臨床醫學概論體格檢查診斷學回顧公元前5世紀,春秋戰國時期建立望、聞、問、切四診法。公元前3世紀,西漢時期《黃帝內經》問世,提出問診在診斷中重要性。公元前460—377年西方醫學家希波克拉底著作《希波克拉底全集》提出診斷要依據病史和系統檢查,她最早發現胸膜摩擦音、肺部羅音。一、體格檢查得基本方法19世紀法國醫生雷納克首先發明木制聽診器。

1761年維也納醫生奧恩布魯格通過叩打酒壇創立叩診法。1828年德國皮奧里創建了間接叩診法。20世紀伊始出現x線、心電圖、超聲。80年代以來CT、MRI、全自動生化分折等用于臨床。診斷學回顧

一、視診

以視覺來觀察患者全身或局部表現得診斷方法。基本檢查法

可觀察患者一般狀態和全身性體征;可供重要得診斷資料;對特殊部位,如鼓膜、眼底、支氣管與胃腸粘膜等,則需要器械。如:檢眼鏡、檢耳鏡、內鏡等協助診斷。視診注意事項:

▼必須要有豐富醫學知識和臨床經驗作為基礎。▼深入細致和敏銳得觀察,才能發現對確定診斷具有重要意義得臨床征象。醫師通過手接觸被檢查部位時得感覺來進行判斷得一種方法。應用范圍很廣,以腹部得觸診尤為重要。觸診可進一步補充視診未能明確得體征。手得感覺以手指指腹、掌指關節部掌面得皮膚、手背皮膚最為敏感。二、觸診◆淺部觸診法:一手輕放于被檢查得部位,利用掌指關節和腕關節得協調動作,以旋轉或滑動方式輕壓觸摸。適用于:體表淺在病變、關節、軟組織以及淺表得動脈、靜脈、神經、陰囊、精索。腹部檢查時更有意義。了解腹部壓痛、腹肌緊張或痙攣強直得區域。

(觸及深度約為1cm)淺部觸診法大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點◆深部觸診法:

檢查時可用單手或雙手重疊,由淺入深,逐漸加壓已達到深部觸診得目得(觸及深度常在2cm以上,有時科達到4-5cm。深部觸診時,囑患者平臥,屈膝以松弛腹肌,與患者談話常有利于腹肌得松弛。◆深部滑行觸診法:

右手并攏得二、三、四指平放在腹壁上,以手指末端逐漸觸向腹腔得臟器或包塊,在被觸及得包塊上作上下左右滑行觸摸—腹腔深部包塊和胃腸病變檢查。

◆雙手觸診法:

將左手掌置于被檢查臟器或包塊后部,并向右手方向托起,使被檢查臟器或包塊位于雙手之間,有利于右手觸診—肝、脾、腎腫物和腹腔檢查。深部滑行觸診法雙手觸診法◆深壓觸診法:用一或兩個并攏得手指逐漸深壓腹壁被檢查得部位,以探測腹腔深在病變部位或明確腹腔壓痛點。應用于闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。檢查反跳痛時,在手指深壓得基礎上將手迅速抬起,并詢問病人就是否感覺疼痛加重或察看面部就是否出現痛苦表情。

深壓觸診法◆沖擊觸診法:右手并攏得示、中、環三個手指取70～90°角,放置于腹壁擬檢查得相應部位,作數次急速而較有力得沖擊動作,在沖擊腹壁時,指端會有腹腔臟器或包塊浮沉得感覺。—大量腹水得肝脾得觸診。沖擊觸診法用手指叩擊身體某部位表面,使之震動而產生音響,根據震動聲響得特點來判斷被檢查部位得臟器狀態有無異常得一種方法。三、叩診

確定肺尖得寬度和肺下界得定位;胸腔積水或及其含氣得多寡;肺部病變得范圍與性質;縱膈得寬度;心界得大小與形態;肝脾得邊界;腹水得有無與多少;子宮、卵巢、有無腫大;膀胱有無充盈。適用于:

◆間接叩診法:左手中指第二指節緊貼于叩診部位,其她手指抬起,勿與體表接觸,右手自然彎曲,以中指端叩擊左手中指第二指骨得遠端,叩擊方向應于叩診部位得體表垂直。

—確定心肝得相對或絕對濁音界。

右手中間3指得掌面或指端直接拍擊或叩擊被檢查得部位,借拍擊或叩擊所產生得反響和指下得震動感來判斷病變得情況。—胸腹部病變面積廣泛或胸壁較厚得患者。

◆直接叩診法:

清音—正常得肺部得叩擊音,提示肺組織得彈性、含氣量、致密度正常。濁音—音調較高、音響較弱、振動持續時間較短得叩擊音。—正常情況下叩擊被少量含氣組織覆蓋得實質性臟器時,病理情況下,因肺組織含氣量減少,叩診時常表現為濁音。叩診音鼓音—如同擊鼓聲,音響較清音強,振動持續時間較長,在叩擊含有大量氣體得空腔器官時出現—正常情況下見于左側前下胸部得胃泡區及腹部叩診時出現。病理情況下常見于肺內巨大空洞、氣胸和氣腹等。過清音—介于鼓音及清音之間得一種音響。-正常兒童(胸壁薄)病理情況下見于肺氣腫。

