第二十一章抗心絞痛藥Antiangiticdrugs第一節抗心絞痛藥心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的常見癥狀,由心肌急劇的短暫的缺血與缺氧所引起的。表現為胸骨后及心前區陣發性絞痛或悶痛，常放射至左上肢。是冠心病常見癥狀。病理生理機制:心肌對氧的需求量急劇增高.藥理學第21章抗心絞痛藥臨床心絞痛分型：

藥理學第21章抗心絞痛藥1.勞累性心絞痛—勞累、激動誘發，心率↑,收縮力↑,心肌缺O2最常見。休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。

⑴穩定型，多在體力勞動時發病，如勞累或激動時發病⑵不穩定型，有初發、惡化、自發性等，可惡化導致心肌梗死或猝死，亦可恢復為穩定型心絞痛。

藥理學第21章抗心絞痛藥2.自發性心絞痛—發生與心肌需氧量增加無明顯關系,疼痛時間長而重。

包括變異型，冠脈痙攣所引起，常在夜間或休息時發作;臥位型(休息或熟睡時發生)

3.混合性心絞痛—

勞累性心絞痛、自發性心絞痛交替出現。藥理學第21章抗心絞痛藥疼痛感是由于心肌缺血缺氧,致無氧代謝產物乳酸、丙酮酸、組胺、K+等在心肌內聚集，刺激神經末梢經交感N傳入中樞后引發。

藥理學第21章抗心絞痛藥一、心臟冠脈解剖特征：⑴冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動脈瓣的后部。⑵冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈單枝楔狀供應心肌。左、右冠脈存在側支循環，但建立起來較慢。⑶冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應心內膜，心舒張期壓力小，流速增加。藥理學第21章抗心絞痛藥藥理學第21章抗心絞痛藥二、心肌對氧的需求與消耗：⑴正常心肌攝取血液氧含量已達65~75%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。而冠脈循環有較大儲備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲備能力，導致心絞痛。⑵心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時間、心率和心收縮力，心率快、心收縮力增加都使心氧耗量增加，室壁肌張力愈高氧耗愈多。藥理學第21章抗心絞痛藥

正常情況下，冠脈循環有很大的儲備力。冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發不穩定心絞痛的重要因素，現臨床抗血栓形成的藥物都有助于緩和心絞痛癥狀，而且可降低心肌梗死的發生率，降低病死率。

藥理學第21章抗心絞痛藥抗心絞痛藥一般可通過以下環節發揮療效：

⑴舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進側支循環的形成。

⑵舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷；或舒張外周小動脈，降低心后負荷，以降低心射血阻抗，降低心室壁肌張力；或減慢心率；或抑制心肌收縮力，降低心作功氧耗量。

⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。藥理學第21章抗心絞痛藥三、藥物分類：（一）硝酸酯類常用的藥物有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。（二）

受體阻斷藥常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。（三）鈣拮抗藥常用的藥物有：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。藥理學第21章抗心絞痛藥機制1增加冠脈供血2減弱心室壁張力,心肌收縮強度心率解除:一、硝酸酯類及亞硝酸酯類二、β-R(-)三、Ca2+拮抗劑藥理學第21章抗心絞痛藥一、

硝酸酯類及亞硝酸酯類包括：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、亞硝酸酯類的亞硝酸異戊酯等三酰甘油（硝酸甘油）nitroglycerin

藥理作用高效、速效、經濟、方便[藥動學]：

口服—有強首過效應。小量無效。生物利用度8%舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，維持20-30’

皮膚吸收—免第一關卡效應

藥理學第21章抗心絞痛藥[藥理作用和機制]：1.松弛血管平滑肌及機制

能舒張全身靜脈和動脈，但靜脈作用較強，尤其毛細血管后靜脈（容量血管）作用顯著。對冠脈的輸送血管也有明顯舒張作用。回心血量減少，降低心臟前負荷，降低心室舒張末壓力和心室壁肌張力。舒張動脈血管的結果是降低外周阻力，減輕后負荷。降低心臟前后負荷，結果也導致心肌耗氧量明顯減少。藥理學第21章抗心絞痛藥

機制：

硝酸酯類藥物能在平滑肌細胞和內皮細胞中被生物降解產生NO，產生NO→激活鳥苷酸環化酶→cGMP↑激活cGMP依賴蛋白激酶→肌球蛋白輕鏈去磷酸化→血管舒張。

藥理學第21章抗心絞痛藥2.改變心肌血流分布1）增加缺血區血流量↑

2）

擴張側枝血管—供血↑

藥理學第21章抗心絞痛藥作用機制：營養心肌的冠狀動脈從心外膜層垂直穿過心肌成網狀分布于心內膜層。心絞痛發作時，心室壁肌張力和心室內壓增高，心內膜層血管受壓明顯而致心內膜下嚴重缺血。

