部皮膚眼支 眼眶→上頜支→半月N節→三叉N→ 鼻口腔粘膜下頜支 感覺主核(腦橋)扇形交叉→三叉丘系→脊束核(延髓-C3后角)丘腦外側核→中央后回 腦血管病總論2、運動顳肌三叉N運動核（腦橋）→下頜支→咬肌 翼內、外肌3、角膜反射：角膜→三叉N（眼支）→三叉N感覺住核→面N核（雙）→面N→眼輪匝肌腦血管病總論（一）臨床表現1、感覺障礙：刺激性：三叉神經痛破壞性：面部感覺減退

→周圍性：同側相應分支各種感覺障礙中樞性：蔥皮樣、分離性感覺障礙

2、運動障礙： 咀嚼肌癱瘓，張口時下頜偏向癱瘓側3、角膜反射：消失腦血管病總論五、面N（一）

解剖生理：1、運動：面N核→面N→出腦橋→入內耳孔（經面N管）→出莖乳孔→支配額、皺眉、眼輪匝肌（核上部） 頰肌、口輪匝肌 （核下部）

2、感覺：舌前2/3味覺（孤束核）3、副交感纖維：唾液腺、淚腺分泌（下涎核）腦血管病總論（二）

臨床癥狀：

部位：面N核或面N干損害周圍性表現：病灶側:額紋消失、眼瞼不能閉合面癱： 鼻唇溝變淺、口角下垂

中樞性部位：皮層運動區或皮質延髓束受損 表現：病灶對側:鼻唇溝變淺、口角下垂 常伴偏癱腦血管病總論六、位聽N：分為蝸N及前庭N

蝸N：司聽覺（一）

解剖生理：（二）

臨床癥狀1、耳聾：傳導性：中耳、外耳道疾患 神經性：耳蝸、蝸N2、耳鳴：主觀的聽到持續性聲響前庭神經：司平衡（一）

解剖生理（二）

臨床癥狀1、眩暈：周圍物體或自身旋轉的感覺2、平衡障礙：易向患側傾斜3、眼震腦血管病總論七、舌咽、迷走N

（一）

解剖生理：

感覺：舌后1/3味覺，咽、軟腭等感覺（孤束核）l

舌咽N 運動：咽部肌肉（疑核） 付交感：腮腺分泌（下涎核）

感覺：外耳道、耳廓凹面皮膚（三叉N脊束核）l

迷走N內臟感覺（孤束核） 運動：咽肌、軟腭（疑核） 付交感：胸腹腔內臟（迷走N背核）

腦血管病總論（二）臨床癥狀：球麻痹（延髓麻痹）

臨床表現真性球麻痹假性球麻痹損害部位疑核、IX、X雙側皮質延髓束聲嘶、鼻音+++吞咽困難、嗆咳+++軟腭上抬+++懸雍垂偏健側++-咽反射-+/-伴隨下頜反射亢進-+強哭、強笑-+腦血管病總論八、副N（一）解剖生理：延髓支：疑核 喉返N：支配聲帶脊髓支：C1-5前角入顱胸鎖乳突肌斜方肌

（二）臨床癥狀：胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮，轉頸、聳肩無力，肩下垂。腦血管病總論九、舌下N（一）

解剖生理舌下神經核（延髓）→舌下N舌下N管

舌肌（只接受對側支配）（二）

臨床表現：舌肌癱瘓周圍性（核性、核下性） 舌肌萎縮