實音—音調比濁音更高,音響更弱,振動持續時間更短得叩診音。正常見于叩擊無肺組織覆蓋區得心臟或肝臟(絕對濁音區),病理情況下見于大量胸腔積液和實變。

四、聽診以聽覺聽取發自機體各部得聲音,并判斷其正常與否得一種診斷技術。

-對診斷心肺疾病中尤為重要。

◆間接聽診法:用聽診器進行聽診—心、肺、腹、血管音、皮下氣腫音、肌束顫動音、關節活動音、骨折斷面得磨擦音。◆直接聽診法:用耳廓貼附在被檢查者得體表進行聽診。以嗅覺來判斷發自患者得異常氣味與疾病之間關系得方法。

-來源于皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道得嘔吐物和排泄物、痰液與血液。

方法:用手將患者散發氣味扇向自己鼻部。五、嗅診

第二章一般檢查一般檢查:就是對患者全身狀態得概括性觀察。檢查方法:以視診為主,也用觸診配合。檢查內容:性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發育與營養、意識狀態、面容表情、體位姿勢、步態、皮膚、淋巴結等。

一、性別

性別特點:男性(雄激素):睪丸、陰莖發育、腋毛多、陰毛菱形分布、聲音低、宏亮、皮膚腺分泌多、有痤瘡。女性(雌激素、雄激素):大陰唇陰蒂發育,腋毛與陰毛過多,有痤瘡。乳房、女陰、子宮與卵巢發育。

疾病與性別疾病對性征腎上腺皮質腫痛長期使用腎上腺皮質激素肝硬化:睪丸功能↓男性女性化:＊乳房發育＊皮膚、毛發、脂肪得分布＊聲音得改變女性男性化性染色體正常:♂:46,XY♀:46,XX異常:

先天性性腺發育不全45XO睪丸女性化綜合癥、Reifenstein(雷凡斯坦)綜合癥(不完全性男性假兩性畸形)兩性畸形性別:女性:甲狀腺疾病♀>♂;

SLE♀>♂;萎黃病幾乎全發于女性。男性:胃Ca、食管Ca♂>♀;甲型血友病;咳嗽暈厥綜合征;結節性多動脈炎。

二、年齡機體狀態可因年齡而產生變化。年齡對疾病發生,預后判斷,對診療、醫療評估皆有密切關系。幼兒、兒童—佝僂病、麻疹、白喉;少年、青年—結核病、風濕熱;老年—動脈粥樣硬化性疾病;各種實體性癌。

判斷年齡:

★皮膚粘膜得彈性與光澤;

★

肌肉得狀態;

★

毛發得顏色和分布;

★面、頸部皮膚得皺紋多、少、深、粗;

★牙齒得狀態;

★男性胡須和聲音、女性得乳房發育。

三、生命征生命活動存在與質量得最主要特征。

體溫(Temperatue)

脈搏(Pulse)

呼吸(Respiration)

血壓(Ploocl)

1847年Luduig發明血壓計(一)體溫(Temperatue):口測法—正常36、3～37、2℃;肛測法—臥位,涂潤滑劑,插肛量5分鐘36、5℃～37、7℃;腋測法—腋窩深處置10分鐘36℃～37℃。測體溫時注意事項:測前,汞柱甩到36℃以下;消瘦神志障礙→要夾緊;避免冷熱物體→冰袋、熱水袋等;熱水漱口、熱毛巾擦拭。(二)呼吸(Pulse)

正常:16～18次∕分;脈搏:呼吸=4:1;體溫1℃↑→呼吸↑4次∕min。

(三)脈搏(Respiration)正常:60～100次∕分;

體溫1℃↑→脈搏↑12次∕min。(四)血壓(Ploocl)

1847年Ludwig發明血壓計

正常:收縮壓≤18、6Kpa(140mmHg)

舒張壓≤12、0Kpa(90mmhg)

脈壓差＞40mmHg(5、3Kpa):主動脈關閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、甲亢、嚴重貧血、老年動脈硬化。脈壓差＜30mmHg(3、8Kpa)

:主動脈瓣狹窄、心衰、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎。

四、發育與體型(一)發育:年齡、智力、體格成長狀態-身高、體重、第二性征與內外因素有關。種族遺傳內分泌營養代謝生活條件體育鍛煉因素判斷成人正常指標:

胸圍=1∕2身長;兩上肢展開長度=身高;坐高=下肢長度;體重=身高(厘米)-105。(二)體型

◆無力型(瘦長型)Asthenictype:體高、肌瘦;頸細長;肩窄下垂;胸部扁平;腹上角<90°◆

超力型(矮胖型)Sthenictype:體格粗壯;頸粗短;面紅、肩寬;胸圍大;腹上角>90°;上身>下身。◆正力型(勻稱型)Ortho-sthenietype:

勻稱適中;一般正常人;下身>上身。

五、營養

▲粘膜;▲皮膚得潤澤度彈性;▲毛發得光澤和疏密;▲皮下脂肪多少;▲肌肉得發育綜合判斷。最簡便得方法:就是察看皮下脂肪充盈程度,前臂內側或上臂下背側脂肪充實度。營養狀態得三個等級:良好:精神飽滿、皮膚潤澤、毛發光澤、皮下組織充實、肌肉豐滿有力。

不良:精神不振、皮膚干燥無光澤、頭發枯萎、皮下組織淺薄、肌肉軟弱無力。中等:介于二者之間。

凡能影響大腦功能活動得疾病都會引起不同程度得意識改變。意識就是大腦高級功能活動得綜合表現—嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷。主要檢查對周圍環境得認識,對自身所處狀況得自我認識。

六、意識狀態思維反應;情感活動;定向力(oriemtation);時間(年月日)、地點(住址)、人物(身邊人)。

痛覺試驗;瞳孔反射;肌反射。臨床上檢查方法:

七、語調、語態語調(tone)嘶啞:見于喉返神經麻痹,聲帶水腫。語態(Voice)節奏紊亂:語言不暢,快慢不均,音節不清。震顫性麻痹、舞蹈癥、手足徐動癥。

八、面容與表情許多疾病都可影響病人得面容(Facialfeatnrs)表情(exprexxion)。觀察面容與表情對診斷某些疾病具有重要臨床價值。★急性面容:面色潮紅,興奮不安,鼻翼煽動,口唇瘡疹,表情痛苦—急性熱性病。(大葉性肺炎、瘧疾、嚴重結核)★慢性面容:面容憔悴,面色灰暗或蒼白,目光暗淡—慢性消耗性疾病,分為惡性腫瘤,肝硬化,嚴重結核,還可有兩頰發紅。

★貧血面容:面色蒼白,唇舌色淡,表情疲憊。

★甲亢面容:面容驚愕,眼裂增大,目光閃爍,興奮不安,煩躁易怒。

★粘液性水腫面容:面色蒼白,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,眉發稀疏,表情冷淡,舌鉤淡,肥大(甲減)。

★二夾瓣面容(mitralfacies)面色晦暗,雙頰紫紅,口唇輕度發紺。(風心病二夾瓣狹窄)★肢端肥大癥面容(Acromegalyfacies):頭顱增大,面部變長,眶緣突出,兩顴隆起,耳鼻肥大,下頜前突,牙齒分離,唇舌肥厚。★傷寒面容:表情淡漠,反應遲鈍,反應為無欲狀態。腸傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰竭病人。★苦笑面容(Sardonicfeature):牙關緊密,面肌痙攣,呈苦笑狀,四肢抽搐,見于破傷風。

★滿月面容(Moonfacies):

面圓如滿月,面色紅潤,常伴痤瘡和小須。常見于皮質醇增多癥(Cushing病),長期應用腎上腺皮質激素。★面具面容(Maskedfacies):面部表情肌活動受抑制—震顫性麻痹,腦炎。★病危面容(Criticalfacies)Hippocrates面容:表現面肌消瘦,面色蒼白或鉛灰,表情淡漠,目光暗晦,眼眶凹陷,鼻骨峭聳—大出血,嚴重休克,脫水。★肝病面容:面色晦暗,額部、鼻背、雙頰褐色色素沉著—慢性肝臟疾病。★腎病面容:面色蒼白,雙瞼、顏面浮腫—慢性腎臟疾病

自主體位:身體活動自如,不受限制。--輕病,疾病早期。被動體位:處于不舒適得體位,自已也不能調整或變換。病人體位任憑人安置—意識喪失或極度衰竭病人。九、體位Position強迫體位:為減輕痛苦,常被迫采取體位。⊙強迫仰臥位:仰臥,雙腿卷曲急性腹膜炎,急性闌尾炎。⊙強迫俯臥位:減輕脊背肌緊張脊柱病。⊙強迫側臥位:臥向患側滲出性胸膜炎,肺化膿癥,支擴。臥向健側肋骨骨折,一側胸壁炎癥。

⊙強迫坐位位:端坐呼吸胸部輔助呼吸肌易于運動,使膈肌下降,肺換氣量增加,下肢回心血量減少,減輕心臟負擔。⊙強迫蹲位:發紺型先天性心臟病,Fallot,步行不遠或其她活動中。因呼吸困難、心悸,以蹲踞位緩解癥狀。⊙強迫停立位:心絞痛--步行時心前區突然疼痛,被迫立刻站立,以右手按撫心前部位,稍緩后才離原位。⊙輾轉體位:膽石癥,膽道蛔蟲癥,腸絞痛,腎絞痛。⊙角弓反張位:破傷風,小兒腦膜炎。頸脊背肌肉強直,以致頭向后仰,胸膜前凸,背過伸,軀干呈弓形。