藥理學第21章抗心絞痛藥硝酸甘油能使1）心室壁肌張力和心室內壓下降，利于血液自外流向內2）選擇性舒張心外膜的輸送血管及側枝血管，改善冠脈的側枝循環，增加缺血區的血液供應量。3）能使冠脈血流量重新分配。通過降低心臟前后負荷，降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側枝血管，建立側枝循環。心絞痛發作時，缺血區阻力血管因為缺氧和代謝產物堆積處于舒張狀態，但較大輸送血管不受影響，迫使血液經側枝更多的流向缺血區。藥理學第21章抗心絞痛藥心肌局部缺血時給硝酸甘油后主動脈輸送血管阻力血管

B非缺血區

A缺血區

B

A藥理學第21章抗心絞痛藥（三）臨床應用：對各型心絞痛均有效，用藥后可中止發作，也可預防發作。亦可治療急性心梗和心衰。藥理學第21章抗心絞痛藥（四）不良反應：可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅，劑量過大可出現低血壓、心悸等。連續用藥可出現耐受性，可能與巰基消耗有關。補充含巰基的藥物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。藥理學第21章抗心絞痛藥β受體阻斷劑

普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾----心絞痛發作次數↓，心電圖改善，BP↓藥理作用：

1.心肌耗氧↓β1(-)→心率↓,收縮力↓

2.改善缺血區供血

耗氧↓→非缺血區心肌的血管阻力↑

3.心率↓→舒張期延長→血流從心外流入內膜。

藥理學第21章抗心絞痛藥臨床應用

1.抗心絞痛

冠脈痙攣的變異型不用←β受體(-)，α受體占優勢致冠脈收縮。

阿替洛爾、美托洛爾，β1受體(-)，適用于勞累型、穩定型心絞痛；

2.治療AMI—但有抑制心臟泵血功能的作用。

3.BP↓，抗心律失常，適合于有高血壓的患者。

但禁用于血脂異常，影響血脂代謝

藥理學第21章抗心絞痛藥4.合用硝酸酯類：

心收縮力心室容積射血時間心率

硝酸酯類↑↓↓↑

普萘洛爾↓↑↑↓互為對抗彌補，使耗氧↓↓.藥理學第21章抗心絞痛藥不良反應

疲勞、抑郁；誘發心衰；

心率↓—心動過緩；傳導阻滯；低血壓；

支氣管收縮→肺換氣量↓→哮喘忌用↓—忌用抑郁癥；

逐漸減量，

久用→β受體數量↑（向上調節）

內源性兒茶酚胺反應↑——突然仃藥誘發MI或心絞痛藥理學第21章抗心絞痛藥鈣拮抗劑硝苯地平nifedipine、維拉帕米verapamil、

地爾硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine

氨氯地平amlodipine依拉地平Isradipine藥理作用：

1.阻斷電壓依賴性鈣通道,細胞內Ca2+↓

心收縮力↓心率↓→耗氧↓

血管平滑肌擴張，BP↓→負荷↓→耗氧↓

2.Ca2+進入N末梢↓，交感N釋放NA↓

3.擴張冠脈→冠脈流量↑

4.保護心肌細胞

細胞內Ca2+超負荷→線粒體含Ca2+過多→妨礙ATP的產生→使細胞死亡。藥理學第21章抗心絞痛藥臨床應用：

1.治心絞痛

2.AMI—促進側枝循環，縮小梗塞區維拉帕米—變異型心絞痛，解除冠脈痙攣diltiazem—變異型心絞痛，不穩定型和穩定型心絞痛都可應用，心率↓藥理學第21章抗心絞痛藥其它抗心絞痛藥（不做要求）嗎多明：molsidomine與硝酸甘油作用相似

1.前負荷↓后負荷↓

2.室壁張力↓

3.擴張冠脈，改善心內膜供血

4.用于各型心絞痛不良反應：頭痛、面紅、胃腸道不適等。

血管緊張素I轉化酶抑制藥Na+/H+交換抑制藥特異性減慢心率藥其他血管擴張藥藥理學第21章抗心絞痛藥抗心絞痛藥物的聯合應用：硝酸甘油與普萘洛爾：⑴能減少各自的應用劑量。⑵能抵消各自所產生的不良反應，如硝酸甘