十、姿勢(Posture)與步態(Gait)健康人姿勢自如,步態穩健。姿勢主要由骨骼結構和各部分肌肉得緊張度所保持,某些疾病可使姿勢與步態發生變化。

▽鴨行(蹣跚)步態(Waddlinggait):走路時身體左右搖擺—大骨節病,佝僂病,進行性肌營養不良。▽醉酒步態:走路時軀干重心不穩,步態紊亂不準確,如醉酒狀見于小腦疾病,酒精中毒或巴比妥中毒。▽共濟失調步態(Afaxicgait):起步時一腳高抬驟然垂落,雙目向下注視,兩腳間距很寬,以防身體傾斜,閉目時則不能保持平衡見于脊髓癆。

▽慌張步態(Festinatinggait):起步后小步急速前進,身體前傾,有難以止步之勢震顫性麻痹。

▽

跨閾步態(Steppagegait):踝部肌腱,肌肉弛綬,患足下垂,行走時必須高抬下肢才能起步。—見于腓總神經麻痹。▽剪刀式步態(Scissorsqait):兩下肢肌張力增高。尤以伸肌及內收肌張力增高明顯,故移步時下肢內收過度,兩腿交叉呈剪刀狀—腦性癱瘓,截癱病人。

第二節皮膚

皮膚病變和反應:視診來觀察。⊕局部⊕全身觀察內容:性質、顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點、紫癜、水腫、疤痕。一、顏色:除種族外,與毛細血管得分布,血液得充盈度,色素量得多少,皮下脂肪得厚薄有關。色素量:隨種族,人體部位,曝曬程度不同而異,以外露部、乳頭、乳暈、外生殖器,關節、肛周、毛發等處為多。◆蒼白(Pallor)貧血(Hb↓)--全身性末梢毛細血管痙攣或充盈不足:寒冷,驚恐,休克或虛脫,主A瓣關閉不全。肢端蒼白肢體A痙攣,阻塞有關。血栓閉塞性脈管炎◆發紅(Redness)運動,飲酒。發熱性疾病大葉性肺炎,肺結核,猩紅熱,阿托品及CO中毒。

Cushing綜合癥、真性RBC增多癥--持久性發紅。◆發紺(Cyanosis)

毛細血管血液中還原Hb>5g∕dl。中心性:全身暖和—舌唇,耳廓,面頰、肢端。周圍性:肢體末梢冰冷。混合性:心功能不全。

◆黃染(Stainedyellow)膽紅素>2mg∕dl

分度:輕度:2、0～10、0mg∕dl;

中度:10、0～20、0mg∕dl

;高度>20mg∕dl。

早期:檸檬色金黃色暗黃色

鑒別:

胡蘿卜素(carotene)>250mg∕dl-胡蘿卜,南瓜,桔子汁。多在手掌,足底,前額,鼻尖,皮膚。一般不發生于鞏膜和口腔粘膜。

黃色素藥物阿得平,呋喃類皮膚發黃。重者鞏膜黃染—以角膜緣周圍最明顯—離角膜緣愈遠黃染愈淺。

◆色素沉著:

Addison病(慢性腎上腺皮質功能減退):外露部分以及乳頭,腋窩,生殖器,肛門周圍,關節以及口腔粘膜色素明顯加深。不同程度色素沉著:肝硬化,肝Ca晚期,肢端肥大癥,風濕熱。妊娠斑:面部,額部—棕褐色對稱性色素斑片。老年斑(Senileplaque):散在得色素斑片。

◆色素脫失:酪氨酸酶缺乏◎白癜(Vitiligo):多形性大小不等得色素脫失斑片,緩慢逐漸擴大。無自覺癥狀,不引起生理功能改變。偶見于甲亢,腎上腺皮質功能減低,惡性貧血。◎白斑(Leukoplakia):常發生在口腔粘膜和女性外陰部,多為圓形或橢圓形,一般面積不大可能發生癌變。◎白化癥(Albinismus):全身皮膚和毛發色素脫失,由先天性酪氨酸酶合成障礙引起。二、濕度與出汗多汗:氣溫高、濕度大、運動、風濕病、結核病、布魯菌病、甲亢、佝僂病、腦炎后遺癥、休克、虛脫、冷汗。無汗:維生素A缺乏、粘液性水腫、硬皮病、尿毒癥、脫水。

三、彈性elasticity

方法:拇食指捏起手背、上臂內側。年齡,營養狀態、皮下脂肪、組織間液。彈性↑發熱彈性↓長期消耗性疾病;嚴重脫水病人。

四、皮疹(Skineruption)斑疹(maculae):局部發紅不隆起。斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑。玫瑰疹(roseolas):鮮紅色得圓形斑疹。直徑2-3mm,多出現于胸腹部,由病灶周圍得血管擴張所形成,壓之褪色,松開時有復現。斑疹玫瑰疹

丘疹(Papules):高出皮膚表面得丘形小疹,呈界限性突起,疹色可與皮膚顏色相同,亦可發紅藥物疹,麻疹,濕疹。

斑丘疹(maculopapulae):丘疹周圍合并皮膚發紅得底盤為斑丘疹風疹、猩紅熱、濕疹、藥物疹。

蕁麻疹(urticaria):時隱時現得、邊緣清楚得、紅色或白色得瘙癢性風團。丘疹斑丘疹蕁麻疹

五、皮膚脫屑(desquamation)

麻疹米糠樣猩紅熱片狀銀屑病銀白色鱗狀

六、紫癜皮膚、粘膜下出血瘀點—直徑<2mm紫癜—直徑3～5mm瘀斑—直徑>5mm

血腫-片狀出血伴皮膚顯著隆起。◎造血系統疾病

◎重癥感染

◎某些血管損害疾病◎毒物或藥物中毒七、蜘蛛痣、肝掌

蜘蛛痣:皮膚小動脈末端分支性擴張所形成得血管痣,形似蜘蛛--出現于面、頸、手背、上臂前胸和肩部等處。肝掌大、小魚際處發紅,加壓后褪色。

蜘蛛痣、肝掌得發生機制:與肝臟對體內雌激素滅火作用減弱有關。急慢性肝炎,肝硬化。蜘蛛痣肝掌

八、水腫(edema)輕度:僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織,指壓輕度下陷,平復較快。中度:全身組織均可見明顯水腫。指壓后出現明顯得較深下陷,平復緩慢。重度:全身組織嚴重水腫,低部位皮膚緊張發亮,甚至有液體滲出。--胸、腹、鞘膜腔積液。

九、皮下結節風濕小結:位于關節附近,長骨骼端,圓形硬質小結,無壓痛。豬肉絳蟲囊蚴結節:無壓痛,位于皮下肌肉表層;豆狀硬韌小結可推動。結節性動脈炎:沿末梢動脈分布。Osler小結:指尖,足趾,大小魚際肌。見于感染性心內膜炎。

十、瘢痕(scor)皮膚外傷或病變愈合后新生結締組織增生得斑塊-曾患過某些疾病得證據。

十一、毛發(hair)

病理性脫發:頭部皮膚疾病:脂溢性皮炎,螨寄生。呈不規則脫發,以頂部為著。神經—營養障礙:斑禿脫發多為圓形,范圍大小不等,發生突然,可再生。發熱性疾病:腸傷寒。內分泌疾病:甲狀腺、垂體前葉功能減退。理化:過量得放射線影響,某些抗癌藥物。異常增多:腎上腺皮質功能亢進長期使用腎上腺皮質激素女性體毛增多;長胡須。

第三節

淋巴結

檢查順序:耳前→耳后→乳突區→枕骨下區→頸后三角→頸前三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩。

注意事項:部位,大小,數目,硬度,壓痛,活動度,有無粘連,局部皮膚紅腫,疤痕,瘺管。局部淋巴結腫大得原因與特點:◎非特異性淋巴結炎:◎淋巴結結核:常發生在頸部血管周圍,多發性、質地稍硬,大小不等,可粘連。干酪性壞死,則可觸到波動。晚期破潰后形成瘺管,愈后可形成疤痕。

◎惡性腫瘤淋巴結轉移:肺癌:可向右鎖骨上窩或腋部淋巴結群轉移。

胃癌:多向左側淋巴結群轉移,因為胸導管進入頸靜脈入口,Virchow淋巴結。全身性淋巴結腫大:淋巴結腫脹部位遍及全身,大小不等,無粘連。常見于急、慢性淋巴腺炎,傳染性單核細胞增多,淋巴瘤,各型白血病,系統性紅斑狼瘡,鏈霉素過敏反應等。

第三章

頭部

一、頭發脫發得類型與特點:(一)種族遺傳因素:(二)脫發得病因:頭部皮膚疾病:脂溢性皮炎,螨寄生--不規則,以頂部為著2、神經營養障礙:斑光脫發多為圓形,范圍大小不等,突然發生可以再生。3、發熱性疾病病后:如傷寒。4、內分疾病:甲狀腺、垂體前葉功能低下。5、理化因素性脫發:放射線影響,某些抗癌藥物環磷酰胺、順鉑等。異常增多腎上腺皮質功能亢進或長期使用腎上腺皮質激素。二、頭皮顏色頭皮屑頭癬炎癥外傷疤痕

三、頭顱skull頭圍:以額頭自眉間繞顱后通過枕骨粗隆所測得周長。

檢查內容:

大小:

新生兒34cm;出生后前半年增加0、8cm;后半年增加3cm;第二年增加2cm;第三四年內約增加1、5cm;

4—10歲共增加約1、5cm;

18歲以后可達53cm或以上。

外觀變化:矢狀縫和其她顱縫在生后6個月內骨化。

常見頭顱大小異常或畸形小顱(microcephalia):小兒囟門過早閉合,(正常多在12-18個月內閉合)小頭畸型--先天畸形或大腦發育不全所致—將來伴智力發育不全。

尖顱(oxycelahaly)干塔顱(towerskull)

頭頂部尖突高起,與顏面比例異常—矢狀縫,冠狀縫過早閉合所致。見于Aqert綜合征(先天性疾患并指(趾)畸形)、和先天性溶血性黃疸。方顱(sguaredskull):前額左右突出,頭頂平坦呈方形。見于佝僂病、先天性梅毒、Marfan’s--蜘蛛指(趾)細長綜合征、先天性中胚層營養不良、先天性結締組織病。體型細長,長頭顱,大耳,弓狀腭,長臂和長腿,手及指細長。巨顱(largeskull):

腦積水,額、頂、顳枕部突出膨大呈圓形,頸部靜脈充盈,對比之下顏面很小。特殊表情—落日現象,雙目下視,鞏膜外露,顱內壓增高,壓迫眼球。

長顱:

顱頂至下額部距特別長。見于Manfan綜合征、肢端肥大癥。變形顱(deformingskull):

變形性骨炎(paget病),顱骨增大變形為特征。同時拌有長骨得骨質增厚與彎曲。

發生于中年人。

頭部得運動異常:◎頭部得運動受限—頸椎疾患;◎不隨意顫動—震顫麻痹(parkinson病);◎點頭運動嚴重主A瓣關閉不全。

囟門—檢查囟門長度以對邊中點連線表示。▼正常嬰兒出生時,前囟長1、5～2、0cm,觸之稍有緊張感,其搏動與脈膊一致。▼前囟于生后半年縮小,1～1、5歲閉合。

遲閉腦積水,佝僂病。早閉小顱畸形。前囟凹陷—見于脫水,失血及營養不良。前囟膨隆—顱骨壓增高征象,腦積水、腦膜炎、顱內出血。四、頭部器官(一)眼⒈眉毛:⊙外三分之一得眉毛過于稀疏或脫落粘液性水腫、垂體前葉功能減低。⊙外三分之一得眉毛特別稀疏或脫落麻風病。⒉眼瞼(eyelids)瞼內翻(entropion)砂眼。由于瘢痕形成瞼緣內翻轉。上瞼下垂(entropion)雙側—先天性上瞼下垂,重癥肌無力;單側—蛛網膜下腔出血,白喉,腦膿腫,腦炎,外傷等引起得動眼神經麻痹。眼瞼閉合障礙:雙側甲亢;單眼面神經麻痹眼瞼水腫:腎炎、肝炎、營養不良、貧血、血管神經性水腫等。眼瞼青腫:前顱顱骨骨折。

炎性腫脹伴眼球突出:海綿竇血栓。⒊結膜(conjunctiva):瞼結膜,穹窿部、球結膜。充血--結膜炎,角膜炎;顆粒與濾泡--砂眼(瞼結膜);蒼白--貧血(瞼結膜);發黃--黃疸(球結膜);出血點--亞急性心內膜炎;

⒋眼球(eyeball)外形、運動

眼球突出雙眼突出—見于近視眼、突眼性甲狀腺功能亢進癥。單眼突出—全眼球炎、海綿竇血栓形成、視神經瘤等、局部炎癥,眶內占位性病變。白血病—可引起一側或兩側眼球突出。甲亢病人眼征:Graefe征:眼球下轉時,上瞼不能相應下垂;Stellwag征:瞬目減少;Mobius征:輻輳運動減弱(眼球內聚不良);Joffroy征:上視時無額紋出現。

眼球下陷(enophthalmos)雙側下陷—嚴重脫水或慢性消耗疾病。單側下陷—Horner綜合征,眼裂變窄,瞳孔縮小,面部無汗—交感N受損。眼球運動眼前30-40cm左:左上—左下右:右上—右下三對N麻痹—眼球運動障礙,并伴復視。支配眼肌運動得神經麻痹—麻痹性斜視。眼球震顫--有規律快速往返運動,水平性得多見,旋轉性居中,垂直性者最少,慢相—起始緩慢,快相—復原迅速。眼壓力減低(指壓法張力減退)雙側眼球凹陷—眼球萎縮或脫水。眼壓力增高--青光眼

⒌鞏膜黃染時—鞏膜首先變黃。老年人—結膜下脂肪沉著得結果、⒍角膜透明變,云翳,白斑,軟化,潰瘍,

＊角膜軟化＊老年環＊Kayser(凱)-Fleischer(費)環⒎虹膜(iris)眼球葡萄膜得最前部分中央有圓孔—瞳孔□虹膜紋理模糊或消失—炎癥,水腫。□虹膜形態異常或裂孔—虹膜前粘連、外傷、先天性虹膜缺損。⒏瞳孔(pupil)直徑3-4mm,顏色—黑色縮小—動眼N得副交感N纖維支配。擴大—交感神經支配。乳白色者—白內障或增殖性視網膜炎。黃色—球內化膿性炎癥或視網膜母C瘤。青綠色反光—青光眼。

形狀正常—圓形,雙側等大;橢圓形—青光眼,眼內腫瘤;不規則—虹膜粘連

;大小縮小—虹膜炎癥;中毒—有機磷類農藥,毒蕈中毒;藥物反應(嗎啡,氯丙嗪,毛果蕓香堿)。擴大—外傷,頸交感神經刺激,青光眼,視N萎縮,藥物影響

直接對光反射:雙眼注視正前方5m以外。檢查者用手電筒光照射一側瞳孔,被照瞳孔立即收縮,移除光照后很快復原。間接對光反射:檢查者用手電筒光照射一側瞳孔,用手隔開兩眼觀察對側,另一眼瞳孔立即縮小,移開光線瞳孔擴大。對光反射遲鈍—腦膜炎和腦血管意外。對光反射消失—昏迷。

對光反射:調節與輻輳反射

調節反射:注視1m以外得目標,目標迅速移近眼球(約20mm處)時,瞳孔逐漸縮小。輻輳反射:被檢查者注視1米以外得目標,通常就是檢查者得示指尖,然后將目標逐漸移近被檢查者鼻根部(距鼻根部約5-10cm),此時觀察被檢者雙眼內聚。虹膜麻痹—動眼神經功能損害—兩個反射均消失。

⒐眼得功能檢查(1)視力中心視力—眼底黃斑中心窩得功能周邊視力—眼底黃斑中心窩以外得視網膜功能。

①遠距離視力表—5m遠處能看清1、0行②近距離視力表—33cm處能看清1、0行--散光近視,遠視,老視,眼底病。

(2)視野檢查方法:意義:雙眼視野顳側偏盲或象限偏盲—視交叉以后得中樞病變。單眼不規則得視野缺損—視神經和視網膜病變。⑶色覺5～10〞內判斷,異常色盲-初期對顏色識別能力↓;對顏色識別能力喪失。先天性—基因女性攜帶,顯于男性。后天性—視N萎縮、球后N炎。⒑眼底檢查視神經乳頭;視網膜血管;黃斑區;視網膜;多種全身疾病均可引起眼底得改變。--高血壓動脈硬化、腎炎、糖尿病、粟粒性肺結核、白血病、顱內壓升高。(二)耳—聽覺和平衡器官⒈外耳(1)耳廓;(2)外耳道-黃色液體,癢痛(外耳道炎);膿液血(中耳炎)或腦脊液(顱底骨折);(3)鼓膜—內陷,外凸,顏色,穿孔溢濃。⒉中耳—鼓膜穿孔⒊乳突—紅腫,壓痛,瘺管或疤痕耳源性腦膿腫,腦膜炎。⒋聽力粗測法—1米處聽到機械表、捻指聲。減退—耳道有耵聹或異物,局部血管硬化,聽神經損害,耳硬化。(三)鼻外形:

酒渣鼻—鼻尖翼發紅皮損,毛細血管擴張,組織肥厚。蛙狀鼻—肥大得鼻息肉,患者鼻梁寬平如蛙狀。鞍鼻(塌鼻梁)—鼻梁塌陷,鼻骨破壞。鼻翼煽動—吸氣時鼻孔張大,呼氣時鼻孔回縮。伴呼吸困難得高熱性疾病(大葉性肺炎)、支氣管哮喘、心源性哮喘。酒渣鼻蛙狀鼻鞍鼻鼻腔(粘膜、分泌物)鼻前庭—濕疹,結痂,潰瘍,水腫,癤腫。深部—額鏡和鼻鏡鼻出血(鼻衄)單側—外傷、鼻腔感染、局部血管損傷、鼻腔腫瘤(鼻癌)、中膈偏。雙側—全身性疾病、流行出血熱、傷寒。血液病—血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病。

肝肺疾患子宮內膜異位癥婦女周期;粘膜—腫脹(炎性充血);鼻塞和流涕(急性炎癥);分泌物—清稀無色,為卡她性炎癥;粘稠發黃(綠)—化膿性炎癥

①上頜竇—左右顴部向后;②額竇—眼眶上面內側向后按壓;③篩竇—手拇指置于鼻根部與眼內角之間;④蝶竇。

鼻竇:鼻腔周圍含氣骨質空腔,共4對。鼻竇炎-鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛。鼻竇分布上頜竇檢查法篩竇檢查法(四)口⒈口唇

★蒼白-貧血,虛脫;

★紫紺-還原血紅蛋白↑;

★干燥皺裂-嚴重脫水;

★皰疹(單純皰疹病毒感染)-大葉性肺炎,感冒,流腦、瘧疾;

★唇裂-先天性發育畸形。

★

口唇紅色斑片加壓后褪色--遺傳性毛細血管擴張。★口唇突然非炎癥性,無痛性腫脹-血管神經性。★口角糜爛:核黃素缺乏。★口唇肥厚增大:克汀病(cretinism)粘液性水腫(myxedema)肢端肥大癥(acromegaly)

⒉口腔粘膜Addison病—藍黑色色素沉著斑片VitC缺乏或各種出血性病—大小不等、粘膜下出血點,瘀斑。KopliKe氏斑—第2大磨牙粘膜處,針頭大小白色斑點—麻疹。鵝口蒼(雪口瘤)—長期廣譜抗菌素與抗癌藥物得患者白色念珠菌感染。口腔粘膜附著一片片白色乳凝狀物,可見于頰粘膜、舌面及上腭等處,有時可蔓延至咽部,不易擦掉,強行揩去,容易出血。

粘膜疹—充血,腫脹并伴小出血點,多為對稱性,猩紅熱、風疹、藥物中毒。3、牙齒87654321123456788765432112345678①中切牙②側切牙③尖牙④第1前磨牙⑤第2前磨牙⑥第1磨牙⑦第2磨牙⑧第3磨牙齲齒,殘根,牙齒缺失,義齒;Hutchinson牙-先天性梅毒得重要體征;肢端肥大癥-單純牙間隙過密。Hutchinson牙鉛中毒4、牙齦(gums)觀察發紅,腫脹,出血,腫瘤。牙周炎水腫及膿溢。牙齦緣出血牙面,壞血病,血液系統疾病,出血性疾病。鉛中毒牙齦游離緣藍灰色點線,有時在舌、口腔粘膜、口唇可見黑色斑。5、舌tongue舌苔:尿毒癥,高熱,嚴重脫水干燥呈褐色,龜裂,卷動困難核黃素缺乏—地圖舌,不規則得隆起。伸舌偏—舌下N麻痹(中樞型或周圍型)。地圖舌干燥舌渴感:thirst—脫水、大出血、外傷性休克前、尿毒癥、糖尿病多尿。舌痛:舌刺傷,舌系帶外傷,潰瘍。糙皮病,核黃素缺乏癥,壞血病,巨幼紅細胞性貧血,重金屬中毒,苯妥英鈉中毒,尿毒癥。干燥舌:輕度—鼻部疾病,大量吸煙,阿托品。嚴重—舌體縮小,并有縱溝。舌體增大:口腔炎、蜂窩炎、膿腫、血腫、血管N性水腫、粘液性水腫、舌腫瘤。地圖舌:舌面上出現黃色上皮C堆積而成得隆起,多不伴隨其她疾病。裂紋舌:橫向裂紋—Down病,核黃素缺乏。縱向裂紋—梅毒性舌炎。草莓舌:舌頭腫脹,發紅類似草莓

—猩紅熱或長期發熱。

橫向裂紋舌縱向裂紋舌草莓舌Down綜合征

牛肉舌:舌面絳紅如牛肉狀—糙皮病。鏡面舌:舌頭萎縮,舌體變小,舌面光滑粉紅色或紅色缺鐵性貧血,惡貧,慢性萎縮性胃炎。毛舌:黑舌—舌面敷有黑色或黃褐色毛,絲狀乳頭纏繞了真菌以及其上皮細胞角化所形成久病衰弱,長期用廣譜抗菌素。

牛肉舌鏡面舌毛舌6、咽部及扁桃體急性咽炎粘膜充血,紅腫,粘膜腺分泌增多粘膜充血。慢性咽炎—表面粗糙,淋巴濾泡簇狀增生。◎鼻咽:軟腭游離緣以上,鼻腔后方。早期鼻咽癌—血性分泌物,并有耳鳴,耳聾。◎口咽:懸雍垂與軟腭游離緣以下,會厭上緣以上,軟腭向下延續形成前后兩個皺壁:

前稱舌腭弓后稱咽腭弓。

扁桃體腫大得分度:Ⅰ°腫大:不超過咽腭弓。Ⅱ°腫大:超過咽腭弓。Ⅲ°腫大:達到或超過咽后壁中線者。◎喉咽:位于口咽之下,咽部,前道喉腔,下端通食管用喉鏡檢查。咽部及扁桃體檢查法扁桃體Ⅲ度大7、喉(larynx):喉咽之下,喉下連氣管,發音得主要氣管。常見于:隱痛,咳嗽,發音障礙,呼吸困難。說話時應注意聲調得改變(嘶啞,失音等)。急性失音急性炎癥。慢性失音喉Ca。聲帶麻痹或失音迷走N、喉上神經喉返N–縱隔或喉腫瘤。8、口腔氣味(口臭)局部原因:口臭:特殊氣味稱為口臭。局部:臭味牙齦炎,齲齒腥臭味牙槽膿腫血腥味牙齦出血其她疾病:爛蘋果味糖尿病酮癥尿味尿毒癥